Traduzido Changingbehaviorindbt

Machine Translated by Google
Mudança de Comportamento em DBT®

Mudando
Comportamento
em DBT®
Solução de problemas em ação
Heidi L. Heard
Michaela A. Swales
Prefácio de Marsha M. Linehan
Imprensa de Guilford
Nova Iorque Londres
© 2016 The Guilford Press Uma

divisão da Guilford Publications, Inc.
370 Seventh Avenue, Suite 1200, New York, NY 10001
www.guilford.com
Todos os direitos reservados
Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, traduzida, armazenada

em um sistema de recuperação ou transmitida, de qualquer forma ou por
qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia, microfilmagem, gravação
ou outro, sem permissão por escrito do editor.
Impresso nos Estados Unidos da América
Este livro é impresso em papel sem ácido.
O último dígito é o número de impressão: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Os autores verificaram fontes consideradas confiáveis em seus esforços para

fornecer informações completas e geralmente de acordo com os padrões de
prática aceitos no momento da publicação.
No entanto, tendo em vista a possibilidade de erro humano ou mudanças no
comportamento, saúde mental ou ciências médicas, nem os autores, nem os
editores e editores, nem qualquer outra parte envolvida na preparação ou
publicação deste trabalho garante que as informações aqui contidas são
precisas ou completas em todos os aspectos, e eles não são responsáveis
por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos com o uso de tais informações.
Os leitores são encorajados a confirmar as informações contidas neste livro
com outras fontes.
Os dados de catalogação na publicação da Biblioteca do

Congresso estão disponíveis no editor.
ISBN 978-1-4625-2264-4
DBT é uma marca registrada de Marsha M. Linehan.

Para aqueles familiares e amigos que

forneceram apoio abundante ao longo
deste projeto —HLH
Para Richard, Thomas e Caitlin —

MAS
sobre os autores
Heidi L. Heard, PhD, é instrutora sênior da Behavioral Tech, que oferece

treinamento avançado em DBT, e instrutora clínica na Universidade de
Washington, em Seattle. Com sede em St. Louis, ela é a fundadora e ex-diretora
da British Isles DBT Training e fornece consultoria para terapeutas e equipes
de DBT na América do Norte e Europa. Depois de colaborar com Marsha M.
Linehan nos testes de resultados iniciais para DBT padrão e na adaptação para
abuso e dependência de substâncias, a Dra. Heard concentrou sua pesquisa
no custo-efetividade da DBT.
Ela publicou vários artigos e capítulos relacionados ao transtorno de
personalidade limítrofe e DBT e é coautora (com Michaela A. Swales) de
Dialectical Behavior Therapy: Distinctive Features.
Michaela A. Swales, PhD, é Psicóloga Clínica Consultora do Conselho de

Saúde da Universidade Betsi Cadwaladr, a maior organização de saúde do País
de Gales, e Professora Sênior do Programa de Psicologia Clínica do Norte do
País de Gales, Escola de Psicologia da Universidade de Bangor. Ela também é
Diretora de Treinamento de DBT das Ilhas Britânicas. Dr. Swales treinou mais
de mil profissionais em DBT, semeando mais de 350 programas. Seus interesses
de pesquisa são principalmente a implementação efetiva de terapias
psicológicas baseadas em evidências na prática clínica de rotina; ela está
atualmente envolvida em um ensaio clínico de DBT para depressão resistente
ao tratamento. O Dr. Swales é um participante do Grupo de Trabalho sobre
Classificação de Transtornos de Personalidade que se reporta ao Grupo
Consultivo Internacional da Organização Mundial da Saúde para a revisão da
classificação CID-10 de transtornos mentais e comportamentais.
vii
Prefácio
Heidi Heard e Michaela Swales se conheceram em um dos meus primeiros

treinamentos intensos em Seattle no início dos anos 1990. Heidi era então minha
aluna de pós-graduação; tendo estado intimamente envolvida no primeiro teste
randomizado controlado de DBT, ela estava desenvolvendo suas habilidades
como treinadora em DBT ao meu lado. Michaela fez parte da primeira equipe do
Reino Unido a aprender DBT. Inspirada por seu mentor, Mark Williams, que
mais tarde desenvolveu terapia cognitiva baseada em mindfulness com John
Teasdale e Zindel Segal, ela veio a Seattle para aprender como tratar
adolescentes com comportamentos suicidas e de automutilação. O encontro de
Heidi e Michaela seria auspicioso para a disseminação da DBT fora dos Estados
Unidos. Eles fizeram uma apresentação juntos em uma conferência em Dublin
no ano seguinte e, durante a visita, traçaram o plano que levaria Heidi para
trabalhar ao lado de Michaela e Mark Williams no norte do País de Gales.
Durante o tempo de Heidi no Reino Unido, ela usou suas habilidades e
conhecimentos já consideráveis para fundar a Equipe de Treinamento DBT das
Ilhas Britânicas, que Michaela viria a liderar. Juntos, eles cruzaram o Reino Unido
e a Irlanda para treinar profissionais de saúde mental em DBT, eventualmente
desenvolvendo uma equipe nacional de treinamento que oferece treinamento de
alta qualidade em DBT nas Ilhas Britânicas, em parceria com o Linehan Institute.
Suas habilidades em treinar treinadores para alcançar níveis semelhantes de
precisão e clareza na conceituação e tratamento dos problemas dos clientes
informaram o desenvolvimento de nosso próprio programa de mentoria nos EUA
para treinadores de DBT.
Além de serem terapeutas aderentes e altamente competentes, Heidi e
Michaela desenvolveram uma riqueza e amplitude de conhecimento tanto no
treinamento de terapeutas quanto no desenvolvimento de suas habilidades para
ix
x Prefácio
adesão ao DBT e na implementação eficaz do DBT em vários sistemas de saúde.

Suas habilidades em treinamento e consultoria foram reconhecidas pela Sociedade
Internacional para a Melhoria do Treinamento em DBT em 2009 com o prêmio Cindy
Sanderson Outstanding Educator. Este prêmio veio logo após a publicação de seu
primeiro livro. Dialectical Behavior Therapy: Distinctive Features forneceu uma visão
geral introdutória do tratamento, ajudando os novos na terapia a desenvolver uma
base estrutural para um aprendizado mais abrangente da DBT.
Este novo livro fabuloso destila o conhecimento que Heidi e Michaela adquiriram
ao ajudar os terapeutas a aprender e fornecer o componente de solução de problemas
da DBT. Os clientes que procuram tratamento com DBT têm problemas complexos e
desafiadores. Seus terapeutas precisam trabalhar com eles para mudar esses
problemas anteriormente intratáveis em um contexto de alto risco e intenso desespero.
Esses terapeutas precisam deste livro. Precisão e clareza na análise conceitual e
implementação prática são demonstradas em cada página. Em cada capítulo, Heidi
e Michaela destacam de forma explícita e sucinta os princípios de cada etapa da
resolução de problemas em DBT. Em sua extensa experiência, eles discerniram as
maneiras mais comuns pelas quais a solução de problemas em DBT pode dar errado.
Cada um desses problemas comuns é descrito aqui com exemplos de casos
ilustrativos detalhados e, crucialmente, Heidi e Michaela destacam como resolver
esses problemas de maneira a promover a eficácia do tratamento.
Embora o que está escrito aqui esteja dentro da estrutura da DBT, terapeutas de
muitas perspectivas e persuasões cognitivo-comportamentais diferentes encontrarão
muita relevância prática neste maravilhoso volume. Heidi e Michaela escreveram um
livro que ajudará não apenas os terapeutas novos na DBT, mas também os mais
experientes como terapeutas ou supervisores, a identificar e resolver problemas
típicos na execução da DBT - e, assim, melhorar os resultados clínicos e a vida de
nossos clientes .
Os leitores têm sorte de receber um livro desses dois fabulosos terapeutas e
treinadores de DBT. Isso é particularmente verdadeiro quando o tópico é a solução
de problemas. Todos nós sabemos que esse costuma ser o desafio significativo que
nossos clientes enfrentam: eles não conseguem resolver os principais problemas de
suas vidas. Mas ajudar um cliente a resolver problemas da vida não é fácil. Este livro
de dois terapeutas que sabem o que estão fazendo vai ajudá-lo imensamente.
Marsha M. Linehan, PhD, Professora da

ABPP e Diretora de
Clínicas de Terapia e Pesquisa Comportamental
Universidade de Washington
Agradecimentos
Quando aprendemos DBT pela primeira vez, ficamos impressionados com sua compaixão, opti
mismo e incentivo para perseverar na mudança das vidas conturbadas das
pessoas que procura tratar. Todas essas coisas ainda são verdadeiras e, após
20 anos de uso do tratamento, continuamos a nos surpreender com sua riqueza
e flexibilidade na implantação criativa dos princípios de mudança de comportamento
para resolver problemas aparentemente intratáveis. Ao tratar pacientes em uma
infinidade de ambientes diferentes e treinar terapeutas em diferentes culturas e
ambientes, os princípios inicialmente descritos no manual original de Marsha M.
Linehan nunca nos decepcionaram. Como resultado, nosso respeito pelas
conquistas de Marsha no desenvolvimento e teste do tratamento só aumentou.
Agradecemos sinceramente a Marsha pelo presente que ela nos deu ao nos
treinar em DBT e promover nossa proficiência em sua execução. Queremos
agradecê-la particularmente por contribuir com o prefácio deste livro.
Gostaríamos de expressar nossa mais sincera gratidão à adorável equipe
da The Guilford Press, que nos deu tanto apoio durante todo o processo.
Queremos agradecer especialmente a Kitty Moore, que orientou o livro desde sua
concepção; Barbara Watkins, que forneceu sugestões importantes ao manuscrito;
e Nina Hnatov, que revisou o manuscrito. Quando recebemos o feedback de Kitty
sobre o esboço inicial do livro, ficamos encantados ao descobrir que tínhamos um
editor em quem podíamos respeitar e confiar. Com o tempo, também descobrimos
que tínhamos um editor que tinha muita paciência, infinita simpatia e um
sofisticado senso de humor. O feedback de Barbara sobre o manuscrito indicou
que ela havia lido cada palavra, da primeira à última página, uma das coisas mais
válidas que qualquer editor pode fazer. Somos eternamente gratos por todas as
suas correções e comentários, que irão aumentar a eficácia do
XI
xii Agradecimentos
o livro para os leitores. Agradecemos igualmente a edição de texto de Nina.

Ela percebeu nossos incidentes de escrita desatenta, corrigiu nossos erros e
minimizou a probabilidade de nos humilharmos em público.
Gostaríamos de agradecer aos muitos terapeutas que treinamos e
supervisionamos ao longo dos anos e que gentilmente aceitaram nosso feedback
e modelagem, frequentemente no ambiente público de treinamentos intensivos de DBT.
Ao longo de anos ensinando DBT, observamos que os terapeutas, muitas vezes
trabalhando em sistemas com acesso limitado à supervisão, cometem erros
semelhantes ao tentar ajudar os clientes a mudar de comportamento. Esperamos
que este livro encapsule esses problemas e elucide algumas soluções de
maneira a promover a adesão e a competência dos terapeutas de DBT e, em
última análise, melhorar a vida de seus clientes. Para conseguir isso, tentamos
modelar uma aplicação rigorosa de princípios, em vez de uma aplicação rígida
de regras. Prevemos que, se os terapeutas aplicarem conscientemente esses
princípios e estratégias relacionadas, serão recompensados com a maestria na
análise de problemas, na criação de soluções e na mudança de comportamentos.
—Heidi L. Heard e Michaela A. Swales
Existem inúmeros colaboradores para este livro. Não existiria sem a inspiração
fornecida por supervisionados e estagiários que fizeram perguntas estimulantes,
buscaram consulta sobre suas formulações e gravações de sessões de terapia
e dramatizações colaborativas durante nossas sessões. Da mesma forma,
aprecio o quanto os clientes me ensinaram e, especialmente, agradeço a eles
por tolerarem o quanto eu precisava aprender. Também quero agradecer a
contribuição daqueles colegas DBT que me ajudaram ao longo dos anos
modelando a solução de problemas, compartilhando generosamente exemplos
clínicos e histórias de ensino e fornecendo feedback construtivo sobre meu
ensino e redação. Por fim, quero agradecer especialmente a Michaela por sua
colaboração, tolerância e lealdade ao longo de nossa longa parceria.
— Heidi L. Heard
Meus maiores agradecimentos vão para meu marido, Richard, e meus filhos,
Caitlin e Thomas. Sem o apoio contínuo e a vontade de viver sem mim, eu nunca
teria sido capaz de dedicar horas de terapia e treinamento para desenvolver as
habilidades e conhecimentos nos quais este livro se baseia, muito menos
encontrar tempo para escrevê-lo! Também gostaria de agradecer aos meus
colegas profissionais da DBT, cujas próprias habilidades, conhecimento e
entusiasmo contribuíram de maneira significativa para o que você vê escrito
aqui. No topo dessa fila está minha coautora, Heidi Heard, que tem sido minha
Agradecimentos xiii
companheiro constante na jornada de aprendizado, entrega e ensino de

DBT. Sua amizade e rigor conceitual foram os dois traços mais
consistentes da minha vida profissional. Agradeço também a Christine
Dunkley e Janet Feigenbaum, duas clínicas inspiradoras que ajudaram
e incentivaram Heidi e a mim na divulgação da DBT no Reino Unido e
na Irlanda. Sem o apoio e o estilo facilitador de meu empregador, Betsi
Cadwaladr University Health Board e da Escola de Psicologia da Bangor
University, nenhuma de minhas conquistas em DBT teria sido possível.
Agradecimentos especiais a Robin Glaze e Colin Elliott, que, de maneiras
diferentes, exerceram tolerância e flexibilidade em relação às demandas
que o treinamento de outros em DBT colocou em minhas outras funções de trabalho.
—Michaela A. Swales
Conteúdo
Capítulo 1. Mudando o Comportamento na DBT: Uma Visão Geral 1

Uma Visão Geral do Livro 3 Fundamentos
da DBT para Mudança Comportamental 6 Contexto da DBT
para Mudança Comportamental 19
CAPÍTULO 2. Direcionamento: Selecionando e Definindo Problemas Comportamentais 33
Conceituação e Estratégias 33 Problemas Comuns

43
CAPÍTULO 3. Análise da Cadeia Comportamental 54

Conceituação e Estratégias 54
Problemas Comuns 67
CAPÍTULO 4. Análise da Solução 92
Análise da Solução: Diretrizes Gerais 92 Geração da Solução

102 Avaliação da Solução 119
Implementação da Solução 127
CAPÍTULO 5. Formação de 133
Competências Aquisição de
Competências 136 Reforço de
Competências 143 Generalização de Competências 151
xv
XVI Conteúdo
CAPÍTULO 6. Controle de Estímulos e Exposição 163

Controle de Estímulos 165
Exposição 174
CAPÍTULO 7. Modificação Cognitiva 188
Princípios Chave e Estratégias 188

Problemas Comuns 199
CAPÍTULO 8. Gestão de Contingências 209
Princípios Chave e Estratégias 209

Problemas Comuns 226
Epílogo. Comportamentos dos terapeutas de resolução de 235

problemas: uma ilustração
Referências 243
Índice 249
Capítulo 1
Mudança de Comportamento no DBT
Uma visão geral
Poucas horas após sua consulta de terapia com um paciente ambulatorial

cliente, o pronto-socorro telefona para informá-lo de que o cliente
tomou uma overdose quase letal. Você se pergunta o que levou a essa
overdose. Foi sua recusa em prolongar a sessão de terapia e o cliente
ainda estava zangado com você? É por isso que ela teve uma overdose
em vez de telefonar pedindo treinamento? Durante a sessão, ela falou
sobre uma discussão com o namorado no início do dia e descreveu
preocupações e medo de que ele a deixasse. Ela teve outra discussão
com ele ou ele a deixou? A overdose foi uma tentativa de suicídio e
qual foi a sua função? Ela estava tentando expressar raiva de você,
para convencer o namorado de que precisava dele ou para reduzir o
medo de ficar sozinha?
A vergonha, justificada e injustificada, muitas vezes precipitou suas
tentativas de suicídio; poderia ter desempenhado um papel nessa overdose?
Como você analisará quais variáveis causaram a overdose e então tratará
efetivamente essas variáveis para reduzir a probabilidade de outra
overdose? Você vai contatá-la no hospital para fortalecer seu
relacionamento ou apenas esperá-la para sua próxima consulta
agendada? Se não estender a última sessão foi um elo causal para a
overdose, você dará a ela mais tempo no futuro ou ensinará a ela outras
maneiras de controlar a raiva?
Se a vergonha justificada levou à overdose, você tentará amenizar a
vergonha dela ou incentivá-la a implementar um reparo? Se uma
discussão com o namorado levou à overdose, ela precisa aprender
habilidades interpessoais ou a raiva do namorado interfere em suas
habilidades interpessoais? Eles precisam de terapia de casal para mudar
a maneira como ele responde às overdoses dela? Faz
1
2 MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NO DBT
ela precisa desafiar seus pensamentos de preocupação sobre ele deixá-

la ou ela deveria deixá-lo?
Um dia antes de sua consulta agendada com um cliente internado,
o psiquiatra do paciente informa que o paciente ameaçou denunciá-lo
por “bullying”. Você assume que o paciente deve estar zangado com
você, mas não sabe o que motivou essa ameaça e não sabe a função
do comportamento. Você entrará em contato com o paciente o mais
rápido possível para reparar o relacionamento ou esperará até a consulta
marcada para tratar da ameaça? Quando questionado sobre exemplos
de “bullying”, o paciente dá exemplos de confrontação da terapia
comportamental dialética e estratégias de implementação de soluções
(que seu supervisor aprovou como aderente). Você deve parar de usar
essas estratégias para evitar a reclamação, desafiar a acusação de
bullying do paciente ou ajudar o paciente a escrever a reclamação da
maneira mais habilidosa possível?
Os terapeutas que fornecem terapia comportamental dialética (DBT; Linehan,

1993a) respondem às questões levantadas pelos comportamentos clínicos dos
clientes aplicando um conjunto complexo de princípios. Quando um terapeuta de
DBT tem como alvo um comportamento clínico específico para mudança (por
exemplo, overdoses, terapeutas ameaçadores, compulsão alimentar e purgação),
os princípios mais diretamente relevantes e importantes são aqueles que permitem
ao terapeuta desenvolver uma conceituação comportamental e decidir qual método
de resolução de problemas estratégias a implementar e como implementá-las.
Embora vários livros de DBT abordem esses princípios e práticas até certo ponto,
este livro é o primeiro dedicado ao tópico. O livro usa duas décadas de experiência
desde a primeira publicação dos livros de Linehan (1993a, 1993b) para ilustrar
esses princípios e práticas fundamentais e para resolver problemas comuns
relevantes para direcionar comportamentos clínicos.
Neste livro, primeiro pretendemos destacar e esclarecer os princípios-chave
usados no desenvolvimento de conceituações comportamentais e na seleção de
estratégias de resolução de problemas. O livro enfatiza particularmente a
importância da clareza conceitual. Ele também atende à aplicação aderente das
estratégias de resolução de problemas mais relevantes, embora não tente revisar
todas essas estratégias, pois o manual de tratamento de Linehan (1993a) já
cumpriu essa tarefa.
Embora os princípios e práticas não tenham mudado substancialmente desde
a publicação inicial do manual de tratamento, as últimas duas décadas aumentaram
a consciência dos muitos desafios que os terapeutas encontram repetidamente e
dos erros que podem cometer ao tentar aplicar os aspectos comportamentais do
tratamento. Por exemplo, um terapeuta
Uma visão geral 3
conduzir uma análise em cadeia de um comportamento-alvo pode se tornar

“perdido” se ele ou ela definiu mal o comportamento ou o cliente volta repetidamente
a descrever uma narrativa de sua semana. Como alternativa, a análise pode parar
se o cliente responder repetidamente com “Não consigo me lembrar”. Esses
problemas aumentarão ainda mais se o terapeuta inadvertidamente reforçar os
comportamentos do cliente, por exemplo, ouvindo atentamente uma narrativa da
semana do cliente ou interrompendo automaticamente a análise se o cliente “não
conseguir se lembrar”. Um terapeuta e um cliente podem ter gerado uma variedade
de soluções conceitualmente apropriadas para corresponder a uma análise de
cadeia, mas o cliente pode então se recusar a implementar qualquer uma das soluções.
Alternativamente, o terapeuta pode acreditar que as soluções estão sendo
implementadas na sessão, quando na verdade o terapeuta e o cliente estão apenas
discutindo-as. Neste livro, também pretendemos identificar problemas comuns
como esses e sugerir maneiras eficazes de minimizar erros e resolver desafios.
Desde a publicação dos livros de Linehan (1993a, 1993b), a aplicação da

DBT se estendeu além da população-alvo original de clientes suicidas com
transtorno de personalidade limítrofe (TPB). Embora este livro se concentre
principalmente em clientes que atendem aos critérios para BPD, os exemplos
clínicos incluem uma variedade de comportamentos-alvo, não apenas comportamentos suicidas.
Exemplos também derivam de clientes forenses encarcerados (p. ainda não
atendem aos critérios para qualquer transtorno de personalidade. Embora o livro
seja mais relevante para a terapia individual DBT, ele inclui alguns exemplos de
outras modalidades de tratamento DBT, especialmente a equipe de consulta. Como
ditam a ética e os costumes, criamos vinhetas clínicas compostas, com base em
nossas experiências de tratamento e treinamento de terapeutas nas últimas duas
décadas. Selecionamos intencionalmente cenários que representam experiências
comuns ou problemas típicos para maximizar a generalização do exemplo, evitando
a identificação de uma pessoa específica. Nenhuma vinheta clínica descreve um
cliente ou terapeuta real, portanto, qualquer semelhança com uma pessoa específica
é mera coincidência.
Uma visão geral do livro
O restante deste capítulo descreve o contexto mais amplo da DBT, no qual os

terapeutas desenvolvem conceituações comportamentais e implementam estratégias
de resolução de problemas. Teorias do comportamento padrão e uma teoria biossocial
A teoria, desenvolvida para explicar os comportamentos associados ao TPB,

fornece o contexto teórico para o tratamento e os princípios-chave usados nas
formulações comportamentais. A DBT também atende aos princípios dialéticos,
que descrevem como o progresso, ou pelo menos a mudança, ocorre por meio
de um processo de oposição e síntese. Para alcançar a síntese e o progresso, o
tratamento incorpora práticas de aceitação para equilibrar a resolução de
problemas comportamentais, uma prática de mudança. Além de revisar os
princípios teóricos relevantes, este primeiro capítulo descreve como uma
abordagem comportamental impacta alguns dos elementos estruturais do
tratamento e como outras estratégias terapêuticas equilibram ou aprimoram as
estratégias de resolução de problemas.
Os capítulos subsequentes ilustram os principais conceitos e estratégias
de solução de problemas comportamentais e discutem desafios e erros comuns
em sua aplicação. O Capítulo 2 trata do desenvolvimento e implementação de
uma hierarquia de alvos DBT de comportamentos problemáticos a serem tratados.
Os principais componentes da resolução de problemas são divididos em análise
da cadeia comportamental (BCA), abordada no Capítulo 3, e análise da solução,
abordada no Capítulo 4. A análise da cadeia funciona para ajudar o terapeuta e
o cliente a identificar as variáveis de controle de um comportamento-alvo e
conseqüentemente obter as informações necessárias para uma análise de
solução eficaz. A análise da solução funciona para ajudar o terapeuta e o cliente
a identificar e implementar os procedimentos de terapia cognitivo-comportamental
(TCC) mais eficazes para mudar as variáveis de controle e, consequentemente,
mudar o comportamento-alvo.
Cada um dos capítulos restantes apresenta os procedimentos CBT
utilizados como soluções em DBT. O Capítulo 5 aborda o componente de
treinamento de habilidades da terapia. Ele discute aspectos comuns para ensinar
aos clientes qualquer habilidade, ou seja, aquisição, fortalecimento e generalização
de habilidades, em vez de revisar cada conjunto específico de habilidades de
DBT. Os Capítulos 6, 7 e 8 concentram-se no tratamento de variáveis
motivacionais que controlam o comportamento-alvo. O Capítulo 6 discute o
tratamento de respostas condicionadas classicamente e inclui seções sobre controle de estímul
O Capítulo 7 considera o tratamento de comportamentos cognitivos, com
atenção especial para como um tratamento comportamental de processos
cognitivos difere de um tratamento cognitivo. O Capítulo 8 discute o tratamento
das respostas operantes e a implementação do gerenciamento de contingência.
Termos Esclarecedores
Neste ponto, pode ser útil esclarecer vários termos usados ao longo do livro.
Primeiro, DBT enfatiza o uso de “princípios”. O seguinte define melhor o uso do
termo neste livro: “uma verdade geral, uma lei
Uma visão geral 5
compreendendo muitas verdades subordinadas, . . . a fonte primária da qual tudo

procede, uma doutrina ou princípio básico, . . . uma lei na qual outras são fundadas
ou da qual outras são derivadas” (Webster's New Collegiate Dictionary, 1981, p.
757). Embora todas as terapias sejam derivadas de uma teoria e um conjunto
correspondente de princípios, elas diferem em quanto atendem e confiam nesses
princípios em cada sessão. As terapias também diferem na medida em que se
baseiam em princípios gerais ou desenvolvem protocolos específicos. Na DBT,
os princípios merecem atenção durante toda a sessão. Eles permanecem em um
nível relativamente geral, no entanto, em contraste com as formas mais tradicionais
de TCC que possuem protocolos específicos para cada sessão. (Pode-se
descrever um protocolo para uma sessão de DBT tão brevemente quanto
selecionar um comportamento para atingir, conduzir um BCA e aplicar uma
análise de solução.) Essa atenção aos princípios gerais permite que os terapeutas
apliquem o tratamento rigorosamente para aumentar a adesão ao modelo e
flexibilidade para melhorar a capacidade de resposta ao cliente. Infelizmente,
aprender a aplicar modelos de tratamento que dependem de princípios pode ser
um desafio. Os terapeutas, como a maioria dos humanos, muitas vezes preferem
conhecer os protocolos e segui-los automaticamente, em vez de decidir qual
princípio aplicar, como aplicá-lo e o que fazer se dois princípios entrarem em
conflito entre si. Os protocolos costumam ser mais fáceis e muitas vezes parecem
mais seguros; infelizmente, eles geralmente se mostram menos eficazes.
Este livro usa o termo “conceituação comportamental”, ou formulação, como
um termo distinto que difere do significado mais comum de conceitualização ou
formulação de caso. Como comumente usado, a conceituação de caso refere-se
a uma ampla visão geral dos problemas clínicos de um cliente (por exemplo,
diagnósticos e problemas apresentados), uma história e explicação da causa
desses problemas (muitas vezes incluindo fatores históricos distantes) e um
resumo dos processos mais longos. plano de tratamento a longo prazo. Os
terapeutas criam tais conceituações de caso no início da terapia, e essas
conceituações geralmente evoluem lentamente ao longo do tempo. Em contraste,
este livro usa “conceituação comportamental” para se referir a uma compreensão
muito mais específica dos fatores imediatos que controlam uma instância de um
comportamento direcionado. Cada episódio direcionado de um comportamento
tem sua própria formulação comportamental, embora uma formulação possa
influenciar a próxima se os comportamentos direcionados ou seus contextos se
assemelharem. A formulação comportamental fornece uma definição específica
do comportamento problemático, analisa os fatores mais próximos que controlam
o comportamento e desenvolve um plano de tratamento detalhado projetado para implementação im
Como o livro aborda extensivamente os problemas comuns na aplicação de
princípios e práticas-chave, também pode ser útil considerar os parâmetros dos
problemas incluídos. Todos os erros e problemas descritos aqui ocorreram no
ensino ou na supervisão em vários
ocasiões. O livro inclui erros que podem causar danos duradouros a um cliente,
mas, felizmente, relativamente poucos erros têm esse impacto. Muitos dos
problemas incluídos, no entanto, aumentam algum tipo de angústia durante a
sessão. Por exemplo, fazer suposições sobre a função do comportamento do
cliente em vez de gerar hipóteses aumenta a probabilidade de invalidar o cliente.
Muitos problemas diminuem a eficácia ou a eficiência de uma sessão ou mesmo
do curso do tratamento. Por exemplo, sugerir novas habilidades sem praticá-las
na sessão tende a diminuir a probabilidade de o cliente usar a habilidade fora da
sessão ou usá-la efetivamente. Esperar que o insight surja do cliente em vez de
usar a leitura da mente ou o teste de hipóteses tende apenas a prolongar a análise
da cadeia e, consequentemente, antecipar a análise da solução.
O livro inclui problemas que reduzem a adesão do terapeuta, a motivação do

terapeuta para aplicar o tratamento e a motivação do cliente para participar do
tratamento. Embora cada capítulo inclua uma seção distinta para a identificação e
discussão desses problemas comuns, problemas potenciais também podem
aparecer nas seções que descrevem os princípios-chave se o problema decorrer
diretamente da não aplicação do princípio.
Embora cientes do debate sobre a terminologia usada para designar a pessoa
que recebe um tratamento psicológico, optamos simplesmente por utilizar a
denominação mais comum para cada contexto relevante, ou seja, “cliente” para
uma pessoa tratada na comunidade e “paciente” para um pessoa internada em
unidade de internação. Como a modalidade de terapia individual de DBT atende
aos critérios para uma psicoterapia, conforme definido por Corsini e Wedding
(1989), poderíamos utilizar o termo “psicoterapeuta” para denotar profissionais que
oferecem essa modalidade. Linehan (1993a), no entanto, escolheu o termo mais
genérico “terapeuta” para seu manual de tratamento, e continuamos essa tradição.
Obviamente, “treinadores de habilidades” referem-se a profissionais que lideram
um grupo de treinamento de habilidades ou conduzem sessões de treinamento de
habilidades agendadas com um cliente individual. “Treinador de habilidades” refere-
se a um profissional com a função designada de ajudar os clientes a generalizar
as habilidades de DBT, por exemplo, por meio de treinamento telefônico com
pacientes ambulatoriais ou treinamento pessoal ad hoc em uma unidade de internação.
Fundamentos DBT para Mudança Comportamental
DBT é uma terapia comportamental fundada em princípios da teoria de

aprendizagem e terapias de resolução de problemas. Ele sintetiza esses princípios
com princípios da dialética e do Zen Budismo. Em seguida, discutimos esses
fundamentos para DBT e como o DBT os adapta.
Uma visão geral 7
Teoria de aprendizagem
As teorias de aprendizagem comportamental e a família de terapias que derivam

delas fundamentam o processo de mudança de comportamento com DBT. As
teorias de aprendizagem incorporadas ao DBT incluem o condicionamento
clássico e o condicionamento operante, bem como a teoria unificada de Staats
(1975) do behaviorismo social ou psicológico. Essas teorias de aprendizagem
informam a base teórica do tratamento, descrevendo como os problemas
emocionais e comportamentais se desenvolvem inicialmente e, mais importante,
como esses problemas são mantidos no presente. Grande parte desse
aprendizado ocorre fora da consciência do cliente e, portanto, sem a intenção do
cliente. Essas teorias contribuem para as amplas conceituações de caso dos
problemas dos clientes pelos terapeutas e informam diretamente a conceitualização
comportamental específica que os terapeutas desenvolvem em cada sessão. Os
terapeutas usam as teorias para identificar variáveis de controle para os
comportamentos dos clientes e para gerar soluções relacionadas. Esta seção
fornece uma breve visão geral de alguns dos principais termos e conceitos dessas teorias.
Condicionamento clássico
O condicionamento clássico, identificado pela primeira vez por Pavlov (1927),

descreve um processo pelo qual um animal aprende ou muda uma resposta a
um estímulo por meio do emparelhamento desse estímulo com outro estímulo e
sua resposta natural. Com base em suas observações da resposta reflexa
biológica que os cães salivam (resposta incondicionada) quando apresentados a
comida (estímulo incondicionado), Pavlov observou a seguir que, quando o som
de um sino (estímulo condicionado) era repetidamente emparelhado com a
apresentação de comida (estímulo incondicionado ), cães aprenderam a salivar
(resposta incondicionada) apenas ao som da campainha. Sua pesquisa influenciou
abordagens para a formulação de casos comportamentais que viam o papel do
respondente ou condicionamento clássico no desenvolvimento da psicopatologia
humana. O mais famoso talvez, Watson (Watson & Rayner, 1920) ensinou o
pequeno Albert a temer ratos. Inicialmente, o bebê Albert tinha uma resposta de
medo natural e incondicionada a ruídos altos, mas não a ratos. Os pesquisadores
então produziram simultaneamente o ruído alto (estímulo incondicionado) e
apresentaram o rato (estímulo condicionado). Depois de várias tentativas, o
pobre Albert exibiu uma resposta de medo condicionada e aprendida apenas ao
rato. Esse padrão de respostas de aprendizagem sustenta a conceituação
comportamental de várias respostas baseadas na ansiedade, por exemplo, em
fobias, transtornos obsessivo-compulsivos e transtorno de estresse pós-traumático.
Com uma compreensão de como o condicionamento clássico contribui para alguns

tipos de respostas disfuncionais, os pesquisadores começaram a experimentar maneiras
de aplicar os mesmos processos de condicionamento ao tratamento dessas respostas.
Mary Cover Jones (1924) foi pioneira no uso de processos clássicos de condicionamento
para tratar fobias quando tratou com sucesso o medo de coelhos do pequeno Peter,
combinando a apresentação de comida (estímulo incondicional), que provocava prazer
(resposta incondicionada) e um coelho (resposta condicionada). estímulo), que provocou
medo (uma resposta condicionada disfuncional). Décadas mais tarde, Wolpe (1958)
desenvolveu o procedimento altamente bem-sucedido e amplamente utilizado de
dessensibilização sistemática, criando hierarquias de estímulos produtores de medo que
ele sistematicamente apresentava a seus clientes enquanto o cliente praticava
relaxamento muscular profundo.
Pesquisas subsequentes revelaram que o sucesso do tratamento não requer hierarquia
nem relaxamento muscular profundo, mas requer exposição a estímulos relevantes.
Condicionamento Clássico em DBT
O foco dos terapeutas DBT na identificação de estímulos e respostas condicionadas entre

os antecedentes de comportamentos-alvo deve muito ao trabalho de Jones, Wolpe e
seus sucessores. Por exemplo, durante os estágios iniciais da terapia, um terapeuta DBT
notou que seu cliente tinha uma resposta aversiva a elogios: o cliente visivelmente se
afastou do terapeuta, começou a tremer e normalmente diminuiu seu comportamento
habilidoso. Quando o terapeuta perguntou sobre essas respostas, a cliente relatou sentir
ansiedade e pensar que o terapeuta estava prestes a dar alta sempre que o terapeuta a
elogiava. A terapeuta sabia que a cliente havia experimentado muitos tratamentos e
intervenções psicológicas diferentes de sua equipe local de saúde mental ao longo dos
anos. Geralmente essas intervenções começaram durante as crises, continuaram por
vários meses e terminaram quando a cliente cessou seu comportamento suicida. Com a
retirada dos serviços, o cliente tornou-se gradualmente mais ansioso e lidou menos bem,
voltando eventualmente ao comportamento suicida. O terapeuta levantou a hipótese de
que a história do cliente de pares repetidos de elogios sobre progresso (estímulo
condicionado) com discussões sobre retirada de serviços (estímulo incondicionado)
resultou na ansiedade, que era originalmente uma resposta incondicionada à retirada de
serviços, tornando-se uma resposta condicionada a louvar. O terapeuta também notou
que a ansiedade condicionada havia se generalizado para outros estímulos, como o
terapeuta falando em um tom de voz otimista. O comportamento não-verbal do terapeuta
sinalizou ao cliente que o elogio pode ocorrer em breve, embora o cliente não tivesse
Uma visão geral 9
consciência dessa resposta aprendida. À medida que a terapia progredia, o

terapeuta repetidamente apresentava pistas sobre o progresso, dava-lhes um
tom otimista e depois voltava a trabalhar juntos na solução dos problemas do cliente.
Essa abordagem apresentou ao cliente um novo emparelhamento, elogio ligado
à discussão contínua de problemas, que gradualmente reduziu a ansiedade
condicionada do cliente ao elogio. O Capítulo 6 discute a exposição e as soluções
relacionadas em detalhes.
Condicionamento operante
O condicionamento operante descreve os processos pelos quais os animais

aprendem a associar um comportamento com consequências específicas e essas
consequências do comportamento controlam significativamente a probabilidade
desse comportamento voltar a ocorrer. Skinner (1953, 1976) usou o termo
“operante” ao ver muitos comportamentos como “operando” no ambiente de
maneiras que produziam certas consequências. Assim, existe uma relação
contingente entre o comportamento operante e suas consequências. Consistente
com muitas formas de terapia comportamental, os terapeutas DBT usam análises
comportamentais para avaliar e descrever as relações contingentes relacionadas
aos comportamentos-alvo. Terapeutas e clientes podem, então, aplicar o
gerenciamento de contingência (consulte o Capítulo 8) para mudar relações contingentes problemá
O condicionamento operante inclui os processos de reforço e punição. Esses
processos contribuem tanto para o desenvolvimento quanto para a manutenção
dos comportamentos problemáticos dos clientes. O reforço ocorre quando uma
consequência de um comportamento aumenta a probabilidade de que o
comportamento ocorra novamente. A maioria dos clientes identifica a remoção
de afetos aversivos como o tipo de consequência que reforça principalmente
comportamentos suicidas e muitos outros alvos. Às vezes, no entanto, uma
consequência isolada inicialmente reforça um comportamento, mas, à medida
que ocorrem consequências adicionais, elas também se tornam reforçadoras. Por
exemplo, uma cliente tinha um longo histórico de reduzir sua ansiedade com
overdoses. Quando o marido passava um tempo fora com os amigos, ela ficava
ansiosa por lidar sozinha e tomava uma overdose para diminuir sua ansiedade.
Sentindo-se culpado, seu marido passava mais tempo com ela. Esse aumento do
tempo com o marido também se tornou um reforço para a overdose. Além de
considerar múltiplas consequências reforçadoras, o terapeuta deve diferenciar
consequências reforçadoras de consequências neutras. Por exemplo, a tentativa
de suicídio pode levar a uma diminuição das emoções, uma viagem de
ambulância, cuidados da equipe psiquiátrica e redução das responsabilidades domésticas.
O cuidado dos funcionários reforçaria a tentativa entre alguns clientes, a redução
das responsabilidades domésticas o faria entre outros, e
alguns clientes seriam reforçados por ambos ou nenhum. O comportamento suicida

de pelo menos um cliente aumentou como consequência da excitação associada
às viagens de ambulância.
O reforço positivo ocorre quando a consequência envolve a adição de
estímulos agradáveis ou uma recompensa, enquanto o reforço negativo ocorre
quando a consequência inclui a subtração ou remoção de estímulos aversivos.
Exemplos de consequências que reforçam negativamente tentativas de suicídio,
abuso de substâncias, bulimia e outros comportamentos impulsivos incluem
diminuição da tensão corporal, remoção de emoções indesejadas e alívio de
pensamentos angustiantes. Exemplos de consequências que causam reforço
positivo incluem ganhar um senso de controle, validação de autoconstruções e
mais cuidado ou apoio do ambiente.
A punição, em contraste, ocorre quando uma consequência de um
comportamento resulta, em média, em uma diminuição desse comportamento. Por
exemplo, muitos clientes relatam que sempre que expressaram emoções negativas
durante a infância, suas famílias responderam com ridículo, isolamento físico ou
punição física. Essas consequências geralmente puniam a expressão emocional,
ensinando os clientes a inibir. A prática comum de encerrar as intervenções de
tratamento assim que um comportamento de crise termina pode punir
comportamentos de enfrentamento em clientes que precisam ou desejam tratamento de longo pra
A punição positiva ocorre quando a consequência adiciona estímulos aversivos,
enquanto a punição negativa ocorre quando a consequência inclui a subtração ou
remoção de estímulos prazerosos. Um cliente experimentou ambos os tipos de
punição ao tentar desenvolver um comportamento mais habilidoso e funcional.
Primeiro, quando ela assumiu o compromisso de parar de se cortar, ela deu sua
parafernália de automutilação ao terapeuta como um sinal de seu compromisso.
Ela imediatamente experimentou ansiedade crescente e pensamentos suicidas
mais frequentes e diminuiu sua vontade de se comprometer com a implementação
de outras soluções. Nesse caso, a adição de consequências indesejáveis – a saber,
aumento da ansiedade e pensamentos suicidas – levou à punição positiva de seu
hábil comportamento de se comprometer com soluções. Mais tarde na terapia,
esse cliente começou a passar cada vez mais tempo trabalhando. Seu marido
então anunciou que agora que ela estava mais segura financeiramente, ele poderia
trocá-la por outra mulher; suas horas de trabalho diminuíram rapidamente. Nessas
circunstâncias, a remoção de algo desejável para ela - a saber, seu relacionamento
com o marido - a puniu negativamente por trabalhar para se sustentar
financeiramente.
Solução de problemas
A resolução de problemas como abordagem terapêutica tem uma história bem

estabelecida dentro das TCCs desde o trabalho seminal de D'Zurilla e Goldfried
Uma visão geral 11
(1971). Os desenvolvedores de tratamento aplicaram a abordagem a uma

variedade de problemas psiquiátricos, desde a depressão (Nezu, Nezu e Perri,
1989) até a esquizofrenia (Falloon, Boyd e McGill, 1984). Uma revisão (Heard,
2002) de estudos de tratamento psicossocial para comportamentos autolesivos
suicidas e não suicidas observou a eficácia relativa da terapia de resolução de
problemas (por exemplo, McLeavey, Daly, Ludgate e Murray, 1994; Salkovskis,
Atha e Storer , 1990; Van der Sande et al., 1997), embora a revisão também
tenha destacado que a maioria das condições de resolução de problemas
modificou a terapia ambulatorial padrão para incluir cuidados intensivos (por
exemplo, breves internações planejadas) ou cuidados externos (por exemplo,
visitas domiciliares , contacto telefónico).
As terapias de resolução de problemas postulam que o comportamento
desadaptativo ocorre quando os indivíduos não possuem os recursos psicológicos
para resolver seus problemas de qualquer outra forma. Para ajudar os clientes
a desenvolver os recursos necessários para mudar o comportamento
desadaptativo, as terapias de solução de problemas (por exemplo, D'Zurilla &
Nezu, 1999; Hawton & Kirk, 1989) ensinam aos clientes um método sistemático
para resolver problemas pessoais atuais e futuros. A terapia começa definindo
claramente os problemas do cliente e ajudando-o a estabelecer metas realistas.
Por exemplo, um problema relativamente vago como “não me dou bem com as
pessoas” torna-se “critico tanto os membros da família que eles dizem que não
querem ficar comigo”. Uma vez que o cliente tenha descrito suficientemente o
problema, o terapeuta e o cliente, juntos, geram criativamente ou fazem um
“brainstorm” de possíveis soluções. Por exemplo, o cliente “crítico” pode parar
de criticar completamente, escolher mais seletivamente o que e quem ele ou ela
critica, usar habilidades interpessoais para criticar de forma mais eficaz,
equilibrar críticas com elogios ou aprender a diminuir o pensamento crítico
injustificado. O terapeuta e o cliente então consideram os resultados possíveis
para essas soluções. Por exemplo, parar de criticar completamente pode
significar que o cliente suportaria comportamentos de outras pessoas que
realmente prejudicaram o bem-estar do cliente. Após o terapeuta e o cliente
terem escolhido as soluções mais viáveis, o cliente as experimenta, dentro e
fora da sessão. Como parte desse processo, o terapeuta pode aplicar vários
procedimentos de TCC, incluindo modificação cognitiva, encenações de
habilidades interpessoais, gerenciamento de contingência e didática. Por fim, o
terapeuta e o cliente revisam a eficácia das soluções e as modificam de acordo.
Por exemplo, o cliente pode ter escolhido validar a outra pessoa antes de dizer
algo crítico, mas quando o cliente ensaia isso na sessão, o terapeuta rapidamente
percebe que a tentativa de validação do cliente soa mais como sarcasmo.
O terapeuta precisaria então resolver esse problema com a solução ou tentar
outra solução.
Além das estratégias específicas da abordagem, a resolução de problemas
terapias aderem aos princípios gerais e práticas de CBTs. No início da terapia, o

terapeuta e o cliente concordam com os objetivos terapêuticos e um cronograma
para a terapia. Durante o curso da terapia, o terapeuta se concentra principalmente
no “aqui e agora”, enfatiza o aprendizado que leva diretamente à mudança na vida
diária e explica explicitamente a teoria e as técnicas ao cliente. Com relação à
avaliação da eficácia e eficácia do tratamento, essas terapias aplicam uma
abordagem objetiva e científica tanto para um cliente específico quanto para uma
população de clientes específica.
Adaptações DBT de terapias de resolução de problemas
Embora a DBT implemente as práticas e os princípios básicos da terapia

comportamental em geral e da terapia de resolução de problemas em particular,
ela também adaptou ou acrescentou à teoria, estrutura e estratégias da abordagem
da terapia tradicional para enfrentar os desafios de tratar clientes complexos que
têm um diagnóstico de transtorno de personalidade. A adição dos princípios
dialéticos e zen e uma teoria biossocial do BPD são discutidos mais adiante neste
capítulo. As mudanças na estrutura das terapias padrão de resolução de problemas
geralmente refletem as populações de clientes da maioria dos programas de DBT,
ou seja, populações graves, crônicas e multidiagnósticas que não tiveram sucesso
em outros tratamentos padrão. Em contraste com as terapias tradicionais de
solução de problemas que historicamente duram 3 meses ou menos, a maioria dos
programas ambulatoriais de DBT exige um compromisso inicial de 1 ano dos
clientes. Esse período de tempo acomoda o progresso mais lento de clientes
graves, permite tempo para abordar os múltiplos problemas de clientes
multidiagnósticos e atenua a experiência de “porta giratória” de clientes crônicos.
Programas abrangentes de DBT, tanto para pacientes internados quanto para
pacientes ambulatoriais, também oferecem modalidades de tratamento múltiplas,
mas integradas simultaneamente, semelhante à maneira como as terapias de
resolução de problemas para o suicídio geralmente adicionam alcance ou
intensidade ao seu tratamento. Além de resolver problemas em sessões individuais
de terapia, os clientes frequentam um grupo que lhes ensina um pacote de
habilidades para experimentar como soluções e podem acessar o coaching de
habilidades entre as sessões. Embora cada componente tenha uma função
específica, juntos eles aumentam a frequência do DBT como um estímulo que
pode estimular e reforçar comportamentos adaptativos. Compartilhar um cliente
com alguém da mesma equipe de tratamento que trabalha dentro do mesmo quadro
conceitual também pode ajudar a reduzir as experiências estressantes comuns (por
exemplo, ansiedade, frustração e confusão) que os terapeutas têm ao trabalhar
com esses clientes. Finalmente, os programas de DBT usam uma hierarquia de
alvo estruturada como parte da conceituação de caso para determinar a ordem na qual os terapeu
Uma visão geral 13
diminuir a probabilidade de os terapeutas ficarem sobrecarregados com os múltiplos

diagnósticos e outros problemas experimentados pela maioria dos clientes com BPD e
aumentar a probabilidade de os terapeutas progredirem metodicamente no tratamento
dos problemas mais graves, em vez de responderem de forma reativa tratando a crise
da semana.
Em programas padrão de DBT, a hierarquia de alvos se concentra em (1)
comportamentos suicidas, homicidas e outros comportamentos com risco de vida
iminente; (2) comportamentos que interferem na terapia (TIBs) do terapeuta ou do cliente;
e (3) comportamentos que “interferem na qualidade de vida”. Os comportamentos que
“interferem na qualidade de vida” incluem critérios específicos de transtornos psiquiátricos
(por exemplo, compulsão alimentar e purgação para bulimia nervosa, limpeza compulsiva
para transtorno obsessivo-compulsivo) e comportamentos graves que causam
instabilidade substancial (por exemplo, discutir com colegas de quarto que leva à falta de
moradia, gastos impulsivos que levam a dívidas incontroláveis) ou requerem a intervenção
de terceiros (por exemplo, negligência infantil que exige envolvimento de serviços sociais,
atividade ilegal que exige envolvimento da polícia, comportamento profissional
problemático que leva à subsistência). Consulte o Capítulo 2 para obter mais informações sobre segmentaçã
Às estratégias tradicionais de solução de problemas, Linehan (1993a) adicionou o
uso de análises de cadeias comportamentais para obter informações mais detalhadas
sobre os vínculos causais que conduzem e seguem de um episódio específico de um
comportamento-alvo. O Capítulo 3 descreve esse conjunto de estratégias em detalhes.
A adição de uma análise de cadeia ajuda o terapeuta e o cliente a lidar com a
complexidade dos problemas do cliente, concentrando sua atenção na identificação das
variáveis de controle mais importantes (por exemplo, evento desencadeador, cognições,
afeto, impulsos e consequências) de um episódio específico de um comportamento alvo
específico. Eles não precisam se preocupar com histórias de todos os episódios
semelhantes de comportamento nem com todas as outras experiências do dia. Ao
mesmo tempo, uma análise em cadeia os impede de simplificar demais a complexidade
do problema ao atender apenas a um aspecto do problema. Por exemplo, se um
terapeuta perguntasse a um novo cliente: “Por que você se machucou?” o cliente pode
simplesmente responder com "Meu namorado era um idiota" e não identificar elos
importantes que uma análise de cadeia identificaria, como julgamentos sobre ele,
ruminação sobre seu comportamento passado, raiva em relação a ele, o pensamento
"Vou mostrar ele”, e suas desculpas quando ele descobre o que ela fez “por causa dele”.
Finalmente, embora as terapias comportamentais atendam regularmente à relação

terapêutica (Gilbert & Leahy, 2007; Meichenbaum & Turk, 1987), a DBT atende mais de
perto do que a maioria. Como muitos desses clientes têm um histórico de relacionamentos
terapêuticos fracassados, os terapeutas de DBT tentam identificar problemas potenciais
o mais cedo possível e, em seguida, rastrear e
tratar diretamente esses problemas à medida que eles ocorrem. Os terapeutas de

DBT, no entanto, não consideram esses problemas apenas como obstáculos a serem
evitados ou superados para que a terapia “real” possa prosseguir. Em vez disso, o
terapeuta os trata como exemplos de problemas de relacionamento que ocorrem no
resto da vida do cliente e como as oportunidades mais imediatas para aprender a
resolver problemas. Por exemplo, um cliente que se recusa a telefonar para seu
terapeuta para treinamento de habilidades porque ainda está bravo com o terapeuta
por não prolongar a sessão também pode se recusar a falar com familiares ou amigos
após um conflito com eles. Ao tratar os elos mais importantes que levam ao TIB (p.
com família e amigos. Conforme discutido no Capítulo 8, se um cliente geralmente
valoriza o relacionamento terapêutico, o terapeuta também pode usar elementos do
relacionamento para motivar o cliente.
Princípios Dialéticos
Baseada originalmente em um conjunto de práticas destinadas a buscar a verdade por
meio do desacordo racional, a dialética evoluiu para um conjunto de princípios que
visam descrever a natureza da realidade. Embora a dialética deriva de origens
filosóficas (por exemplo, Platão, 1969; Tucker, 1978, para Marx e Engels) em vez de
origens empíricas, a aplicação da dialética agora abrange áreas diretamente relevantes
para tratamentos psicológicos. A aplicação da dialética por Linehan (1993a; Linehan &
Schmidt, 1995) foi influenciada pela biologia evolutiva (Levins & Lewontin, 1985), pelo
desenvolvimento cognitivo (Basseches, 1984) e pela evolução do self (Kegan, 1982).
A dialética sugere várias suposições sobre a natureza da realidade que têm

particular relevância para o tratamento de clientes com TPB. Primeiro, a realidade
está em processo de mudança contínua e tudo é transitório.
Assim, os comportamentos de um indivíduo mudarão, para melhor ou para pior,
independentemente de o indivíduo receber tratamento ou não. O papel do tratamento
é direcionar e promover a mudança ao longo do caminho mais eficaz em direção aos
objetivos de longo prazo do cliente.
Assim como o comportamento do cliente mudará naturalmente com o tempo, os
elementos do ambiente também mudarão, incluindo os relacionamentos. Por exemplo,
à medida que o relacionamento terapêutico se desenvolve ao longo do tempo, o
terapeuta pode se tornar disposto a expandir terapeuticamente vários limites (por
exemplo, uso estratégico de auto-revelação, disponibilidade para consulta por telefone)
como alguém expandiria os limites em qualquer outro relacionamento ao longo do
tempo. Esses limites também podem diminuir se a vida do terapeuta mudar (por exemplo, o terapeuta
Uma visão geral 15
um bebê ou doença na família) ou a relação terapêutica muda (por exemplo,

o cliente telefona com muita frequência). O terapeuta não tenta proteger o
cliente dessa mudança natural, mas, em vez disso, ensina o cliente a lidar
com a mudança.
A dialética propõe que a mudança ocorre como consequência de
forças opostas dentro de um sistema que transcende a tensão e se resolve
em uma síntese que novamente evolui para uma nova tensão. Esta proposta
é baseada nos princípios de que tudo contém forças opostas e que tudo
está inter-relacionado. Levins e Lewontin (1985) descrevem o processo de
mudança: “Partes e todos evoluem em consequência de seu relacionamento,
e o próprio relacionamento evolui” (p. 3). A dialética, portanto, contrasta
com as filosofias dualísticas e reducionistas da ciência, a última das quais
tem sido usada pelos críticos para descrever o behaviorismo (Skinner, 1976).
O princípio da inter-relação destaca o desenvolvimento transacional
da realidade. No desenvolvimento transacional, dois elementos não se
combinam simplesmente para criar algo novo, eles também se moldam
durante o processo. Assim, na teoria biossocial do TPB de Linehan (1993a),
o temperamento biológico do indivíduo não se combina simplesmente com
um ambiente invalidador e, consequentemente, cria o TPB. O temperamento
do indivíduo pode realmente moldar o ambiente para se tornar mais
invalidante, enquanto um ambiente abusivo e invalidante pode ter um
impacto permanente no temperamento. Da mesma forma, os terapeutas
DBT atendem atentamente às transações que ocorrem dentro do contexto
terapêutico, um sistema no qual o terapeuta e o cliente se influenciam
reciprocamente. A adição de uma equipe de consulta para terapeutas
funciona para aumentar a probabilidade de que a influência recíproca leve
a uma redução nos problemas dos clientes, em vez de aumentar os problemas dos terapeut
O princípio da inter-relação incentiva uma abordagem sistêmica para a
resolução de problemas, tanto em termos de conceituação quanto de
estratégias. Em relação à conceituação comportamental, os terapeutas de
DBT avaliam os fatores internos e externos que controlam os
comportamentos, incluindo bioquímica, processamento de informações,
afeto, impulsos, respostas interpessoais e cultura. Os terapeutas analisam
a relação de causa e efeito entre esses fatores de uma perspectiva
transacional que destaca como os fatores se influenciam reciprocamente e
que um fator causal em um momento pode se tornar um efeito no momento
seguinte. Por exemplo, Anna sofria de um desequilíbrio de serotonina que
aumentava a probabilidade de humor deprimido. Quando deprimida, tinha
dificuldade em resolver problemas em geral e problemas interpessoais em
particular. Ela lidou com a situação afastando-se de sua família. A
abstinência aumentou ainda mais o comprometimento cognitivo na forma de ruminação. A re
críticas da família que levaram ao aumento da autoinvalidação que exacerbou a

depressão. Com a resolução de problemas prejudicada, Anna decidiu resolver o
problema da depressão e das críticas com uma overdose. Hospitalizada por
overdose, ela recebeu mais validação da equipe do que jamais recebeu de sua
família. Uma abordagem sistêmica também prevê como uma única intervenção
pode influenciar vários sistemas.
Por exemplo, a farmacoterapia pode regular a ingestão de serotonina de forma que
a cadeia descrita acima nunca comece. Alternativamente, melhorar as habilidades
de regulação emocional pode ajudar Anna a lidar de forma eficaz com as mudanças
biológicas, de modo que a resolução de problemas não seja prejudicada. O
gerenciamento de contingências de superdosagem pode diminuir a probabilidade
de que a hospitalização reforce quaisquer superdosagens. No que diz respeito às
estratégias de solução de problemas, a dialética destaca a importância de atender
à interdependência dos mecanismos de mudança. A tolerância de um cliente para
estratégias de resolução de problemas, por exemplo, depende em parte de
entremeá-las com estratégias de validação. O sucesso das análises
comportamentais de cadeia e solução geralmente depende de sua integração. A
análise em cadeia por si só pode fornecer apenas uma visão, que geralmente se
mostra insuficiente para a mudança e exige que o cliente reveja o passado doloroso
sem fornecer alternativas para o futuro. Análises de solução sozinhas, no entanto,
correm o risco de invalidar o cliente e aumentam a probabilidade de gerar soluções inválidas.
Com relação ao princípio de que tudo contém forças opostas, Linehan (1993a)
identifica a oposição central no DBT como a tensão entre mudança e aceitação. A
TCC fornece a base para a mudança, enquanto os princípios zen, descritos mais
detalhadamente abaixo, fornecem a base principal para a aceitação. DBT também
sintetiza as estratégias de mudança de resolução de problemas com as estratégias
de aceitação de validação. A terapia se esforça para ajudar o cliente a entender
que certos comportamentos podem ser válidos e problemáticos. Por exemplo,
Diana temia não ter habilidades suficientes para lidar com a situação enquanto seu
terapeuta saía de férias e começou a ameaçar suicídio. Como ela realmente tinha
poucas habilidades de enfrentamento e funcionava melhor quando encontrava seu
terapeuta semanalmente, seu medo era válido. Como a ameaça de suicídio já
havia feito com que outras pessoas mudassem seu comportamento de uma forma
que diminuísse seu sofrimento, a ameaça tinha validade. Da mesma forma, as
ameaças de suicídio causaram problemas, pois aumentaram a probabilidade de
uma tentativa de suicídio e diminuíram a motivação do terapeuta para tratar Diana.
O terapeuta sintetizou a solução de problemas e a validação oferecendo uma
sessão extra antes das férias (depois que Diana não cometeu nenhuma tentativa
de suicídio) e então usou a sessão para se concentrar exclusivamente nas
habilidades para ajudar Diana a lidar com a separação.
Uma visão geral 17
Na terapia, frequentemente surgem tensões entre o cliente e o terapeuta. Consistente

com a dialética, os terapeutas DBT veem essas tensões como oportunidades em vez de
obstáculos. Para resolver esses conflitos, os terapeutas buscam sínteses, sendo que as
sínteses mais eficazes geralmente são aquelas que validam ambas as posições e reorientam
para um objetivo comum. Por exemplo, Daniel via seu uso de drogas como uma solução,
particularmente para sua ansiedade crônica, enquanto seu terapeuta via o uso de drogas
como um problema, por si só e porque contribuía para comportamentos antissociais. Eles
chegaram a uma síntese identificando a redução da ansiedade como um objetivo terapêutico
válido. Com esse objetivo mútuo, o uso da droga perdeu parte de sua validade, pois na
verdade mantinha a ansiedade a longo prazo, apesar de proporcionar alívio a curto prazo.
A terapia então enfatizou o controle de estímulos, a exposição, as habilidades de regulação

emocional e as habilidades de tolerância ao sofrimento para prevenir ou controlar a ansiedade.
Quando a terapia não resolve as tensões com sucesso, os TIBs geralmente ocorrem.
Por exemplo, se seu terapeuta simplesmente confrontasse Daniel sobre o uso de drogas, mas
nunca oferecesse soluções alternativas para a ansiedade, Daniel poderia ter começado a
mentir sobre o uso de drogas. Os terapeutas então tratam esses comportamentos (tanto do
terapeuta quanto do cliente) com a mesma conceituação comportamental e estratégias de
resolução de problemas que outros comportamentos-alvo.
Princípios do Zen Para
equilibrar o foco de mudança do behaviorismo, Linehan integrou na DBT princípios e técnicas

de práticas baseadas na aceitação, especialmente do Zen. Sua atenção à aceitação e
particularmente à prática zen de atenção plena colocou a DBT na vanguarda de uma nova
era de abordagens da TCC. Ela não discutiu a influência mais ampla do Zen no tratamento no
manual de tratamento original, mas abordou essas influências em outros escritos (por
exemplo, Heard & Linehan, 2005). Os princípios zen sobre a natureza da realidade influenciam
o tratamento como um todo, inclusive como os terapeutas abordam a resolução de problemas.
Em seu trabalho mais recente, Linehan (2014) elaborou as origens espirituais das habilidades
de mindfulness de tradições religiosas diferentes do zen, ajudando clientes com crenças
religiosas a se envolverem com a prática. Embora uma discussão completa dos princípios
zen esteja além do escopo deste livro, destacamos alguns princípios com particular relevância
para o livro.
Como o behaviorismo, o Zen tenta descrever aspectos da realidade, incluindo

observações sobre relações causais, aprendizado e desenvolvimento. O princípio de que o
universo aceita todas as coisas como elas são é consistente com a avaliação imparcial dos
behavioristas dos fatores que controlam o comportamento. O Zen enfatiza a “aceitação” em
seu nível mais radical.
O princípio de que “o mundo essencial da perfeição é este mesmo mundo”

(Aitken, 1982, p. 63) expressa a essência da aceitação no Zen. O mundo é
“perfeito” e “deveria” (no sentido condicional, não no sentido de julgamento)
ser como é; não pode ser diferente do que é porque é criado ou causado pelo
que o precedeu e isso não pode ser mudado. Por exemplo, Diana, a cliente do
terapeuta prestes a sair de férias, “deveria” sentir-se ansiosa se não tivesse
as habilidades para lidar bem com a separação. Ela “deveria” até mesmo
ameaçar se machucar em resposta às férias planejadas se ela tivesse uma
ansiedade “intolerável” sobre isso, e o aprendizado passado a ensinou que
ameaçar suicídio aumenta a probabilidade de que a outra pessoa aja de uma
maneira que reduza sua ansiedade .
Não aceitar a realidade agrava os problemas existentes ou cria novos.
Em sua descrição do Zen, Aitken (1982, p. 49) comenta sobre a natureza
inerente do sofrimento e os efeitos de não aceitá-lo: “A primeira verdade
enunciada pelo Buda é que a vida é sofrimento. Evitar o sofrimento leva a um
sofrimento pior. . . . Bebemos álcool excessivamente
para evitar essa dor, causando assim mais dor.” O Zen sugere que o sofrimento
resulta principalmente de desejos insaciáveis ou apegos à realidade de uma
certa maneira. Esses desejos ou apegos têm muitas formas, desde o apego a
um conjunto de crenças até o anseio por um relacionamento específico. Por
exemplo, se o terapeuta em férias continuar apegado à crença de que Diana
não deveria ameaçar o suicídio e simplesmente ignorar o comportamento sem
primeiro tentar entendê-lo, o terapeuta pode perder uma oportunidade de
ajudar Diana a se desenvolver ou pode até levar Diana a escalar para um
tentativa real de suicídio. Enquanto isso, se Diana continuar a ameaçar suicídio
para manter o terapeuta na cidade, o terapeuta pode eventualmente decidir
parar de tratar Diana completamente. Quando a realidade colide com o desejo,
aquele que tem o desejo impulsionador recebe o dano. O Zen não afirma que
os apegos ou desejos não devem ocorrer; simplesmente destaca sua relação
com o sofrimento e os encoraja a deixá-los ir.
O impacto do apego tem relevância particular para os terapeutas que
estão aprendendo uma nova terapia. A história a seguir ilustra como os apegos
podem interferir no aprendizado:
Nan-in, um mestre japonês durante a era Meiji (1868-1912), recebeu um professor

universitário que veio indagar sobre o Zen. Nan-in serviu chá.
Ele encheu o copo do visitante e continuou servindo.
O professor observou o transbordamento até não conseguir mais se conter.
“Está superlotado. Não entrará mais!”
“Como esta xícara”, disse Nan-in, “você está cheio de suas próprias opiniões
e especulações. Como posso lhe mostrar o Zen, a menos que você primeiro esvazie
sua xícara?” (Reps & Senzaki, 1985, p. 19)
Uma visão geral 19
Esta história sobre um copo transbordando se aplica igualmente bem ao

aprendizado dos princípios e práticas da DBT. A jornada de aprendizado nunca é
fácil, mas viajar sem bagagem extra pode ajudar.
Como a dialética, o Zen destaca a natureza transitória da realidade, que flui
e reflui como ondas no oceano. Em contraste com os procedimentos da TCC que
ensinam os clientes a mudar ativamente cognições, afetos e comportamentos
usando habilidades e outras intervenções, a atenção plena e outras práticas
extraídas do Zen podem ajudar os clientes a observar como as cognições, afetos
e impulsos se desenvolvem e se dissipam naturalmente sem qualquer tentativas
de mudá-los. Essas abordagens CBT e Zen para comportamentos problemáticos
se aprimoram reciprocamente.
As práticas zen concentram-se no momento atual. Assim como as
abordagens da TCC, a atenção plena ensina os indivíduos a ver a realidade sem
“ilusões” (ou seja, construtos, vieses cognitivos ou distorções) e a usar meios hábeis.
A prática zen enfatiza a experiência como o principal meio de conhecer o mundo.
Em alguns monastérios zen, por exemplo, os noviços aprendem as regras não de
uma lista impressa, mas quebrando-as e experimentando as consequências.
Consistente com os princípios dialéticos, a prática incentiva os alunos a encontrar
um caminho do meio.
Contexto DBT para Mudança Comportamental
Diagnóstico e Desenvolvimento do Problema

Abordagem Comportamental para o Diagnóstico
Os terapeutas de DBT mantêm uma conceituação comportamental dos

diagnósticos, considerando um diagnóstico de TPB ou qualquer outro transtorno
de personalidade simplesmente como um rótulo que resume um determinado
padrão de comportamento. Se os comportamentos cessarem, o mesmo
acontecerá com o diagnóstico. Além disso, os terapeutas DBT abordam o
diagnóstico de DBP de uma perspectiva utilitária. Os terapeutas de DBT não
“acreditam” no diagnóstico per se, mas usam-no porque tem utilidade clínica. A
literatura empírica sobre BPD permite que os terapeutas prevejam o prognóstico
de vários tipos de tratamentos e desenvolvam um plano de tratamento de acordo.
Compartilhar o diagnóstico com um cliente pode comunicar que o cliente não é
“louco” ou “mau” ou sozinho em ter esses problemas e que a mudança é possível.
Linehan reorganizou os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, Quarta Edição (DSM-IV; Associação Psiquiátrica Americana,
1994) para TPB em sistemas inter-relacionados de desregulação, ou seja, afetivo,
comportamental, cognitivo, interpessoal e auto-desregulação. O sistema
reorganizado se aplica igualmente aos critérios do DSM-5
(Associação Psiquiátrica Americana, 2013). Cada sistema consiste em critérios

conceitualmente relacionados, embora a existência de um critério não aumente
necessariamente a probabilidade de outro critério dentro do mesmo conjunto
(Heard & Linehan, 1994). A desregulação comportamental inclui comportamentos
suicidas e impulsivos. A maioria das sessões de DBT, principalmente no início
do tratamento, concentra-se no tratamento desses tipos de comportamento. A
desregulação afetiva inclui emoções instáveis em geral e raiva em particular,
enquanto a desregulação cognitiva consiste em ideias paranóides e dissociação.
A desregulação interpessoal inclui relacionamentos instáveis e esforços
problemáticos para evitar o abandono, enquanto a auto-desregulação consiste
em um senso instável de si mesmo e uma sensação persistente de vazio.
Consistente com a ênfase da dialética na relação entre os sistemas, a DBT
trata de como esses sistemas de desregulação influenciam uns aos outros e como
as intervenções para um sistema podem mudar significativamente outros sistemas.
Por exemplo, a desregulação emocional na forma de episódios frequentes de
raiva intensa muitas vezes desestabiliza as relações interpessoais. O uso de
novas habilidades de regulação emocional pode levar a menos raiva e a
relacionamentos mais estáveis. Se alguém tem um senso de identidade relacional,
como muitos clientes com BPD parecem ter (Heard & Linehan, 1993), então a
instabilidade em um relacionamento pode desestabilizar o senso de identidade. O
uso de novas habilidades de eficácia interpessoal para resolver problemas
interpessoais pode estabilizar as relações interpessoais e, consequentemente, a
identidade da pessoa com um self relacional. Os terapeutas DBT avaliam
particularmente qualquer tipo de desregulação que leve a um comportamento
direcionado e, em seguida, consideram soluções para esses tipos de desregulação.
Por exemplo, indivíduos que se envolvem repetidamente em comportamento
autolesivo não suicida (NSSI) identificam com mais frequência a regulação de
afeto como sua função primária (Klonsky, 2007; Nock & Prinstein, 2004). Para
afeto injustificado, tanto as habilidades de regulação emocional quanto os
procedimentos de exposição podem diminuir o afeto e, consequentemente, o comportamento au
Conforme descrito abaixo na teoria biossocial, Linehan (1993a) levanta a
hipótese de que a desregulação afetiva desempenha um papel causal poderoso
nos comportamentos problemáticos associados ao TPB. Vários estudos
identificaram aspectos da desregulação emocional no TPB, incluindo menos
consciência e clareza emocional (Leible & Snell, 2004; Levine, Marziali & Hood,
1997), menos disposição para tolerar o sofrimento na busca de um objetivo não
dependente do humor ( Gratz, Rosenthal, Tull, Lejuez, & Gunderson, 2006) e
maior uso de estratégias de evitação emocional (Bijttebier & Vertom men, 1999).
Embora a pesquisa (Linehan, Tutek, Heard e Armstrong, 1994) revele que os
clientes limítrofes tendem a sentir mais raiva do que a população normal, a
experiência também sugere que eles
Uma visão geral 21
também têm problemas notáveis com outras emoções básicas (embora a raiva
do cliente possa ser a emoção mais problemática para os terapeutas). Assim,
os terapeutas de DBT avaliam os problemas com cada uma das emoções
básicas, e não apenas a desregulação emocional em geral.
A conceituação e o tratamento do afeto por Linehan dependem do trabalho
dos pesquisadores das emoções (por exemplo, Gottman & Katz, 1990; Gross
& Thompson, 2009). Esses pesquisadores propõem que as respostas
emocionais ocorrem como consequência de um evento ou sugestão que um
indivíduo atende e avalia como relevante para seus objetivos. Por exemplo, se
um indivíduo atende ao feedback crítico de um chefe ou ente querido, interpreta
esse feedback como desrespeitoso e tem o respeito como objetivo, a raiva
provavelmente se seguirá. Se, em vez disso, o indivíduo ignorar o feedback,
interpretá-lo como uma tentativa de ajudar ou não se importar com o respeito
da outra pessoa, então a raiva não surgirá (assumindo a ausência de outras
avaliações ou objetivos relacionados à raiva). Uma resposta emocional consiste
em uma experiência subjetiva, mudanças fisiológicas e componentes
comportamentais. Os elementos comportamentais incluem comportamentos
cognitivos, expressões faciais sutis, postura corporal e impulsos de ação, bem
como comportamentos evidentes mais óbvios. Por exemplo, um indivíduo que
sente raiva de alguém por agir de forma desrespeitosa pode pensar de forma
crítica (por exemplo, “Ele não deveria ter dito isso”, “Ele é estúpido”), cerrar a
mandíbula, ficar rígido, ter vontade de gritar e começar uma discussão .
Embora uma única emoção geralmente dure apenas brevemente, envolver-se
em um comportamento emocional pode prolongar a experiência da emoção,
enviando repetidamente novas pistas emocionais ao cérebro. Assim, pensar
continuamente “Ele não deveria ter dito isso” repetidamente apresenta novas
pistas que provocam raiva no cérebro, muito depois do feedback crítico original.
Para tratar emoções problemáticas, os terapeutas DBT consideram cada
fator contribuinte e elemento da emoção como uma oportunidade de mudança.
Os terapeutas ensinam os clientes a evitar ou desviar a atenção de sinais
emocionais desnecessários, a contestar avaliações imprecisas ou a abandonar
as ineficazes e a agir de forma oposta aos elementos comportamentais de uma
resposta emocional injustificada. Por exemplo, se a raiva em resposta ao
feedback crítico for injustificada ou ineficaz, o indivíduo pode parar de prestar
atenção ao feedback, desafiar a crença de que a outra pessoa pretende
desrespeitar, deixar de lado o objetivo de os outros sempre agirem com
respeito total, conscientemente deixar abandone os pensamentos críticos,
tenha pensamentos gentis, faça relaxamento progressivo para o rosto e o corpo
ou valide a outra pessoa em vez de discutir. Além disso, os terapeutas
equilibram ajudar os clientes a mudar emoções ineficazes com ensinar os
clientes a experimentar e tolerar emoções potencialmente eficazes.
Teoria Biossocial
Enquanto os processos de condicionamento clássico e operante moldam os

comportamentos aprendidos de todos, Linehan (1993a) propõe que uma transação
de desenvolvimento entre vulnerabilidade emocional de base biológica e ambientes
sociais persistentemente invalidantes fornece o contexto específico no qual esses
processos moldam os comportamentos que constituem os critérios diagnósticos
do TPB. Essa transação resulta na luta perpétua dos clientes para alcançar o
controle emocional. Linehan postula que os comportamentos criteriosos do TPB
são expressões diretas de vulnerabilidade emocional ou resultados de esforços
inábeis para resolver a luta. Linehan construiu a DBT em torno de princípios e
estratégias para superar as consequências da transação contínua entre
vulnerabilidade emocional e ambientes invalidantes.
Vulnerabilidade emocional
Como parte da vulnerabilidade emocional, Linehan destaca que os indivíduos

com BPD geralmente experimentam um nível basal geralmente mais alto de
excitação emocional. Ela também sugere que esses indivíduos têm sensibilidade
e reatividade aumentadas a sinais emocionais, nos quais mesmo sinais
relativamente menores podem evocar respostas extremas. Por fim, ela propõe
que uma lenta decadência das respostas emocionais à linha de base aumenta
ainda mais a vulnerabilidade a sugestões emocionais subsequentes. Jane, uma
mulher de 20 e poucos anos, descreveu esses componentes de vulnerabilidade
emocional durante sua entrevista pré-tratamento (ver Quadro 1.1).
Invalidando Ambiente
Como parte da teoria biossocial, Linehan (1993a) descreve as características e

consequências de viver em ambientes sociais amplamente invalidantes,
enfatizando sua contribuição para o desenvolvimento de comportamentos
associados ao TPB. Usando um modelo de “facilidade de ajuste”, ela define
ambientes invalidantes com relação às interações do ambiente com um indivíduo
específico, em vez de definir o ambiente independentemente desse relacionamento.
Assim, um ambiente que consistentemente invalida um indivíduo pode
consistentemente validar outro. Embora os indivíduos com TPB inicialmente
encontrem ambientes invalidantes durante sua infância ou adolescência, muitos
também vivem em tais ambientes quando adultos. De fato, o sistema de saúde
mental pode se tornar outro ambiente incapacitante para muitos clientes. Max,
um jovem que se apresenta para tratamento, descreveu vividamente todas as
características e muitas das
Uma visão geral 23
Caixa 1.1. Vulnerabilidade emocional de Jane
Durante o pré-tratamento, o terapeuta de Jane perguntou sobre sua experiência

emocional. Jane descreveu suas emoções como "intensas" e "constantes" e afirmou
que usava a automutilação para acabar com as emoções e o álcool para "entorpecê-
las". Ela relatou que a menor coisa pode, e frequentemente o faz, “me irritar” e que
suas respostas aos eventos costumam ser “dramáticas e exageradas”. Jane afirmou
que a família e os amigos confirmam essas autodescrições.
De fato, ela relatou que sua mãe diz que ela respondeu dessa maneira quando
criança, sendo mais reativa ao ruído do que qualquer um de seus irmãos e
frequentemente se assustava com sons domésticos rotineiros. Jane afirmou que se
esforça para administrar seu dia e controlar suas emoções, evitando situações
emocionalmente evocativas ou estressantes e mantendo o contato social ao mínimo.
Ela acrescentou, no entanto, que seus esforços para administrar dessa forma
frequentemente falham e que, mesmo quando conseguem, têm um alto custo: Ela
perdeu vários empregos nos últimos anos por falta de atendimento por ficar em
casa para evitar gatilhos emocionais. Jane descreveu suas respostas emocionais
durando muito tempo, mesmo quando desencadeadas por eventos relativamente
menores (por exemplo, uma história triste em um drama de televisão). Os efeitos
posteriores de qualquer resposta emocional parecem, ela relatou, torná-la vulnerável
a mais sofrimento. Ela identificou claramente que seu padrão de se machucar
regularmente à noite costuma ser uma tentativa desesperada de reregular as
emoções para que ela possa dormir. Jane relatou exaustão com o gerenciamento de suas emoções.
consequências de um ambiente invalidante em seu próprio desenvolvimento (ver

Quadro 1.2).
Ambientes invalidantes comunicam repetidamente ao indivíduo que seus
pensamentos, emoções, impulsos para agir ou ações são formas essencialmente
inválidas de responder ao mundo. O ambiente também atribui essas respostas a
traços de personalidade socialmente indesejáveis.
Com efeito, ambientes invalidadores punem o indivíduo por expressar experiências
internas verbalmente ou por meio de outras ações, consistente com as hipóteses
iniciais de Skinner (1953) de punição como mecanismo de controle social do
comportamento. A punição frequente de tais comportamentos pode então punir ou
pelo menos extinguir comportamentos relacionados. Alguns indivíduos aprendem a
ignorar seus próprios estados internos porque a resposta do ambiente não reforça
tal atenção. Alguns indivíduos aprendem a punir sua própria experiência interna
desconfiando ou julgando indiscriminadamente essas experiências. A invalidação
das respostas internas pelo ambiente também deixa os indivíduos com notáveis
déficits de habilidades. Por exemplo, a capacidade de compreender respostas
afetivas deriva de uma
Caixa 1.2. Ambiente Invalidante de Max
Max descreveu várias maneiras pelas quais sua educação inicial falhou em
ajudá-lo a administrar sua sensibilidade emocional. Max é um dos quatro irmãos,
todos muito maiores e mais fortes do que ele. Cada um também se destacou
nos esportes, ao contrário de Max. Ele descreveu como seus pais e seus
irmãos frequentemente o ridicularizavam por ser “fraco e insignificante”, e que
quando ele chorava ou tentava lutar, o ridículo se intensificava. Seu irmão mais
velho, com seus pais olhando e “aprovando” que ele estava aprendendo uma
lição, freqüentemente o agredia fisicamente. Max relatou ter ficado cada vez
mais ansioso e com medo durante o final da infância e início da adolescência,
quando sofreu mais bullying na escola, onde seus irmãos mais uma vez incitaram outros a atacá-lo
Ele trabalhou duro para esconder suas emoções, pois qualquer demonstração
de angústia iniciava mais críticas e hostilidade. No início da adolescência, Max
começou a beber e fumar maconha em excesso para controlar sua crescente
ansiedade social e também descobriu que cortar a si mesmo liberava parte de
sua angústia. Ele descreveu que era apenas quando estava bêbado que tinha
coragem de retaliar quando seus irmãos se tornavam verbalmente hostis a ele.
Ele descreveu uma ocasião em que ameaçou seus irmãos com uma faca
serrilhada que ele havia usado anteriormente para se cortar. Nessa primeira
ocasião, eles recuaram, mas posteriormente começaram a se referir a ele, na
escola e na família mais ampla, como “o psicopata da família”. Aos poucos, Max
aprendeu que poderia interromper a hostilidade verbal e física exibindo uma
faca, ferindo-se na frente de familiares ou engolindo comprimidos com álcool na
frente de sua família. Somente nessas ocasiões os familiares desistiram de
agredi-lo. Na verdade, eles até teriam acesso à ajuda dos serviços de saúde locais em seu nome.
reconhecimento por outros de que a resposta afetiva ocorreu, uma rotulagem

normativa da emoção e uma explicação precisa de sua causa. Como
resultado da invalidação emocional desde tenra idade, os clientes com TPB
frequentemente relatam dificuldades persistentes em reconhecer e descrever
emoções, achando perplexas suas próprias respostas aos eventos.
Além disso, a modulação bem-sucedida do afeto requer que o ambiente
ensine uma variedade de habilidades; punição por si só não basta.
De acordo com Linehan (1993a), os ambientes invalidadores moldam
dois extremos contrastantes de respostas afetivas e, então, reforçam
intermitentemente as escaladas da expressão emocional. Indivíduos em
ambientes invalidantes geralmente respondem inicialmente com inibição
emocional para controlar as respostas afetivas. Quando a inibição falha em
regular o afeto ou em iniciar a resposta ambiental desejada, o indivíduo pode
então escalar para um comportamento emocional extremo, seja como uma expressão natu
Uma visão geral 25
afetar ou em um esforço para reregular a resposta afetiva. Algumas vezes o ambiente irá
ignorar ou possivelmente punir esta expressão extrema, mas outras vezes ele irá finalmente
intervir para ajudar o indivíduo e inadvertidamente reforçar a escalada da expressão
emocional. Quando combinado com a punição de respostas afetivas de nível inferior, o
reforço intermitente de escalações emocionais ensina os clientes a oscilar entre a inibição
emocional e a escalada emocional.
Ambientes invalidadores comunicam que a solução para as vicissitudes da vida envolve

simplesmente se esforçar mais ou ter mais força de vontade.
Tais ambientes não oferecem nenhuma assistência construtiva na solução de problemas
afetivos ou psicológicos, nem apóiam e encorajam um indivíduo a tolerar a frequentemente
dolorosa jornada de superação de dificuldades que não podem ser imediata ou simplesmente
resolvidas. Essa simplificação exagerada pode, na verdade, punir as tentativas de resolver
problemas, aumentando a probabilidade de que o indivíduo experimente frustração,
autojulgamento negativo (por exemplo, “Devo ser estúpido”), vergonha ou fracasso real
devido a expectativas irrealistas e falta de resolução de problemas. habilidades de resolução
ou enfrentamento.
Tratamento de Déficits de Capacidade e Motivação
Resolver o legado do aprendizado inicial dos clientes requer que a DBT resolva quaisquer
déficits de capacidade no gerenciamento de seus sistemas afetivos altamente sensíveis e
reativos e quaisquer déficits motivacionais que inibam o cliente de se envolver em um
comportamento mais habilidoso ou motivar o cliente a se envolver em um comportamento
problemático. Os déficits de capacidade abordados pelo tratamento concentram-se no
desenvolvimento de capacidades para experimentar emoções sem aumentá-las ou evitá-las;
redução de emoções injustificadas ou ineficazes; manter relacionamentos interpessoais
apesar do afeto intenso; e manter o pensamento consciente e flexível, apesar da alta
excitação emocional. Além disso, ajudar os clientes a adquirir, fortalecer e generalizar esses
novos repertórios comportamentais requer atenção aos déficits motivacionais. Ambientes de
encontros inválidos tendem a ensinar soluções motivacionais volitivas para problemas; isso
pode ser brutalmente resumido como “onde há vontade, há um caminho”. Tais injunções não
fornecem informações suficientes sobre como resolver problemas que desafiam soluções
fáceis ou óbvias, nem fornecem habilidades e suporte suficientes para tolerar um problema
que permanece sem solução. Conseqüentemente, os clientes criados em ambientes
invalidadores experimentam impulsos frequentes de desistir da mudança de comportamento.
Portanto, o DBT atende e trata ativamente os problemas motivacionais à medida que surgem,
usando uma abordagem comportamental abrangente para melhorar a motivação.
Uma abordagem comportamental para déficits motivacionais se concentra na avaliação

fatores que impedem a execução de comportamentos novos e mais habilidosos

(ou seja, comportamentos que são baixos no repertório de respostas do cliente)
e fatores que reforçam ou mantêm os comportamentos-alvo. Afetos injustificados,
cognições problemáticas e contingências punitivas inibem a execução de novos
comportamentos e desencorajam os clientes de persistir com soluções que, com
o tempo, com ensaio e reforço suficientes, resolveriam com sucesso suas
dificuldades. Por exemplo, uma cliente obesa precisava mudar dois
comportamentos: diminuir o excesso de comida, um comportamento alto em seu
repertório comportamental existente, e aumentar o exercício, um comportamento
baixo em seu repertório comportamental. Emoções problemáticas (ou seja,
ansiedade e tristeza) e cognições (ou seja, “Ninguém me quer” e “É menos
esperança”) levaram a comer demais. Reduções nessas emoções e pensamentos,
bem como uma sensação de conforto e calor, reforçaram o excesso de comida.
Punidores distais de excessos incluíam problemas de saúde e a aversão da
cliente ao seu peso atual. Sempre que a cliente se exercitava, ela sentia
desconforto físico (falta de ar, dores musculares, suor escorrendo pelo rosto) que
causava ansiedade em relação à sua saúde física. Além disso, alguns tipos de
exercícios exigiam que ela saísse de casa, mas quando ela saiu, sua ansiedade
aumentou e ela se preocupou que os outros a julgassem por seus problemas de
peso. Todas essas consequências puniram o exercício. Reforços distais para
exercícios incluíam elogios de seu médico, a quem ela via apenas mensalmente,
e perda de peso, se ela se exercitasse consistentemente. Nesse caso, o equilíbrio
entre reforço e punição explica por que comer demais permaneceu mais alto na
hierarquia de respostas comportamentais do que o exercício.
Mudar a motivação do cliente para diminuir um comportamento e aumentar o
outro exigia atenção para tratar tanto os antecedentes quanto as consequências
dos comportamentos para mudar o equilíbrio em favor do aumento do exercício e
diminuição da alimentação. Assim, os terapeutas de DBT avaliam emoções,
pensamentos e contingências que interferem na motivação dos clientes e os
tratam com exposição, reestruturação cognitiva e gerenciamento de contingência,
respectivamente.
Funções e modalidades de tratamento
Para tratar as habilidades e déficits motivacionais descritos na teoria biossocial,

Linehan identificou cinco funções ou tarefas primárias de um programa DBT.
Essas tarefas consistem em aprimorar as capacidades do cliente, melhorar a
motivação do cliente, generalizar as capacidades do cliente, estruturar o ambiente
e aprimorar as habilidades e a motivação do terapeuta. Cada tarefa é abordada
por uma ou mais modalidades de entrega (por exemplo, psicoterapia individual,
grupo psicoeducacional, coaching por telefone), embora o
Uma visão geral 27
as modalidades específicas variam de acordo com a população e o cenário do

programa. Consistente com uma abordagem dialética, as diferentes modalidades de
tratamento dependem umas das outras para o sucesso e podem até mesmo moldar
umas às outras. Por exemplo, na DBT padrão, o sucesso do treinamento de habilidades
em grupo depende em parte de quão bem o terapeuta individual ajuda o cliente a
fortalecer e generalizar ainda mais as habilidades. O cliente TIB durante um grupo de
treinamento de habilidades pode determinar a agenda da próxima sessão de terapia
individual. O terapeuta TIB durante a terapia individual pode determinar a agenda da
próxima reunião da equipe de consulta.
Os programas padrão de DBT empregam grupos de treinamento de habilidades
psicoeducacionais (Linehan, 1993b) como a principal modalidade para aprimorar as
capacidades. Os instrutores de habilidades DBT ensinam quatro módulos ou conjuntos
de habilidades, ou seja, atenção plena, regulação emocional, eficácia interpessoal e
habilidades de tolerância ao sofrimento. Embora o grupo de habilidades tenha a
responsabilidade primária pela aquisição de habilidades e pelo início do fortalecimento
e generalização das habilidades, o terapeuta individual tem a responsabilidade de
ensinar o básico de quaisquer habilidades ainda não abordadas no grupo, mas
imediatamente necessárias ao cliente, e continuar fortalecendo e generalizando as
habilidades ensinadas em grupo (por exemplo, sugerindo habilidades como soluções
para problemas, ensaiando a implementação dessas habilidades, integrando habilidades
múltiplas).
Além de ter um repertório de habilidades, a resolução bem-sucedida de problemas
requer motivação suficiente para agir com habilidade e uma relativa ausência de
motivação para agir de outra forma. O DBT padrão aborda principalmente a tarefa de
melhorar a motivação na psicoterapia individual. O terapeuta e o cliente completam
análises da cadeia comportamental de comportamentos direcionados para determinar
os fatores psicológicos e ambientais que motivam o cliente. Eles então implementam
procedimentos de reestruturação cognitiva, gerenciamento de contingência, exposição
e controle de estímulos para diminuir os fatores que motivam os comportamentos
direcionados do cliente e aumentar a motivação do cliente para se engajar em um
comportamento habilidoso. Este livro concentra-se principalmente na resolução de
problemas dentro da psicoterapia individual.
Consistente com as abordagens comportamentais, os terapeutas de DBT não
assumem que os clientes generalizarão automaticamente as habilidades recém-
adquiridas das configurações terapêuticas para a vida real. O contexto de aplicação de
habilidades muitas vezes difere substancialmente do contexto de aprendizagem de
habilidades, particularmente em termos do grau de desregulação emocional do cliente.
Os terapeutas DBT enfatizam a necessidade da prática de habilidades em todos os
contextos relevantes para generalizar o aprendizado além do contexto terapêutico
sozinho. Os programas padrão de DBT oferecem aos clientes a oportunidade de
telefonar para seus respectivos terapeutas individuais para breves intervenções de coaching de habilidade
sessões de terapia. Essas chamadas de coaching se concentram em ajudar o cliente a

aplicar habilidades ao problema atual. Embora os clientes possam telefonar para
treinamento de habilidades durante uma crise, os terapeutas incentivam os clientes a
telefonar antes que um problema se torne uma crise. Acessar o coaching antes de uma
crise parece aumentar o número de soluções possíveis que os clientes podem
implementar e diminuir a probabilidade de a disponibilidade do terapeuta reforçar os
comportamentos de crise. Para diminuir a possibilidade de a disponibilidade do
terapeuta reforçar comportamentos suicidas especificamente, a maioria dos programas
DBT retira o acesso ao treinamento de habilidades por 24 horas após uma tentativa de suicídio ou comp
A pesquisa sobre o uso de consultas telefônicas de DBT (Linehan & Heard, 1993) sugere
que os terapeutas de DBT não recebem significativamente mais ligações em comparação
com os terapeutas de tratamento usual (TAU). Além disso, o número de chamadas feitas
pelos clientes na condição TAU correlacionou-se significativamente com o número
combinado de suas tentativas de suicídio e NSSI, enquanto nenhuma relação entre
chamadas e esses comportamentos apareceu na condição DBT. Embora a correlação
significativa possa resultar de mais clientes suicidas telefonando para seus terapeutas
TAU com mais frequência, também pode ser que os terapeutas TAU tenham aumentado
sua disponibilidade quando os clientes telefonaram durante crises suicidas ou após
tentativas de suicídio ou NSSI, potencialmente, embora inadvertidamente, reforçando
esses comportamentos.
A estruturação do ambiente concentra-se em ajudar os clientes a estruturar seus
ambientes naturais de forma a estimular e reforçar o uso de soluções hábeis de
problemas e minimizar estímulos aversivos e o reforço de comportamento problemático.
As modalidades usadas para lidar com essa função variam amplamente, dependendo
da configuração do programa, da população do cliente e do ambiente específico do
cliente individual. Por exemplo, os programas de internação podem moldar o meio para
abordar essa função, enquanto os programas ambulatoriais para adolescentes
geralmente envolvem a família.
Para alguns pacientes ambulatoriais adultos, as sessões de terapia com o cônjuge
podem ajudar a estruturar um ambiente mais eficaz.
Finalmente, Linehan (1993a) enfatiza fortemente a necessidade de programas
DBT para atender às capacidades e motivação dos terapeutas DBT.
Tratar tanto o terapeuta quanto o cliente reflete os princípios dialéticos do tratamento
ao atender aos dois subsistemas mais importantes dentro do contexto terapêutico.
Assim como o terapeuta molda o comportamento do cliente, o cliente pode moldar o
comportamento do terapeuta. Infelizmente, muitos clientes diagnosticados com TPB
intencionalmente ou não moldam os comportamentos dos terapeutas em uma direção
prejudicial, punindo o comportamento terapêutico ou recompensando o comportamento
iatrogênico. Por exemplo, um cliente pode responder repetidamente com “eu não sei”
quando o terapeuta tenta conduzir uma análise em cadeia que provoca emoções
dolorosas, mas então pode
Uma visão geral 29
fale livremente se o terapeuta permitir que a conversa se desvie para um tópico menos
doloroso de escolha do cliente. Um cliente pode expressar raiva repentinamente
quando o terapeuta sugere a prática de uma nova habilidade, mas pode colaborar
novamente se o terapeuta abandonar o ensaio de habilidades. Nos programas padrão
de DBT, os terapeutas empregam reuniões semanais da equipe de consultoria para
abordar o impacto dos comportamentos dos clientes nos terapeutas, bem como
quaisquer outros problemas motivacionais do terapeuta ou déficits de capacidade. As
equipes tratam de uma série de problemas, incluindo a revisão das hierarquias-alvo do
cliente, análises de cadeia e análises de soluções, ensaiando a implementação de
procedimentos de TCC (por exemplo, reestruturação cognitiva, exposição), analisando
o desejo de um terapeuta de parar de ver um cliente, tratando as TIBs de um terapeuta
(por exemplo, , não equilibrar a solução de problemas com validação, não implementar
soluções em uma sessão) e tratar os comportamentos de interferência da consulta do
terapeuta (por exemplo, faltar às reuniões de consulta, não participar das reuniões).
Para tratar esses problemas, a equipe aplica toda a gama de soluções de problemas e
outras estratégias de tratamento para cada terapeuta.
Estratégias de validação para equilibrar a solução de problemas
A pesquisa relatou repetidamente que a eficácia dos tratamentos padrão de TCC para
vários transtornos diminui significativamente para clientes com transtornos de
personalidade comórbidos. Comparados com a maioria dos clientes que completam
com sucesso um curso de TCC, esses clientes têm menor adesão ao tratamento e
menores taxas de retenção do tratamento. Linehan sugeriu que a maior frequência de
TIBs entre clientes com BPD ocorre parcialmente como resultado da forte ênfase da
TCC tradicional na mudança, particularmente no que diz respeito à mudança dos
próprios pensamentos, emoções, impulsos e comportamentos manifestos. Ela sugeriu
que os clientes percebiam o foco na mudança não apenas como invalidador de uma
resposta específica, mas também como invalidador de todo o seu eu. A pesquisa de
Swann, Stein-Serussi e Giesler (1992) pode explicar como essa invalidação percebida
leva ao TIB. Sua pesquisa revelou que quando alguém desafia as autoconstruções
básicas de um indivíduo, a excitação do indivíduo aumenta. O aumento da excitação
leva à desregulação cognitiva e à incapacidade de processar novas informações. De
acordo com a teoria biossocial, seria de se esperar que os clientes com TPB tivessem
uma maior sensibilidade a quaisquer sinais potencialmente invalidantes e uma maior
probabilidade de ficarem altamente excitados em resposta.
As estratégias de validação servem como o principal contraponto para a mudança

de foco da resolução de problemas dentro do tratamento. Os terapeutas DBT validam
as emoções, pensamentos, impulsos e ações dos clientes que, crucialmente, são válidos.
Destilar respostas válidas em meio a um mar de comportamentos disfuncionais é uma
componente fundamental do tratamento e fornece ao cliente um conjunto

diferente de respostas ambientais àquelas experimentadas em ambientes
invalidantes passados e atuais. Os comportamentos podem ser válidos ou
inválidos em termos de seus antecedentes ou de suas consequências (Linehan,
1997). Por exemplo, uma cliente teve uma discussão com seu parceiro que
ameaçou deixá-la. Ela acreditou que ele iria embora, experimentou extrema
ansiedade e então se cortou, uma ação que diminuiu sua ansiedade e a
consequente tensão corporal. Ao descobrir os cortes, seu companheiro cuidou
de seus ferimentos. Nesse contexto, a ansiedade certamente tinha validade
como consequência da ameaça do namorado e da crença dela de que ele iria
embora; a ansiedade foi uma resposta normativa aos antecedentes.
Se o namorado não planejasse ir embora, a ansiedade ainda seria uma resposta
válida à crença inválida sobre a saída do namorado. O corte teve validade em
termos de suas consequências de curto prazo, pois atingiu o objetivo imediato
do cliente de reduzir a ansiedade e a tensão corporal e interrompeu as ameaças
de ir embora do parceiro. O corte foi inválido, no entanto, em termos dos
objetivos de longo prazo da cliente de aprender a tolerar suas emoções e de
manter seu relacionamento com o parceiro, que cada vez mais planejava deixá-
la por causa do corte.
Os terapeutas de DBT devem separar os aspectos válidos e inválidos do
comportamento em termos de antecedentes e consequências e comunicar
claramente esses aspectos a seus clientes. Linehan (1993a, 1997) descreve
dois tipos principais de validação, funcional e verbal, que os terapeutas usam
para esta tarefa. Muitos componentes da validação verbal consistem em
estratégias familiares aos terapeutas de vários modelos terapêuticos diferentes.
Em sua forma mais básica, a validação inclui ficar acordado, literal e
metaforicamente, e observar até mesmo os comportamentos verbais e não-
verbais mais sutis dos clientes. Com base nessas observações, os terapeutas
validam descrevendo com precisão o que observam para seus clientes. Para
tratar as dificuldades dos clientes em compreender suas experiências internas,
os terapeutas “leem a mente” dos clientes articulando pensamentos, afetos,
sensações e impulsos não-verbalizados dos clientes. Como em muitas outras
terapias, os terapeutas de DBT podem validar os comportamentos dos clientes
em termos de seu aprendizado passado ou disfunção biológica. Por exemplo,
quando um cliente iniciou a terapia com um histórico de múltiplas terapias
malsucedidas, ele expressou desesperança quanto à perspectiva de que a
DBT o ajudasse. O terapeuta validou isso dizendo: “Faz sentido que você não
tenha esperança, já que todas as outras terapias que você tentou falharam”. A
validação em termos de disfunção biológica pode estar relacionada à teoria
biossocial ou a questões biológicas ideográficas para um determinado cliente.
Por exemplo, uma cliente relatou que sentiu uma raiva intensa de um membro da família por c
Uma visão geral 31
uma questão relativamente menor. O terapeuta disse: “Isso faz sentido, pois
sabemos que as pessoas com BPD tendem a ter sistemas emocionais muito
sensíveis que levam a reações emocionais rápidas e intensas”. Uma validação
histórica mais pessoal com esse cliente, que por acaso também tinha diabetes mal
controlado, poderia ser: “Isso faz sentido porque você sempre se sente mais irritado
com as coisas quando seu açúcar no sangue está mal controlado”.
Mais distintivas da DBT são as comunicações do terapeuta que validam o

comportamento do cliente em termos de funcionamento normativo ou do contexto
atual e refletem a “genuinidade radical”. Validar os comportamentos do cliente em
termos do contexto atual envolve comunicar ao cliente que seu comportamento faz
sentido porque é normal, razoável ou eficaz no contexto atual. Assim, para o cliente
discutido acima com repetidas terapias malsucedidas anteriores, uma validação de
contexto atual seria “Eu entendo por que você se preocuparia com o fato de esta
terapia não funcionar, já que esta terapia não é eficaz para todos e ainda não
sabemos se for o tratamento mais adequado para você.” Freqüentemente, os
clientes experimentam a validação do contexto presente como intrinsecamente
mais validante por causa de sua abordagem não patologizante para suas respostas
e histórias. Dialeticamente, é claro, tanto os comentários presentes quanto os
passados sobre as preocupações do cliente sobre a terapia são válidos.
A genuinidade radical exige que os terapeutas de DBT respondam aos clientes

como fariam com qualquer outra pessoa em sua vida que disse, pensou ou fez o
que os clientes disseram, pensaram ou fizeram. Em outras palavras, os terapeutas
não tratam os clientes como pacientes mentais altamente frágeis ou voláteis, mas
simplesmente como indivíduos capazes de aprender a lidar com as respostas dos
terapeutas. Por exemplo, quando uma cliente adolescente relatou vergonhosamente
ao seu terapeuta que havia forçado sua irmã mais nova a tomar anfetaminas,
dizendo que sabia que o comportamento era errado, o terapeuta disse: “Faz sentido
para mim que você esteja envergonhado. Esse é o principal problema. O que
diabos você estava pensando para fazer uma coisa dessas? Os terapeutas
geralmente acham que a genuinidade radical é um desafio, pois passaram muitos
anos ocultando suas respostas honestas aos pensamentos, emoções e
comportamentos dos clientes. A DBT encoraja os terapeutas a se livrarem dessa
ocultação a fim de ajudar os clientes a melhorar sua compreensão de sua própria
resposta comportamental e seu impacto sobre os outros. A genuinidade radical
valida as capacidades inerentes do cliente para aprender a lidar como não clientes com a realidade.
Os terapeutas validam funcionalmente quando agem para ajudar os clientes
a resolver problemas, em vez de apenas dizer aos clientes que eles compreendem
a gravidade do problema. Nesse sentido, a validação funcional fornece uma rota
direta de volta ao componente de solução de problemas do tratamento.
Por exemplo, um cliente que chegou desgrenhado em sua consulta de terapia

relatou que não teve nenhum impulso suicida durante a semana, mas ficou
desabrigado 2 dias antes. O terapeuta disse imediatamente: “Ok, diga-me quais
soluções você tentou até agora. Temos que resolver este problema antes de você
partir, e não quero perder tempo remoendo coisas antigas. Ela então passou a
sessão ajudando o cliente a resolver sua falta de moradia. Embora o primeiro
comentário da terapeuta não se referisse à enormidade do problema ou à resposta
emocional do cliente, seu foco imediato e implacável na solução do problema
comunicou ao cliente que ela compreendia suas terríveis circunstâncias.
A validação desempenha várias funções no tratamento. Principalmente,

como indicado acima, a validação funciona para equilibrar a forte ênfase do
tratamento na mudança, que Linehan (1993a) identifica como particularmente
difícil para os clientes com BPD suportarem. Nesse sentido, a validação adoça a
pílula amarga da resolução de problemas, o ingrediente-chave da mudança
comportamental no DBT. Além dessa função principal, a validação também fornece
feedback ao cliente sobre seu comportamento. Este aspecto da validação fornece
um contraponto útil para a aprendizagem dos clientes em ambientes de invalidação
que são caracterizados pela ausência de feedback preciso e sem julgamento
sobre os comportamentos dos clientes e as relações dos comportamentos com
antecedentes e consequências. Assim, a validação oferece aos clientes uma
oportunidade de compreender suas emoções, cognições, sensações e
comportamentos manifestos em seu contexto ambiental. Os terapeutas também
utilizam a validação para reforçar o progresso clínico.
A pesquisa (Swann et al., 1992) mostrou que os humanos valorizam
significativamente a validação e trabalharão para alcançá-la. Assim, validar os
clientes para colaborar no tratamento, gerar soluções, experimentar habilidades
ou demonstrar progresso provavelmente reforçará esses comportamentos.
Finalmente, ao validar os clientes, os terapeutas modelam um novo comportamento
chave que desejam que os clientes aprendam: a autovalidação. Para persistir no
processo de mudança de longo prazo da terapia, os clientes precisam da
capacidade de validar seus esforços para mudar, as respostas emocionais que
esses esforços provocam e a frustração que ainda não ter resolvido todos os seus
problemas provoca. Os terapeutas de DBT começam modelando a validação e
então instruem os clientes a ensaiar essa habilidade por si mesmos. Dialeticamente
então, mesmo a estratégia de aceitação central tem elementos de mudança embutidos nela.
Capítulo 2
Alvejando
Selecionando e Definindo Comportamentos Problemáticos
Conceituação e Estratégias
Durante a conceituação inicial do caso no estágio de pré-tratamento da DBT, o

terapeuta individual e o cliente concordam sobre quais tipos de problemas tentarão
resolver durante o tratamento. Os terapeutas de DBT então constroem uma hierarquia
de alvos individualizada para seus clientes, traduzindo os problemas e objetivos
apresentados pelos clientes em alvos comportamentais e colocando os alvos no
ponto correto na hierarquia de tratamento de DBT. Durante as sessões subseqüentes,
o terapeuta ajuda o cliente a mudar a frequência de um comportamento problemático
(por exemplo, agredir outras pessoas, compulsão alimentar, cortar, dissociar,
ridicularizar outros pacientes, passar fome, tomar heroína) concentrando-se ou
direcionando-se a um único episódio desse comportamento. comportamento.
Em contraste com muitas abordagens terapêuticas que permitem que os
clientes se concentrem em qualquer tópico que lhes pareça mais importante no
momento da sessão, os terapeutas de DBT selecionam um alvo específico para
análise a partir de uma hierarquia de alvos previamente acordada. Embora alguns
clientes possam experimentar essa estrutura como invalidante, a estrutura serve a
vários propósitos terapêuticos e a invalidação pode ser minimizada ao vincular
continuamente os alvos do tratamento aos objetivos do cliente e moldar os
compromissos com os alvos antes de colocá-los na hierarquia de alvos. Ao aderir a
uma hierarquia acordada, o terapeuta diminui a probabilidade de que o humor ou as
emoções atuais do cliente determinem a agenda da sessão, diminuindo assim a
probabilidade de reforçar o comportamento dependente do humor. Uma hierarquia
também pode diminuir a probabilidade de os terapeutas ficarem sobrecarregados
33
pelo número e natureza mutável dos problemas apresentados. Ao incluir

impulsos ou impulsos, bem como ações evidentes, na hierarquia alvo, o
tratamento aumenta a probabilidade de tratar com sucesso um problema
apresentado, em vez de apenas suprimi-lo. O direcionamento de um único
episódio permite que o terapeuta conduza um BCA mais claro e uma análise de
solução mais adequada, resultando em uma conceituação comportamental mais
precisa. Começamos destacando os princípios-chave na construção de uma
hierarquia de alvos durante o pré-tratamento e descrevemos os procedimentos
para selecionar e definir um alvo durante uma sessão. Em seguida, revisamos
os problemas comuns encontrados na aplicação dos princípios de segmentação
e descrevemos algumas possíveis soluções.
Construção da Hierarquia no Pré-tratamento

Definir Comportamentalmente os Problemas Apresentados
Traduzir os problemas apresentados em alvos requer que o terapeuta defina os

problemas comportamentalmente, isto é, descreva o comportamento real do
cliente em termos do que um observador veria ou ouviria. Comportamentos
corretamente definidos dão uma imagem clara a um estranho de exatamente o
que o cliente faz ou diz. Um terapeuta pode usar a intenção ou as consequências
de um comportamento para categorizar o comportamento na hierarquia ou
refinar a definição, mas não como a definição. Por exemplo, NSSI é uma
categoria definida pela intenção de ferir-se fisicamente sem morrer, mas os alvos
são cortar, queimar, bater cabeça e comportamentos semelhantes. Se um cliente
telefonasse para um terapeuta pedindo treinamento de habilidades com tanta
frequência que ultrapassasse os limites pessoais do terapeuta, então “ligar para
o terapeuta x vezes” se tornaria o alvo por causa da consequência da interferência
da terapia; o alvo não seria “empurrar os limites do terapeuta”.
Distinguir comportamentos de seu motivo ou função é essencial para
traduzir efetivamente os problemas apresentados em alvos. As definições
comportamentais excluem julgamentos de valor sobre o comportamento ou
suposições, ou interpretações sobre o motivo ou função. Por exemplo,
encaminhamentos para clientes diagnosticados com BPD às vezes descrevem
os clientes como “manipuladores”. Manipulativo sugere uma função para o
comportamento em vez de fornecer uma descrição do comportamento. O cliente
está ameaçando suicídio se o terapeuta não prolongar a sessão, contando
narrativas conflitantes de eventos ao terapeuta e ao gerente do caso, ou fazendo
cerâmica com habilidade? Além da falta de clareza, confundir a descrição do
comportamento com sua função ou motivo aumenta a probabilidade de conflito
entre o cliente e o terapeuta. Com base em fatos, as descrições comportamentais
oferecem pouca oportunidade para erro ou desacordo, mas declarações sobre
Alvejando 35
motivo, muitas vezes baseado em interpretações, pode facilmente revelar-se errôneo ou

provocar desacordo.
Ordenar comportamentos problemáticos em uma hierarquia
Após os terapeutas terem definido um comportamento, eles devem determinar se e onde

colocá-lo na hierarquia de alvos da DBT. Vários princípios ajudam nessa tarefa: (1)
categorizar os comportamentos de acordo com a hierarquia no estágio atual do tratamento
do cliente, (2) incluir impulsos e ações, (3) incluir apenas comportamentos que justifiquem
o estágio atual do tratamento e ( 4) priorizar comportamentos dentro das categorias. No
primeiro estágio do DBT, a hierarquia de destino relevante é a seguinte:
1. Diminuir o comportamento suicida (por exemplo, tentativas de suicídio, NSSI,

ameaças ou planejamento de suicídio, altos impulsos para se envolver nesses
comportamentos, aumentos significativos na ideação suicida), comportamento
homicida (por exemplo, assassinato ou tentativa de homicídio, estupro, ataque
físico a outro com intenção ou consequência de dano grave, impulsos elevados
para se envolver nesses comportamentos) e outros comportamentos com risco
de vida iminente (por exemplo, beber álcool quando pode causar insuficiência
renal imediata).
2. Diminuir TIBs tanto do paciente (por exemplo, faltar às sessões, sair mais cedo
das sessões, não concluir a lição de casa ou implementar soluções, telefonar
além dos limites do terapeuta) quanto do terapeuta (por exemplo, não selecionar
um alvo para uma sessão, não fazer uma cadeia ou análise da solução,
invalidando o válido).
3. Diminuir comportamentos graves que “interferem na qualidade de vida”, incluindo
distúrbios psiquiátricos “ou outros comportamentos seriamente
desestabilizadores” (Linehan, 1993a); comportamentos que requerem intervenção
(por exemplo, discutir com o cônjuge tão alto que os vizinhos chamam a polícia);
ou comportamentos que reduzem significativamente os escores de funcionamento
global (por exemplo, ficar na cama o dia todo).
4. Aumente as habilidades comportamentais, como tolerância ao sofrimento,
regulação emocional, eficácia interpessoal e atenção plena.
DBT prioriza comportamentos que ameaçam a vida pela razão óbvia de seu alto
risco de vida e porque Linehan (1993a) originalmente desenvolveu o tratamento
especificamente para comportamentos suicidas. Menos obviamente, o tratamento inclui a
automutilação sem intenção de suicídio ou risco iminente de vida entre os principais alvos,
porque esses comportamentos preveem o suicídio subsequente. A DBT então visa os TIBs
para garantir que o cliente (e o terapeuta)
permanece em tratamento e maximizar a eficiência do tratamento de qualquer outro

alvo. Em seguida, DBT trata diagnósticos psiquiátricos e problemas de gravidade
semelhante porque o tratamento visa ajudar o cliente a atingir seus objetivos e “uma
vida digna de ser vivida” (Linehan, 1993a), não apenas para se tornar não suicida,
mas miserável.
Conforme destacado anteriormente, as principais categorias incluem impulsos,
bem como ações para garantir o tratamento do comportamento-alvo, não apenas sua
supressão. O ambiente (especialmente ambientes controlados como hospitais e
prisões) pode reduzir drasticamente um comportamento-alvo simplesmente removendo
oportunidades para que ele ocorra ou punindo-o. Tais intervenções podem
efetivamente reduzir o comportamento em si, de modo que as intervenções parecem
ter resolvido o problema, mas muitas vezes tiveram sucesso apenas em suprimir o
comportamento. Nesses casos, os impulsos e os problemas que os causam
permanecem, e o comportamento geralmente retorna, especialmente se o contexto
mudar. Portanto, o DBT também trata os impulsos elevados.
Em seguida, a hierarquia alvo inclui apenas comportamentos suficientemente
graves para justificar o estágio atual do tratamento do cliente. Os princípios para
determinar se o comportamento tem gravidade suficiente para o Estágio 1 da DBT
incluem se o comportamento representa um risco físico imediato para alguém,
interrompe ou impede notavelmente a terapia, ocorre como parte de um distúrbio
psiquiátrico ou requer intervenção das autoridades. A aplicação desses princípios
apresenta poucos desafios para os terapeutas com relação a comportamentos que
ameaçam a vida, pois qualquer comportamento nessa categoria é, quase por
definição, apropriado para o primeiro estágio da DBT. Problemas maiores surgem
para os terapeutas em relação aos comportamentos que “interferem na qualidade de
vida”, pois o rótulo da categoria pode levar os terapeutas a pensar erroneamente
sobre questões mais gerais de qualidade de vida, como satisfação no relacionamento
ou equilíbrio entre trabalho e vida doméstica. DBT visa apenas os comportamentos
nesta categoria que fazem parte de um diagnóstico psiquiátrico (por exemplo,
compulsão, purgação, dissociação), desestabilizam seriamente o cliente (por exemplo,
não tomar mediação diabética conforme prescrito) e requerem intervenção ou
reduzem significativamente o funcionamento. Assim, no Estágio 1, o DBT visaria
deixar impulsivamente um emprego, mas não "ser insatisfeito" com um emprego. Os
alvos que interferem na qualidade de vida incluiriam excessos que causam problemas
físicos que requerem intervenção médica, mas não simplesmente querer perder peso em um cliente
A adesão à hierarquia de metas não significa que a terapia ignore outras
questões dos clientes. Essas outras questões podem ser tratadas como elos na
cadeia para um alvo primário ou discutidas separadamente após abordar o alvo
primário na sessão. Eles próprios podem se tornar alvos se o cliente passar para um
estágio avançado do tratamento. Por exemplo, muitos clientes em DBT relatam “baixa
auto-estima” como um problema, mas muitas pessoas
Alvejando 37
têm baixa auto-estima e funcionam bem o suficiente sem nenhum tratamento.

Apesar de não incluir a auto-estima na hierarquia alvo, o terapeuta trataria quaisquer
pensamentos relacionados (por exemplo, “não valho nada”, “sou inútil”) e emoções (por
exemplo, vergonha) que aparecessem como elos causais que levavam ao alcatrão.
entra na hierarquia. O direcionamento direto da baixa autoestima ocorreria em um
estágio posterior do tratamento, se necessário.
As caixas 2.1 e 2.2 ilustram a transição de problemas de apresentação genéricos
para uma hierarquia de alvo DBT. A Caixa 2.1 mostra uma carta de referência para
Jane, a cliente apresentada pela primeira vez no Capítulo 1. A carta contém algumas
descrições claras de comportamentos (por exemplo, overdoses, compulsões, vômitos,
discussões), alguns comportamentos vagamente definidos (por exemplo, automutilação,
atendimento errático , argumentativo) e alguns problemas indefinidos (suicídio,
relacionamentos caóticos, desemprego). Durante o pré-tratamento, o terapeuta avaliou
ainda mais e definiu de forma mais comportamental os problemas apresentados por
Jane e categorizou os comportamentos de acordo com a hierarquia alvo, conforme
mostrado no Quadro 2.2. (Para resumir, a caixa não inclui as muitas habilidades de Jane para aumentar.)
Caixa 2.1. Carta de referência para Jane
Re: JANE SMITH
Caro Dr. Hales,
Gostaria de indicar a Jane seu programa DBT. Jane apresenta uma série de
problemas de gerenciamento para nossa equipe da comunidade que achamos
que seu programa poderia ajudar a tratar. Ela é diagnosticada com transtorno de
personalidade limítrofe e transtorno alimentar sem outra especificação. Ela é
frequentemente suicida, tendo tomado três overdoses no último ano, uma das
quais resultou em internação na unidade de terapia intensiva. Ela também se
machuca regularmente. Jane comeu e vomitou intermitentemente nos últimos 10
anos. Esse padrão se alterna com breves períodos de restrição alimentar de
proporções anorexígenas. Duas vezes nos últimos 5 anos com minha equipe,
seu índice de massa corporal caiu para menos de 17. Jane tem relacionamentos
interpessoais caóticos, muitas vezes discutindo com familiares, amigos e
profissionais de saúde mental. Atualmente está desempregada, não tendo
trabalhado por 3 anos. Tenho a impressão de que foi seu registro de frequência
errático e estilo argumentativo que levaram ao término de seu emprego mais
recente. Ela tentou vários tipos de terapia psicológica ao longo dos anos, nenhum
dos quais a ajudou significativamente. Apesar desses problemas, Jane é uma
jovem simpática que freqüentemente pede ajuda para seus muitos e variados problemas.
Seu, etc
Caixa 2.2. Hierarquia de Destino DBT de Jane
Comportamentos que ameaçam a vida

Tentativas de suicídio:
Overdose
Automutilação não suicida:

Corte de antebraços, coxas e estômago
Vômito para causar sangramento
Antebraços em chamas
Impulsos de quatro ou mais para se envolver no acima
Mudanças significativas na ideação suicida
Comportamentos que interferem na terapia

Faltar às consultas de terapia
Recusar-se a praticar habilidades sugeridas/soluções de problemas
Ameaçar contar ao gerente e aos colegas do terapeuta que o terapeuta está
incompetente
Não se concentrar nas sessões de terapia
Comportamentos que interferem na qualidade de vida
Transtorno alimentar não especificado de outra forma:

Vômito
Compulsão
Restringir os alimentos a menos de 1.200 calorias por dia por mais de um dia
BPD: relacionamentos interpessoais caóticos

Ameaçar divulgar informações pessoais de familiares e amigos que
lhes causaria angústia ou constrangimento
Ameaçar denunciar profissionais de saúde por incompetência quando
não gosta da resposta deles
Comportamentos relacionados ao trabalho:

Não está se candidatando para o trabalho atualmente
Chefe e colegas de trabalho ameaçadores

Perder muitos dias de trabalho
A descrição do referenciador do comportamento interpessoal de Jane desafiou

particularmente o terapeuta de Jane. O referenciador descreveu Jane como alguém com
um “estilo argumentativo” e relacionamentos “caóticos”. Nenhum desses problemas tem
especificidade comportamental suficiente, sendo o último uma consequência e não um
comportamento. Além disso, muitos indivíduos têm relacionamentos ligeiramente caóticos
ou tendem a discutir, mas esses comportamentos não
Alvejando 39
não desestabilizam suficientemente suas vidas para justificar o direcionamento nesta

fase da DBT. Ao inquirir, o terapeuta descobriu que muitas das discussões de Jane
com a família e os amigos constituíam desentendimentos menores que não
desestabilizavam o relacionamento. Em algumas ocasiões, no entanto, Jane
ameaçou a família e os amigos com a divulgação de assuntos pessoais que
poderiam embaraçar ou afligir essa pessoa. Esse comportamento resultou em
grandes interrupções frequentes com familiares e amigos e duas vezes levou à falta
de moradia, embora temporariamente. Portanto, o terapeuta de Jane mirou na
ameaça. Da mesma forma com os profissionais de saúde mental, Jane ameaçaria
informar seu gerente ou colegas de que eles eram incompetentes se ela não
gostasse de seu comportamento. O terapeuta de Jane antecipou que isso também
pode ocorrer em seu relacionamento terapêutico. Eles concordaram em colocar
ameaças de reclamar sobre o terapeuta na hierarquia alvo sob “comportamentos
que interferem na terapia”.
Para gerenciar múltiplos alvos dentro de uma categoria da hierarquia,
terapeutas e clientes geralmente desenvolvem uma sub-hierarquia de alvos prioritários.
Os terapeutas se concentram primeiro nos comportamentos com as consequências
mais graves e imediatas. Entre os comportamentos que interferem na qualidade de
vida, o terapeuta de Jane priorizou qualquer episódio de ameaça que pudesse deixá-
la desabrigada e episódios de vômito, que estavam causando danos físicos de
longo prazo. Consistente com a ênfase da TCC em fornecer tratamento baseado
em evidências, os terapeutas de DBT atendem a alvos que estabeleceram
tratamentos eficazes empiricamente e enfatizam esses alvos. O terapeuta de Jane
priorizou a compulsão alimentar em vez de restringir alimentos em parte devido a
uma base de evidência mais forte para tratar a compulsão alimentar com DBT (por
exemplo, Safer, Robinson, & Jo, 2010; Safer, Telch, & Agras, 2001; Telch, Agras, & Linehan, 2001 ).
A motivação do cliente para abordar um alvo é certamente um fator crítico.
Esse foi outro motivo para direcionar a compulsão alimentar antes da restrição
alimentar no caso de Jane. Da mesma forma, o terapeuta e o cliente podem decidir
priorizar problemas mais fáceis para aumentar a probabilidade de reforçar o trabalho
terapêutico. Por exemplo, um terapeuta e um cliente decidiram tratar os
comportamentos obsessivo-compulsivos antes do TEPT, pois o terapeuta previu um
curso de tratamento mais fácil e rápido para o primeiro e esperava que o sucesso
em usar a exposição para o primeiro facilitaria seu uso para tratar o segundo.
Finalmente, terapeutas e clientes podem priorizar comportamentos relacionados a
alvos de ordem superior ou aos objetivos de vida do cliente. Por exemplo, uma
cliente tinha abuso de substâncias e compulsão alimentar clinicamente grave como
alvos que interferiam na qualidade de vida, mas apenas a compulsão aumentava
sua vulnerabilidade à overdose, de modo que o tratamento visava a compulsão
alimentar antes do abuso de substâncias. Como a restrição alimentar frequentemente
tornava Jane mais vulnerável ao comportamento suicida e à compulsão alimentar, o
tratamento priorizou esse alvo logo após a compulsão.
Para auxiliar na seleção do alvo principal para cada sessão e acompanhar o

progresso ao longo do tratamento, os clientes registram em um cartão de diário todos os
dias seu envolvimento nos comportamentos-alvo. Embora clientes e terapeutas muitas
vezes desenvolvam um diário personalizado de forma colaborativa, todos os cartões
diários devem incluir, no mínimo, os principais alvos dos clientes. Os TIBs que o
terapeuta pode observar diretamente não podem ser registrados no cartão do diário, a
menos que registrá-los faça parte da análise da solução. Os cartões diários iniciais
também podem rastrear comportamentos mais baixos na hierarquia alvo se esses
comportamentos forem uma variável de controle para um alvo superior ou se o terapeuta
tiver preocupações de que abordar um alvo superior aumentará um alvo inferior. À
medida que a terapia progride para o tratamento direto dos alvos inferiores, esses alvos
são adicionados ao cartão. Os cartões diários personalizados geralmente rastreiam
variáveis, como emoções, que contribuem para os comportamentos-alvo. Cartões
diários padrão (Line han, 1993a) também acompanham o uso de habilidades. A Figura
2.1 mostra a frente de um cartão diário do início da terapia com Jane. O cartão tem
colunas para o principal alvo de comportamentos suicidas de Jane. O cartão geralmente
não registra TIBs porque esses comportamentos ocorreram na presença do terapeuta,
embora Jane tenha usado a coluna de ameaças verbais para registrar quaisquer
ameaças verbais ao terapeuta, bem como a qualquer outra pessoa. O cartão também
tem colunas para os comportamentos de transtorno alimentar. Não apenas esses eram
os principais comportamentos que interferiam na qualidade de vida (exceto para ameaçar
que arriscava a falta de moradia) e a restrição alimentar era uma vulnerabilidade para o
comportamento suicida, o terapeuta de Jane estava preocupado que Jane pudesse
suprimir comportamentos suicidas aumentando os comportamentos de transtorno alimentar.
Seleção e Definição de Alvo em Sessões

Selecione o alvo para a sessão de acordo com a hierarquia
A hierarquia alvo enfoca a agenda de cada sessão de terapia individual, bem como
descreve a trajetória geral do tratamento. Com base na hierarquia de alvos do cliente e
nos comportamentos relatados por ele no cartão diário da última semana, o terapeuta
seleciona um único episódio do alvo mais alto como prioridade para a agenda da sessão.
Aliado à tradição, o DBT exige que os clientes preencham um cartão diário para
monitorar e relatar seus principais comportamentos e habilidades utilizados durante a
semana. No início da sessão, o terapeuta revisa o cartão do diário, identifica o alvo mais
importante que ocorreu durante a semana anterior e seleciona um incidente ou episódio
específico desse comportamento-alvo. Assim, o terapeuta priorizaria quaisquer incidentes
de suicídio ou NSSI antes de um comportamento de interferência na terapia ou na
qualidade de vida.
Embora os terapeutas usem a posição de um comportamento na hierarquia alvo

41
4
= =
Pensou,
não
usou,
queria
Tentei,
mas
não
consegui
usá-
los3 0
=
NãoUso
de
pensado
ou
usado Sol.
Habilidades:Sentado. Sex. qui. Qua. Ter. Meu. Dia Cartão Diário
1=
Pensou,
não
usou,
não
quis
8
AINE Medicação
prescrita Jane
ÿ ÿ ÿ ÿ Como
ÿ prescrito
2
Cervejas
3 0
3 2Cervejas 10 0 Álcool Sim
nãoConcluído
na
sessão?
Taças
de
vinho Vodca
4 Especificar
Urgência
4 2 2 2 (0–
5) Tentativa
de
suicídio
ou
NSSI
FIGURA
2.1.
A
frente
do
cartão
diário
de
Jane. 8
=
Não
tentou,
usou,
ajudou
7
=
Não 6
=
Tentou,
poderia
usar,
ajudou
tentei,
usei,
não
ajudou 5
=
Tentei,
consegui,
mas
não
ajudou N
E N N Y
—
c3orteN N S/
N Ação: segunda-
feira,
1de
junho
Data
de
início:
3 5 2 2 11 0–
5 Ideação
suicida
Ameaças
verbais
0 4 0 0 5 0 0 Insistência
(0–
5)
N mãe
3 N N Doutor
5 N N Ação:
Quem?
3 2 2 2 2 Insistência
(0–
5) Vômito
N N N N E N N S/
N Ação:
Desejo
de
sair
da
terapia
antes
sessão:5
= 3
=
Bastante
forte;
4
=
Muito
forte;
0=
De
nenhum;
jeito
1=
Um
pouco;
2
=
Um
Extremamente
forte pouco;
Escala
de
classificação
para
emoções
e
impulsos:
3 4 3 2 4 3 3 Insistência
(0–
5) Farras
N N N N E N N S/
N Ação:
1 113 14 3 Insistência
(0–
5) Restrição
alimentar
N N N N N E N S/
N Ação:
5 15 5 14 5 0–
7 usar Habilidades
como o principal determinante para selecionar um alvo, este princípio sozinho não
será suficiente se um cliente tiver múltiplos episódios do comportamento alvo mais
alto (por exemplo, cortar em 3 dias) ou tiver episódios de diferentes comportamentos
no mesmo ponto na hierarquia (por exemplo, comer demais e fumar maconha).
Nesses casos, o terapeuta e o cliente também considerariam a gravidade relativa
dos diferentes episódios e a capacidade do cliente de lembrar e a motivação para
resolver o problema dos diferentes episódios. Se a análise do alvo principal não
exigir a sessão completa, a terapia pode então progredir para outro alvo ou para
outros itens da agenda do cliente.
O cartão do diário de Jane revela que vários comportamentos-alvo ocorreram
durante a semana. Jane cortou na quarta-feira e teve uma overdose no sábado.
Ela também teve um episódio de compulsão alimentar, vômitos, ameaças de
revelar algo sobre sua mãe e ameaçar seu psiquiatra de registrar uma queixa.
Com base na hierarquia de alvos de Jane, o terapeuta priorizou a overdose.
Depois de terminar a análise da overdose, a terapia concentrou-se brevemente no
item da agenda de Jane de reparar seu relacionamento com o psiquiatra. Se
nenhuma tentativa de suicídio, NSSI ou altos impulsos relacionados tivessem
ocorrido durante a semana, a terapia teria avaliado a gravidade relativa de ameaçar
a mãe versus vômito e, então, colaborar com Jane na seleção de quais desses
comportamentos visar.
Definir ainda mais o alvo selecionado da sessão
Uma vez que o terapeuta e o cliente tenham selecionado um episódio específico

do comportamento alvo para analisar, o terapeuta deve estabelecer a forma
precisa do comportamento durante esse episódio. Embora todos os alvos na
hierarquia devam ter alguma definição comportamental, o terapeuta aumenta a
especificidade comportamental neste ponto com relação à forma, gravidade,
intensidade, duração e frequência. Por exemplo, se o cliente se cortou, o terapeuta
pode avaliar o número de cortes, o comprimento e a profundidade dos cortes, a
quantidade e a duração do sangramento e que tipo de intervenção médica
ocorreu. Uma avaliação da compulsão alimentar pode incluir detalhes sobre o tipo
e a quantidade de comida, a velocidade e a duração da ingestão. Assim como na
construção da hierarquia alvo, o terapeuta precisa descrever o incidente particular
do comportamento alvo sem inferência quanto à função. Exemplos de descritores
comportamentais mais específicos incluem:
1. Comportamentos que ameaçam a vida: amarrou o cordão de náilon em

volta do pescoço, prendeu o cordão no gancho na parte de trás da porta
e levantou os pés do chão antes da intervenção da equipe. Cortar um cajado
Alvejando 43
antebraço do membro com uma faca de plástico serrilhada, fazendo um corte de

aproximadamente cinco centímetros de comprimento e meia polegada de profundidade.
2. TIB: Repetir “não consigo fazer isso” ao longo de uma análise em cadeia.
3. Comportamento que interfere na qualidade de vida: Bater no rosto do parceiro
com a palma da mão aberta, deixando marcas de dedo na bochecha do parceiro.
Vomitou três vezes no banheiro do banheiro; na última ocasião, colocou os
dedos na boca e vomitou principalmente um líquido que continha manchas de
sangue.
Essa especificidade comportamental serve a vários propósitos. Primeiro, ajuda a

ancorar a sessão no alvo, conseqüentemente diminuindo a probabilidade de que a
sessão se afaste do alvo. A especificidade também diminui a probabilidade de a sessão
perder tempo com um problema que não está na hierarquia. Finalmente, tal avaliação
pode ajudar a determinar qual episódio selecionar quando vários episódios de um único
tipo de comportamento aparecem no cartão do diário.
Problemas comuns
Corretamente empregado, o direcionamento simplifica a tarefa do terapeuta em decidir a

agenda da sessão e facilita o início efetivo e a continuação do BCA. Se o terapeuta falhar
em selecionar e definir adequadamente um comportamento-alvo no início da sessão, no
entanto, as chances de conduzir com sucesso uma análise de cadeia e solução diminuem
drasticamente. Vários TIBs interferem no direcionamento cumprindo sua função. Esses
TIBs podem surgir como resultado de confusão conceitual sobre os princípios de
direcionamento ou como aplicá-los. Esses TIBs podem incluir falta de atenção ou
motivação na aplicação de estratégias de direcionamento ou emoções problemáticas
que inviabilizam a terapia, apesar de uma compreensão abrangente do direcionamento.
Os problemas com a seleção de alvos são revistos a seguir, seguidos pelos problemas
com o gerenciamento de alvos.
Não revisar o cartão diário

Não solicitar um cartão diário ou não recebê-lo a pedido obviamente impede a seleção
do alvo principal da sessão. Se um cliente não trouxe um cartão diário preenchido, a
primeira e mais simples solução é apresentar ao cliente um cartão diário em branco e
solicitar que ele o preencha. Essa resposta geralmente oferece uma boa oportunidade
para os terapeutas avaliarem os problemas com o preenchimento do diário à medida que
ocorrem e
uma contingência útil para clientes que, de outra forma, acham que não completar
o cartão reforça. Em muitos casos, o cliente preenche o cartão diário e a sessão
prossegue normalmente, embora o terapeuta possa perguntar brevemente sobre
os problemas que levaram à ausência inicial do cartão diário e solucionar com o
cliente como evitar que os problemas voltem a ocorrer. Se o cliente falhar
repetidamente em trazer um cartão diário completo, o terapeuta incluirá o
comportamento na hierarquia alvo como um TIB fora da sessão e tratará o
comportamento de acordo. Por exemplo, se uma análise indicasse que o cliente
se esqueceu repetidamente de preencher o cartão diário durante a semana, o
terapeuta ajudaria o cliente a desenvolver estratégias de sinalização, como
agendar um horário regular todos os dias para preencher o cartão ou criar
sugestões ambientais ( por exemplo, Post-it Notes ou lembretes de telefone
celular).
Se um cliente se recusa a preencher o cartão diário a pedido, o terapeuta
usa estratégias de resolução de problemas para tratar esse comportamento.
Usando um breve BCA, o terapeuta avalia as emoções, pensamentos e
comportamentos dos clientes relacionados ao preenchimento do cartão diário.
Variáveis de controle comuns incluem não se lembrar de comportamentos
durante a semana e afetos opressores que inibem o pensamento, a escrita ou a
fala sobre a semana. No que diz respeito a superar o problema de memória o
suficiente para aquela sessão, o terapeuta pode trabalhar durante a semana
começando com o dia da sessão e retrocedendo ou concentrando-se nos dias
que provavelmente tiveram eventos memoráveis (por exemplo, frequentar um
grupo) ou sobre os quais o terapeuta já sabe alguma coisa (por exemplo, devido
a um telefonema). Normalmente, quanto mais longe da sessão, mais dificuldade
o cliente experimenta com a lembrança. Nessas circunstâncias, assim que
aparece um episódio de um comportamento-alvo de prioridade mais alta, o
terapeuta pode passar do preenchimento do cartão diário para a análise do comportamento de p
Mudar para um objetivo de ordem inferior (por exemplo, aumento do humor
deprimido) corre o risco de não analisar um objetivo de ordem superior que o
não preenchimento do cartão diário oculta.
Na maioria das vezes, o afeto interfere no preenchimento do cartão diário,
tanto na sessão quanto fora dela. Por exemplo, no início da terapia, Susan
freqüentemente não completava seu cartão diário em casa e se recusava a
completá-lo durante as sessões. Ao apresentar o cartão diário a Susan para
preenchimento na sessão, seu terapeuta observou que Susan desviou o olhar e
disse: “Não consigo! Tudo é inútil.” Uma análise de mini-cadeia dessa sequência
revelou que o pedido para completar o cartão provocava vergonha.
Susana confirmou que a vergonha também a impediu de completar o cartão
durante a semana. Ao se deparar com o cartão-diário na terapia e em casa,
Susan refletiu sobre seu comportamento sexual problemático, sua
Alvejando 45
própria falta de confiança e sua visão de si mesma como um "caso sem esperança".
Naturalmente, essas cognições alimentaram sua vergonha, que ela inicialmente
tentou evitar não preenchendo o cartão do diário. Em resposta, o terapeuta de Susan
tratou a recusa da sessão em preencher o cartão diário usando procedimentos de
exposição (ver Capítulo 6). Depois de preencher o cartão diário, Susan e seu
terapeuta discutiram como generalizar o procedimento de exposição para o
preenchimento do cartão diário em casa.
Não selecionar um destino ou usar a hierarquia para a seleção

Conforme discutido anteriormente, a hierarquia do alvo, o cartão diário e as
estratégias de direcionamento orientam os terapeutas na seleção de um único
episódio de comportamento para análise. Às vezes, os terapeutas não conseguem
se beneficiar desses elementos do tratamento porque não conseguem selecionar
um alvo ou usar a hierarquia de alvos. Um BCA pode revelar que o TIB ocorreu
porque o terapeuta não se lembrou dos vários elementos do direcionamento, o
terapeuta descartou a importância ou discordou da hierarquia do alvo ou das
estratégias de direcionamento, o terapeuta recebeu reforço insuficiente para tratar
um alvo específico ou emoções interferiu na aplicação das estratégias de
segmentação. O terapeuta ou equipe de consulta geraria e implementaria soluções
que correspondessem às variáveis que causavam a ausência de direcionamento ou
aplicação da hierarquia de alvos. Por exemplo, terapeutas novatos que simplesmente
não se lembram de selecionar um alvo podem se beneficiar trabalhando com uma
lista de verificação “Como iniciar uma sessão” no início de cada sessão. Um
terapeuta que não se lembra da hierarquia alvo pode se beneficiar ao revisar uma
cópia da hierarquia do cliente no início da sessão. Se um terapeuta tratou o alvo
principal de um cliente em várias sessões, mas o comportamento não mudou, o
terapeuta pode experimentar reforço insuficiente para persistir com o alvo. Nesse
caso, a equipe poderia aumentar o reforço do terapeuta elogiando ou validando o
terapeuta por persistir na escolha do alvo principal. Eles também podem encorajar o
terapeuta a medir o sucesso de curto prazo de acordo com a adesão do terapeuta
ao modelo, em vez dos resultados do cliente. Claro, se a equipe ajudar o terapeuta
a tratar o alvo principal de forma mais eficaz, o terapeuta certamente experimentará
mais reforço.
Em um caso, um terapeuta falhou em seguir a hierarquia alvo porque discordou

dos princípios de tratamento que sustentam a hierarquia.
Mais especificamente, ele discordou sobre colocar o corte próximo ao topo da
hierarquia, pois o considerava menos sério do que alguns dos comportamentos que
interferem na qualidade de vida do cliente. Depois que a equipe notou o TIB do terapeuta,
eles primeiro tentaram revisar a justificativa para a aplicação da hierarquia (ou

seja, esta categoria de comportamento continua sendo o melhor preditor de
suicídio subsequente, alterando a prioridade de direcionamento desvia da base
de evidências para o tratamento). Quando essa solução se mostrou insuficiente,
a equipe ajudou o terapeuta a desenvolver disposição e aceitação radical do
tratamento como ele é e a abandonar conscientemente os impulsos de “rebelar-
se”. Eles também aplicaram algum gerenciamento de contingência, que incluiu
expressar mais interesse no terapeuta quando ele usou a hierarquia alvo e
confronto frio quando ele falhou em fazê-lo.
As emoções muitas vezes levam os terapeutas a abandonar a hierarquia
de alvos estabelecida e, assim, interferem no direcionamento. Por causa de
emoções como vergonha, medo ou raiva, os clientes às vezes não colaboram
na seleção do alvo mais alto para análise. Em alguns casos, os terapeutas
podem tratar a recusa ou comportamento semelhante com o mínimo de
conceitualização e intervenção comportamental. Por exemplo, simplesmente
vincular o alvo aos objetivos de longo prazo de um cliente pode aumentar
suficientemente a disposição do cliente de tolerar a vergonha moderada
provocada pelo direcionamento. Em outras ocasiões, tratar o TIB do cliente pode
exigir um BCA mais abrangente e uma análise da solução. Em ambos os casos,
os clientes podem aprender através do processo de tratamento de tais
comportamentos. Infelizmente, um cliente aprenderá a lição errada se o terapeuta
basear a seleção de um alvo em suas próprias respostas emocionais ao próprio
alvo ou na não colaboração inicial do cliente. As emoções mais comuns dos
terapeutas que interferem no direcionamento parecem consistir em medo, culpa
e interesse. Qualquer emoção negativa, no entanto, pode fazer com que os
terapeutas evitem direcionar certos comportamentos, evitando assim que os
clientes recebam tratamento para esses comportamentos. Ao evitar alvos
específicos, clientes e terapeutas são reforçados negativamente por qualquer
redução em suas emoções negativas, perpetuando assim a evitação como uma
estratégia terapêutica. Resolver esse padrão de evitação requer que o terapeuta
ou a equipe de consulta perceba e trate o comportamento.
Max tinha um histórico de fazer alegações de bullying sempre que os
terapeutas o confrontavam sobre certos comportamentos. Como consequência,
Max havia “esgotado” vários terapeutas. Embora durante o pré-tratamento Max
tenha concordado em abordar seus comportamentos de automutilação, direcionar
esse comportamento tornou-se um desafio no início do tratamento. Sempre que
o terapeuta de Max tentava direcionar comportamentos de automutilação, Max
ficava com raiva e começava a gritar com ela, acusando-a de incompetência.
Assustada com o comportamento agressivo de Max e duvidando de sua própria
competência, a terapeuta começou a evitar comportamentos de autoagressão e
não confrontou Max sobre seus TIBs. Os membros de sua equipe perceberam
esse problema e trataram a evitação do terapeuta com várias estratégias. de particular
Alvejando 47
nota, a equipe revisou a própria cadeia comportamental de evitação da terapeuta

e identificou que pensar “Talvez isso seja muito difícil para ele, e seria melhor
focar em questões menos dolorosas” e “Talvez ele esteja certo de que eu não
estou fazendo isso bem” interferiu em sua disposição de atacar a automutilação.
A equipe ajudou a terapeuta a aumentar sua atenção a esses pensamentos,
desafiá-los com reestruturação cognitiva e reorientar sua atenção em seu
objetivo de implementar DBT aderente e o objetivo de Max de superar sua
automutilação cada vez mais perigosa e arriscada. Reconhecendo que não
tinha uma análise suficiente das explosões de agressividade de Max, a terapeuta
revisou a sequência de eventos ocorridos na terapia e gerou algumas hipóteses
sobre os elos problemáticos da cadeia. Ela então representou como lidar com
as explosões de agressividade com Max. Durante a sessão, o terapeuta
descreveu a Max o padrão de suas TIBs mútuas; em outras palavras, ela definiu
comportamentalmente os problemas. Ela descreveu suas preocupações de que
o fracasso em resolver o problema impediria Max de atingir seus objetivos (ou
seja, ela ligou o alvo aos seus objetivos e esclareceu as contingências),
enquanto ao mesmo tempo validava seu desejo de evitar. Usando sua hipótese
anterior como guia, ela e Max analisaram os fatores que levaram a suas
explosões de agressividade e geraram e ensaiaram soluções relevantes. Em
duas a três sessões, Max tolerou análises em cadeia de automutilação
notavelmente melhor e disse diretamente ao terapeuta sempre que sentia
vontade de evitar qualquer discussão.
Os terapeutas também podem se desviar da agenda da sessão como

resultado de emoções positivas, como felicidade ou interesse. Assim como em
outros TIBs, o tratamento desses comportamentos requer uma compreensão e
implementação de soluções para as variáveis que controlam o comportamento.
Embora esse conjunto de comportamentos requeira o tratamento de uma
emoção que os terapeutas desejam manter em vez de evitar, os terapeutas
ainda podem usar as mesmas soluções para as emoções. Por exemplo, um
terapeuta com extensa experiência em terapia familiar tendia a priorizar os
problemas relacionados à família em detrimento da hierarquia alvo. Uma análise
desse TIB revelou que a terapeuta sentia maior felicidade ao discutir questões
familiares, principalmente porque sentia grande confiança quando se concentrava
nesse tópico. A equipe a ajudou a se tornar mais consciente de suas emoções
e impulsos, para surfar o impulso, para deixar de lado seu apego para
experimentar confiança e felicidade, e aceitar radicalmente não estar confiante naquele momento
Não Definir o Problema Comportamentalmente
Tanto durante o desenvolvimento da hierarquia do alvo quanto na seleção de

um episódio de um alvo, os terapeutas podem falhar em definir o alvo com
especificidade comportamental suficiente. Por exemplo, “agressivo” não fornece uma

descrição suficiente para alguém imaginar as ações específicas do cliente, que podem
variar de gritar a jogar móveis e bater em alguém. Quando um terapeuta listou “diminuir
a dependência” como um TIB, a equipe de consulta destacou que essa frase não
descrevia a forma de nenhum comportamento. Eles então ajudaram o terapeuta a
descrever comportamentos específicos que realmente interferiam na terapia, como
“telefonar para o terapeuta todos os dias”, o que ampliava os limites do terapeuta. A
terapeuta de Claire descreveu o comportamento de sua cliente adolescente como
“passivo” na sessão, mas ela teve dificuldade em tratar esse TIB. Como primeiro
passo, a equipe sugeriu que ela definisse com mais clareza o(s) comportamento(s)-
alvo, para que o terapeuta e Claire soubessem exatamente qual(is) comportamento(s)
precisava(m) aumentar ou diminuir e tivessem um foco mais claro para suas análises.
Os alvos refinados de Claire consistiam em “responder automaticamente com 'não
sei'”, “não usar habilidades durante a semana” e “pedir ao terapeuta para resolver
problemas ambientais” para ela.
Ocasionalmente, um terapeuta pode apontar erroneamente o comportamento de

outra pessoa em vez do cliente. Por exemplo, um terapeuta pode inadvertidamente se
concentrar em um namorado abusando de um cliente, em vez de o cliente voltar a viver
com o namorado abusivo ou o cliente traindo o namorado. O foco no comportamento
do cliente não o culpa pelo abuso; simplesmente reconhece a realidade de que os
terapeutas só podem tratar indivíduos que procuram tratamento.
Mais comumente, os terapeutas definem erroneamente o alvo pelas

consequências ou função, e não pela forma do comportamento. Muitos problemas
atuais descrevem as consequências de um comportamento ou conjunto de
comportamentos, em vez do comportamento em si. Por exemplo, “desempregado”
descreve o status de emprego de alguém, não os comportamentos que causaram o status.
Possíveis comportamentos-alvo incluem recusar-se a se candidatar a empregos, revelar
muitas informações pessoais durante as entrevistas, discutir com chefes e abandonar
empregos impulsivamente. Da mesma forma, “sem-teto” descreve apenas o status de
moradia de alguém. Possíveis alvos podem consistir em não pagar o aluguel e violar
a política de drogas de habitação pública. “Discordância conjugal” descreve o estado
de um relacionamento, não os comportamentos interpessoais que causaram esse estado.
Alvos específicos podem incluir agredir o cônjuge, gastar o dinheiro limitado da família
em itens caros para si mesmo e discutir diariamente com o cônjuge. Quando um
terapeuta listou “diminuir os cuidadores alienantes” como meta, a equipe de consulta
destacou que essa frase descrevia uma consequência e não um comportamento. Eles
então ajudaram o terapeuta a identificar os comportamentos que levaram a essa
consequência, a saber, “gritar com os cuidadores” e “não abrir a porta para os
cuidadores”.
Alvejando 49
Quando os terapeutas definem um alvo pelas consequências de um

comportamento, eles geralmente se concentram particularmente nas
consequências funcionais. Por exemplo, um terapeuta listou “diminuir a
evitação” como um TIB. A equipe de consulta destacou que essa frase
descrevia a função de um comportamento, em vez de um comportamento
real. O terapeuta então identificou “perder o grupo de treinamento de
habilidades” como o comportamento real. Os terapeutas às vezes agravam
o erro de confundir comportamentos com suas funções, assumindo, em vez de avaliar, a funçã
Por exemplo, o gerente de caso que encaminhou Claire para DBT afirmou
que Claire tinha a tendência de “separar” seus médicos e sua família. A
terapeuta DBT de Claire simplesmente incluiu esse problema na hierarquia
alvo, mas quando ela revisou a hierarquia com a equipe, eles imediatamente
identificaram dois problemas. Primeiro, “dividir” não descreve a forma de
qualquer comportamento de uma forma que qualquer outra pessoa possa
imaginar o que Claire realmente fez. Em segundo lugar, o termo deriva de
suposições teóricas sobre a função do comportamento. Com o treinamento
da equipe, o terapeuta de Claire descreveu a forma real do comportamento
problemático. Ela identificou que Claire tinha um padrão de descrever eventos
pessoais de maneiras radicalmente diferentes para diferentes membros de
sua rede clínica e família. Em um episódio do novo alvo, Claire chorou
profusamente e relatou alta ideação suicida ao psiquiatra apenas um ou dois
dias depois de relatar melhora significativa ao gerente de caso. Uma análise
das razões reais para essas diferentes respostas revelou que o comportamento
não funcionava para dividir os médicos, mesmo que tivesse essa consequência.
Em vez disso, Claire descreveu “editar” relatos de eventos angustiantes,
dependendo de como ela achava que a outra pessoa reagiria. Ela temia
particularmente que seu gerente de caso a julgasse por seus comportamentos
mais extremos, enquanto seu psiquiatra tendia a responder com muita validação e tranqüilizaçã
Embora qualquer erro na definição comportamental possa reduzir a
eficácia do BCA subsequente, inferências sobre a intenção ou função do
comportamento também podem causar conflito na relação terapêutica. Em
um caso, a equipe de uma unidade de internação padrão descreveu sua
paciente Rita como “em busca de atenção”. Esse rótulo resumia suas
suposições sobre a intenção ou função das ações de Rita na unidade, mas
não descrevia os comportamentos em si. Sem identificar os comportamentos
reais, o terapeuta de DBT de Rita disse a Rita que eles precisavam direcionar
seu “comportamento de busca de atenção”. Rita imediatamente ficou com
raiva e negou que tivesse tido tal comportamento. O terapeuta descreveu
ameaçar reclamar da equipe, provocar outros pacientes e tocar música alto,
usando esses exemplos como evidência de busca de atenção. Rita admitiu
os comportamentos, mas continuou a negar que procurava atenção. A sessão tornou-se bastan
polarizada quando a terapeuta percebeu que havia confundido a identificação de

um comportamento-alvo com suposições sobre a função do comportamento.
Depois de se desculpar, o terapeuta redirecionou a sessão para um episódio em
que Rita provocava outro paciente e descobriu, por meio da análise
comportamental, que o comportamento na verdade reduzia o medo de Rita ao
diminuir a probabilidade de outros pacientes a desafiarem.
Seleção de um alvo incorreto devido a um erro conceitual
Mesmo com uma boa definição comportamental, os terapeutas ainda podem

apontar incorretamente se sua hierarquia de alvos contiver erros conceituais.
Esses erros incluem deixar de considerar impulsos fortes como alvos, colocar
comportamentos na categoria de alvo errada e confundir os elos da cadeia com
o alvo em si. Tais erros conceituais podem ser difíceis de serem detectados pelo
terapeuta, pois não têm um impacto negativo imediato durante a sessão, apesar
de seu potencial impacto negativo a longo prazo. A equipe de consulta pode ter
a melhor chance de detectar problemas conceituais e os terapeutas devem revisar
pelo menos novas hierarquias-alvo com a equipe.
A falta de clareza sobre quais comportamentos compreendem qual categoria
alvo pode levar os terapeutas a colocar um comportamento muito alto ou muito
baixo na hierarquia alvo. Por exemplo, os terapeutas podem hesitar em priorizar
NSSI (p. NSSI. Alternativamente, os terapeutas podem assumir que, porque um
comportamento causa algum tipo de dano, ele automaticamente conta como um
comportamento de “automutilação” e se classifica na categoria superior de
comportamentos que ameaçam a vida. Por exemplo, os terapeutas ocasionalmente
colocam o vômito sob o alvo principal porque causa danos corporais. O vômito,
no entanto, raramente é uma ameaça iminente à vida ou suicida, pois os
indivíduos normalmente não pretendem causar danos corporais. Em vez disso, o
dano é incidental ao objetivo principal de purgar e perder peso. Se o cliente tiver
a intenção de se automutilar através do vômito, como Jane, que ocasionalmente
vomitava para fazer seu esôfago sangrar, então o vômito contaria como NSSI.
No caso da cliente cujo nível de potássio muitas vezes caiu perigosamente abaixo
dos níveis normais, qualquer vômito poderia ter causado um risco iminente à sua
vida e, portanto, contado como um alvo com risco de vida. À medida que seu
estado físico melhorou e seu nível de potássio voltou ao normal, o vômito voltou
a ter uma prioridade de nível inferior em comportamentos que interferem na
qualidade de vida.
Distinguir um comportamento-alvo de um elo na cadeia para o comportamento-

alvo apresenta um desafio para muitos terapeutas. Por exemplo,
Alvejando 51
um terapeuta listou “desanimado com o tratamento” como um dos TIBs do cliente. A

equipe sugeriu que o desânimo não precisa interferir inerentemente no tratamento e
sugeriu que pode ser um elo que leva a um comportamento que interfere diretamente
no tratamento. O terapeuta então identificou o TIB real como o cancelamento das
sessões de terapia. A análise da cadeia comportamental do cancelamento revelou
vínculos relacionados ao desânimo, mas também revelou outras variáveis importantes
de controle do cancelamento. Em outro caso, um terapeuta listou “medo de abandono”
como um comportamento que interfere na qualidade de vida. A equipe destacou que
o medo do abandono não desestabilizou diretamente a vida de ninguém, não exigiu
intervenção ou levou a um baixo funcionamento. Eles ajudaram o terapeuta a
identificar os comportamentos-alvo reais como “ligar repetidamente para o marido no
trabalho”, o que prejudicou seu trabalho e a estabilidade financeira do casal, e “chorar
profusamente quando o marido quer passar um tempo sem ela”, o que desestabilizou
gravemente o casamento.
Em alguns casos, o destino identificado incorretamente pode ser um destino

mais abaixo na hierarquia, mas é apenas um link para um destino de prioridade mais alta.
Por exemplo, em “comportamentos que interferem na terapia”, um terapeuta pode
listar “insônia”, “abuso de drogas” ou “comportamentos anorexígenos”, pois qualquer
um desses problemas pode afetar a participação do cliente durante as sessões. A
DBT requer, no entanto, que os terapeutas especifiquem com precisão o
comportamento que impede diretamente o envolvimento efetivo na terapia. Exemplos
de tais comportamentos incluem “adormece na sessão”, “não se lembra das soluções
geradas após a sessão” e “não processa informações durante a sessão”. Uma análise
da cadeia de qualquer um desses alvos pode revelar sono ruim, uso indevido de
drogas ou nutrição inadequada como elos relevantes na cadeia, mas o terapeuta
precisaria avaliar até que ponto eles realmente controlam o comportamento-alvo.
Muitas pessoas dormem mal, por exemplo, mas conseguem ficar acordadas durante
as reuniões. Crucialmente, outros links podem ter um impacto mais forte sobre o alvo
ou oferecer melhores oportunidades para implementar soluções. Ao focar em um
único link em vez da sequência de links para o comportamento-alvo especificado, os
terapeutas correm o risco de perder outras variáveis de controle relevantes e, assim,
restringir a escolha de soluções viáveis.
Em um caso, um cliente, cuja hierarquia incluía cortar e abusar do álcool,

começou a chegar muito atrasado à terapia. O terapeuta presumiu corretamente que
o cliente havia começado a beber antes da sessão e, portanto, decidiu direcionar a
bebida, mas nem a bebida nem o atraso pararam. A equipe de consulta destacou o
erro de direcionamento do terapeuta e reorientou suas análises no atraso em vez de
na bebida. A análise da cadeia agora revelou outras variáveis de controle chave,
inclusive que o cliente perdeu a noção do tempo antes da sessão, em parte

devido ao álcool e em parte devido à desorganização geral. Em contraste com as
soluções para beber, as soluções ambientais que a lembravam da hora (por
exemplo, alarmes, telefonemas de outras pessoas) diminuíam notavelmente o
atraso. Se não tivesse ocorrido TIB, a terapia progredia na hierarquia para
direcionar um episódio de abuso de álcool. Assim, em alguns casos, um link
identificado para um alvo alto eventualmente se torna um tar get de ordem
inferior.
Distração ou não retorno ao alvo

Sessões de DBT aderentes requerem boa disciplina durante toda a sessão.
Às vezes, os terapeutas iniciam uma sessão com sucesso identificando e tratando
o alvo correto, mas depois perdem a disciplina ao se afastarem do alvo, para
nunca mais voltar a ele. Muito corretamente, o terapeuta pode suspender a
análise do alvo selecionado se o cliente começar a se engajar em uma TIB que
requeira tratamento imediato. Infelizmente, os terapeutas também mudam de
foco por razões menos terapêuticas ou de maneiras menos terapêuticas. Alguns
terapeutas desviam a atenção do alvo original quando os clientes mencionam
outras crises em suas vidas ou tópicos que interessam particularmente ao
terapeuta. Outros terapeutas decidem abandonar as análises de cadeia
comportamental quando os clientes comunicam que as análises os afligem ou
que não querem fazer as análises. Afastar-se das análises da cadeia
comportamental em qualquer uma dessas circunstâncias, entretanto, pode
inadvertidamente reforçar os TIBs dos clientes. Infelizmente, também pode aliviar
os terapeutas e, conseqüentemente, reforçar seus comportamentos não aderentes também!
Prevenir a distração ou evitação requer que os terapeutas permaneçam atentos
ao alvo e tratem suas próprias emoções (por exemplo, medo, interesse, culpa) e
impulsos (por exemplo, abandonar a análise), geralmente agindo de forma oposta.
Cognições disfuncionais (por exemplo, “Devo me concentrar na crise imobiliária
de hoje em vez do corte de ontem”, “Isso é muito angustiante”) também podem
exigir tratamento. O gerenciamento de contingência da equipe geralmente ajuda
a neutralizar qualquer alívio experimentado pelo terapeuta por evitar ou qualquer
punição do cliente por não evitar. Em alguns casos, o comportamento problemático
de um cliente durante a sessão cessará se o terapeuta simplesmente continuar
com a análise. TIBs mais graves ou persistentes, no entanto, muitas vezes
requerem tratamento direto e uma suspensão temporária do trabalho no alvo
original.
Depois de tratar o comportamento na sessão, os terapeutas às vezes falham
em retornar ao alvo original. Esse problema ocorre comumente quando os
terapeutas “se perdem” na análise e tratamento do comportamento da sessão.
Alvejando 53
e esqueça o alvo original ou seus links. Nessas circunstâncias, ouvir fitas

de terapia pode ajudar os terapeutas a identificar exatamente quando o
problema ocorre. As soluções podem envolver fazer anotações durante a
sessão de terapia da cadeia principal e desenvolver maior atenção ao
processo de terapia. Em outras ocasiões, os terapeutas não retornam ao
alvo original porque tratar os comportamentos da sessão exigia tanto
esforço ou provocava tanto afeto que os terapeutas literalmente se sentiam
exaustos. A atenção plena nessas circunstâncias pode diminuir a
probabilidade ou o impacto da fadiga, e mais prática pode aumentar ainda
mais a resistência, assim como acontece com os atletas. Uma “pausa para
alongamento” literal ou figurativa pode reanimar terapeutas e clientes.
Alguns terapeutas também temem que, se voltarem a analisar o alvo original, o TIB também
De uma perspectiva DBT, o terapeuta tem pouco a perder ao retornar para
analisar o alvo original e muito a perder ao não retornar. Mesmo que o
retorno provoque mais TIBs, a terapia pode refinar as soluções para esses
comportamentos.
Capítulo 3
Análise da Cadeia Comportamental
Os terapeutas DBT usam análises de cadeia comportamental (BCAs) para determinar

a função de um comportamento-alvo e para identificar as relações causais entre os
eventos psicológicos, comportamentais abertos e ambientais imediatamente anteriores
e posteriores ao comportamento. Depois de selecionar um único episódio de um
comportamento-alvo, o terapeuta inicia um BCA do comportamento. O terapeuta e o
cliente identificam os elos da cadeia avaliando a sequência de afetos, cognições,
impulsos, ações e eventos ambientais que levaram e resultaram daquele episódio
selecionado, com ênfase particular nos elos mais próximos do alvo.
Criticamente, o terapeuta também deve analisar essa cadeia para avaliar as relações
causais entre os elos e identificar particularmente aqueles elos que controlam o
comportamento-alvo. Embora o insight fornecido por tal análise possa ser diretamente
benéfico, o BCA serve principalmente para fornecer as informações de pré-requisito
para a seleção de links a serem tratados na análise da solução. Este capítulo analisa
os aspectos estruturais, teóricos e estratégicos de um BCA competente e, em seguida,
discute problemas comuns em cada uma dessas áreas. As análises de solução são
discutidas no Capítulo 4.
Estrutura de um BCA
Os princípios estruturais ajudam os terapeutas a identificar os pontos inicial e final da

cadeia e a descrever com precisão os elos do episódio.
Uma cadeia comportamental não é simplesmente uma narrativa do dia do cliente; em
vez disso, analisa um período de tempo relativamente breve determinado pela escalada
54
Análise da Cadeia Comportamental 55
e resolução do desejo de se engajar no comportamento-alvo. Os casos dos

Quadros 3.1, 3.2 e 3.3 demonstram essa diferença. Para cada caso, a primeira
caixa (3.1a, 3.2a e 3.3a) fornece uma narrativa simples envolvendo um
comportamento-alvo (overdose, vômito e ameaça de registrar queixa,
respectivamente). A segunda caixa para cada caso (3.1b, 3.2b e 3.3b) articula o
BCA para o alvo. Ao comparar os dois relatos, a versão narrativa dá maior ênfase
aos eventos anteriores da sequência, eventos que o BCA identificaria como
fatores de vulnerabilidade.
Por exemplo, as discussões com o namorado e a terapeuta, a ansiedade sobre
o relacionamento com o namorado e a bebida mencionadas no Quadro 3.1a são
listadas como vulnerabilidades no Quadro 3.1b. Em contraste, o BCA enfatiza os
vínculos psicológicos posteriores que a narrativa negligencia um pouco. Uma
cadeia completa pode cobrir um breve período de apenas alguns minutos, mas a
maioria cobre períodos de pelo menos 20 minutos. Análises de períodos de
várias horas podem indicar que o BCA ficou atolado em uma narrativa ou fatores
de vulnerabilidade. Concentrar-se nas ligações próximas ao comportamento-alvo
exige que os terapeutas limitem a atenção a outros comportamentos ou eventos
que interessam especialmente ao cliente (o relacionamento com o namorado no
Quadro 3.1) ou ao terapeuta (a ruptura terapêutica no Quadro 3.1). Para minimizar
as chances de provocar uma narrativa ou focar demais nos fatores de
vulnerabilidade, os terapeutas geralmente iniciam as análises com perguntas que
focam no alvo ou em seus elos próximos, como “O que estava acontecendo
pouco antes de você cortar?” e “Quando você notou pela primeira vez
Caixa 3.1a. Narrativa de Susan
Na hora do almoço, Susan discutiu com o namorado por telefone. Ele desligou
e ela começou a temer que ele terminasse o relacionamento. Ela lembrou a si
mesma que poderia discutir isso com seu terapeuta no final da tarde.
Durante a consulta de terapia, o terapeuta concordou em incluir o
relacionamento de Susan na agenda, mas não o priorizou em detrimento da
análise do comportamento parassuicida ocorrido no início da semana. Isso
irritou Susan. Ainda preocupada com o relacionamento com o namorado, Susan
ligou para ele naquela noite para consertar o relacionamento, mas ele não
atendeu. Ela então saiu para beber com um amigo. Depois de alguns drinques,
ela concordou em ir para casa com um homem que acabara de conhecer. Eles
fizeram sexo e imediatamente depois, Susan se sentiu “mal” por trair o
namorado. Ela então teve uma overdose de medicamentos prescritos. O
homem percebeu o que aconteceu, ligou para os paramédicos e foi embora.
Susan recebeu tratamento médico no hospital e foi internada na ala psiquiátrica.
Caixa 3.1b. BCA da Overdose de Susan
Alvo: Toma 30 comprimidos antidepressivos.
Função do alvo: Reduzir a culpa e a vergonha e restabelecer a ligação com o namorado.
Fatores de vulnerabilidade Briga com o namorado, acha que o relacionamento vai acabar e
fica ansiosa.
Desacordo com o terapeuta individual e sente raiva.
Bebendo.
Concorda em levar um estranho para casa e se sente feliz.
Tipo de link Link na cadeia
Solicitando evento Faz sexo com homem em casa.
Conhecimento Pensa: “Eu não deveria fazer sexo com outra pessoa”.
afetar Culpa (4/5).
Impulso Desejo de automutilação (3/5).
Conhecimento Pensa: “Vou me sentir melhor se fizer mal”.

Ação Enrosca-se na cama.
evento ambiental Ouve o movimento do homem.
Conhecimento Pensa: “Sou um trapaceiro”.

afetar Culpa aumenta (5/5), vergonha (5/5).
Conhecimento Pensa: “Eu não o mereço de qualquer maneira.”
Conhecimento Pensa: “Eu nem mereço viver”.
Impulso O desejo de automutilação aumenta (4/5).

Ação Vai ao banheiro para uma overdose.
Comportamento alvo Toma 30 comprimidos antidepressivos.
reforço negativo A culpa diminui (3/5), a vergonha diminui (3/5).

Sensação Náusea e tontura.
evento ambiental Homem entra no banheiro, avalia a situação, chama os

paramédicos e sai.
Sensação Náusea e tontura continuam.
evento ambiental Os paramédicos chegam, administram o tratamento e a levam

ao hospital.
evento ambiental É avaliado e internado na ala psiquiátrica.
Conhecimento Pensa: “Eu mereço ficar preso aqui como punição”.
reforço negativo A culpa diminui (2/5).
(contínuo)
Caixa 3.1b. (contínuo)
Consequências posteriores
evento ambiental O namorado a visita e diz a ela que aprendeu o
“toda a história”, mas a perdoa porque ela “deve ter sentido
muito” se ela “tentou se matar”.
reforço negativo A culpa diminui (1/5), a vergonha diminui (2/5).
Reforço positivo Experimenta uma forte conexão com o namorado.
o desejo de overdose aumenta acima de sua linha de base? Da mesma forma,

para manter o foco em um único episódio do terapeuta-alvo, minimize as
perguntas que levam os clientes a resumir o que “geralmente” ocorre. Por
exemplo, o terapeuta de Susan não perguntou: “Como você se sente depois de
fazer sexo com um estranho?” Em vez disso, ela se concentrou no episódio alvo
específico, perguntando: “Que emoções e pensamentos você experimentou
imediatamente após fazer sexo com o homem na noite de terça-feira?”
As análises em cadeia começam com um evento de alerta e terminam com
as consequências do comportamento alvo. A maioria dos eventos indutores
envolve um estímulo novo ou alterado no ambiente externo do cliente, como um
pai criticando as ações do cliente, um aviso de reintegração de posse chegando
pelo correio ou um companheiro de prisão entrando na fila do almoço. Em alguns
casos, no entanto, estímulos internos, como alucinações auditivas ou pesadelos,
levam a um comportamento-alvo. As estratégias para localizar com mais precisão
o evento motivador incluem perguntar quando os impulsos para se envolver no
comportamento alvo ocorreram pela primeira vez e, em seguida, avaliar o evento
ambiental mais próximo. Também pode ser útil estabelecer o evento do qual a
cadeia subsequente depende, de modo que, se o evento não tivesse ocorrido, o
comportamento de destino não teria ocorrido. Na análise da cadeia exibida no
Quadro 3.1b, Susan tinha certeza de que sem o sexo com um estranho ela não
teria uma overdose; nenhum dos outros eventos, isoladamente ou em combinação,
teria resultado na superdosagem. Esses outros eventos — a saber, a discussão
com o namorado, o desentendimento com a terapeuta e o namorado não atender
o telefone — constituem todos fatores de vulnerabilidade. Embora seja lógico
iniciar a análise da cadeia com uma avaliação do evento motivador, os terapeutas
podem decidir iniciar a cadeia com outro elo e retroceder até o evento motivador.
Se essas estratégias não produzirem nenhum evento de estímulo claro, o
terapeuta deve prosseguir com o restante da análise da cadeia, pois a resolução
bem-sucedida do problema requer elos suficientes na cadeia e tempo suficiente
para a análise da solução, em vez de uma análise da cadeia perfeita.
Os terapeutas precisam obter informações sobre as consequências ambientais

e psicológicas do comportamento-alvo, especialmente no que diz respeito à
regulação do afeto. Uma análise abrangente da cadeia inclui uma avaliação das
consequências imediatas e mais distais. No caso de Susan, sua overdose resultou
imediatamente em menos culpa e vergonha. Mais tarde, quando o namorado a
perdoa, ela experimenta uma diminuição ainda maior da culpa e da vergonha e
uma forte conexão com o namorado. Como a avaliação das consequências oferece
uma das melhores oportunidades de compreensão da função do comportamento-
alvo, os terapeutas que tendem a não avaliar as consequências podem se
beneficiar ao iniciar suas análises em cadeia com pelo menos uma breve avaliação
das consequências imediatas.
Uma análise de cadeia também exige que os terapeutas especifiquem os
vínculos psicológicos e ambientais entre o evento desencadeador e as
consequências imediatas do comportamento-alvo. Os terapeutas devem
desembaraçar a confusão muitas vezes avassaladora da experiência interna e do
caos ambiental em uma série de elos lineares menores, especificados, revisando
conscientemente as experiências dos clientes “quadro a quadro”. Os terapeutas
diferenciam eventos ambientais, cognições, afetos, sensações, impulsos e ações
evidentes uns dos outros e então rotulam esses links, como ilustram os Quadros
3.1b, 3.2b e 3.3b. Seja verbalmente ou por escrito, rotular os tipos de vínculos
permite que terapeutas e clientes os combinem melhor com soluções apropriadas,
conforme discutido no Capítulo 4. Os terapeutas também rastreiam aumentos e
diminuições em afetos e impulsos específicos. Nas Caixas 3.1b, 3.2b e 3.3b, esse
rastreamento é indicado por classificações de intensidade em uma escala de 5
pontos (por exemplo, culpa 4/5, desejo de se machucar 3/5). Durante uma análise
de cadeia, os terapeutas também podem avaliar se uma ligação emocional ou
cognitiva específica foi justificada pelos fatos da situação atual. Alternativamente,
os terapeutas podem esperar até terem selecionado o link para a análise da
solução e então fazer essa discriminação.
Teoria
A análise das variáveis de controle é determinada pela aplicação da teoria da
aprendizagem comportamental e da teoria biossocial de Linehan (1993a). A teoria
da aprendizagem em geral ensina os terapeutas a reconhecer tanto as respostas
condicionadas de forma clássica quanto as operativamente condicionadas e,
assim, encoraja os terapeutas a avaliar tanto os antecedentes quanto as
consequências de um comportamento-alvo. A teoria operante direciona
particularmente os terapeutas para analisar a função do comportamento-alvo. A
teoria biossocial foca ainda mais a análise, sugerindo que os terapeutas se
concentrem nas emoções como variáveis controladoras. A teoria biossocial também
exige que os terapeutas identifiquem déficits de habilidades e motivacionais.
Analise a Função do Comportamento Alvo
Uma análise comportamental ou funcional, na qual o terapeuta determina a função ou

propósito de um comportamento, é um componente essencial de muitos tratamentos
comportamentais. A função de um comportamento depende da história do
condicionamento operante do indivíduo com as consequências desse comportamento.
Todo comportamento tem múltiplas consequências, mas nem todas as consequências
influenciarão se o comportamento ocorrerá novamente. Uma análise comportamental
se concentra na identificação das “consequências funcionais”, que se referem às
consequências que reforçam o comportamento porque servem a uma função ou
ajudam o indivíduo a atingir um objetivo. Assim, identificar a função de um
comportamento requer que o terapeuta delineie as consequências de um episódio e
depois determine quais das muitas consequências têm uma relação funcional com o
comportamento-alvo.
Essa identificação às vezes requer análises de múltiplos episódios de um comportamento
em contextos semelhantes.
A Caixa 3.1b delineia as múltiplas consequências da overdose de Susan.
Seu medo e culpa diminuíram imediatamente. Ela então se sentiu tonta e doente.
O homem em seu apartamento chamou os paramédicos e saiu. Os paramédicos
chegaram, administraram o tratamento e depois transportaram Susan para o hospital.
Um residente psiquiátrico a avaliou e a internou na ala psiquiátrica. Susan sentiu
menos culpa após a admissão. Seu namorado a visitou e a tranquilizou sobre o
relacionamento deles. Susan então experimentou menos medo e uma conexão
próxima com ele.
A análise comportamental de Susan revelou que apenas algumas dessas
consequências reforçaram a overdose. Os reforços mais poderosos relacionaram-se
com a redução imediata dos antecedentes afetivos do comportamento, nomeadamente,
culpa e medo. A redução da culpa após a internação também reforçou o comportamento.
Essa determinação direcionou a análise da solução para encontrar maneiras menos
prejudiciais de gerenciar o afeto. Entre as consequências mais distais, a redução do
medo e da sensação de vínculo decorrentes da visita e das garantias do namorado
também reforçaram a overdose. Assim, a análise da solução também precisava
abordar esses links. Embora as outras consequências não tenham reforçado o
comportamento de Susan, elas podem reforçar o comportamento de outros clientes.
Por exemplo, a atenção dos paramédicos e o excesso de velocidade na estrada com
as sirenes das ambulâncias gritando reforçaram a overdose de um cliente.
Outro cliente pode aprender que tal overdose efetivamente o livra de um parceiro
sexual indesejado.
Embora um indivíduo possa conscientemente pretender que um comportamento
sirva a uma função específica, o comportamento também pode servir a outras funções.
Perguntar aos clientes sobre sua intenção consciente no início dos BCAs pode focar e
Caixa 3.2a. Narrativa de Jane
Jane não dormira bem na noite anterior; ela teve sonhos perturbadores após uma discussão
com sua mãe. Ao longo do dia, ela sentiu uma culpa persistente pela discussão, na qual
criticou a mãe pelo que Jane considerava uma postura antipática de sua mãe sobre um
recente desapontamento na vida de Jane. Enquanto assistia a um programa noturno de
televisão sobre dieta, Jane começou a se sentir ansiosa e a examinar seu corpo em busca
de “lugares gordos”. Durante um intervalo comercial, ela foi para seu quarto experimentar
um velho par de jeans para ver se ainda cabia neles. O jeans ainda não cabia. Ela então se
examinou no espelho, enquanto sua ansiedade continuava a aumentar. Jane começou a
ruminar sobre a discussão com sua mãe e sobre como seu irmão deixou a família porque
estava “farto” com o foco em Jane e seus problemas. Ela foi ao banheiro e vomitou no vaso
sanitário. Enquanto vomitava, ela se sentia cada vez mais cansada. Ela então voltou para
seu quarto, onde dormiu por várias horas.
Caixa 3.2b. BCA do vômito de Jane

Alvo: Vomita três vezes.
Funções do alvo: Reduz o medo, mal-estar, vergonha e culpa e aumenta o senso de controle.
Fatores de vulnerabilidade Sono ruim.

Ruminação e culpa sobre discussão com a mãe.
Solicitando evento Assiste a um programa de televisão sobre dieta.

afetar Ansiedade (2/5).
Ação Escaneia o corpo.
evento ambiental Visualiza propaganda na televisão.
Impulso Urge para verificar se jeans se encaixam.

Ação Experimenta jeans.
Sensações Sinta e veja o jeans não cabendo.
afetar Medo (3/5).
Sensação Enjôo.
Cognições Pensa: “Não é bom. Eu sempre serei gorda.”

Ação Olha para si mesma no espelho, procurando evidências de “lugares
gordos”.
Cognições Rotula repetidamente as áreas de “gordura”.
(contínuo)

afetar O medo aumenta (4/5).
Conhecimento Pensa: “Eu sempre vou ser gordo”.
Conhecimento Pensa: “Não tenho controle”.

afetar Vergonha (3/5).
Cognições Pensa: “Mamãe está certa. Sou egoísta, sem esperança e muito
focado em mim mesmo.”
afetar Culpa (3/5).
Ação Senta-se na cama com a cabeça nas mãos.
Conhecimento Percebe que a barriga dela está “esvaziando” para fora do jeans.
Cognições Pensa: “Veja, isso só prova que estou fora de controle. Olhe para mim.
Mamãe estava certa.
afetar A vergonha aumenta (4/5).
Cognições “Reproduz” a discussão do dia anterior com a mãe.
Cognições Pensa: “Como posso ser tão crítico com a mamãe? Ela apenas tenta
me ajudar.
afetar Culpa (4/5).
Conhecimento Pensa: “Devo tudo a ela”.
Conhecimento Pensa: “Apenas pense em todos os problemas que causei”.
Cognições Rumina sobre eventos passados.
Cognições Pensa: “John [seu irmão] foi embora por minha causa. Ele me
culpa por mamãe estar tão chateada.
afetar A culpa aumenta (5/5).
Cognições Pensa: “Tenho uma dívida impagável com mamãe. Há

nada que eu possa fazer."
Conhecimento Pensa: “Eu deveria ser punido pelo que fiz”.
Impulso Desejo de vomitar (4/5).

Ação Vai ao banheiro vomitar.
Comportamento alvo Vomita espontaneamente ao ver o banheiro.
reforço O medo diminui (3/5).

negativo
reforço O mal-estar diminui.

negativo
Reforço Pensa: “Agora estou no controle”.

positivo
reforço A vergonha diminui (3/5).

negativo
(contínuo)

Conhecimento Pensa: “Não é o suficiente”.
Comportamento alvo Enfia os dedos na garganta e vomita mais duas vezes.
Sensação Fadiga.
reforço O medo diminui (1/5), a vergonha diminui (1/5).
negativo
Conhecimento Pensa: “Esta é a punição que mereço”.

reforço A culpa diminui (1/5).
negativo
Ação Volta para o quarto e vai dormir.
Consequências posteriores
Sensação Cheira a vômito quando ela acorda.
Conhecimento Pensa: “Eu estraguei tudo de novo.”

afetar Vergonha (3/5)
aumentar a eficiência da análise, mas os terapeutas não devem confundir uma

investigação sobre a intenção consciente com uma análise da função do alvo.
Consequências diferentes das pretendidas freqüentemente controlam o
comportamento, muitas vezes fora da consciência de um indivíduo. Por exemplo,
Susan pretendia escapar de suas emoções tomando uma overdose, e a overdose
serviu para essa função. Ela não pretendia experimentar um forte senso de conexão
com o namorado, mas uma consequência interpessoal semelhante através das
overdoses se tornou um reforçador secundário.
Atenda às Emoções
Como a teoria biossocial propõe que os comportamentos-alvo funcionam

principalmente para regular o afeto, os BCAs devem atender de perto às emoções,
suas causas e seus efeitos. A análise comportamental esclarece quais emoções o
comportamento-alvo regula e, portanto, quais emoções o terapeuta deve ensinar ao
cliente a manejar com outras soluções. Vários princípios-chave orientam a avaliação
dos vínculos emocionais.
Primeiro, os terapeutas identificam e rotulam emoções básicas específicas (por
exemplo, alegria, tristeza, raiva, medo, nojo, vergonha, culpa), em oposição a
“sentimentos” gerais (por exemplo, ruim, chateado). A pesquisa realizada por
especialistas em emoções apóia essa ênfase em ensinar os clientes a descrever e
diferenciar emoções discretas. Dentro da população em geral, a pesquisa (Lieberman
et al., 2007) demonstrou que simplesmente selecionar um rótulo de emoção para descrever um
a expressão emocional pode reduzir a atividade da amígdala. Além disso, os

indivíduos que se diferenciam mais ao rotular o afeto negativo parecem usar
técnicas de regulação emocional com mais frequência também (Barrett, Gross,
Christensen e Benvenuto, 2001). De particular relevância para os alvos DBT, um
estudo de bebedores sociais menores de idade (Kashdan, Ferssizidis, Collins e
Muraven, 2010) descobriu que durante períodos de emoções negativas intensas,
os participantes com pontuações baixas de diferenciação emocional bebiam
significativamente mais do que aqueles com pontuações altas, e um estudo sobre
depressão (Demiralp et al., 2012) descobriu que participantes com transtorno
depressivo maior tinham significativamente menos emoções negativas
diferenciadas, independentemente da intensidade emocional.
Compreender e avaliar os componentes das emoções, conforme descrito
por Linehan (1993a, 1993b, 2014) e no Capítulo 1, ajuda os terapeutas a
identificar corretamente as emoções quando os clientes não têm um rótulo de
emoção para seus “sentimentos” ou experiência. Além disso, avaliar os
componentes da emoção pode revelar variáveis de controle adicionais ou mais
específicas. Por exemplo, quando Jane identificou as emoções que experimentou
antes de vomitar (ver Quadro 3.2b), seu terapeuta avaliou as sensações,
expressões faciais e postura corporal correspondentes. O mais importante é que
Jane sentiu enjôo como um componente de sua ansiedade, e a diminuição
imediata dessa sensação após o vômito reforçou o comportamento-alvo.
Em seguida, os terapeutas monitoram as mudanças na intensidade das

emoções ao longo da cadeia. Acompanhar as variações na intensidade ajuda
os terapeutas a identificar os elos que influenciam as emoções e quais os elos
que influenciam as emoções. Os terapeutas atendem especialmente aos eventos,
sensações, pensamentos e ações imediatamente anteriores a um aumento na
intensidade de uma emoção, pois essas variáveis são prováveis candidatas a
controlar a emoção. Da mesma forma, os terapeutas avaliam se um aumento na
intensidade de uma emoção controla as variáveis que se seguem imediatamente,
especialmente qualquer aumento nos impulsos-alvo. A teoria do condicionamento
operante, no entanto, lembra aos terapeutas que a relação causal pode funcionar
na direção oposta. Por exemplo, uma diminuição na intensidade de uma emoção
pode realmente controlar a probabilidade do comportamento-alvo imediatamente
preceder a mudança da emoção. Claro, os terapeutas não devem presumir que
apenas porque dois elos têm proximidade cronológica, eles devem ter uma
relação causal. Em particular, quando os pensamentos precedem imediatamente
as emoções, esses pensamentos podem ser simplesmente epifenômenos, e não
a causa da emoção.
No caso de Jane, o BCA identificou vários elos importantes que
exacerbavam o medo de Jane, ou seja, as sensações associadas ao não ajuste
jeans, rotulando áreas gordas e pensando que ela não tinha controle. A análise
também identificou que o medo precipitou dois elos críticos – a saber, mal-estar
e cognições autoinvalidantes – e que uma diminuição do medo teve uma relação
de reforço com o vômito que o precedeu. Além disso, o BCA identificou
autojulgamentos negativos, pensamentos de autoinvalidação e autoculpabilização
como as principais variáveis de controle de culpa e vergonha. Em um ciclo
doloroso, a culpa e a vergonha passaram a controlar essas cognições. A análise
também revelou que, assim como o medo, a diminuição da culpa e da vergonha
teve uma relação reforçadora com o vômito que a precedeu. Essa relação,
entretanto, dependia da cognição interveniente sobre a punição.
Finalmente, os terapeutas avaliam as respostas emocionais diretas e

automáticas e as respostas emocionais mediadas cognitivamente. Os terapeutas
distinguem entre emoções eliciadas automaticamente (como respostas
adaptativas evolucionárias de base biológica ou respostas emocionais
classicamente condicionadas derivadas das histórias de aprendizagem dos
clientes) e emoções que decorrem de uma suposição ou interpretação cognitiva
sobre um evento ambiental ou interno. Em contraste com a terapia cognitiva
padrão para depressão, que tende a enfatizar o afeto mediado cognitivamente,
a DBT atende igualmente a ambos os tipos de respostas emocionais. Por
exemplo, no caso de Jane, as sensações de calças jeans que não serviam
evocavam medo diretamente, sem nenhum pensamento intermediário, enquanto
a culpa e a vergonha dependiam dos pensamentos anteriores.
Identificar déficits motivacionais e de capacidade
A teoria biossocial da DBT afirma que os comportamentos-alvo dos clientes

resultam de uma combinação de déficits de capacidade e problemas
motivacionais, sendo que os últimos derivam das respostas condicionadas
clássica e operacionalmente dos clientes. Em cada BCA, os terapeutas
discernem os aspectos das respostas dos clientes que resultam de déficits de
capacidade versus déficits motivacionais para orientar com mais precisão a
análise da solução. Por exemplo, o BCA de Jane revelou déficits de habilidades
na regulação emocional – especificamente a capacidade de diminuir o medo, a
culpa e a vergonha – e na atenção plena, pois ela falhou em se desvencilhar do
pensamento ruminativo, autovalidante e crítico sobre sua história e seu corpo.
Em termos de problemas motivacionais, a eficácia do vômito em diminuir o
medo, a culpa e a vergonha aumentou significativamente a motivação de Jane
para vomitar por meio do processo de condicionamento operante. A rapidez e a
facilidade com que Jane vomitava indicavam uma resposta classicamente
condicionada a ver o banheiro, o que pesou ainda mais na motivação de Jane para vomitar.
Estratégias para BCAs eficientes e eficazes

Várias estratégias aumentam a eficiência e a eficácia da condução de um BCA. Os
terapeutas usam essas estratégias para obter insights sobre as relações causais
entre os vínculos e a função do comportamento-alvo. Essas estratégias incluem
destacar, reconhecer padrões e gerar hipóteses, com o destaque formando a base
para as outras duas estratégias. Durante um BCA, destacar envolve chamar a
atenção do cliente para possíveis links ou relacionamentos entre links com
declarações e perguntas, como “Sua raiva parece importante”, “Você notou que
ficou crítico?” e “Pode ser relevante que sua raiva tenha aumentado depois que você
se tornou crítico”. A primeira oportunidade para os terapeutas destacarem links
potencialmente relevantes ocorre durante a revisão do cartão diário. Um terapeuta
também pode destacar aspectos do comportamento de um cliente em sessão,
especialmente se o comportamento em sessão estiver relacionado a um
comportamento-alvo. Por exemplo, durante a análise da overdose de Susan, o
terapeuta observou: “Susan, notei que, quando mencionei fazer sexo com o homem,
você escondeu o rosto de mim e se enrolou na cadeira”. Às vezes, destacar apenas
será suficiente para alterar o comportamento da sessão. Em outras ocasiões, o
destaque forma a entrada em uma mini-cadeia e análise de solução do comportamento
em sessão ou um ensaio imediato de soluções para comportamentos previamente
analisados.
Ao longo de múltiplos BCAs, os terapeutas de DBT reconhecem padrões

repetitivos de emoções, cognições e ações na sequência que leva e segue de
diferentes episódios do mesmo alvo e até episódios de diferentes alvos. O realce
simples pode então se transformar em reconhecimento de padrão. Os exemplos do
parágrafo anterior podem se tornar “Você notou que pensamentos de julgamento
sempre precedem sua raiva?” e “Susan, notei que sempre que você sente vergonha
do que fez, esconde o rosto e se encolhe na cadeira enquanto o descreve”. Os
padrões podem constituir um dos alvos secundários descritos por Linehan (1993a)
ou ser um padrão idiossincrático para um cliente específico. Por exemplo, Rita
demonstra “passividade ativa”, que Linehan descreve como não tentar resolver os
problemas para si mesma, mas buscar ativamente a ajuda de outras pessoas. Rita
reclamou com seu psiquiatra sobre o “comportamento de intimidação” de seu
terapeuta, mas não levantou o problema diretamente com o terapeuta.
O terapeuta de Jane reconheceu um padrão idiossincrático no qual a culpa

geralmente se seguia ao medo ou à ansiedade em várias análises em cadeia. Quando
o medo centrava-se em sua imagem corporal e a culpa resultava de sua percepção
de falta de autocontrole, era mais provável que Jane compulsasse ou vomitasse.
Quando o medo ou a ansiedade relacionados ao curso da faculdade ou ao tempo que passa com
amigos e a culpa resultou de suas crenças sobre não ser uma estudante ou amiga
“boa o suficiente”, então ela provavelmente se cortaria.
Desenvolver a capacidade de reduzir e tolerar a ansiedade, o medo e a culpa provou
ser fundamental para tratar esses dois alvos com sucesso. A consciência de um
terapeuta de ligações repetidas ou relações entre ligações pode tornar a tarefa
terapêutica mais eficiente de pelo menos duas maneiras. Em primeiro lugar, usar o
reconhecimento de padrões para postular potenciais links ausentes durante um BCA
pode reduzir consideravelmente o tempo necessário para o BCA. Em segundo lugar,
focar as análises de soluções em links que ocorrem em contextos ou alvos pode
aumentar a generalização de soluções.
Para maximizar os ganhos terapêuticos para um esforço terapêutico mínimo, os
terapeutas de DBT estabelecem quais elos na cadeia comportamental atuam como
variáveis de controle ou causais para o comportamento-alvo e outros elos importantes.
Identificar os vínculos causais requer que os terapeutas gerem hipóteses sobre as
relações entre o comportamento-alvo, seus antecedentes e suas consequências. Os
terapeutas baseiam suas hipóteses nas teorias que sustentam o tratamento, ou seja,
a teoria biossocial e a teoria da aprendizagem.
Embora ambas as teorias proponham processos por meio dos quais os
comportamentos-alvo podem ter se desenvolvido inicialmente, os terapeutas explicam
o comportamento em termos de variáveis atuais, e não históricas.
Como na maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais, os terapeutas
expressam hipóteses como tentativas de explicação que requerem investigação. Por
exemplo, um terapeuta pode perguntar: “Você acha que seus pensamentos críticos
exacerbam sua raiva?” ou diga: “Susan, estou me perguntando se você está
escondendo o rosto e se encolhendo na cadeira porque se sente envergonhada”.
Os terapeutas permanecem cientes de que suas hipóteses podem refletir seu próprio
viés teórico ou pessoal, e não a realidade. Eles também respeitam igualmente as
hipóteses dos clientes como potencialmente válidas. Embora a terapia encoraje
fortemente os clientes a comentar as hipóteses dos terapeutas e a gerar suas
próprias, no início da terapia, os clientes podem ficar tão confusos com suas próprias
experiências que permanecem inseguros sobre a precisão das hipóteses de seus
terapeutas e lutam para gerar explicações alternativas. . Na ausência de certeza
sobre uma hipótese, o terapeuta gera soluções com base na melhor hipótese
disponível. A implementação das soluções correspondentes pode confirmar a precisão
da hipótese, ou pelo menos parte dela. Alternativamente, pode refutar a hipótese,
mas revelar novas informações que produzem hipóteses mais efetivas. Assim, os
terapeutas sintetizam dialeticamente perseguir “a verdade” e tolerar a incerteza sobre
a “verdade” intervindo apesar da incerteza e depois aprendendo com a intervenção.
Essa atitude de desapego à “verdade” das hipóteses exemplifica a filosofia dialética
do tratamento e diminui
conflito entre clientes e terapeutas sobre as variáveis causais que levam aos
comportamentos-alvo.
Problemas comuns
Embora os vários elementos da condução de uma BCA visem aumentar a eficiência

e eficácia da análise, eles também multiplicam o número de maneiras pelas quais
a análise pode dar errado. Esta seção aborda comportamentos problemáticos
comuns nos quais os terapeutas podem se envolver ao realizar BCAs. Podem
surgir problemas com os elementos estruturais, os princípios teóricos e os pontos
estratégicos discutidos anteriormente. Problemas também ocorrem se os terapeutas
falham em tratar os TIBs dos clientes que impedem os BCAs.
Estrutura
Gastar muito pouco ou muito tempo no BCA Os
terapeutas geralmente gastam muito pouco ou muito tempo realizando BCAs.

O primeiro produz uma análise inadequada ou imprecisa das variáveis de controle,
e o último deixa tempo insuficiente para a análise da solução. As razões para
BCAs insuficientes incluem entender mal o que um BCA requer e substituir a
cadeia escrita de um cliente por uma análise na sessão. Terapeutas que falham
em apreciar o tipo ou grau de detalhe exigido em um BCA podem acelerar através
de uma cadeia aceitando declarações amplas sobre sentimentos em vez de
identificar emoções e cognições específicas ou considerando eventos ambientais
como suficientes e negligenciando as respostas psicológicas dos clientes a eles.
eventos. Essa avaliação muito ampla da cadeia limita a capacidade dos terapeutas
de analisá-la. A revisão dos BCAs durante as reuniões da equipe de consultoria
fornece uma maneira eficiente de identificar e corrigir esse problema; role-playing
também ajuda.
Os terapeutas também podem produzir BCAs limitados se usarem as cadeias
escritas dos clientes como substitutos, e não como auxiliares, para conduzir um
BCA durante a sessão. Fazer com que os clientes escrevam suas próprias
cadeias fornece aos terapeutas uma visão geral útil das cadeias e ajuda os
terapeutas a decidir com eficiência onde focar a análise. Também pode aumentar
a capacidade dos clientes de reconhecer as variáveis que causam ou mediam seu
comportamento. Somente perto do final do tratamento, e nem sempre, os clientes
terão desenvolvido experiência suficiente para que suas próprias análises
funcionem efetivamente no lugar de uma análise com o terapeuta. Os terapeutas
tendem a usar as correntes dos clientes como substitutos, seja porque não
percebem que algo está faltando ou porque temem que não fazer isso invalidará os esforços dos clie
análises da cadeia de clientes com a equipe de consultoria podem ajudar na

primeira situação. Com relação a este último, uma avaliação mais aprofundada
dos links e quaisquer hipóteses associadas identificadas pelo cliente pode
melhorar a qualidade da análise de BCA do cliente e reforçar ao máximo as
contribuições do cliente para o processo.
Mais frequentemente, os terapeutas gastam muito tempo, em vez de muito
pouco, no BCA, resultando em tempo insuficiente para gerar e implementar
soluções. Isso ocorre se os terapeutas almejam uma análise de cadeia “perfeita”
na qual avaliaram cada minuto. Embora os BCAs exijam clareza e precisão, eles
não exigem perfeição. Os terapeutas que já aprenderam modelos baseados em
insight podem prolongar os BCAs porque essas análises fornecem a maior parte
do insight durante a sessão. Em qualquer circunstância, os terapeutas geralmente
se beneficiam ao se lembrarem de que os BCAs servem principalmente como
ajudantes para análises de soluções. Um BCA sem uma análise de solução
correspondente geralmente se mostra inutilmente doloroso. Outros terapeutas
continuam com a análise da cadeia porque querem evitar a análise da solução
porque não têm soluções para oferecer ao cliente, não sabem como implementar
as soluções ou porque o cliente se envolve em mais TIBs durante a análise da
solução.
Extraindo principalmente apenas uma narrativa
Se simplesmente questionados sobre o que levou ao seu comportamento-alvo,

muitos clientes fornecem espontaneamente uma narrativa dos eventos do dia ou
da semana. Pode-se entender essa resposta, especialmente em novos clientes,
pois parece uma resposta mais socialmente normativa e muitos indivíduos
experimentam essa narrativa como uma validação. Além disso, muitos clientes
tiveram tratamentos anteriores que reforçaram essa resposta. A narrativa se
torna um problema, no entanto, se o terapeuta a aceitar no lugar de um BCA.
Essa aceitação pode resultar de um mal-entendido sobre os requisitos estruturais
de um BCA, de se envolver em hábitos aprendidos em outro modelo de terapia
ou de se preocupar com os efeitos do bloqueio da narrativa.
A eliciação de uma longa narrativa ocorre mais comumente quando os
terapeutas fazem perguntas sem foco. Por exemplo, em vez de pedir o cartão
do diário ou revisá-lo sem pensar, alguns terapeutas começaram as sessões
perguntando: "Como foi sua semana?" Depois de identificar um episódio do
comportamento-alvo que ocorreu em um determinado dia, alguns terapeutas
disseram: “Então, conte-me sobre a terça-feira”. Ambos os abridores fornecem
ao cliente uma pista para uma narrativa em vez de uma análise em cadeia. Os
terapeutas minimizam a oportunidade para narrativas fazendo perguntas que
focam o cliente no alvo e seus elos próximos.
Depois de selecionar e definir o alvo para a sessão, os terapeutas muitas vezes

se ancoram no BCA estabelecendo o contexto imediato do alvo, incluindo a hora
e o local onde o alvo ocorreu. Os terapeutas podem então avaliar para trás do
alvo para evitar começar muito cedo no dia. Como alternativa, eles podem pular
para trás perguntando: "Quando o desejo começou?" ou “Quando o desejo
aumentou acima de sua linha de base?” A análise da cadeia pode progredir se o
desejo começou não muito tempo antes. Claro, os terapeutas também podem
ensinar aos clientes o que eles querem dizer com “evento instigador” e perguntar
diretamente sobre isso ou pedir aos clientes que forneçam um breve resumo de
“o que aconteceu” e então selecionar um evento instigador desse resumo. Às
vezes, os terapeutas pedem aos clientes que escrevam uma corrente antes da
sessão e depois a usem como uma ferramenta para iniciar o BCA durante a
sessão. Antes de iniciar o BCA, muitos terapeutas pedem a melhor avaliação do
cliente sobre as funções do comportamento-alvo e, em seguida, usam essa
informação para iniciar a cadeia. Por exemplo, se o comportamento funcionou
para diminuir a raiva, o terapeuta pode iniciar a cadeia perguntando qual evento
provocou a raiva.
Quando os clientes decidem se envolver em um comportamento-alvo no
início do dia, mas não agem de acordo com a decisão até mais tarde, os
terapeutas às vezes se envolvem nos acontecimentos do dia. Os terapeutas têm
algumas opções nesta circunstância. Primeiro, eles podem simplesmente analisar
os links imediatamente anteriores e posteriores ao próprio comportamento-alvo,
começando com o evento de solicitação para decidir seguir com o plano anterior.
A decisão no início do dia pode ter tornado o cliente mais vulnerável a uma ação
mais tarde, mas não precisa tê-la causado diretamente. Muitas pessoas
frequentemente decidem fazer algo mais tarde, mas depois não o fazem (por
exemplo, decidir fazer exercícios pela manhã depois do trabalho, decidir hoje
limpar a casa amanhã, decidir levantar cedo à noite para escrever sobre BCAs ).
Alternativamente, os terapeutas podem analisar o período inicial entre o evento
instigador e as consequências imediatas da decisão inicial de prejudicar e o
período posterior quando o cliente agiu. Decidir qual dessas abordagens seguir
depende do comprimento das respectivas cadeias e do tempo necessário para
uma análise da solução.
Alguns terapeutas permitem que os clientes continuem com uma narrativa
porque têm julgamentos ou preocupações sobre impedir que os clientes contem
sua “história” ou porque sofreram consequências aversivas quando tentaram
redirecionar os clientes para um BCA. Alguns terapeutas se julgam indelicados
ou desrespeitosos porque tal bloqueio viola regras “normais” de interações
sociais ou terapêuticas. De certa forma, o bloqueio da narração de histórias viola
as normas sociais, assim como pedir a alguém para tirar a roupa, mas assim
como os médicos não podem fazer suas
empregos sem o último, os terapeutas de DBT não podem fazer seu trabalho sem o
primeiro. A DBT não é uma interação social nem uma terapia que baseia as
intervenções em clientes que contam suas “histórias”. Além de abandonar
conscientemente quaisquer julgamentos, alguma reestruturação cognitiva pode
ajudar os terapeutas que têm esses pensamentos. Por exemplo, se simplesmente
relatar uma narrativa de suas experiências melhorasse significativamente a vida dos
clientes, eles provavelmente não precisariam de DBT. Se, em vez disso, um
terapeuta se preocupa com a possibilidade de o cliente ter julgamentos ou
interpretações semelhantes, então o terapeuta pode resolver o problema avaliando
os pensamentos do cliente e orientando-o para as razões de uma análise em vez
de uma história. Normalmente, os terapeutas fornecem essa orientação durante o
pré-tratamento e garantem que os clientes tenham passado por essa análise antes de se comprom
Ao orientar e obter um compromisso do cliente, o terapeuta possui um acordo para
interromper o cliente em pleno fluxo narrativo e retornar a uma análise em cadeia.
Infelizmente, a orientação e o acordo por si só nem sempre impedem os clientes de
tentar contar sua história. Nesses casos, os terapeutas precisarão de uma análise
mais abrangente da TIB do cliente e de uma seleção mais ampla de soluções para
tratá-la. Crucialmente, os terapeutas devem entender a função da narrativa. Por
exemplo, um cliente experimentou o comportamento como muito validador. Como
parte da solução, o terapeuta expressou mais validação quando o cliente se
concentrou na análise e o mínimo de validação possível quando o cliente ficou
absorvido em uma narrativa. Além disso, eles concordaram que a cliente poderia ter
5 minutos no início da sessão para resumir a situação à sua maneira e que ela
poderia falar sobre qualquer coisa depois de terem concluído a cadeia
comportamental e as análises de solução para a sessão.
Focando principalmente em vulnerabilidades
Os terapeutas às vezes se envolvem na dissecação dos fatores de vulnerabilidade

para o comportamento-alvo. Embora os terapeutas possam abordar esses fatores
como parte da análise da solução, muitos fatores de vulnerabilidade se mostram
desnecessários ou muito difíceis de mudar. Portanto, focar a análise da cadeia
principalmente nas vulnerabilidades geralmente oferece um retorno ruim para o
investimento. Na overdose de Susan após seu episódio de sexo com um estranho
(ver Quadro 3.1b), seu terapeuta inicialmente pensou em analisar melhor o conflito
mais distante com o namorado e a decisão de ir beber. Ela concentrou a análise no
período desde o evento instigador até as consequências, no entanto, porque
percebeu que nem o conflito nem a bebida haviam provocado qualquer desejo de
overdose
ou as emoções diretamente relacionadas à overdose. Susan frequentemente

discutia com o namorado e bebia sem overdose, então impedir que o alvo
voltasse a ocorrer não exigia prevenir essas vulnerabilidades. Além disso, a
bebida parecia um problema bastante intransigente neste ponto do tratamento
e remover todas as discussões de um relacionamento parece uma meta
inatingível. Abordar essas questões pode ter diminuído sua vulnerabilidade,
mas não teria ajudado Susan a resolver os complexos eventos psicológicos
que ligam seu comportamento sexual à overdose e sua função. Terapeutas
eficazes de DBT concentram suas análises mais nas variáveis causais mais
próximas do que em fatores de vulnerabilidade múltiplos e distais.
Deixar de avaliar os impulsos ou afetar ou rastrear mudanças

em sua intensidade
Um BCA pode se mostrar inadequado não porque o terapeuta gastou muito

pouco tempo com ele, mas porque o terapeuta falhou em avaliar as variáveis-
chave. Para gerar as melhores hipóteses sobre a relação causal entre os elos
da cadeia e o comportamento-alvo, os terapeutas precisam saber quais elos
precipitaram impulsos ou impulsos para se engajar no comportamento e quais
elos precipitaram aumentos nos impulsos. Por exemplo, o terapeuta de Susan
poderia levantar a hipótese no início da análise de que a overdose poderia
funcionar para reduzir a culpa porque ela logo descobriu que uma forte culpa
precedeu imediatamente o impulso inicial de automutilação. Sem essa
informação, o comportamento-alvo pode parecer ter acontecido de forma mais
impulsiva do que aconteceu (por exemplo, ir ao banheiro provocou
repentinamente a overdose de Susan) e a análise da solução pode parecer ter
menos oportunidades para mudar o comportamento. Da mesma forma, para
gerar hipóteses com base na teoria biossocial, os terapeutas precisam avaliar
emoções ou vínculos afetivos e mudanças em sua intensidade. A ausência de
informação sobre o afeto geralmente faz com que os terapeutas percam a
função primária do comportamento e os torna mais vulneráveis a superestimar
o impacto das consequências interpessoais. Se o terapeuta de Susan não
tivesse avaliado as emoções, ela teria perdido as funções primárias da
overdose e poderia ter presumido que Susan teve uma overdose apenas para
obter a garantia do namorado. Felizmente, esse conjunto de problemas parece
ser facilmente corrigido se a equipe de consulta revisar as análises da cadeia
dos terapeutas em busca de impulsos e emoções ausentes, destacar
quaisquer desses padrões e, então, continuar a revisar as análises de qualquer
terapeuta que sistematicamente perca os elos até que o terapeuta tenha corrigido o problema. p
Organizando links por tipo e não por cronologia

Semelhante ao problema de não rastrear mudanças em impulsos ou
emoções, os terapeutas às vezes avaliam os links pelo tipo de link,
agrupando todos os links do mesmo tipo, em vez de avaliar os links na
ordem em que aparecem. ocorreu. A avaliação de vínculos por tipo, e não
por cronologia, interfere na análise porque perde informações relevantes
para estabelecer a causalidade. Por exemplo, um terapeuta apresentou
inicialmente uma “análise em cadeia” que listava as vulnerabilidades,
depois todos os vínculos afetivos juntos e, então, todas as cognições
juntas. Os links afetivos apareceram como “Emoções – feliz, zangado,
envergonhado”. Isso sugere que a cliente pode ter ficado com raiva por se
sentir feliz ou que ela pode ter se sentido envergonhada por sentir e
expressar raiva. Nesse caso, porém, as emoções não tinham relação
causal umas com as outras. Em vez disso, cada emoção ocorreu por causa do que aco
Felizmente, as equipes de consulta também podem resolver esse problema com relativa
facilidade, revisando as análises da cadeia dos terapeutas.
Falha em diferenciar emoções e cognições

Análises de solução maximamente eficazes exigem que os terapeutas elucidam
corretamente diferentes tipos de links, pois cada tipo de link tem um conjunto diferente de
soluções. Infelizmente, os terapeutas freqüentemente falham em diferenciar emoções e
cognições por causa da forma como a linguagem oclui a distinção. Na linguagem cotidiana,
as pessoas usam alternadamente o termo “sentimento” como sinônimo de emoções ou
sensações e como referente a qualquer experiência interna, como “Meu sentimento é que
ela não gosta de mim” e “Acho que isso foi estúpido. ” Se os próprios terapeutas
conceituarem no vernáculo ou confiarem nessa linguagem com os clientes, eles correm o
risco de coletar um conjunto de “sentimentos” que são uma mistura pouco clara de
experiências internas, incluindo compostos emoção-pensamento mal definidos. Por
exemplo, muitos terapeutas aceitam “eu me sinto sem esperança” como uma descrição de
uma emoção, quando na verdade a declaração geralmente resume o pensamento sem
esperança dos clientes. As emoções associadas a pensamentos sem esperança variam
entre os clientes. Deixar de separar emoções e cognições leva os terapeutas a especificar
insuficientemente ou identificar de forma imprecisa as variáveis de controle e, portanto, a
soluções excessivamente gerais ou imprecisas (ou seja, especificar uma solução cognitiva
para um vínculo emocional ou vice-versa). Por exemplo, um terapeuta aceitou “sentir-se
sem esperança” como uma emoção e, portanto, não se preocupou em avaliar quaisquer
outras emoções. Então, na análise da solução, ele desafiou a desesperança com técnicas
cognitivas, mas falhou em sugerir qualquer solução baseada na emoção porque não havia
realmente identificado uma emoção. Os terapeutas podem reduzir
a probabilidade de confusão emoção-cognição, substituindo perguntas sobre

sentimentos ou declarações gerais, como “Conte-me mais sobre isso”, com
perguntas específicas sobre emoções e pensamentos. Mesmo sem esse estímulo,
no entanto, os clientes ainda usarão o termo “sentimento” de várias maneiras e
rotularão erroneamente as cognições como emoções. O uso de “sentimento” pelos
clientes serve como uma pista para a possibilidade de confusão. Além disso,
quando os clientes rotulam uma experiência como uma emoção, comparar essa
experiência com uma lista mental das emoções básicas ajuda a detectar erros de
rotulagem. Nesses casos, os terapeutas ajudam os clientes a diferenciar as
emoções das cognições. Por exemplo, uma cliente frequentemente dizia que “se
sentia abandonada” durante as análises. O terapeuta determinou que “sentir-se
abandonado” era na verdade um pensamento e então avaliou pensamentos e emoções relacionados
A corrente revelou, em sequência, o pensamento “Eles me abandonaram”, o
pensamento “Não aguento”, seguido da emoção de medo e o pensamento “Eles
não deveriam ter feito isso”, seguido da emoção de raiva .
Teoria
Aplicando Outro Modelo Teórico à Análise
Os terapeutas que aprenderam teorias não comportamentais antes de aprender
DBT muitas vezes lutam para inibir a aplicação desses modelos teóricos quando
analisam os comportamentos de clientes DBT. Por exemplo, alguns terapeutas de
DBT não aderentes tentam explicar os comportamentos dos clientes em termos de
passados distantes dos clientes, em vez de em termos das variáveis de controle atuais.
Embora um terapeuta praticante de DBT possa sugerir que um cliente adulto tomou
heroína porque começou a entrar em pânico quando teve flashbacks de abuso
sexual e a heroína efetivamente reduziu os flashbacks e o pânico, o terapeuta não
sugeriria que o cliente tomou heroína simplesmente porque ele sofreu abuso sexual
quando criança. Embora alguns clientes possam sentir o foco em seu passado
como mais validador, esse foco geralmente atrasa a solução dos problemas atuais
dos clientes. Alguns terapeutas tendem a aplicar um modelo que os encoraja a
procurar por uma única variável de controle chave, como uma cognição central, em
vez de múltiplas variáveis de controle. Esse foco restringe significativamente as
opções durante a análise da solução.
A aplicação de outro modelo teórico pode resultar tanto de um déficit de

conhecimento sobre os princípios teóricos da DBT quanto de questões motivacionais.
Na primeira situação, a equipe de consulta pode resolver o problema fornecendo
informações mais didáticas sobre os princípios, simulando a aplicação dos princípios
em uma análise, atribuindo ao terapeuta tarefas de casa relevantes ou revisando
regularmente os BCAs do terapeuta. Quando
Na última situação, a equipe de consulta pode precisar conduzir uma breve

análise comportamental do comportamento do terapeuta para identificar os
fatores motivacionais que controlam o TIB e, então, gerar as soluções
correspondentes. Por exemplo, uma terapeuta persistiu em basear sua
compreensão do comportamento de seu cliente no abuso que sofreu na infância.
Uma análise desse TIB revelou que o terapeuta tinha um forte apego à crença
de que os comportamentos dos clientes com TPB ocorriam por causa de seu
histórico de abuso. Quando ela tentou desafiar essa crença, mesmo que
levemente, ela começou a duvidar de seu trabalho clínico anterior em outros
modelos, e então sentiu medo, seguido de culpa. Apesar de tudo isso, ela ainda
queria fazer DBT, então junto com a equipe, desenvolveu um conjunto de
soluções que incluía mindfulness e reestruturação cognitiva para sua dúvida,
uma variedade de soluções para as emoções e outra análise da equipe como
um consequência aversiva se o TIB ocorrer novamente.
Simplificando a Motivação como Vontade ou Vontade
Os terapeutas às vezes confundem o conceito de motivação com “vontade” ou

volição e, assim, conceituam problemas motivacionais simplesmente como
clientes “querendo” ou “não querendo” se envolver em um comportamento.
Muitos clientes dão explicações supersimplificadas sobre sua motivação aos
terapeutas porque foram criados em ambientes invalidadores que simplificam
demais como mudar o comportamento e, em vez disso, enfatizam a força de
vontade (ver Capítulo 1). Mesmo os terapeutas que geralmente sabem a
diferença entre vontade e motivação podem começar a confundi-los se o cliente
souber. Conforme destacado no Capítulo 1, os tratamentos comportamentais
têm uma compreensão mais abrangente da motivação, na qual os “desejos” e
os processos cognitivos e volitivos desempenham um papel, mas não
necessariamente o papel principal. De fato, os clientes muitas vezes se envolvem
em comportamentos-alvo que realmente não “querem” fazer ou que “se descobrem” fazendo se
Numerosos fatores, incluindo antecedentes e contingências emocionais e
ambientais, bem como cognições, interferem na probabilidade de emitir qualquer
comportamento. Ao avaliar as variáveis de controle dos comportamentos-alvo,
os terapeutas ampliam sua compreensão da motivação para abranger todos
esses aspectos. No caso de Rita, sua ansiedade, raiva e histórico de aprendizado
de ameaças que reduziram as demandas ambientais afetaram sua motivação
para ameaçar, em vez de usar suas poucas e frágeis habilidades interpessoais
para expressar suas preocupações à equipe de tratamento.
Embora “querer” ou “não querer” possa simplesmente refletir a declaração
motivacional de um cliente, a própria cognição pode impactar diretamente o
motivação para se engajar no comportamento. Felizmente, a mudança

comportamental continua sendo possível sem alterar o “querer” ou a vontade.
Por exemplo, uma cliente precisava se exercitar mais por causa de problemas
médicos graves e então concordou em analisar episódios de não fazer exercícios.
Quando o terapeuta analisou um episódio pela primeira vez, o cliente
simplesmente disse: “Eu não queria me exercitar, então decidi não fazê-lo”.
Compartilhando a compreensão do cliente sobre a motivação, o terapeuta
simplesmente aceitou a análise volitiva do cliente e então concentrou-se em
aumentar o desejo do cliente de se exercitar, destacando principalmente as
consequências negativas de não se exercitar e as consequências positivas de
se exercitar. Não surpreendentemente, esta solução não aumentou em nada
o exercício do cliente. Após consultar a equipe, o terapeuta realizou um BCA
abrangente e descobriu uma série de variáveis que influenciavam a motivação
da cliente para se exercitar, incluindo algumas que realmente a puniam ao se
exercitar. A análise da solução foi ampliada significativamente para abordar esses outros fatore
De particular interesse, a cliente revelou que, antes de iniciar o exercício,
frequentemente se perguntava: “Quero me exercitar?” e na maioria das vezes
respondeu: "Não!" Perguntar e responder a pergunta dessa maneira diminuiu
ainda mais sua motivação para se exercitar. O terapeuta orientou o cliente a
descrever conscientemente “não quero” como um pensamento, deixando o
pensamento de lado e então começando a se exercitar. Quando a cliente
implementou mindfulness e outras soluções, ela aumentou a frequência dos
exercícios, embora ainda nunca “quisesse” se exercitar.
Em outro caso, uma cliente adolescente que lutou contra o desejo de se
automutilar por várias horas afirmou durante o BCA que, quando tomou banho,
acabou de se cortar “no final” porque queria fazer isso e “estava farta ” com o
uso de suas habilidades. O terapeuta aceitou essa explicação e passou a
oferecer soluções para o que ele via como “obstinação” do cliente. Após
consulta com um supervisor de DBT, na próxima vez que o comportamento
ocorreu, o terapeuta analisou mais de perto os eventos relacionados ao corte
no chuveiro. Ele descobriu que simplesmente entrar no chuveiro, mesmo sem
impulsos existentes para se cortar, desencadeava impulsos para se cortar por
causa de uma associação classicamente condicionada entre corte e banho.
Além disso, para esta cliente, tomar um banho quente aumentou ainda mais
sua excitação emocional e tensão, o que então alimentou ainda mais seu
desejo de cortar. A nova análise da solução acrescentou banho em
temperaturas mais baixas, especialmente se ela já tivesse desejos, tratando a
resposta condicionada clássica e desenvolvendo novas associações entre
banho e mimos e autocalmante. Soluções para obstinação não fizeram parte
da análise de solução efetiva para o comportamento!
Não avaliar a função com precisão
Em sua análise das consequências de um comportamento-alvo, os terapeutas

podem não identificar qualquer função ou não especificar a função com precisão.
Deixar de identificar qualquer função geralmente ocorre quando os terapeutas
se esquecem de que o “comportamental” em um BCA é igual a uma análise
funcional. Além de lembrar desse princípio essencial, muitos terapeutas previnem
o problema rotineiramente, embora brevemente, avaliando a função antes de
iniciar a análise da cadeia. As razões para não especificar a função com precisão
incluem identificar apenas uma função geral e vaga, confundir função com
consequências e confundir função com intenção consciente. Como exemplo do
primeiro motivo, um terapeuta teve um cliente que vomitou para “se sentir
melhor”. A terapeuta inicialmente aceitou essa vaga função, mas depois percebeu
que a análise da solução parecia muito generalizada e muito focada em “animar”
o cliente. O terapeuta então identificou as funções mais específicas de redução
da vergonha e aumento da percepção de autocontrole. Com essas informações
mais específicas, o terapeuta desenvolveu uma análise de solução mais eficaz,
gerando soluções que correspondiam com mais precisão a essas funções.
Com relação às funções e consequências confusas, os terapeutas às vezes

listam automaticamente todas as consequências do comportamento-alvo como
funções, sem avaliar se cada consequência realmente reforçou o comportamento.
Nas Caixas 3.1b, 3.2b e 3.3b, todas as metas tiveram consequências múltiplas,
mas apenas algumas relacionadas às funções. No caso de Rita, a terapeuta já
havia feito uma análise comportamental que
Caixa 3.3a. Narrativa de Rita
Rita compareceu a uma avaliação com a psiquiatra da unidade. Ela se

sentira nervosa o dia todo com a revisão, pois temia que o psiquiatra
reduzisse sua medicação ou sugerisse mais férias em casa que ela ainda
não queria. Ela também recebeu um telefonema de seu pai, que desligou
o telefone dizendo que ela era um caso perdido quando descobriu que ela
estava no hospital “de novo!” No início da reunião de revisão, Rita sentiu-
se mais ansiosa porque seu gerente de caso não estava presente e a
enfermeira da reunião de revisão não a conhecia bem. O psiquiatra
começou perguntando sobre seu humor e revisando seus sintomas, em
particular seu recente pensamento suicida e automutilação na enfermaria.
Rita disse que achava que ninguém a entendia, que sua terapeuta a
“intimidava” fazendo perguntas difíceis constantemente e que queria fazer
uma reclamação sobre a terapeuta e mudar de terapia. O psiquiatra então encerrou a reuniã
Caixa 3.3b. BCA da Ameaça da Rita

Alvo: Ameaça registrar uma reclamação formal de que seu terapeuta individual a está
“intimidando”, concentrando-se em interromper a automutilação e sugerindo que ela use
habilidades como soluções.
Função do alvo: Diminuir a ansiedade e obter “validação” do ambiente sobre sua angústia e
suas dificuldades.
Fatores de vulnerabilidade Invalidando o telefonema do pai.
Gerente de caso ausente.
Ansioso durante todo o dia sobre o resultado da reunião.
Solicitando evento O psiquiatra diz: “Percebi que você se machucou três

vezes recentemente na unidade. Estou me perguntando
como você acha que as coisas estão indo aqui?
afetar Ansiedade (3/5).
Impulso Desejo de sair (3/5).
Conhecimento Pensa: “Ele acha que estou piorando, que não mereço estar
aqui”.
afetar A ansiedade aumenta (5/5)
Conhecimento Pensa: “Estou trabalhando o máximo que posso”.
Conhecimento Pensa: “Eles não entendem o quanto estou trabalhando

duro”.
Conhecimento Pensa: “As pessoas nunca me entendem”.
Conhecimento Pensa: “Minha equipe deve me entender”.

afetar Raiva (3/5).
Ação Diz: “Estou trabalhando o máximo que posso, mas ninguém
me entende. Todo mundo continua empurrando e
empurrando.
afetar Raiva (4/5).
evento ambiental Psiquiatra diz: "Tenho certeza que as pessoas percebem que
é difícil."
afetar Raiva (5/5).

Ação Diz: “Não, eles não. Meu terapeuta continua me dizendo para
parar de ferir e usar habilidades, habilidades, habilidades.
O que diabos ela sabe?
(contínuo)
Comportamento alvo Diz: “Vou reclamar sobre o bullying dela

meu. Vocês todos me intimidam. Vou reclamar com os
gerentes do hospital sobre todos vocês.
Reforço negativo Ansiedade diminui (4/5).
O psiquiatra do evento ambiental diz: “Isso obviamente é um pouco difícil para você hoje. Talvez
devêssemos terminar agora”, e então encerra a reunião.

Enfermeira de evento ambiental oferece a ela um medicamento de acordo com a necessidade e um
bebida quente.
Reforço positivo A enfermeira diz a ela que o psiquiatra é “muito

preocupado” com ela e pergunta se ela entende o procedimento
de reclamações.
Conhecimento Pensa: “Eles entendem como é difícil para mim
agora."

Emoção Raiva diminui (0/5).
teve uma teia igualmente complexa de consequências emocionais, cognitivas e

interpessoais. Tendo rastreado cuidadosamente os diferentes tipos de emoções e as
mudanças em sua intensidade ao longo da cadeia, o terapeuta inicialmente presumiu
que a diminuição da raiva indicava que a ameaça funcionava para reduzir tanto a
raiva quanto a ansiedade, mas essa suposição provou ser falha. Da mesma forma, o
terapeuta assumiu que o tempo com a enfermeira e a oferta de bebida e medicação
também reforçaram a ameaça, mas novamente o terapeuta assumiu incorretamente.
Para Rita, o único aspecto da interação com a enfermeira que reforçou seu
comportamento foi a comunicação da enfermeira sobre a preocupação do psiquiatra.
Como os clientes geralmente têm alguma consciência das funções de seus
comportamentos, discutir as funções potenciais com o cliente ajuda a diferenciar as
consequências funcionais das acidentais. Perceber padrões nas análises
comportamentais e se a mudança de certas consequências diminui a frequência do
alvo também ajuda a extrair as funções das consequências.
No que diz respeito às funções confusas e à intenção consciente, os terapeutas

às vezes simplesmente substituem as declarações dos clientes sobre a intenção
consciente por análises funcionais. Embora uma declaração de intenção geralmente
capture a função principal de um alvo, a declaração pode ser insuficientemente
específica ou imprecisa na identificação da função. Por exemplo, quando perguntado diretamente
sobre a intenção de tentativas de suicídio, muitos clientes respondem com “eu

queria morrer”. Nesses casos, “querer morrer” descreve a intenção, mas
geralmente não a função específica. (Claro, se “querer morrer” é a única
função, o terapeuta chega a um beco sem saída, pois a terapia não pode se
concentrar em encontrar métodos alternativos para morrer!) plissado. A maioria
dos clientes responde dizendo que a morte pararia ou aliviaria sua dor,
sofrimento ou alguma outra experiência aversiva. Como “dor” e “sofrimento”
ainda carecem de especificidade suficiente, os terapeutas continuariam a
avaliação para determinar quais emoções, pensamentos, sensações ou
situações específicas o cliente deseja encerrar. A análise comportamental
requer refinamento até que o terapeuta tenha uma função que a análise de
solução possa tratar. Por exemplo, uma sessão progrediu apenas
hesitantemente quando o terapeuta inicialmente aceitou o desejo declarado
da cliente de estar morta como função de sua overdose. Quando a terapeuta
finalmente perguntou sobre o propósito de morrer, a cliente afirmou que queria
estar com sua mãe morta, deixando a terapeuta sem soluções viáveis. Após o
treinamento da equipe de consulta, na próxima vez que ocorreu uma overdose,
o terapeuta prosseguiu com a análise comportamental, perguntando sobre a
função de estar com a mãe. Quando a cliente respondeu que queria parar de
“se sentir mal”, a terapeuta pediu esclarecimentos sobre se sentir “mal”. Eles
finalmente determinaram que a cliente queria diminuir sua sensação de
solidão e que mesmo apenas planejando uma overdose conseguiu isso
aumentando seu senso de conexão com a mãe. A análise da solução
concentrou-se então em meios alternativos para alcançar essa função, com a
solução adicional de desafiar a certeza da cliente de que ela se juntaria à mãe
se ela cometesse suicídio.
Como outro exemplo de intenção e função confusas, alguns clientes

afirmam que queriam “punir” a si mesmos. Em termos comportamentais, isso
é um non sequitur, pois apenas o comportamento pode ser punido. O
terapeuta e o cliente devem definir com mais precisão quais ações o cliente pretende punir.
Por exemplo, um cliente pode pretender que uma consequência como corte
punirá suas ações agressivas no início do dia. Normalmente, no entanto, o
comportamento-alvo não tem impacto na repetição de quaisquer ações anteriores.
Em vez disso, pensar no comportamento-alvo como punição geralmente
contribui para o reforço do comportamento-alvo. A análise comportamental de
Jane (ver Quadro 3.2b) demonstra esse fenômeno. A crença de Jane de que
ela aplicava o castigo que achava que merecia contribuiu para o reforço de
seu comportamento de vomitar porque controlava em grande parte a
diminuição da culpa. Essa diminuição da culpa motivou Jane a manter a
crença disfuncional. Esclarecendo as definições técnicas
de reforço e punição e a revisão dos méritos relativos da punição como uma estratégia
de mudança podem encorajar os clientes a mudar as crenças disfuncionais sobre a
punição. Se a punição parecesse uma solução apropriada, o terapeuta e o cliente
poderiam conceber consequências punitivas menos prejudiciais e mais úteis, como a
implementação de reparações. Para alguns clientes, no entanto, a própria crença tem
uma função tão forte que os terapeutas devem tentar impedir o reforço da crença. Por
exemplo, o terapeuta de Jane tentou minimizar a redução da culpa enfatizando que
Jane não havia feito nada para reparar o dano à sua família nem nada para evitar um
comportamento semelhante no futuro, portanto, a culpa permaneceu tão justificada
quanto antes de ela vomitar.
Estratégias
Deixar de Destacar o Pensamento Inconsciente
Os terapeutas freqüentemente falham em destacar o pensamento desatento dos

clientes, mesmo quando o pensamento contribui para os comportamentos-alvo. Os
terapeutas podem perder o pensamento desatento quando ocorre como parte do BCA,
mas parecem ainda mais propensos a não destacá-lo quando ocorre durante uma sessão.
Como os clientes geralmente expressam os mesmos pensamentos desatentos nas
sessões que causam problemas fora das sessões, perder o pensamento na sessão
pode significar perder a melhor oportunidade de ajudar os clientes a percebê-lo. A falha
em destacar o pensamento desatento tende a resultar de terapeutas entendendo mal
o que implica atenção plena, não prestando atenção plena aos processos cognitivos
dos clientes ou tornando-se inibidos por preocupações sobre como os clientes
responderão ao destaque.
Em contraste com outras terapias baseadas em mindfulness, a DBT ensina
mindfulness no grupo de treinamento de habilidades, envolvendo os clientes em uma
variedade de exercícios breves de mindfulness. Para praticantes inexperientes de
mindfulness, isso pode resultar em confusão entre os exercícios de mindfulness, que
oferecem oportunidades para moldar a habilidade de mindfulness, e estar atento.
Estar atento envolve ver a realidade como ela é no momento atual e deixar de lado os
pensamentos que obstruem essa visão. Para ajudar os clientes a fazer isso, os
terapeutas precisam desenvolver e manter uma consciência dos padrões de
pensamento desatento de seus clientes. Esta seção destaca dois dos tipos de
pensamento desatento mais universalmente comuns (pelo menos na cultura ocidental),
a saber, pensamento crítico e fazer suposições.
O pensamento crítico é muitas vezes o tipo de pensamento desatento mais
facilmente reconhecido, pois certas palavras como “ruim”, “errado”, “deveria”, “não
deveria”, “também” e “merece” geralmente alertam os terapeutas para um possível
julgamento. pensamentos mentais. No caso de Jane, seu terapeuta percebeu facilmente o “deveria”
em “Eu deveria ser punido pelo que fiz” e o “também” em “Sou egoísta, sem esperança
e muito focado em mim mesmo”. Os terapeutas devem permanecer cautelosos não
apenas em perceber pensamentos que contenham essas pistas, mas também em
presumir automaticamente que essas palavras sozinhas indicam pensamento mental
de julgamento. Por exemplo, as pessoas costumam usar “deveria” condicionalmente (por
exemplo, “devo me exercitar mais se quiser ficar mais em forma”), em vez de julgar. O
uso de outros termos com “conotação negativa”, como Jane é “egoísta”, costuma indicar
um julgamento, mas nem sempre.
Por exemplo, “eu sou gordo” pode expressar um pensamento de julgamento se o
indivíduo pensa em gordura como uma falha, mas pode apenas descrever um fato sobre
o percentual de gordura corporal do indivíduo.
Os indivíduos também costumam fazer uma ampla variedade de suposições,
incluindo interpretações negligentes sobre as causas do comportamento. No caso de
Jane, ela assumiu automaticamente que “sempre seria gorda”.
Rita (ver Quadro 3.3b) imediatamente interpretou os comentários do psiquiatra sobre
sua automutilação como uma indicação de que ele achava que ela não merecia um lugar
na unidade e que não entendia o quanto ela havia trabalhado. Em comparação com os
julgamentos, no entanto, as suposições geralmente têm menos sinais claros de sua
presença, tornando-as mais difíceis de detectar. Por exemplo, uma cliente dizia
repetidamente “não consigo” sempre que tentava uma nova habilidade e não tinha
sucesso imediato. O terapeuta inicialmente não identificou a declaração como uma
interpretação potencial do motivo pelo qual a habilidade não teve sucesso. Quando o
terapeuta finalmente destacou e investigou a interpretação, a análise revelou que a
cliente não teve sucesso porque não aplicou as habilidades por tempo suficiente, e não
porque não tinha as habilidades. Além disso, ao contrário dos julgamentos, as suposições
podem refletir fatos conhecidos ou, eventualmente, provar-se precisas, mas por sua
própria definição, as suposições são crenças sem ou antes de qualquer evidência para
apoiá-las. Rita poderia ter interpretado corretamente a declaração de seu psiquiatra, mas
não poderia verificar a veracidade de suas crenças apenas com base no que ele disse.
Mesmo que entendam a atenção plena, os terapeutas ainda falharão em destacar

o pensamento desatento se não permanecerem atentos ao pensamento do cliente
durante as sessões. Às vezes, os terapeutas ficam presos no conteúdo do pensamento
dos clientes, em vez de atender ao tipo de pensamento. Por exemplo, toda vez que uma
cliente se descrevia como uma “mãe ruim”, o terapeuta reagia desafiando o conteúdo do
pensamento, em vez de rotular a natureza crítica do pensamento. O desafio apenas
extraiu mais provas da cliente para sua crença e custou à cliente a oportunidade de
aprender mindfulness. Concentrar-se no processo de cognição em vez do conteúdo
distingue o DBT de muitos outros
CBTs. Em outras ocasiões, os terapeutas podem se tornar geralmente desatentos,

especialmente se não tiverem fortalecido sua própria capacidade de atenção plena.
ness.
A capacidade dos terapeutas de reconhecer os processos de pensamento
desatento dos clientes e de permanecer atento durante as sessões melhorará à
medida que atendem a padrões semelhantes em seu próprio pensamento e
praticam a atenção plena. Os terapeutas frequentemente têm pensamentos
desatentos sobre seus clientes, às vezes sem consciência. A equipe de consultoria
DBT ajuda os terapeutas a reconhecer seus próprios processos de pensamento
desatento. Por exemplo, os terapeutas muitas vezes ficam frustrados com a taxa
relativamente lenta de progresso na terapia. Essa frustração pode levar a
interpretações de que os clientes “estão resistindo à mudança” ou suposições de
que “não estão se esforçando o suficiente” ou “são incapazes de mudar”. Tais
cognições inconscientes podem provocar mais afeto aversivo e tendem a desmotivar
os terapeutas a trabalhar com o cliente. Para tratar esses processos cognitivos, os
terapeutas utilizam as mesmas habilidades que defendem aos clientes.
Finalmente, os terapeutas às vezes inibem o destaque se tiverem
preocupações sobre como os clientes responderão. Se um terapeuta simplesmente
se preocupa com a resposta de um cliente sem qualquer evidência de que o cliente
responderá mal, o terapeuta pode começar a tratar a inibição compartilhando as
preocupações com o cliente. Como a maioria das pessoas, os clientes raramente
gostam de ter seus pensamentos desatentos destacados, mas geralmente também
não se opõem. Se um cliente se opõe, o terapeuta pode abordar os motivos.
Por exemplo, quando um cliente assumiu que o realce ocorreu porque o terapeuta
não gostou do cliente, o terapeuta simplesmente orientou o cliente para os motivos
reais do destaque. Em outro caso com o mesmo terapeuta, o terapeuta primeiro
destacou a interpretação do cliente e pediu ao cliente para “procurar a evidência” e
gerar explicações alternativas. Depois que o cliente implementou essa
reestruturação cognitiva, o terapeuta reforçou os esforços do cliente orientando-o
para o propósito do destaque. O terapeuta escolheu essa combinação com o
segundo cliente porque esse cliente frequentemente fazia suposições errôneas,
enquanto o primeiro cliente não. Nos casos em que os TIBs anteriores do cliente
justificam as preocupações do terapeuta, o cliente progredirá mais se o terapeuta
continuar a destacar o pensamento desatento e depois analisar e tratar o
comportamento quando ele acontecer. Em um caso, o terapeuta evitou destacar as
suposições porque às vezes o destaque resultava em gritos do cliente com ele.
Com o incentivo da equipe de atendimento, a terapeuta voltou a destacar e analisar
o grito da cliente quando ele ocorria. A análise revelou que o cliente sentia vergonha
intensa sempre que o terapeuta destacava cognições inconscientes.
A vergonha provocou raiva imediata em relação ao terapeuta, e a raiva provocou

a necessidade de gritar, que funcionava para bloquear a repetição do realce e a
manutenção da vergonha. A análise da solução centrou-se sobretudo na redução
da intensidade da vergonha e, dialecticamente, na tolerância a baixos níveis de
vergonha.
Baseando-se no questionamento socrático para obter insights
O excesso de confiança no questionamento socrático para obter insights muitas

vezes prolonga desnecessariamente a análise da cadeia e também pode
aumentar a angústia dos clientes durante os BCAs. A tendência dos terapeutas
de confiar no questionamento socrático surge por vários motivos. Primeiro, alguns
terapeutas temem que fazer sugestões ou formular hipóteses sobre o que ocorreu
ou por que “coloca palavras na boca do cliente” ou temem que hipóteses
imprecisas possam prejudicar a relação terapêutica. A DBT, no entanto,
desencoraja os terapeutas a tratar os clientes como frágeis e encoraja a leitura
da mente (um tipo de validação) e o compartilhamento de hipóteses. Muitos
clientes se beneficiam especialmente dessas estratégias no início do tratamento
porque nunca aprenderam a rotular suas experiências internas ou a avaliar as
relações causais entre suas experiências. A maioria dos clientes não hesita em
contestar quaisquer sugestões que considere imprecisas. Se o terapeuta acredita
genuinamente que um determinado cliente não iria contradizer o terapeuta se ele
ou ela discordasse, o terapeuta pode avaliar o problema (por exemplo,
perguntando: "Você não está concordando comigo apenas porque sou o
terapeuta, está?" e, em seguida, analisando o porquê se o cliente responder
afirmativamente) ou pode simplesmente oferecer respostas de múltipla escolha, incluindo “nenhuma
Os terapeutas também podem persistir com o questionamento socrático por
causa de crenças particulares sobre os mecanismos causais. Algumas terapias
propõem que o insight opera como um mecanismo primário de mudança
terapêutica e que a eficácia do insight depende do cliente, e não do terapeuta,
produzindo o insight. A DBT, no entanto, não propõe o insight como um
mecanismo primário de mudança. De fato, o modelo sugere que o insight muitas
vezes se mostra insuficiente e pode até se mostrar desnecessário. A DBT
presume que as mudanças nos comportamentos-alvo resultam principalmente da
implementação de novas soluções eficazes. Contanto que alguém na sala de
terapia entenda as variáveis de controle para o comportamento-alvo, uma análise
de solução pode prosseguir. A percepção do cliente pode motivar ainda mais o
cliente a implementar as soluções, mas pode não. Quando os clientes não
conseguem articular seu estado interior, os terapeutas devem aumentar a leitura
da mente em vez de perseverar com questões socráticas. Quando os clientes
não podem ou não fornecem insights sobre o causal
conexões entre cognições, afetos, impulsos e ações, os terapeutas devem gerar

mais hipóteses.
Tirar conclusões precipitadas em vez de gerar hipóteses

Embora muitas disciplinas compartilhem o mantra “sempre avalie, nunca assuma”,
assumir ocorre com tanta frequência na vida cotidiana que, não surpreendentemente,
também acontece na terapia. Em vez de gerar hipóteses, os terapeutas às vezes
fazem suposições ou “tiram conclusões precipitadas” sobre vários aspectos das
experiências e comportamentos dos clientes. Embora suposições corretas possam
aumentar a velocidade de resolução de problemas, as errôneas não apenas
diminuem a velocidade, mas também podem atrapalhar o processo, às vezes
causando o colapso da relação terapêutica. As suposições sobre a capacidade dos
clientes e os déficits motivacionais parecem mais prováveis de inviabilizar o
tratamento, seja levando os terapeutas a identificar erroneamente as variáveis de
controle e, assim, gerar um conjunto de soluções defeituosas ou ao criar conflito
entre o terapeuta e o cliente. Se os terapeutas assumirem que um comportamento
problemático ocorreu devido a déficits de capacidade, eles podem perder fatores
motivacionais críticos, enquanto que se assumirem que fatores motivacionais
controlaram um comportamento, eles podem perder déficits de capacidade
relevantes. Quando os terapeutas chegam à conclusão precipitada de que
contingências externas motivaram o comportamento, eles geralmente negligenciam contingências
Embora os terapeutas possam fazer suposições sobre déficits de capacidade
por várias razões, essas suposições tendem a ocorrer mais comumente em
resposta às suposições não reconhecidas dos clientes sobre suas próprias
capacidades. Mais especificamente, quando os clientes dizem que “não podiam”
ou “não podem” fazer algo, os terapeutas muitas vezes aceitam essas afirmações
como descrições precisas das capacidades dos clientes e deixam de avaliar os
fatos. Essas declarações podem, na verdade, refletir fatos sobre as capacidades
dos clientes, mas os clientes muitas vezes fazem suposições automáticas sobre
suas habilidades, confundindo “não fiz” com “não consegui”. Além disso, muitos
clientes usam “não posso” quando querem evitar fazer algo, tendo aprendido que
a maioria das pessoas diminuirá as demandas em resposta. Em resposta a tais
afirmações, os terapeutas precisam separar a interpretação dos fatos e os déficits
de capacidade dos fatores motivacionais. Por exemplo, um cliente geralmente
respondia às soluções interpessoais sugeridas (particularmente ao dizer "não")
com "não posso". Inicialmente, o terapeuta assumiu que o cliente carecia de
habilidades interpessoais e assim ensinou as habilidades relevantes. Durante a
representação, o cliente parecia ter as habilidades necessárias, mas ainda persistia
com "não posso". Quando o terapeuta analisou o problema mais a fundo, o cliente
revelou um medo de como a outra pessoa reagiria.
responder. Sem atenção a esse fator motivacional, o cliente nunca teria usado as
habilidades interpessoais. Em um caso semelhante, o “não posso” novamente não refletiu
um déficit de habilidades, mas resultou do pensamento “não mereço conseguir o que
quero”. Aumentar as solicitações apropriadas do cliente exigiu mais tratamento da
cognição inibidora do que o ensino de habilidades interpessoais.
Outras vezes, os terapeutas concluem precipitadamente que os fatores motivacionais

devem ter comportamentos controlados, deixando de avaliar os déficits de capacidade.
Os terapeutas tornam-se particularmente vulneráveis a esse erro se subestimarem a
dificuldade de generalizar habilidades em contextos ambientais. A instabilidade emocional
dos clientes com TPB fornece um contexto intrapessoal particularmente variável para o
uso de novas habilidades. Assim, os clientes podem exibir habilidades em um contexto,
mas não conseguem emitir as mesmas habilidades em outro contexto. Linehan (1993a)
refere-se a esse padrão como “competência aparente”. Por exemplo, uma cliente
habilmente, embora com muita frequência, negociou mudanças nos horários das sessões
de psicoterapia, mas muitas vezes ela queria negociar essas mudanças por causa de
conflitos com consultas médicas, que ela nunca pediu para mudar. Quando os terapeutas
observam essas diferenças ou outros profissionais relatam observações que refletem
essas diferenças, às vezes os terapeutas assumem que os clientes têm um déficit
motivacional, em vez de primeiro avaliar se o cliente possui habilidades para se envolver
em comportamentos semelhantes, mas em contextos diferentes. O terapeuta do caso
acima fez tal suposição e, portanto, concentrou-se no gerenciamento de contingências
como uma solução, mas isso se mostrou ineficaz. Para substituir as suposições pela
análise, o terapeuta se beneficiará primeiro compreendendo a função do comportamento-
alvo e depois avaliando por que o cliente não atingiu a função de uma forma menos
problemática. Além disso, pedir aos clientes que demonstrem como eles executaram ou
implementariam uma habilidade específica geralmente fornece os melhores meios para
avaliar se eles possuem essa habilidade em seu repertório.
Como Rita tinha claramente a capacidade de articular sua opinião de que seu
terapeuta a intimidava e que ela desejava mudar de terapeuta, seu terapeuta presumiu
que Rita também tinha a capacidade de expressar preocupações sobre sair de casa. O
terapeuta então concluiu precipitadamente que apenas fatores motivacionais controlavam
as ameaças de Rita. A equipe DBT destacou essa suposição e incentivou uma avaliação
mais aprofundada.
Quando o terapeuta pediu a Rita que representasse expressando preocupações sobre
preocupações muito básicas, eles descobriram que, além dos fatores motivacionais, Rita
carecia de habilidades básicas para articular a ansiedade e suas causas relacionadas de
maneira claramente inteligível para os outros.
Mesmo quando os terapeutas assumem corretamente que a motivação
fatores controlavam os comportamentos dos clientes, às vezes eles assumem incorretamente

que as contingências interpessoais ou outras contingências ambientais controlavam os
comportamentos, quando na verdade os comportamentos funcionavam para mudar as
experiências emocionais ou outras experiências internas dos clientes. Essas suposições
errôneas desviam a resolução de problemas e podem prejudicar o relacionamento terapêutico,
pois os clientes experimentam tais erros como emocionalmente angustiantes, bem como
invalidadores. Esses erros geralmente ocorrem quando os terapeutas têm mais informações
sobre as consequências ambientais do que sobre as consequências internas antes de iniciarem
a análise. Se o cliente for um adolescente, tiver uma rede de tratamento complexa ou viver em
um hospital ou prisão, o terapeuta pode ter recebido informações não solicitadas, mas
substanciais, sobre o impacto do comportamento do cliente sobre os outros antes de ter a
chance de falar com o cliente. Além disso, se os comportamentos dos clientes têm
consequências diretas para os terapeutas, os terapeutas se tornam mais vulneráveis a tirar
conclusões precipitadas com base nessas consequências. Por exemplo, quando Angie, uma
paciente internada, ausentou-se sem licença, seu terapeuta se preocupou muito com ela e
passou muito tempo tentando encontrá-la. O terapeuta concluiu precipitadamente que Angie
havia saído para atrair atenção e causar preocupação. Ela então ficou mais zangada do que
preocupada. Durante a primeira sessão de terapia depois que a polícia encontrou e devolveu
Angie ao hospital, o terapeuta a confrontou sobre deixar o hospital para chamar a atenção, e
Angie imediatamente “saiu furiosa” da sessão. A equipe de DBT do terapeuta destacou que o
terapeuta havia substituído tirar conclusões precipitadas por gerar hipóteses sobre fatores
motivacionais e conduzir uma análise comportamental. Quando o terapeuta se encontrou
novamente com Angie, ela primeiro se desculpou profusamente por tirar conclusões
precipitadas e depois começou um BCA de deixar o hospital. Desta vez, Angie permaneceu
na sessão e revelou que o comportamento funcionou para reduzir sua vergonha da
hospitalização e aumentar seu senso de controle, fatores que o terapeuta não havia
considerado, mas que também controlaram sua saída da sessão anterior.
Deixar de Tratar as TIBs dos Clientes
Os terapeutas freqüentemente encontram comportamentos do cliente que interrompem o BCA.

TIBs incluem permanecer completamente mudo; recusar-se a fazer o BCA ou responder a
perguntas relevantes; dizer repetida e inconscientemente “não sei” ou “não consigo me
lembrar”; responder perguntas com muita informação irrelevante; mudando o tópico; dissociar;
e soluçando intensamente. Às vezes, uma breve intervenção, como rotular o TIB, expressar
desaprovação, sugerir uma habilidade ou esclarecer as consequências
do TIB pode interromper o comportamento sem análise adicional e permitir um

retorno rápido ao BCA. Por exemplo, em resposta às frequentes respostas de “não
me lembro” de Rita durante os BCAs, seu terapeuta simplesmente esclareceu que
eles poderiam tratar o problema de memória com uma folha de diário adicional
detalhada para preencher várias vezes ao dia. Rita respondeu a essa contingência
lembrando-se imediatamente de mais. Ajustes nos componentes do próprio BCA
também podem reduzir o TIB ou limitar seu impacto.
Por exemplo, alguns clientes lembram-se mais facilmente se o terapeuta avaliar o
contexto físico do alvo antes das ligações psicológicas. Se um cliente não
consegue se lembrar de links na cadeia devido à dissociação imediatamente
anterior ao comportamento alvo, o BCA pode se concentrar nos antecedentes da
dissociação e nos links após o término da dissociação. Frequentemente, no
entanto, os TIBs requerem um tratamento mais extenso envolvendo sua própria
cadeia comportamental breve e análises de solução. Nesses casos, os terapeutas
ainda estão aplicando o tratamento de forma aderente, pois os clientes geralmente
podem aprender tanto com o tratamento de seus comportamentos na sessão quanto com outros alvo
Os problemas de adesão surgem apenas se o terapeuta não aplicar DBT ao TIB
do cliente e não retornar ao BCA original ou, de outra forma, reforçar o TIB do
cliente.
Ocasionalmente, os terapeutas falham em tratar os comportamentos dos
clientes que interferem no BCA porque eles não reconhecem o comportamento
como interferente. Por exemplo, um terapeuta pode ouvir a narrativa de um cliente
do dia em que ocorreu a automutilação ou histórias sobre o passado distante
porque o terapeuta não aprendeu os parâmetros efetivos de um BCA ou se
interessou pela “história” e esqueceu a análise. Embora os próprios terapeutas
possam identificar esse problema, muitas vezes ele se torna aparente apenas
quando as equipes ouvem as gravações das sessões ou analisam outro problema
que o terapeuta trouxe para consulta (por exemplo, “nunca tenho tempo suficiente
para uma análise da solução”). Quando a equipe, e não o terapeuta, percebe o
problema pela primeira vez, o terapeuta geralmente se beneficia de um
monitoramento mais próximo das sessões e das encenações de papéis da equipe
nas quais o terapeuta pratica a observação do TIB do “cliente” e depois o trata.
Mais frequentemente, um terapeuta percebe que o comportamento de um
cliente está interferindo substancialmente no BCA, mas não consegue tratá-lo com
sucesso. Em muitos casos, os terapeutas decidem não tentar tratar TIBs dos
clientes, apesar de sua persistência. Em outros casos, os terapeutas tentam tratar
os TIBs, mas a tentativa dá errado. As razões para não tratar os TIBs dos clientes
ou abandonar as tentativas de fazê-lo parecem tão diversas quanto as razões dos
clientes para se envolverem neles. Por exemplo, dois terapeutas tiveram clientes
que responderam frequentemente com “não me lembro” no início dos BCAs, e
ambos os terapeutas responderam interrompendo rapidamente os BCAs. Um terapeuta afirmou
que ele não sabia como responder, enquanto a outra terapeuta relatou
que esperava que o cliente “se sentisse invalidado e se retraísse” se o
pressionasse a se lembrar. Quando dois outros terapeutas perceberam
que seus clientes estavam deixando de fazer análises em cadeia e
conversando sobre o passado distante, os terapeutas tentaram bloquear
os TIBs, mas desistiram de suas tentativas. Um terapeuta relatou que
havia parado porque o cliente ficou com raiva rapidamente quando ele
tentou bloqueá-la, enquanto o outro terapeuta, que tentou um pouco mais,
disse que “sentiu que constantemente tinha que reorientar [o cliente]” e
“exigiu muito esforço.” As seções anteriores deste capítulo discutiram as
emoções e cognições interferentes dos terapeutas.
Definição do Problema e Motivação do Cliente
Muitos terapeutas, principalmente os novatos, relatam que não sabem

como descrever a TIB dos clientes de maneira eficaz. Alguns terapeutas
administram esse déficit não discutindo as TIBs de seus clientes. Outros
terapeutas tentam, mas quando sua descrição se desvia dos fatos, os
clientes punem a tentativa. Nesses casos, as equipes de consulta podem
ajudar os terapeutas a aplicar os princípios de definição comportamental
discutidos no Capítulo 2. Descrever a forma do comportamento
especificamente, em vez de resumir, e observar outros aspectos do
contexto pode ajudar. Claro, os terapeutas precisam separar sua descrição
do comportamento de seus pensamentos ou emoções de julgamento
sobre o comportamento. Crucialmente, os terapeutas também devem
evitar confundir o comportamento com sua função ou fazer suposições
sobre a função ou os elos da cadeia. Por exemplo, um terapeuta pode
dizer: “Percebi que sempre que faço perguntas sobre suas emoções ou
pensamentos antes de cortar, você diz: 'Não sei'. Você notou isso
também?” O terapeuta não diria: “Você está tentando evitar fazer o BCA”,
“Você se tornou resistente ao tratamento” ou “Você não está comprometido
em fazer o tratamento”. A ênfase na diferenciação do comportamento e
sua função não implica, entretanto, que os terapeutas não devam gerar
hipóteses sobre a função. De fato, a geração de hipóteses pode aumentar
a eficiência da sessão diminuindo o tempo necessário para a análise. Em
resposta a “eu não sei”, por exemplo, um terapeuta pode formular a
hipótese: “Quando você diz 'eu não sei', eu me pergunto se você acha
que, se me contar seus pensamentos ou emoções, eu vou pressioná-lo a
fazer algo sobre eles, e você espera evitar isso dizendo 'eu não sei'. Ou
simplesmente não sabe como identificar seus pensamentos e emoções e precisa que eu
Às vezes, os terapeutas decidem não visar os TIBs dos clientes ou abandonar

o direcionamento porque não conseguem motivar os clientes a colaborar com o
direcionamento. Normalmente, oferecer ajuda aos clientes para usar outras soluções
que cumpram a função do TIB, mas com menos efeitos colaterais, fornece uma forte
motivação. Talvez um dos erros mais significativos que os terapeutas cometem ao
direcionar os TIBs dos clientes, no entanto, é não atender suficientemente à função
do comportamento. Os TIBs relacionados aos BCAs geralmente funcionam para
interromper os BCAs que provocam uma emoção negativa. Assim como com metas
mais altas, os terapeutas também podem motivar os clientes vinculando o tratamento
de TIBs aos objetivos intermediários ou de longo prazo dos clientes. Por exemplo,
um cliente que se dissocia durante BCAs pode concordar em tratar o comportamento
na sessão se isso também diminuir a dissociação em outros contextos. Uma cliente
adolescente que queria que os outros a tratassem como “madura” tinha o hábito de
sair impulsivamente das sessões de terapia quando experimentava fortes emoções
durante um BCA. A terapeuta aumentou a motivação da cliente para tratar esse TIB,
vinculando-a ao seu objetivo de que os outros a tratassem como “madura”. No início
da terapia, Susan experimentou uma vergonha intensa sobre seu comportamento
sexual e se envolveu em vários TIBs para evitar os BCAs que envolviam o comportamento sexual.
O terapeuta primeiro validou o desejo de evitar de Susan como uma resposta social
normativa ao envolvimento em um comportamento que violava seus valores. O
terapeuta então destacou o objetivo de Susan de mudar seu padrão de
comportamento sexual e esclareceu que eles não poderiam atingir esse objetivo se
as TIBs continuassem. Ela também abordou a função dos TIBs ensinando a Susan
outras maneiras de regular e tolerar sua vergonha durante os BCAs. Essencial para
aumentar a motivação para direcionar o comportamento, os terapeutas devem evitar
o erro de fazer suposições sobre o que motivará os clientes. Por exemplo, uma
revisão das consequências de longo prazo pode parecer irrelevante para um cliente
que tem emoções negativas intensas durante uma sessão, e nem todos os clientes
se preocupam em ter mais tempo ou mais aprovação de seus terapeutas.
Análise da solução
Talvez a razão mais comum relatada pelos terapeutas para a decisão de não tratar
as TIBs dos clientes seja o fato de eles não saberem como resolver o problema.
Frequentemente, se os terapeutas se lembram de analisar as variáveis de controle
do comportamento e, em seguida, tratam essas variáveis como fariam com outros
alvos, eles percebem que conhecem as soluções para o problema. Por exemplo, se
um terapeuta determinar que a vergonha intensa, mas injustificada, de um cliente
inibe a revelação durante um BCA, o terapeuta sugeriria soluções
semelhantes aos usados para tratar a vergonha injustificada fora das sessões,
particularmente exposição, ação oposta às emoções e atenção plena. Se um
terapeuta determina que um cliente diz repetidamente “eu não sei” quando
questionado sobre emoções durante um BCA porque o cliente não tem a
capacidade de identificar emoções específicas, o terapeuta então ensinaria ao
cliente habilidades para descrever emoções. Depois de implementar soluções
para o TIB, o terapeuta e o cliente retornam ao BCA original.
Se o cliente experimenta extrema desregulação emocional, cognitiva ou
comportamental na sessão que impede uma análise colaborativa do TIB, o
terapeuta procede diretamente a uma análise de solução focada em re-regular o
cliente. Normalmente, nessas situações, a geração da solução depende mais
do terapeuta e requer soluções com menor capacidade cognitiva, e a
implementação da solução requer mais intervenção ou instruções específicas
do terapeuta. Por exemplo, quando ocorre uma excitação emocional extrema, os
terapeutas primeiro se concentram em diminuir a emoção treinando os clientes
na aplicação de habilidades de regulação emocional, em particular agindo em
oposição aos atuais impulsos de ação emocional. Em vez de simplesmente
sugerir uma ação oposta, no entanto, o terapeuta identificaria cada uma das
ações emocionais do cliente e instruiria o cliente sobre como agir em oposição a
cada ação. Se um cliente se dissociar, o terapeuta primeiro cuidaria para garantir
que o cliente se associasse, usando habilidades como técnicas de aterramento,
sensações intensas, respiração e alguns tipos de atenção plena. Em vez de
apenas listar as habilidades, no entanto, o terapeuta provavelmente precisaria
fornecer treinamento contínuo sobre como usar a(s) habilidade(s) escolhida(s)
até que o cliente se reassociasse.
Depois que o cliente se torna regulado, o terapeuta e o cliente podem conduzir
uma breve análise do TIB para que o BCA do alvo original possa prosseguir sem
interrupção e um TIB semelhante não atrapalhe a sessão novamente.
Conceituação Comportamental
Freqüentemente, um terapeuta pode tentar tratar a TIB de um cliente, mas sem

aplicar completamente uma formulação comportamental para resolver o problema.
A falta de formulação comportamental pode fazer com que os terapeutas tentem
soluções que não condizem com o problema, implementem soluções
insuficientemente, ou mesmo implementem soluções que reforcem a TIB do
cliente. Por exemplo, às vezes os terapeutas implementam soluções para os
TIBs dos clientes sem qualquer avaliação ou mesmo hipóteses sobre a função
do TIB ou outras variáveis de controle. Um terapeuta tendia a responder
automaticamente aos comportamentos não colaborativos de um cliente apenas destacando o
consequências negativas desse comportamento em seu relacionamento.

Quando ela reclamou para a equipe que os TIBs do cliente persistiam, a
equipe destacou dois problemas com a análise da solução. Primeiro, o
terapeuta apenas presumiu, mas nunca avaliou, se o cliente experimentou
prejudicar o relacionamento como uma consequência punitiva e, segundo, a
análise da solução baseou-se em uma consequência potencialmente
punitiva, em vez de analisar e tratar as principais variáveis de controle do
comportamento não colaborativo. Ocasionalmente, quando a implementação
da solução não produz resultados imediatos, os terapeutas abandonam a
solução muito rapidamente. Embora persistir com uma solução ineficaz não
faça sentido, algumas soluções exigem mais persistência antes de surtir
efeito. De fato, ao aplicar a extinção, o comportamento geralmente aumenta antes de parar.
A terapeuta que “se sentia muito cansada” para impedir que o cliente se
concentrasse no passado havia experimentado tal fenômeno anteriormente
com o cliente, mas ela não o reconheceu como uma explosão comportamental
e, consequentemente, abandonou a extinção como solução. Finalmente, os
terapeutas às vezes aplicam uma solução que interrompe os TIBs dos
clientes a curto prazo, mas reforça os comportamentos a longo prazo. Por
exemplo, um terapeuta relatou que a dissociação repetida de um cliente
durante os BCAs os impedia de completar um BCA. O terapeuta relatou o
uso de várias técnicas de aterramento que interromperam efetivamente a
dissociação, fazendo um breve BCA na dissociação que revelou que o
cliente experimentou o BCA como “muito estressante” e, em seguida, passou
para outro tópico que o cliente considerava menos estressante. A equipe
propôs duas hipóteses sobre a dissociação repetida, ou seja, que o terapeuta
não havia ensinado ao cliente nenhuma solução para o “estresse” além do
controle do estímulo e que o terapeuta poderia ter reforçado a dissociação
removendo o estímulo de um BCA como consequência de dissociar. A
equipe então representou com o terapeuta como retornar ao BCA original
depois de ajudar o cliente a aprender maneiras mais eficazes de gerenciar o “estresse”.
Capítulo 4
Análise da solução
Os terapeutas de DBT conduzem análises de soluções para identificar e implementar

Implemente os procedimentos CBT mais eficazes para alterar as variáveis de controle
identificadas por meio do BCA. O objetivo da DBT não é apenas interromper o comportamento-
alvo e deixar o cliente sofrendo, mas também resolver os problemas que contribuem para o
comportamento e aliviar o sofrimento do cliente.
Este capítulo enfoca os componentes gerais das análises de soluções e os problemas
comuns ao conduzi-las. Os capítulos subseqüentes enfocam a aplicação de procedimentos
específicos de CBT.
Análise da Solução: Diretrizes Gerais
Incluir todos os componentes de uma análise de solução
Geralmente, os terapeutas dividem uma análise de solução em três componentes básicos:

a geração, a avaliação e a implementação de soluções. Depois de selecionar um elo
específico da análise da cadeia, o terapeuta e o cliente geram soluções para esse elo. O
terapeuta e o cliente podem gerar tantas soluções quanto possível antes de avaliá-las ou
avaliar as soluções à medida que surgem. O procedimento usado dependerá se a avaliação
do entrelaçamento interrompe a geração da solução ou a torna mais eficiente. Após a
avaliação, a solução geralmente é implementada durante a sessão, embora tentar a solução
primeiro pode, às vezes, fornecer a melhor oportunidade para avaliação. Depois que o
terapeuta e o cliente concluíram a análise de um elo da cadeia, eles selecionam outro elo.
O grau de geração, avaliação,
92
Análise da Solução 93
e a implementação de cada link irá variar, mas todos os componentes devem

ser incluídos na análise como um todo. Ao utilizar os componentes da análise
de soluções como estratégias terapêuticas para tratar um alvo específico, os
terapeutas também ensinam os clientes a usar essas estratégias terapêuticas
como habilidades para resolver outros problemas e, assim, reduzir a necessidade
de psicoterapia prolongada.
Selecione uma variável de controle para
resolver Para iniciar a análise da solução, o terapeuta e o cliente selecionam

um link identificado como uma variável de controle no BCA. Os fatores que
influenciam a seleção incluem a intensidade com que o link parece controlar o
comportamento do alvo, a frequência do link em BCAs, a facilidade de tratar o
link, a conexão do link com os objetivos do cliente e a disposição do cliente em
abordar esse link (consulte a Tabela 4.1). Por exemplo, um BCA de Anna (a
cliente deprimida do Capítulo 1 com problemas de serotonina) identificou
alterações bioquímicas, humor deprimido, retraimento social, autoinvalidação,
invalidação familiar, vergonha, disponibilidade de medicamentos para overdose
e validação da equipe de internação, tudo como contribuintes para sua tentativa
de suicídio. O terapeuta queria se concentrar primeiro em remover o acesso a
medicamentos suficientes para uma overdose porque essa parecia a variável
de controle mais crítica, mas Anna recusou-se veementemente a abordar isso
porque ter o medicamento “a fazia se sentir segura”. Pesando os perigos
relativos de deixar Anna manter meios letais versus perder a colaboração de
Anna na sessão, o terapeuta concordou em se concentrar em resolver outros
vínculos primeiro, mas acrescentou que se Anna persistisse em fazer uso
indevido da medicação (o que ela fez), eles teriam que tratar acesso a
medicamentos também (o que eles fizeram). O terapeuta então procedeu ao elo
da vergonha, pois a análise comportamental sugeria que a última tentativa de
suicídio funcionava principalmente para reduzir a vergonha; o cliente concordou
de boa vontade em se concentrar neste link. Eles também decidiram tratar os
elos auto-invalidantes intimamente relacionados porque eles ocorreram com
mais frequência do que muitos outros elos nesta cadeia, bem como em outras
cadeias e durante as sessões de terapia. Além disso, Anna poderia implementar
as soluções para pensamentos autoinvalidantes com relativa facilidade. Em
contraste, a história de Anna em outros tratamentos revelou o grande desafio
de mudar seu humor deprimido. Além disso, o humor deprimido não foi um bom
preditor de tentativas de suicídio; embora sempre deprimida ao tentar o suicídio, ela passava aind
Eles, portanto, decidiram não trabalhar inicialmente no humor deprimido.
O número de links tratados em uma sessão dependerá de vários fatores.
Com clientes mais novos, a análise de solução para um único link geralmente
TABELA 4.1. Fatores a serem considerados ao

selecionar um link
para análise de solução • Com que intensidade
o link
controla o comportamento de destino. • A frequência
do link em vários BCAs. • A
facilidade de tratar o link. • A conexão do link com
os objetivos do cliente. • A disposição do cliente em endereçar o link.
progride lentamente, pois o terapeuta deve gastar mais tempo ensinando ao cliente os
fundamentos de qualquer nova habilidade ou procedimento CBT e mais tempo
moldando a implementação da solução. Em qualquer ponto do tratamento, os TIBs
podem retardar a análise da solução. Algumas soluções requerem inerentemente um
tempo substancial para serem implementadas, enquanto outras requerem um tempo
relativamente curto para serem implementadas, uma vez que o cliente tenha aprendido
o básico. Por exemplo, a exposição formal pode exigir uma parte significativa da
sessão ou até mesmo sua própria sessão. Em contraste, mudar a postura corporal
para mudar uma emoção na sessão requer muito pouco tempo. Exercícios respiratórios
e relaxamento progressivo requerem apenas alguns minutos. Uma vez aprendida, a
atenção plena de julgamentos, interpretações e outras cognições requer apenas um
ou dois minutos, permitindo que os terapeutas tenham tempo suficiente para pedir
aos clientes que pratiquem a atenção plena várias vezes durante uma sessão, se
necessário. O gerenciamento de contingência para TIB em sessão pode ocorrer quase
instantaneamente, enquanto a implementação de um plano de gerenciamento de
contingência para outros alvos pode exigir um planejamento substancial.
Entrelaçar a análise da solução no BCA

Embora o terapeuta e o cliente possam começar a análise da solução após completar
o BCA, os terapeutas geralmente tentam entrelaçar a solução e os BCAs. Entrelaçar
os dois tipos de análise tem várias vantagens. Isso diminui a probabilidade de que o
terapeuta gaste muito tempo analisando as causas do comportamento-alvo e,
consequentemente, não tenha tempo para soluções. A experiência clínica sugere que
também tende a ajudar o cliente a começar a identificar mais rapidamente o vínculo
como problemático. Por fim, parece criar uma associação mais automática entre o
vínculo problemático e suas possíveis soluções. Para decidir quando entrelaçar as
soluções, os terapeutas geralmente aplicam os mesmos princípios que usam para
determinar quando tratar uma variável controladora, conforme descrito acima. Além
disso, os terapeutas tratam imediatamente as variáveis no BCA
quando essas variáveis surgem em sessão durante a própria análise. Por

exemplo, muitos clientes relatam um pensamento de julgamento que ocorreu
durante uma cadeia, mas o descrevem como um fato e não como um
pensamento de julgamento. Em tais casos, os terapeutas iriam tecer na prática
de perceber julgamentos, tanto para mudar o elo da cadeia quanto para
bloquear o ensaio na sessão e possivelmente o reforço do pensamento crítico.
Entrelaçar estratégias de orientação na análise da solução
Os terapeutas também entrelaçam análises de solução com estratégias de

orientação (Linehan, 1993a) sempre que uma solução envolve aprender sobre
uma nova habilidade ou uma nova técnica de TCC. No contexto da análise da
solução, essas estratégias visam aprimorar a colaboração efetiva, ensinando
os clientes sobre os elementos essenciais de qualquer nova solução. As
estratégias de orientação incluem esclarecer a função da solução, fornecer
informações teóricas relevantes, especificar as etapas ou tarefas necessárias
e destacar possíveis efeitos colaterais temporários. Os terapeutas costumam
usar diferentes estratégias de orientação para diferentes componentes da análise da solução.
Por exemplo, no caso de exposição, um terapeuta pode apenas orientar o
cliente para a função de exposição durante a geração da solução e depois
revisar o curso do procedimento durante a avaliação da solução. Finalmente,
na preparação para a implementação da solução, o terapeuta esclareceria as
etapas ou tarefas de exposição e alertaria o cliente para a possibilidade de a
emoção se intensificar antes de diminuir.
Ofereça opções aos clientes durante a análise da solução
Para aumentar a colaboração, os terapeutas permitem ao cliente o máximo de

controle de tomada de decisão possível durante a análise da solução. Uma
revisão recente da literatura empírica (Leotti, Iyengar, & Ochsner, 2010) não
apenas valida o “conhecimento comum” de que os humanos preferem se
perceber como no controle de uma situação, mas também apresenta evidências
de uma base biológica adaptativa para valorizando o controle e tendo escolhas.
Outra pesquisa recente (Leotti & Delgado, 2011) revelou que a simples
antecipação de uma oportunidade de escolha aumenta a atividade em áreas do
cérebro associadas ao processamento de recompensas. Na DBT, os terapeutas
oferecem aos clientes a oportunidade de selecionar a variável de controle para
análise sempre que possível. Eles também costumam pedir primeiro aos
clientes que gerem soluções antes de gerar qualquer um deles e permitem que
os clientes escolham quais soluções implementar. Obviamente, não fazer uma
análise de solução não é uma opção no menu.
Uma Ilustração: Análise de Soluções para Rita
A análise da solução de Rita para o alvo da ameaça, no Quadro 4.1, ilustra vários
desses princípios. Mesmo antes de iniciar o BCA, a terapeuta pensou no reparo
como uma solução de gerenciamento de contingência para o comportamento
ameaçador, mas também pensou que Rita permaneceria mais colaborativa se
abordassem primeiro as variáveis relacionadas à função do ameaçador. Eles
iniciaram o BCA com um breve resumo das vulnerabilidades e, em seguida,
prosseguiram com os detalhes da cadeia.
Quando Rita avaliou a ansiedade em “3 de 5”, seu terapeuta respondeu com “Isso
parece importante. Eu tenho algumas soluções, mas elas são um pouco complexas.
Devemos continuar com a corrente agora e procurar soluções mais simples e
depois voltar à ansiedade?” Rita prontamente concordou.
Na primeira suposição (“Ele acha que estou piorando, que não mereço estar
aqui”), a terapeuta destacou e sugeriu praticar mindfulness, pois achava que essa
habilidade precisava de um fortalecimento substancial e que eles poderiam praticar
isso rapidamente. Rita objetou, declarando: “Tudo é uma questão de habilidades.
Já tive habilidades suficientes. O terapeuta respondeu dizendo: “Bem, podemos
solucionar o problema de 'ter o suficiente', ou podemos fazer uma reestruturação
cognitiva, ou podemos retornar à ansiedade e fazer algo chamado 'exposição', que
é difícil, mas muito eficaz”. Rita escolheu a reestruturação cognitiva e implementou
com sucesso o exame das evidências, que a terapeuta reforçou com seu
conhecimento das intenções do psiquiatra. Para o primeiro pensamento sobre a
não compreensão dos outros, Rita inicialmente optou por examinar as evidências
novamente, mas quando a implementação pareceu mais complexa do que o
esperado, o terapeuta ofereceu a opção de gerar interpretações alternativas ou
prosseguir para o próximo link. A Rita optou por prosseguir com o BCA.
A terapeuta teve que inibir seu próprio desejo de mergulhar na habilidade de

regulação emocional de “ação oposta” quando Rita identificou a raiva como um elo.
Em uma análise anterior semelhante, o terapeuta havia gerado várias soluções
para a raiva e seus elos relacionados, mas depois descobriu que a raiva havia
ocorrido como uma emoção secundária que funcionava para distrair Rita da
ansiedade. Tratar a raiva em vez da ansiedade provou ser um uso ineficiente do
tempo. O terapeuta achou que a raiva tinha a mesma função nessa cadeia e assim
continuou o BCA sem gerar mais soluções até o comportamento alvo. Voltou a
considerar a reparação como uma estratégia de gestão de contingência, mas
decidiu adiar esta solução. Quando a terapeuta soube que a resposta do psiquiatra
diminuiu drasticamente a ansiedade de Rita, ela pensou em tentar implementar a
extinção, mas rapidamente decidiu que essa solução
Análise da solução 97
Caixa 4.1. Análise de solução para ameaças de Rita
links soluções geradas
O psiquiatra diz: “Percebi que você se machucou três

vezes recentemente na unidade. Estou me perguntando
como você acha que as coisas estão indo aqui?
Ansiedade (3/5). Exposição.
Desejo de sair (3/5).
Pensa: “Ele acha que estou piorando, que Mindfulness, examinando o

não merece estar aqui.” evidência.
A ansiedade aumenta (5/5). Exposição.
Pensa: “Estou trabalhando o máximo que posso”.
Pensa: “Eles não entendem o quanto estou trabalhando Examinar as evidências,

duro”. gerando interpretações alternativas.
Pensa: “As pessoas nunca me entendem”. Pensamento dialético.
Pensa: “Minha equipe deve me entender”.
Raiva (3/5).
Diz: “Estou trabalhando o máximo que posso, mas ninguém Habilidades de “DEAR MAN DAR RÁPIDO”.
me entende. Todo mundo continua empurrando e

empurrando.
Raiva (4/5).
O psiquiatra diz: “Tenho certeza de que as pessoas

percebem que é difícil”.
Raiva (5/5).
Diz: “Não, eles não. Meu terapeuta continua me dizendo Habilidades de “DEAR MAN DAR RÁPIDO”.
para parar de prejudicar e usar habilidades, habilidades,

habilidades. O que diabos ela sabe?
Diz: “Vou reclamar que ela está me intimidando. Vocês todos Repare, habilidades de “DEAR
me intimidam. Vou reclamar com os gerentes do hospital MAN GIVE FAST” .
sobre todos vocês.
A ansiedade diminui (4/5).
O psiquiatra diz: “Isso obviamente é um pouco difícil para Extinguir a ameaça deixando de
você hoje. Talvez devêssemos terminar agora”, e então encerrar o encontro (e a
encerra a reunião. ansiedade relacionada) como
consequência da ameaça.

A enfermeira oferece a ela um medicamento de acordo com a necessidade e um
bebida quente.
(contínuo)
Caixa 4.1. (contínuo)
A enfermeira diz a ela que o psiquiatra é “muito Extinguir a ameaça deixando

preocupado” com ela e pergunta se ela entende de responder a ela com
o procedimento de reclamações. validação que reduz a ansiedade
ou raiva.
Pensa: “Eles entendem como é difícil para mim
agora.”
A raiva diminui (0/5).
Observação. Negrito = soluções implementadas; fonte padrão = somente soluções geradas.
requerem um investimento significativo para um retorno incerto. Ela tinha os mesmos

pensamentos sobre a intervenção da enfermeira.
Com uma compreensão mais clara da função do comportamento de Rita nesse
ponto, a terapeuta ofereceu ajuda a Rita para lidar com sua ansiedade ou usar
habilidades de eficácia interpessoal para atingir seu objetivo de obter a validação
do psiquiatra sobre sua angústia e suas dificuldades. Rita ainda não gostava da ideia
de habilidades, embora conectá-las a seus objetivos a interessasse. Ela decidiu
abordar a ansiedade original, concentrando-se principalmente na redução da parte
injustificada de sua ansiedade. A terapeuta começou dizendo: “Eu teria sugerido agir
de maneira oposta, mas se você não quiser mais habilidades, podemos aplicar um
procedimento chamado exposição”, e ela então orientou Rita sobre o procedimento.
Quando Rita rejeitou a exposição porque inicialmente aumentaria sua ansiedade,
seu terapeuta conectou a solução aos objetivos de longo prazo de Rita e a orientou
por meio de uma avaliação objetiva da solução. Com o consentimento da Rita,
implementaram a solução. Por fim, a terapeuta voltou à contingência de um reparo e
ajudou Rita a aplicar suas habilidades interpessoais para escrever um pedido de
desculpas.
Problemas comuns com análise de soluções em geral

Assim como na condução de BCAs, problemas conceituais e estratégicos geralmente
ocorrem quando os terapeutas analisam as soluções. Embora muitos desses
problemas estejam relacionados a um componente específico das análises de
solução, alguns problemas se relacionam com as análises de solução de maneira
mais geral. Esses problemas incluem não conduzir uma análise de solução, conduzir
uma análise supergeneralizada e focar a análise da solução em uma parte menos causal do BCA.
Eles também incluem não entrelaçar a análise da solução com o BCA, não fornecer
orientação suficiente para as soluções e não conectar a análise aos objetivos do
cliente.
Deixar de realizar uma análise de solução
O maior problema, particularmente comum entre os terapeutas novatos, é não

incluir nenhuma análise de solução. Esse problema ocorre por vários motivos.
Terapeutas com experiência em terapias de insight podem ficar absorvidos no
BCA em vez de buscar a análise da solução.
A DBT, no entanto, não propõe que o insight funcione como o principal mecanismo
de mudança. Alguns terapeutas visam completar uma análise de cadeia perfeita
ou encontrar a variável de controle chave (ambos impossíveis) antes de buscar a
análise da solução. A resolução bem-sucedida de problemas em DBT exige que
o terapeuta se lembre de que a análise da cadeia serve à análise da solução, e
não o contrário. Se o terapeuta conhece a função do comportamento e o vínculo
mais intimamente relacionado com a função, o terapeuta tem vínculos suficientes
para iniciar uma análise de solução. Às vezes, o tempo parece simplesmente
passar. Se esse problema ocorrer regularmente, os prompts externos podem
ajudar. Por exemplo, os terapeutas podem definir um alarme para tocar no meio
da sessão como um alerta para fazer pelo menos alguma análise da solução
antes de retornar à análise da cadeia. Terapeutas com pouca ou nenhuma
experiência em TCC muitas vezes prolongam a análise da cadeia para evitar a
análise da solução porque não sabem quais soluções gerar ou como implementá-
las. Da mesma forma, esses terapeutas geralmente temem como os clientes
reagirão à análise da solução. A equipe de consultoria pode ajudar
significativamente com esse problema. Por exemplo, uma terapeuta admitiu para
sua equipe que evitava a análise de soluções porque muitas vezes tinha a
experiência de “esgotar” as soluções. Para resolver esse problema, a equipe
primeiro revisou os princípios de geração de soluções (abordados mais adiante
neste capítulo) e forneceu ao terapeuta vários modelos de análises abrangentes
de soluções. Eles também atribuíram tarefas de casa relevantes, ou seja, que a
terapeuta praticasse a geração de tantas soluções quanto possível para um
conjunto de BCAs que haviam dado a ela. Em seguida, eles moldaram sua nova
geração de soluções e continuaram com atribuições semelhantes até que o
terapeuta não lutasse mais para gerar soluções durante as sessões.
Gerando soluções apenas em um nível geral
Alguns terapeutas produzem apenas um conjunto geral de soluções, um conjunto que

se concentra no BCA como um todo, e não em links específicos. Nessas
circunstâncias, os terapeutas geralmente concluíram o BCA e começaram a “análise
da solução” com uma pergunta global como “O que você poderia ter feito diferente?”
em vez de perguntas como "Qual link seria o mais útil para trabalhar primeiro?" ou
sugerindo um link para iniciar a análise. Esses conjuntos globais de soluções falham
em se beneficiar da análise
aspecto da solução de problemas, que identifica variáveis específicas como

tendo mais impacto controlador ou mediador. A abordagem global, portanto,
corre o risco de perder tempo em links menos importantes. A geração de
soluções gerais também aumenta a probabilidade de produzir soluções que
não se encaixam nos elos da cadeia. Por exemplo, uma terapeuta identificou
corretamente todas as ligações cognitivas durante o BCA, mas em vez de
analisar as soluções apropriadas, ela sugeriu globalmente mindfulness e
reestruturação cognitiva para todas as cognições. Ao revisar sua análise de
solução, a equipe de consultoria destacou várias cognições, particularmente
pensamentos mentais de julgamento, para os quais a DBT não sugeriria
reestruturação cognitiva. Outro terapeuta recomendou a atenção plena e a
atuação oposta como soluções globais para as emoções do cliente e falhou
em avaliar a adequação dessas soluções para cada vínculo emocional. A
equipe de consulta, no entanto, destacou que as circunstâncias justificavam
uma das respostas emocionais e que o controle do estímulo provavelmente
se mostraria mais eficaz, bem como mais validador para o cliente.
Focando a análise nas variáveis distais
Outros terapeutas tendem a focar sua análise de solução nas variáveis mais
distais de uma cadeia comportamental que têm uma conexão causal
relativamente fraca com o comportamento-alvo. Esse problema geralmente
ocorre quando os terapeutas enfatizam excessivamente os fatores de
vulnerabilidade durante o BCA, conforme discutido no Capítulo 3. O problema
também pode ocorrer quando os terapeutas concluem o BCA e, em seguida,
iniciam arbitrariamente a análise da solução com o início da cadeia, em vez
de analisar primeiro quais variáveis têm a relação causal mais forte com o
comportamento-alvo. As equipes de consulta podem ajudar a abordar esses
dois motivos, revisando as análises de solução e lembrando os terapeutas de
iniciar essas análises com os links que têm a relação causal mais forte com
o alvo. Tentar entrelaçar soluções também pode levar a esse problema se o
terapeuta começar o BCA com o evento de estímulo e avançar
cronologicamente. Nesse caso, o problema geralmente não resulta de um
erro conceitual, mas simplesmente de não ter tempo suficiente para concluir
o BCA enquanto entrelaça as soluções do começo ao fim. Os terapeutas
podem reduzir a probabilidade de ocorrência desse problema iniciando o BCA
mais próximo do comportamento-alvo e, em seguida, trabalhando de volta
para o evento de solicitação. Alternativamente, o terapeuta pode continuar a
trabalhar com o BCA, mas tornar-se mais seletivo sobre quando entrelaçar as
soluções. Isso geralmente acontece naturalmente, pois análises múltiplas
com um cliente permitem que o terapeuta reconheça quando o entrelaçamento de soluções
Não entrelaçar soluções no BCA
Muitos terapeutas lutam para entrelaçar a análise da solução com o BCA. Os

terapeutas novatos experimentam particularmente o entrelaçamento das duas
tarefas como esmagador. Embora a literatura sobre o aprendizado de novas
habilidades valide qualquer decisão de separar as duas tarefas analíticas
inicialmente, os terapeutas não precisam esperar até que tenham dominado cada
tarefa antes de começar a combiná-las. Os terapeutas geralmente se beneficiam
ao tentar inicialmente entrelaçar apenas alguns tipos de soluções, como aquelas
que eles conhecem melhor. Alguns terapeutas decidem se concentrar primeiro
nas soluções que parecem ter o impacto mais imediato nos clientes ou que podem
ser implementadas com mais facilidade ou rapidez. Por exemplo, regular a
respiração e mudar a postura corporal tem um impacto imediato em muitos
clientes, e a maioria dos terapeutas extrai essas habilidades dos clientes com
relativa rapidez e facilidade. Muitos terapeutas se concentram inicialmente em
tecer a atenção plena porque, com um pouco mais de prática, também pode exigir
pouco tempo para ser implementado, mas ter um impacto imediato.
Deixar de orientar os clientes para soluções
Alguns problemas que ocorrem durante as análises de soluções resultam de não

incluir orientação suficiente para as soluções. Por exemplo, muitos terapeutas
assumiram que seus clientes tiveram orientação suficiente para a atenção plena
porque seus clientes participaram dos grupos de treinamento de habilidades
relevantes. Durante a avaliação da solução, no entanto, muitos clientes rejeitam
a atenção plena como uma solução devido a um problema com a orientação para
a habilidade. Alguns clientes experimentaram a atenção plena como ineficaz
porque entenderam mal a função da atenção plena e esperavam que ela
funcionasse como uma habilidade de regulação emocional ou uma técnica de
“interrupção do pensamento” e, portanto, rejeitaram a habilidade quando ela não
atendeu às suas expectativas imprecisas. Outros clientes acreditam que não
podem ter sucesso na atenção plena porque perceberam que se distraíram ao
tentar a atenção plena e presumiram que isso indica falha, em vez de perceber
que isso indica sucesso ao perceber a distração. Durante a implementação da
solução para a exposição, os terapeutas às vezes falham em se orientar e,
consequentemente, se preparar para a probabilidade de que a intensidade das
emoções dos clientes temporariamente aumente ainda mais. Essa falha na
orientação diminui a probabilidade de os clientes tolerarem o aumento da
intensidade emocional. Se os terapeutas omitirem a orientação apenas
ocasionalmente, eles podem corrigir a omissão quando ela ocorrer. Se o problema
ocorrer regularmente, no entanto, os terapeutas podem se beneficiar da revisão
dos pontos de orientação para cada tipo de solução e da orientação da dramatização com a equipe
Falha ao vincular as soluções aos
objetivos do cliente Finalmente, o conflito entre terapeuta e cliente frequentemente

surge se o terapeuta busca algum aspecto da análise da solução que aflige o
cliente sem estabelecer suficientemente uma conexão entre esse aspecto da
análise e os objetivos do cliente. Por exemplo, no início do tratamento com
Amanda, uma paciente externa, seu terapeuta tentou focar a análise da solução
nos pensamentos críticos de Amanda. Amanda, no entanto, recusou-se a gerar
qualquer solução porque via esses pensamentos como uma parte fundamental
de sua personalidade que ela não queria mudar. O terapeuta então percebeu
que não conseguiu conectar a mudança dos pensamentos mentais de
julgamento com o objetivo imediato de Amanda de reduzir seus impulsos de
automutilação (o alvo da análise) ou com seu objetivo de longo prazo de
estabelecer relacionamentos duradouros. Depois que ele destacou como os
pensamentos de julgamento se relacionavam com esses objetivos, a disposição
de Amanda de lidar com os pensamentos de julgamento aumentou
consideravelmente. Para aumentar ainda mais a disposição de Amanda para
tratar os pensamentos de julgamento, o terapeuta atendeu seus pensamentos sobre a mudança
Geração de solução
Conceitualização e estratégias Tendo
selecionado uma variável controladora para o tratamento, o terapeuta e o cliente iniciam o

processo de geração de soluções. O terapeuta e o cliente geram tantas soluções quanto
possível a partir de toda a gama de procedimentos da TCC que correspondem às
variáveis de controle e ao contexto em que ocorrem. Dentro da análise como um todo e
frequentemente para um único elo, os terapeutas procuram equilibrar a aceitação e as
soluções de mudança. Freqüentemente, os terapeutas devem tratar as dificuldades dos
clientes com a própria geração de soluções.
Os pontos-chave na geração de soluções estão listados na Tabela 4.2.
Combine a solução com o tipo de link e o contexto
Combinar as variáveis de controle com suas respectivas soluções pressupõe primeiro, é

claro, que o terapeuta e o cliente diferenciaram e rotularam corretamente o afeto, as
cognições e os impulsos. A geração de soluções de DBT também exige que os terapeutas
apliquem a teoria comportamental para determinar qual tipo de procedimento de TCC ou
outra solução corresponde melhor à variável de controle selecionada. Os procedimentos
padrão da TCC usados na DBT incluem treinamento de habilidades, controle de estímulos,
exposição, reestruturação cognitiva e gerenciamento de contingências. Se o elo selecionado
na cadeia ocorrer porque
TABELA 4.2. Pontos-chave na geração de soluções
• Combine soluções com links.

Combine o tipo de procedimento(s) CBT com o tipo de link.
Combine a solução com a intensidade do link.
Combine a solução com o contexto ambiental para uso.
• Gerar habilidades específicas, em vez de gerais, e outros procedimentos CBT. • Gerar múltiplas
soluções para um único link quando possível. • Balancear as soluções de
mudança e aceitação dentro de uma análise. • Incluir uma variedade de habilidades
e outros procedimentos CBT em toda a solução
análises.
o cliente carece de habilidades para responder de forma mais eficaz, o terapeuta ensina as
habilidades necessárias. Se o cliente tiver as habilidades necessárias, mas não as usar
devido a questões motivacionais, o terapeuta considera outras soluções de TCC. Por
exemplo, quando estímulos externos ou internos motivam um comportamento problemático
ou inibem um comportamento habilidoso, o terapeuta pode sugerir o controle do estímulo.
Se um estímulo provoca uma emoção injustificada que então motiva um comportamento-
alvo ou inibe o uso de habilidades, o terapeuta pode aplicar procedimentos de exposição.
Para cognições defeituosas, o terapeuta pode usar a modificação cognitiva. Se o ambiente
puniu ou não reforçou o comportamento habilidoso ou reforçou o comportamento
problemático, o terapeuta pode considerar procedimentos de gerenciamento de contingência.
Depois de escolher o tipo geral de procedimento de TCC, terapeutas e clientes

selecionam técnicas mais específicas dentro do procedimento geral. Por exemplo, a análise
da solução de Rita no Quadro 4.1 especifica o exame de evidências em vez da ampla
categoria de reestruturação cognitiva, habilidades de “DEAR MAN GIVE FAST” em vez de
habilidades de eficácia interpessoal e extinção em vez de gerenciamento de contingência
(ver Linehan, 2014, para detalhes do acrônimo). Esse refinamento geralmente continua ao
longo da análise. Selecionar as melhores soluções de correspondência requer que o
terapeuta tenha uma compreensão completa da função de cada procedimento específico de
TCC, incluindo cada habilidade.
Uma análise bem-sucedida também exige que os terapeutas gerem soluções

adequadas aos contextos nos quais os clientes aplicarão as soluções.
Os fatores contextuais incluem fatores internos e externos. Por exemplo, um cliente pode
precisar usar diferentes habilidades interpessoais, dependendo se ele está falando com
familiares, um médico ou um traficante de drogas. Técnicas de mindfulness e regulação
emocional que funcionam em casa podem não funcionar enquanto você dirige ou janta em
um restaurante. Os clientes geralmente precisam de diferentes habilidades de regulação
emocional quando têm alta
intensidade emocional em comparação com baixa intensidade. Embora a seleção

de um espectro relativamente amplo de procedimentos para encontrar a melhor
correspondência para as diversas causas e contextos de comportamentos-alvo
torne a terapia mais difícil de aprender, considerar várias opções de solução de
problemas é consistente com pesquisas que indicam que os indivíduos que usam
de forma flexível diferentes tipos de soluções em diferentes situações lidam melhor
com situações estressantes específicas e têm melhor saúde mental geral (ver
Kashdan & Rottenberg, 2010, para uma revisão).
Combine diferentes soluções para o mesmo link
Muitos links garantem uma combinação de diferentes tipos de soluções.

Por exemplo, quando Anna e seu terapeuta abordaram a vergonha provocada
pelas críticas de sua família, eles decidiram que os fatos não justificavam a
vergonha porque Anna não havia feito nada “errado”. Para essa vergonha
injustificada, geraram a habilidade de agir em oposição e a exposição como
soluções. Quando eles geraram soluções para os pensamentos autoinvalidantes
de Anna, eles incluíram habilidades de atenção plena (por exemplo, rotular
conscientemente o pensamento, descrever os fatos) e reestruturação cognitiva
(por exemplo, examinar as evidências dos pensamentos, aumentar os pensamentos
de validação). É claro que o delineamento entre o que constitui uma habilidade e
outro procedimento de TCC difere de acordo com a perspectiva teórica. Por
exemplo, de uma perspectiva de treinamento de habilidades, grande parte da
reestruturação cognitiva envolve ensinar habilidades cognitivas aos clientes,
enquanto um terapeuta cognitivo pode considerar as habilidades de atenção
plena como um tipo particular de modificação cognitiva. A habilidade de regulação
emocional de “agir de forma oposta” se assemelha muito aos elementos-chave
da exposição. Os terapeutas de DBT não tentam resolver esses debates teóricos
e, em vez disso, preocupam-se em como cada teoria e suas técnicas podem ajudar a resolver pa
Soluções de aceitação e mudança de equilíbrio
Ao conduzir a análise da solução, os terapeutas tentam gerar um conjunto dialético

de soluções que equilibram a aceitação e a mudança. A combinação de atenção
plena como habilidade de aceitação e reestruturação cognitiva como procedimento
de mudança para os pensamentos autoinvalidantes de Anna exemplifica esse
equilíbrio dialético. Emma, uma paciente internada, assumiu que as outras
pacientes do grupo de treinamento de habilidades não gostavam dela porque
sabiam de seus casos extraconjugais. O pensamento provocou vergonha durante
o grupo, o que fez com que o paciente faltasse ao grupo. Como
A terapeuta de Anna, a terapeuta de Emma sugeriu o emparelhamento

dialético de reestruturação cognitiva e atenção plena para a cognição problemática.
A reestruturação cognitiva incluiu examinar as evidências da suposição de
Emma e desafiar seu pensamento catastrófico. A atenção plena incluía
identificar o pensamento como um pensamento e, em vez disso, focar na
tarefa em questão (ou seja, preparar-se, ir ou participar de um grupo). A
implementação dessas soluções revelou que examinar as evidências
funcionava bem quando Emma não tinha nenhuma evidência (a maioria dos
clientes não desgostava dela), mas que a atenção plena funcionava melhor
quando ela tinha evidências. Desafiar o pensamento catastrófico não ajudou
em nada. Emma também experimentou intensa culpa por seus casos
amorosos por causa do impacto que eles tiveram sobre seu marido. Ela havia
repetidamente tentado o suicídio para parar a culpa.
A ênfase em considerar soluções baseadas na aceitação e na mudança
pode ser particularmente importante ao tratar vínculos emocionais. A pesquisa
(Bonanno, Papa, Lalande, Westphal e Coifman, 2004; Westphal, Seivert e
Bonanno, 2010) indicou que os indivíduos que escolhem com flexibilidade
entre aumentar ou suprimir a expressão emocional com base na situação
têm melhor ajuste a longo prazo. Em contraste com a vergonha injustificada
de Anna, os fatos justificaram uma parte substancial da culpa de Emma, pois
seu comportamento prejudicou psicologicamente e profissionalmente o
marido. Para a culpa justificada, Emma e seu terapeuta geraram soluções
para aumentar a aceitação da emoção (por exemplo, permitir conscientemente
a emoção, aceitando-a radical e voluntariamente como consequência de seus
comportamentos anteriores) e reparar o dano ao marido (por exemplo,
tornando-se mais validador para ele, ajudando-o em seu trabalho durante as
visitas domiciliares). Emma também sentiu culpa em relação ao marido em
situações que não justificavam isso. Durante uma visita domiciliar, por
exemplo, Emma experimentou uma culpa justificada no início da noite, mas
mais tarde ela permaneceu acordada olhando para o marido dormindo
pacificamente e ruminando sobre o impacto de seus casos até que se sentiu
tão culpada que se machucou. Como a deixa (um marido dormindo
pacificamente) não justificava a resposta emocional, Emma e seu terapeuta
enfatizaram soluções destinadas a mudar a emoção. Para a culpa neste
ponto da cadeia, eles combinaram controle de estímulo e exposição.
O controle do estímulo (isto é, desviar a atenção da cliente do marido)
forneceu uma solução de curto prazo para prevenir a automutilação, mas não
mudou a relação classicamente condicionada entre a presença do marido e
a culpa. A exposição mudou o relacionamento condicionado, mas exigiu mais
tempo para ser implementado.
Tratar as Dificuldades de Geração de Soluções dos Clientes
Muitos clientes com BPD lutam para gerar soluções. Como resultado de
crescer em ambientes invalidantes, alguns clientes nunca receberam
modelagem adequada de como gerar soluções. Outros clientes adquiriram
os fundamentos da geração de soluções, mas o comportamento permanece
fraco ou inibido porque no passado suas soluções falharam ou foram punidas
por outros. Por exemplo, quando Joanne, uma cliente desempregada que
acabara de completar 20 anos, sugeriu o ensino superior como forma de
melhorar sua qualidade de vida, seus pais sem instrução responderam
perguntando “Quem você pensa que é? Você acha que é melhor do que
nós?” Assim, as dificuldades dos clientes com a geração de soluções podem
resultar de déficits de habilidades ou questões motivacionais. Os clientes
que carecem das habilidades relevantes podem se beneficiar de algum
ensino básico sobre como gerar soluções (por exemplo, aprender onde
procurar ideias). Os terapeutas abordam questões motivacionais com as
estratégias correspondentes. Por exemplo, a cliente descrita acima inibiu a
geração de soluções na sessão porque temia que seu terapeuta também a
invalidasse. Como o medo era injustificado no contexto da terapia (isto é, o
terapeuta não iria invalidá-la), o terapeuta usou a exposição, pedindo ao
cliente que continuasse gerando soluções, inclusive irrealistas, até que o medo diminuísse.
Para moldar a geração de soluções de forma mais geral, os terapeutas
reforçam qualquer tentativa razoável dos clientes de gerar soluções e
encorajam os clientes a gerar tantas soluções quanto possível antes de avaliá-las.
Duas ilustrações: análises de solução para Jane e Susan
O caso de Jane exemplifica vários princípios de geração de soluções. A

Caixa 4.2 ilustra um resumo das soluções de Jane geradas em vários BCAs
do comportamento-alvo. Jane e seu terapeuta geraram soluções específicas
(por exemplo, não julgar, ação oposta, examinar evidências), indicadas em
negrito, durante o curso do BCA resumido no Quadro 4.2. Durante BCAs
subsequentes, mas semelhantes, de vômito, Jane e seu terapeuta geraram
as soluções em texto normal. Em comparação com Rita, Jane teve uma
sessão mais longa e aprendeu (mas não generalizou) uma série de soluções
por meio do direcionamento prévio de comportamentos suicidas.
Conseqüentemente, Jane e seu terapeuta tiveram mais tempo para gerar
mais soluções durante a análise inicial da solução para vômito, embora não
tenham implementado todas as soluções durante a sessão. Embora a análise
inicial da solução não contivesse toda a gama de intervenções da TCC
(faltava exposição), o resumo de todas as análises da solução para vômito
incluía toda a gama. Durante a análise inicial, Jane e seu terapeuta fizeram
Caixa 4.2. Análise de solução para o vômito de Jane
Dormir mal.
Discussão com a mãe. Muitas habilidades de eficácia interpessoal.

Ruminação. Atenção plena ao momento presente.
Culpa. Reparar.
Assiste a um programa de televisão sobre dieta. Remova o estímulo.
Ansiedade (2/5).
Escaneia o corpo. Urge surfar.

Visualiza propaganda na televisão.
Urge para verificar se jeans se encaixam. Urge surfar.
Experimenta jeans. Remova o estímulo.
Sinta e veja o jeans não cabendo.

Medo (3/5). Exposição, ação oposta.
Sente-se enjoado.
Pensa: “Não adianta; Eu sempre serei gorda.” Mindfulness, examinando as evidências.
Olha para si mesma no espelho, procurando Incentive o surfe, reoriente a atenção.

evidências de “lugares gordos”.
Rotula repetidamente as áreas de “gordura”. Não julgue.

O medo aumenta (4/5). Habilidades TIP para fisiologia, ação oposta.
Pensa: “Eu sempre vou ser gordo”. Mindfulness, examinando as evidências.
Pensa: “Não tenho controle”. Construa maestria, examinando as evidências,

pensamento dialético.
Vergonha (3/5).
Pensa: “Mamãe está certa. Sou egoísta, sem Não julgue.

esperanças e muito focado em mim mesmo.”
Culpa (3/5). Reparação, aceitação radical.
Senta-se na cama com a cabeça nas mãos. Ação oposta.
Percebe que a barriga dela está “esvaziando” para fora

do jeans.
Pensa: “Veja, isso só prova que estou fora de Mindfulness, examinando as evidências.
controle. Olhe para mim. Mamãe estava certa.
A vergonha aumenta (4/5). Ação oposta.
“Reproduz” a discussão do dia anterior com a Concentre-se na tarefa atual de implementar o

mãe. reparo.
Pensa: “Como posso ser tão crítico com a

mamãe? Ela apenas tenta me ajudar.
(contínuo)
Culpa (4/5). Reparo, ação oposta.
Pensa: “Devo tudo a ela”. Pensamento dialético.
Pensa: “Apenas pense em todos os problemas Concentre-se na tarefa atual de implementar

que causei”. reparo, aceitação radical.
Rumina sobre eventos passados. Concentre-se no presente.
Pensa: “John [seu irmão] foi embora por minha Aceitação radical, foco no presente
causa. Ele me culpa por mamãe estar tão momento.
chateada.
A culpa aumenta (5/5). Habilidades TIP, ação oposta.
Pensa: “Tenho uma dívida impagável com Pensamento dialético.

mamãe. Não há nada que eu possa fazer.
Pensa: “Eu deveria ser punido pelo que fiz”. Não julgue.
Desejo de vomitar (4/5). Urge navegar, telefonar para o terapeuta,

rever as consequências negativas.
Vai ao banheiro vomitar. Afaste-se do banheiro.
Vomita espontaneamente ao ver o

banheiro.
O medo diminui (3/5).

O mal-estar diminui.
Pensa: “Agora estou no controle”. Extinguir a overdose reestruturando a crença

de estar no controle que
subsequentemente diminui a vergonha.
A vergonha diminui (3/5).
Pensa: “Não é o suficiente”.
Enfia os dedos na garganta e vomita Ação oposta.

duas vezes.
Sente-se cansado.
O medo diminui (1/5), a vergonha diminui

(1/5).
Pensa: “Esta é a punição que mereço”. Extinguir a overdose reestruturando a crença

de que a punição ocorreu e justifica a
A culpa diminui (1/5). diminuição da culpa.
Volta para o quarto e vai dormir.
Observação. Fonte em negrito = soluções específicas geradas na análise inicial; fonte padrão =
soluções geradas em análises subsequentes de episódios semelhantes.
conseguem, no entanto, produzir um conjunto dialético de soluções, incluindo

aceitação radical e soluções baseadas em mindfulness do lado da aceitação e
soluções baseadas na regulação emocional, cognições desafiadoras e extinção
do outro.
A seleção de links para geração de solução e as soluções geradas
dependiam de muitos dos fatores descritos na introdução à análise de solução.
Na análise inicial, Jane e seu terapeuta se concentraram nos elos da cadeia, e
não nos fatores de vulnerabilidade, pois o primeiro tinha uma relação causal
mais clara com o vômito. A terapeuta concentrou ainda mais sua geração inicial
de soluções em soluções que tinham probabilidade de serem relativamente
fáceis ou eficazes para Jane. Tanto as capacidades existentes do cliente quanto
o tempo necessário para a implementação afetaram a avaliação de conforto do
terapeuta. Jane muitas vezes experimentou a atenção plena como mais fácil do
que a reestruturação cognitiva, então seu terapeuta sugeriu mais atenção plena
na análise inicial. Como a exposição exigiria mais tempo do que mudar a
fisiologia e a ação oposta, o terapeuta esperou até as análises subsequentes
para sugerir a exposição. A história de sucesso de Jane com soluções, tanto
antes quanto durante a sessão, e a intensidade de suas emoções e impulsos no
BCA influenciaram a avaliação da provável eficácia do terapeuta. BCAs anteriores
de outros alvos revelaram que Jane lutava para usar mais a atenção plena
sempre que pensava “a mãe está certa”, então nem Jane nem seu terapeuta
sugeriram atenção plena para tais links na análise inicial. Na própria sessão, o
terapeuta sugeriu surfar o impulso para o desejo de experimentar o jeans, mas
Jane antecipou que teria dificuldade para implementar essa solução, então o
terapeuta não o sugeriu para o desejo de explorar. Eles retornaram à solução,
no entanto, para os impulsos de vômito porque esses impulsos controlavam tão
fortemente o comportamento-alvo que o terapeuta pensou que eles precisavam
de uma solução para aquela ligação. Finalmente, a intensidade das emoções e
impulsos de Jane influenciaram as soluções geradas para um link específico.
Em geral, o terapeuta enfatizou soluções que requerem capacidade cognitiva
(por exemplo, atenção plena, aceitação radical) quando as emoções
permaneceram baixas e enfatizou mais a mudança da excitação fisiológica
quando as emoções aumentaram. Ela não gerou o pensamento dialético como
solução na análise inicial porque os links para os quais ele poderia ter se
mostrado útil ocorreram todos em momentos de alta intensidade emocional,
quando Jane teria grande dificuldade em implementar a solução.
O caso de Susan também demonstra princípios de geração de soluções. A

Caixa 4.3 mostra um resumo das soluções geradas em vários BCAs de
comportamentos suicidas envolvendo infidelidade. Susan tinha familiaridade
com algumas das soluções de BCAs anteriores de comportamentos suicidas provocados por
outros eventos. Ela e seu terapeuta geraram as soluções em negrito durante a

análise da solução inicial para a overdose envolvendo infidelidade e as outras
soluções durante BCAs subsequentes, mas semelhantes. As soluções em negrito
da análise inicial ilustram como uma única análise de solução pode conter uma
gama de soluções; A análise de Susan inclui todos os tipos de soluções CBT, exceto
a exposição. Além disso, a análise refina as soluções além de sua ampla categoria
CBT. Por exemplo, a análise de Susan especifica não julgar e surfar com urgência
em vez de atenção plena, aceitação radical e distração em vez de tolerância ao
sofrimento e extinção em vez de gerenciamento de contingência. As soluções
originais também demonstram um equilíbrio dialético que inclui atenção plena e
habilidades de tolerância ao sofrimento do lado da aceitação e habilidades de
regulação emocional, reestruturação cognitiva e gerenciamento de contingência do
lado da mudança. Durante a análise inicial, Susan e seu terapeuta não geraram
soluções para os fatores de vulnerabilidade, exceto para o vínculo de concordar em
levar o homem para casa, que era uma variável de controle chave no BCA. Como o
terapeuta de Jane, o terapeuta de Susan geralmente enfatizava menos soluções
cognitivas em pontos de maior intensidade emocional, mas ela abriu uma exceção
para o link “não mereço viver” porque o desejo de overdose veio imediatamente.
Embora ela soubesse que o pensamento poderia ter resultado da culpa ou do medo
sem nenhuma relação causal com o desejo, ela levantou a hipótese de que tal
relação causal existia.
Problemas comuns na geração de soluções
Erros conceituais
Um conjunto de problemas comuns com análises de soluções resulta de erros

conceituais relacionados à geração de soluções. Esses erros podem resultar em
soluções que não correspondem às variáveis causais, simplificar demais a
complexidade do problema ou ter especificidade insuficiente. Como um grupo, esses
erros diminuem a probabilidade de que os clientes tenham soluções suficientes para
atingir seus objetivos, que suas soluções sejam compensadoras e que persistam
com a implementação da solução. Revisões de análises de soluções geralmente
fornecem um meio eficiente para as equipes de consultoria identificarem e
posteriormente tratarem tais erros.
Variáveis de controle, soluções e contextos incompatíveis
Uma incompatibilidade entre uma variável controladora e as soluções geradas para

ela pode ocorrer se o terapeuta rotular erroneamente a variável controladora, não
atender à intensidade emocional ou ao contexto ambiental do
Caixa 4.3. Análise de solução para a overdose de Susan
Discussão com o namorado. Muita eficácia interpessoal

habilidades.
Acha que o relacionamento vai acabar. Mindfulness, examinando as evidências.
Ansiedade.
Desacordo com o tratamento individual

pista.
Raiva.
Bebendo.
concorda em levar um homem estranho para casa. Revise as consequências negativas, diga
Feliz. “Não”, controle de estímulos.
Faz sexo com homem em casa. Diga não."
Pensa: “Eu não deveria fazer sexo com Deixar ir, aceitação radical.
outra pessoa”.
Culpa (4/5). TIP habilidades para mudar a fisiologia,

reorientar a atenção/distração,
reparar.
Desejo de automutilação (3/5). Urge surfar.
Pensa: “Vou me sentir melhor se fizer mal”. Revise as consequências negativas.
Enrosca-se na cama.
Ouve o movimento do homem. Remova o estímulo com “DEAR MAN”
habilidades.
Pensa: “Sou um trapaceiro”. Aceitação radical.
Culpa aumenta (5/5), vergonha (5/5). TIP habilidades para mudar a fisiologia,
reorientar a atenção/distração, ação
oposta.
Pensa: “Eu não o mereço de qualquer maneira.” Não julgue.
Pensa: “Eu nem mereço viver”. Não julgue.
O desejo de automutilação aumenta (4/5). Revise as consequências negativas.
Vai ao banheiro para uma overdose.
Toma 30 comprimidos antidepressivos. Mantenha o mínimo de comprimidos e a lista de
consequências negativas com o frasco de comprimidos.
A culpa diminui (3/5), a vergonha

diminui (3/5).
Homem entra no banheiro, avalia a situação,

chama os paramédicos e sai.
Sensação de enjôo e tontura.
(contínuo)
Os paramédicos chegam, administram o

tratamento e a levam para o hospital.
Avaliado e internado na ala
psiquiátrica.
Pensa: “Eu mereço ficar preso aqui Extinguir a overdose por reestruturação
como punição”. crença de que a punição ocorreu e
justifica a diminuição da culpa.
A culpa diminui (2/5).
O namorado a visita e diz a ela que Elimine a overdose deixando de

ele aprendeu “toda a história”, mas a responder a ela com perdão que
perdoa porque ela “deve ter sentido reduza a culpa ou a vergonha ou
crie um senso de conexão.
muito” se ela “tentou se matar”.
A culpa diminui (1/5), a vergonha

diminui (2/5).
Experimenta uma forte conexão com

o namorado.
Observação. Fonte em negrito = soluções específicas geradas na análise inicial; fonte padrão
= soluções geradas em análises subseqüentes de episódios semelhantes.
variável, ou não considera os princípios CBT de quando usar qual tipo de

solução. A seção acima sobre geração de soluções destaca os princípios gerais
de quando usar quais soluções. Mesmo que um terapeuta aplique corretamente
os princípios da TCC para combinar soluções com variáveis de controle, uma
incompatibilidade pode ocorrer se o terapeuta tentar gerar soluções para uma
variável de controle mal rotulada. Por exemplo, se o terapeuta apenas rotular
“sentir-se abandonado” como uma emoção em vez de diferenciar o pensamento
da emoção, o terapeuta pode deixar de considerar a reestruturação cognitiva.
O terapeuta também pode gerar soluções baseadas em emoções que não
funcionarão porque pensamentos de abandono podem provocar uma variedade
de emoções, cada uma com suas próprias soluções específicas, e o terapeuta
não identificou a emoção específica. Da mesma forma, se um cliente disser
“Tive vontade de bater nele”, o terapeuta pode apenas rotular isso como um
pensamento e sugerir apenas soluções cognitivas, sem perceber que o cliente
usou essa afirmação para comunicar um impulso ou impulso de ação. Como
impulsos e cognições surgem de diferentes partes do cérebro, eles geralmente
respondem melhor a diferentes soluções. Finalmente, um terapeuta pode rotular erroneament
link como inválido ou vice-versa. No caso de Emma, seus pensamentos de que as outras
pacientes do grupo de treinamento de habilidades não gostavam dela por causa de seus casos
extraconjugais tinham pouca ou nenhuma validade, então a reestruturação cognitiva correspondia
ao problema. Em outro caso, no entanto, Jack, um paciente em uma unidade psiquiátrica segura
de longo prazo, acreditava que todos os funcionários da unidade o odiavam e o queriam fora da
unidade. A crença frequentemente aparecia como um elo que levava a impulsos suicidas e
agressivos. Inicialmente, o terapeuta de Jack identificou a crença como uma distorção cognitiva
e, consequentemente, tentou a reestruturação cognitiva. Essa solução falhou, no entanto, pois
uma revisão das evidências revelou que cerca de 80% da equipe não gostava de Jack e queria
que ele fosse removido da unidade por causa de seus comportamentos agressivos, ameaçadores
e perturbadores na unidade. Assim, as crenças de Jack tinham validade significativa. A terapeuta
ainda queria diminuir a ruminação por causa do vínculo com a automutilação, mas não queria
invalidar a válida e, assim, excluir a reestruturação cognitiva tradicional. O terapeuta começou
aceitando os aspectos válidos dos pensamentos de Jack, mas depois destacou as consequências
ineficazes da ruminação, mesmo em crenças válidas. Com o coaching, Jack aprendeu a descrever
os pensamentos e suas consequências com mais atenção e a reorientar sua atenção para formas
mais eficazes de resolver seu conflito com a equipe.
Os terapeutas também podem gerar soluções inadequadas se não atenderem à intensidade

de uma variável controladora, particularmente as emoções.
Em seu trabalho sobre as tarefas de regulação emocional, Gottman e Katz (1990) descrevem
como a intensidade de uma emoção afeta a capacidade de realizar as tarefas de regulação
emocional. À medida que uma emoção aumenta, a capacidade de realizar tarefas com um
elemento mais cognitivo diminui.
Indivíduos no auge de uma emoção geralmente precisam primeiro de soluções que requerem
poucas demandas cognitivas. Por exemplo, quando o namorado de Alexandra fazia comentários
invalidantes, ela sempre ficava com raiva e às vezes ficava violenta. Se ela experimentasse uma
raiva moderada, poderia inibir quaisquer impulsos violentos e reduzir sua raiva usando uma
variedade de habilidades de controle de estímulos e regulação emocional, inclusive modificando
tanto a saliência quanto o significado do estímulo (as afirmações invalidantes) e substituindo sua
própria raiva. pensamentos de julgamento com pensamentos de validação, todos os quais
exigiam uma quantidade notável de pensamento. Se ela experimentasse raiva extrema, no
entanto, ela teria que confiar primeiro em habilidades que diminuíssem diretamente sua excitação
fisiológica (por exemplo, exercícios de respiração e relaxamento, caminhada) e habilidades que
a afastassem ou a distraíssem do estímulo (por exemplo, sair de casa) para diminuir sua raiva a
um nível moderado, ponto em que ela poderia novamente usar uma variedade de soluções.
Da mesma forma, os terapeutas podem gerar soluções que correspondem conceitualmente

as variáveis de controle, mas incompatíveis com os contextos ambientais nos

quais os clientes usarão as soluções. Por exemplo, Harmon-Jones e Peterson
(2009) relataram que alunos em posição supina apresentaram respostas
neurais significativamente mais baixas ao feedback negativo sobre si mesmos
e seu desempenho em comparação com alunos em posição vertical.
Sugerir que um cliente se deite para diminuir impulsos verbalmente
agressivos pode ser eficaz em casa durante um telefonema com um membro
da família, mas pode causar novos problemas se usado no escritório
enquanto recebe feedback crítico de um chefe. Muitas habilidades que
orientam os clientes para fora do contexto atual podem ter consequências
negativas ou até potencialmente catastróficas em algumas situações. Por
exemplo, concentrar-se na respiração reduz efetivamente a excitação
emocional, e os “exercícios” de atenção plena (em oposição a estar atento
ao contexto atual) reduzem efetivamente o pensamento crítico, mas praticar
essas habilidades no contexto da direção pode colocar em risco o cliente e
outras pessoas. Em alguns casos, os clientes podem mudar o contexto para
implementar a solução (por exemplo, um cliente que dirige pode deixar a
estrada temporariamente), mas as soluções que funcionam no contexto atual podem ser m
Restringindo a gama de soluções
Assim como a teoria biossocial propõe que a invalidação de ambientes

simplifica excessivamente a facilidade de resolução de problemas em geral
e a regulação de emoções e impulsos em particular, também os terapeutas
individuais podem simplificar excessivamente as soluções necessárias para
mudar os comportamentos-alvo, restringindo o leque de soluções. Uma gama
restrita de soluções ocorre quando os terapeutas confiam demais em um tipo
de solução ou geram muito poucas soluções para mudar com sucesso o
comportamento-alvo. Embora a geração de solução eficaz em DBT não exija
todos os tipos de solução CBT ou uma solução para cada elo da cadeia e
embora algumas sessões possam exigir mais implementação de solução e
tenham menos tempo para geração de solução, a análise de solução eficaz
de longo prazo requer que a terapia gere soluções suficientes para abordar
a função primária do comportamento-alvo. Uma única solução raramente se
mostra suficiente a longo prazo. Por exemplo, aplicar uma consequência
aversiva sozinha pode suprimir totalmente o comportamento em um único
contexto, mas essas soluções geralmente não se generalizam bem para
outros contextos. A remoção de meios letais de um cliente suicida remove o
risco imediato, mas não faz nada para abordar a função do comportamento
suicida. Se o cliente não adquirir uma solução que aborde também a função
do comportamento, provavelmente adquirirá novos meios letais.
Confiar demais em um tipo de solução pode ocorrer quando o cliente oferece a mesma
opção padrão repetidamente ou o terapeuta sugere um conjunto limitado de soluções. Muitos
clientes confiam consistentemente nas habilidades de sobrevivência à crise, principalmente no
início do tratamento. A maioria dos clientes já conhece e usa algumas dessas habilidades, e
muitas delas têm uma relativa simplicidade e impacto imediato que as tornam soluções
apropriadas para terapeutas que lutam para treinar novos clientes durante as crises.
Infelizmente, a maioria das habilidades de sobrevivência à crise fornece apenas alívio de curto
prazo, em vez de soluções de longo prazo e, portanto, o excesso de confiança nessas
habilidades interferirá no progresso terapêutico. Eles apenas ajudam os clientes a sobreviver
a crises e não a prevenir ou resolver crises. Assim que possível, os terapeutas de DBT
equilibram essas habilidades de curto prazo com soluções de longo prazo.
Os clientes com TPB também tendem a gerar soluções que exigem que outra pessoa, como
terapeutas, serviços sociais ou familiares, resolvam o problema, em vez de resolvê-lo sozinhos,
um padrão que Line han (1993a) chama de passividade ativa. Embora tal intervenção por
outros possa efetivamente resolver o problema, as soluções que dependem de intervenção
externa geralmente não se generalizam também porque exigem a disponibilidade e a vontade
contínuas de um terceiro. Por exemplo, Blanche, uma paciente psiquiátrica internada em uma
unidade de alta segurança, envolvida em vários TIBs (p. Sempre que seu terapeuta perguntava
quais soluções Blanche poderia implementar para diminuir o “esquecimento”, Blanche sempre
respondia que a equipe poderia induzi-la a adotar os comportamentos relevantes. Embora uma
solicitação da equipe tivesse diminuído as instâncias imediatas do TIB, permitir que Blanche
contasse apenas com essa solução teria reforçado sua passividade ativa e prolongaria sua
permanência nesta unidade, pois unidades menos seguras não teriam recursos para fornecer
este nível de intervenção. Além da solução de Blanche, seu terapeuta incluiu várias soluções
que exigiam que Blanche fizesse algo diferente, como criar prompts visuais e lembretes de
alarme. Eles também organizaram algum gerenciamento de contingência com a equipe, de
modo que Blanche recebeu mais ajuda da equipe quando implementou soluções ativamente
por conta própria, em vez de quando apenas esperou passivamente que outros interviessem.
Como os clientes, os terapeutas às vezes desenvolvem uma confiança excessiva em

certos tipos de soluções. Em alguns casos, esse excesso de confiança ocorre porque os
terapeutas ainda não aprenderam adequadamente toda a gama de soluções de DBT. Por
exemplo, um novo terapeuta individual que não tem treinamento em TCC, mas tem experiência
em co-liderar um grupo de habilidades em DBT, pode sugerir apenas habilidades como
soluções e, assim, tratar os déficits de habilidades dos clientes, mas negligenciar suas habilidades motivacionais.
problemas. Um terapeuta com apenas treinamento em terapia cognitiva pode confiar na

reestruturação cognitiva e minimizar o treinamento de habilidades ou negligenciar
totalmente a exposição ou o gerenciamento de contingência. As equipes de consulta
podem identificar e tratar esses problemas revisando as análises de solução dos
terapeutas e, em seguida, treinando (por exemplo, ensino didático, modelagem,
dramatização) os terapeutas como aplicar tipos de soluções que não aprenderam anteriormente.
Em outros casos, o excesso de confiança resulta do fato de os terapeutas se tornarem
especialmente apegados a um tipo de solução e aplicá-la como uma panacéia. Por
exemplo, depois de aprender mindfulness e experimentar os benefícios para si mesmos
e para seus clientes, muitos terapeutas começam a gerar mindfulness como uma solução
para quase todos os elos. Embora os clientes possam aplicar a atenção plena a quase
todos os elos, a atenção plena por si só não muda os ambientes, as relações
interpessoais, os eventos instigantes e assim por diante. Assim, confiar apenas na
atenção plena (ou em qualquer outra solução) produz uma análise de solução não
dialética. Embora os próprios terapeutas possam monitorar e tratar tais apegos, as
equipes de consulta podem primeiro notar tais padrões e depois analisá-los e tratá-los.
Em um caso, um breve BCA revelou que a terapeuta havia começado a confiar na
atenção plena nas sessões porque achava a atenção tão útil em sua própria vida que
presumia que seus clientes a achariam igualmente útil. Quando a equipe contestou a
suposição, a terapeuta percebeu que havia subestimado o quanto ela também usava
uma variedade de outras habilidades psicológicas em sua própria vida, mas que ainda
faltavam a seus clientes. Em outro caso, uma equipe de consultoria notou que um
terapeuta havia começado a sugerir a atenção plena como quase a única solução.
Quando simplesmente descrever o excesso de confiança como um problema não
conseguiu resolver o problema, a equipe conduziu uma análise mais completa e
descobriu que a terapeuta gostava de praticar essa solução mais do que qualquer outra
e que ela se concentrava em encontrar oportunidades para isso enquanto gerava
soluções. A terapeuta concordou com a “proibição” de usar a atenção plena como uma
solução até que ela conduzisse um certo número de análises de soluções dialéticas que
continham uma variedade de soluções. Essa intervenção inibiu com sucesso a terapeuta
de confiar na atenção plena e a motivou a se tornar mais dialética.
Não especificando soluções suficientemente
Assim como um jogador de golfe profissional usa um taco específico para uma tacada
específica ou um carpinteiro seleciona certos pregos para determinados trabalhos, os
terapeutas DBT sugerem habilidades específicas ou outras soluções. Os problemas
geralmente surgem se os terapeutas sugerirem soluções vagas, como um módulo inteiro
de habilidades em vez de uma habilidade específica do módulo. Por exemplo, alguns terapeutas
simplesmente sugeriu “habilidades de regulação emocional” como uma

solução para vínculos emocionais no BCA sem prosseguir para identificar
quais habilidades específicas de regulação emocional funcionariam melhor.
Da mesma forma, alguns terapeutas tendem a “desafiar” as cognições dos
clientes sem claramente ajudar o cliente a identificar quais tipos de
reestruturação cognitiva usar em quais situações. Em muitos casos, essa
falta de especificidade diminui a probabilidade de os clientes implementarem
efetivamente a solução durante a sessão e posteriormente, seja porque
estão confusos com a imprecisão da solução ou porque selecionam uma
solução mais específica, mas menos eficaz, de uma solução maior.
categoria. Em um caso, por exemplo, o terapeuta simplesmente sugeriu que
o cliente desafiasse suas cognições. Mais tarde, o cliente tentou revisar as
evidências de suas crenças, mas não achou isso útil porque as evidências
permaneciam abertas à interpretação. Enquanto isso, a equipe de consultoria
do terapeuta notou a imprecisão na geração de soluções do terapeuta e o
ajudou a identificar quais tipos de reestruturação cognitiva usar em quais
contextos. O terapeuta então propôs “gerar interpretações alternativas” ao
cliente, o que o cliente achou muito mais eficaz. Embora a implementação
da solução na sessão geralmente detecte problemas resultantes da falta de
clareza, a especificidade durante a geração da solução permanece importante,
pois as sessões raramente têm tempo suficiente para implementar todas as soluções sugerida
Respostas desafiadoras dos clientes
Não Tratar a Falta de Geração de Solução dos Clientes
Embora os terapeutas raramente tenham dificuldade em gerar soluções

quando as entendem conceitualmente, eles frequentemente encontram
desafios dos clientes ao tentar implementar a estratégia. Eles podem primeiro
encontrar desafios ao pedir aos clientes para gerar soluções. O problema
mais comum que surge nesse ponto é que os clientes respondem com “não
sei” ou algo semelhante. Embora um “não sei” ocasional possa resultar de
um cliente realmente não saber a resposta, “não sei” automático ou constante
geralmente funciona como uma tentativa de evitar a geração de soluções ou
a implementação subsequente. Se o cliente realmente não souber, o
terapeuta deve sugerir soluções. Os terapeutas, às vezes, cometem um erro
estratégico neste ponto, forçando demais ou esperando demais que os
clientes gerem soluções, porque os terapeutas acreditam que as soluções
devem se originar dos insights dos clientes. No DBT, no entanto, a análise
da solução depende menos dos insights dos clientes e mais da
implementação da solução dos clientes. A fonte da solução torna-se
secundária a ter soluções. Se o terapeuta
Se o terapeuta já ensinou ao cliente soluções para um determinado link, mas o

cliente não consegue ou não tenta se lembrar delas, o terapeuta pode solicitar ao
cliente que revise o cartão diário em busca de soluções ou desenvolva algum outro
tipo de sugestão. Para o cliente que não consegue se lembrar, esta solução
ensina ao cliente uma habilidade relevante; para o cliente que não tenta se lembrar,
esta solução pode ajudar a administrar quaisquer contingências de reforço. Da
mesma forma, se “eu não sei” funciona para minimizar os esforços de um cliente
para resolver o problema, o terapeuta pode implementar contingências que tenham
o efeito oposto. Por exemplo, uma terapeuta orientou clientes com essa função
para sua política de que falhar em gerar soluções para um vínculo importante
indicava a ela que as soluções relevantes permaneciam fracas em seus repertórios
e que, portanto, precisavam de mais prática em sessão e lição de casa para essas
soluções. Essa política mudou notavelmente a motivação para gerar soluções
durante as sessões para muitos clientes; também funcionou bem para clientes que
realmente não conheciam as soluções relevantes, tornando essas soluções mais
evidentes por meio da prática. Freqüentemente, os clientes não geram nenhuma
solução porque temem que suas soluções pareçam tolas ou que o terapeuta as
julgue. O tratamento nesses casos pode incluir ensinar aos clientes como retornar
conscientemente à geração de soluções quando distraídos pela avaliação da
solução; modelar soluções irreverentes e potencialmente tolas (por exemplo,
entrar em contato com o terapeuta escrevendo no céu ou cantando telegramas se
o telefone falhar); e estabelecer contingências que premiem os clientes pela
simples geração de soluções.
Gerenciando a Geração de Soluções Problemáticas dos Clientes
Quando os clientes geram soluções, às vezes eles sugerem soluções bastante

problemáticas. Eles podem sugerir soluções que provavelmente não funcionarão
bem para o vínculo identificado, como substituir julgamentos negativos por
julgamentos positivos ou usar habilidades de sobrevivência à crise quando a
situação exigir habilidades de regulação emocional. Eles também podem sugerir
soluções que podem causar novos problemas, como pedir internação hospitalar
sempre que sentirem impulsos suicidas. Como os terapeutas desejam encorajar
ao invés de inibir a geração de soluções pelo cliente, eles geralmente aceitam
qualquer opção razoável oferecida pelo cliente durante esta etapa e adicionam
soluções mais eficazes, esperando até a próxima etapa para avaliar a eficácia
relativa de cada solução. Se surgir um padrão problemático de geração de soluções
ruins, no entanto, o terapeuta pode precisar moldar o comportamento mais cedo
ou mais tarde. Ocasionalmente, os clientes sugerem o uso de outros
comportamentos-alvo, como abuso de drogas em vez de tentativa de suicídio ou
uso de laxantes em vez de vômito. Se esse comportamento aparecer
Para funcionar para inviabilizar a geração de soluções, os terapeutas podem

efetivamente extinguir o comportamento respondendo com naturalidade e
continuando com a geração de soluções. Por exemplo, um terapeuta pode
responder dizendo “Ok, essa é uma solução. Que outras soluções você
aprendeu?” Freqüentemente, entretanto, os clientes não pretendem nada além
de um pouco de humor, caso em que uma resposta de reforço pode ajudar o
relacionamento e o humor de todos mais do que interferir na geração de soluções.
Avaliação da solução
Depois de gerar soluções para uma variável de controle identificada, os

terapeutas e clientes procedem à avaliação das soluções para essa variável.
Embora a maioria dos indivíduos geralmente mova-se rapidamente entre gerar
e avaliar soluções, as terapias de solução de problemas distinguem esses dois
comportamentos e geralmente os tratam como etapas distintas para reduzir a
probabilidade de um comportamento impedir o outro. A avaliação da solução,
de forma inconsciente ou impulsiva, tende a inibir a geração de soluções em
geral e a criatividade em particular. Nem todas as soluções, no entanto, serão
igualmente viáveis. Quando os clientes tentam implementar soluções
inadequadas, eles não conseguem resolver o problema atual e correm o risco
de ter seus comportamentos de geração e implementação de soluções extintos
ou até mesmo punidos. Assim, os terapeutas ensinam aos clientes como avaliar
as soluções para maximizar a probabilidade de os clientes resolverem os problemas com sucesso
Os principais componentes da avaliação da solução incluem revisar os
resultados prováveis de uma solução para determinar a eficácia potencial da
solução e avaliar quaisquer fatores que possam interferir na implementação da
solução. Embora as discussões possam ser suficientes para determinar a
eficácia de uma solução ou para identificar fatores que possam diminuir a
eficácia, uma implementação da solução em sessão geralmente permite que
terapeutas e clientes avaliem com mais precisão a solução.
Revise as prováveis consequências da solução
Os terapeutas analisam as prováveis consequências próximas e distais das

soluções propostas para determinar a probabilidade de sucesso dessas
soluções, tratando totalmente as variáveis de controle relevantes e ajudando os
clientes a atingir seus objetivos. A avaliação considera a probabilidade de
sucesso de uma solução com base na correspondência conceitual entre o
problema e a solução em um determinado contexto e na experiência pessoal do cliente de
usando a solução apropriadamente. Por exemplo, a reestruturação cognitiva como

solução corresponde conceitualmente a uma suposição automática como problema.
Às vezes, porém, os clientes têm um histórico de aplicação correta da reestruturação
cognitiva, mas a suposição persiste. Nesses casos, a avaliação sugeriria o foco na
atenção plena ou em outra solução.
A revisão enfatiza o exame das consequências intermediárias e de longo

prazo das soluções, em parte para corrigir a tendência dos clientes de se concentrar
no impacto imediato de uma intervenção e negligenciar os efeitos de longo prazo.
Por exemplo, muitos clientes relatam que se automutilam porque isso reduz
imediatamente suas emoções negativas. A longo prazo, no entanto, a automutilação
geralmente leva a mais problemas que provocam mais emoções negativas. Alguns
clientes consideram a hospitalização a melhor solução para os impulsos suicidas
porque a hospitalização evita o comportamento suicida para a maioria dos clientes
e muitas vezes lhes dá uma sensação imediata de segurança. Infelizmente, eles
raramente consideram se a hospitalização como resposta a impulsos suicidas pode
realmente diminuir sua segurança a longo prazo, porque os elementos da
hospitalização têm consequências reforçadoras para se tornarem suicidas. Alguns
clientes rejeitarão qualquer nova habilidade porque se concentram nas
consequências imediatas do aprendizado (por exemplo, despender esforço;
experimentar preocupação, frustração ou desapontamento), em vez das
consequências intermediárias de ter aprendido uma nova habilidade (por exemplo,
resolver habilmente um problema). problema). Quando os clientes comparam novas
soluções com antigos comportamentos-alvo e julgam as novas soluções como mais
difíceis, menos imediatas ou menos confiáveis, os terapeutas ainda podem obter
votos favoráveis para as novas soluções conectando as novas soluções aos objetivos mais globais
Os terapeutas também consideram a viabilidade de soluções com relação a
se uma solução provavelmente se generalizará em contextos e tempo. Por exemplo,
a solução de Blanche de confiar na equipe do hospital para lembrá-la de
compromissos e deveres de casa não se generalizaria para um ambiente com
menos funcionários ou menos estrutura. Embora nem todas as soluções na análise
exijam generalização, pelo menos algumas delas exigem essa qualidade. Assim, a
análise de solução de Blanche incluiu uma variedade de soluções que ela poderia
continuar a implementar à medida que avançasse para unidades menos seguras.
Essa revisão das prováveis consequências oferece aos terapeutas a melhor
oportunidade de moldar quaisquer soluções questionáveis geradas pelos clientes.
Ele leva os clientes a identificar as possíveis consequências problemáticas antes
que o terapeuta o faça. Se os terapeutas precisam destacar problemas potenciais
com as soluções dos clientes, eles equilibram o feedback crítico com a validação
(do válido, não do inválido), mas evitam tratar o cliente como muito frágil para ouvir
o feedback. Por exemplo, um terapeuta pode dizer “Desafiador
julgamentos negativos com julgamentos positivos podem ajudar neste momento,

mas estou preocupado que esta solução o mantenha crítico e o deixe mais
vulnerável a ter outros julgamentos negativos. Vamos também tentar abandonar
conscientemente os pensamentos de julgamento.”
Avalie os Obstáculos à Implementação de uma Solução
Outro componente da avaliação da solução é a avaliação de quaisquer fatores

que provavelmente irão interferir na implementação bem-sucedida das soluções.
Os clientes podem não ter habilidade, motivação ou recursos práticos para
implementar uma solução. Quando o terapeuta ou cliente identifica um obstáculo,
ele pode remover ou contornar esse obstáculo ou mudar para outra solução, com
base na dificuldade de lidar com o obstáculo e na viabilidade de outras soluções.
Por exemplo, muitos clientes atendem automaticamente a possíveis resultados
negativos mais do que a possíveis resultados positivos e antecipam o fracasso.
Se um cliente responde com tal viés cognitivo automático à maioria das soluções
sugeridas, então o terapeuta tem pouca escolha a não ser tratar esse viés. Em
contraste, um cliente adulto pode ainda não ter aprendido habilidades interpessoais
suficientes para diminuir a frequente invalidação de um irmão, mas pode ter a
capacidade de minimizar o contato e usar habilidades de atenção plena durante o
contato com o irmão. Nesse caso, o terapeuta e o cliente podem decidir renunciar
ao desenvolvimento de habilidades interpessoais mais avançadas neste momento
e, em vez disso, concentrar-se no uso de outras soluções.
Às vezes, os clientes ainda não aprenderam as habilidades que os terapeutas

sugeriram, enquanto outras vezes os clientes aprenderam parcialmente as
habilidades, mas as aplicam mal por falta de conhecimento ou prática. Em ambos
os casos, o terapeuta individual usa o treinamento de habilidades para tratar o
déficit de habilidades. Por exemplo, uma cliente experimentou níveis problemáticos
de conflito com seus colegas. Quando seu terapeuta sugeriu o uso da validação
para melhorar seus relacionamentos, a cliente declarou que a validação não
funcionaria. O terapeuta então sugeriu que eles ensaiassem a validação de
qualquer maneira para avaliar melhor exatamente por que não funcionaria. Esse
ensaio revelou imediatamente que, embora a cliente usasse palavras de validação,
ela também usava o que muitos rotulariam como um tom “desconsiderador”. O
terapeuta então a orientou sobre como alterar seu tom de voz para aumentar a
probabilidade de seus colegas responderem favoravelmente às suas tentativas de validação.
Freqüentemente, os clientes têm habilidades suficientes para usar uma
solução, mas questões motivacionais interferem. Cognições ou emoções podem
inibir a implementação da solução, ou contingências ambientais podem não
reforçar ou até mesmo punir o uso da solução. O caso de Alexandra (a cliente com raiva intensa
e um namorado invalidador) ilustra como a alta excitação emocional cria um

obstáculo para soluções que requerem capacidade cognitiva notável e como os
terapeutas podem remover esse obstáculo. Suas próprias cognições também
criaram obstáculos, levando inicialmente a uma recusa em ensaiar a habilidade.
Quando seu terapeuta sugeriu pela primeira vez que Alexandra usasse a
validação como uma solução para reduzir o conflito interpessoal com seu
namorado, Alexandra imediatamente rejeitou a solução. Uma breve análise da
recusa revelou que Alexandra teve imediatamente o pensamento “Ele não merece
validação” quando a terapeuta sugeriu a solução.
O terapeuta destacou o pensamento crítico e sugeriu que Alexandra o
abandonasse conscientemente e se concentrasse na eficácia, mas Alex andra
recusou-se a praticar essas habilidades. Uma análise adicional revelou que
Alexandra manteve os julgamentos porque eles lhe forneceram autovalidação. A
terapeuta então encorajou Alexandra a praticar outras afirmações de autovalidação
que não envolviam julgar seu namorado ou ser ineficaz. Depois disso, Alexandra
parou de se opor à validação como solução.
Às vezes, o obstáculo motivacional se origina no ambiente e não no cliente.

Alguns ambientes ignoram ou até punem soluções que outros ambientes
recompensariam. Muitos clientes têm essa experiência quando utilizam soluções
relacionadas à assertividade, mesmo quando aplicam as soluções com certa
sofisticação. Como acontece com outros obstáculos, o terapeuta e o cliente
podem decidir tentar remover o obstáculo, contorná-lo ou buscar outras soluções.
Por exemplo, Marie havia escolhido uma opção de carreira que seus talentos
justificavam, mas que inicialmente seu saldo bancário não poderia financiar. A
solução mais óbvia exigia que ela pedisse aos pais apoio financeiro de curto
prazo, mas a avaliação da solução revelou que, embora seus pais tivessem
apoiado financeiramente seu tratamento desde o início da adolescência, eles
também descartaram a maioria de seus objetivos de carreira como “muito
artísticos”. Devido à importância do objetivo e ao número limitado de outras
soluções, no entanto, ela decidiu tentar remover o obstáculo da demissão de
seus pais. Com a concordância do terapeuta, Marie convidou seus pais para uma
sessão de terapia e apresentou seu plano a eles. Em vez de esperar passivamente
por sua rejeição, ela pedia ativamente por seu feedback crítico e, assim, reduzia
em parte a qualidade aversiva de seu feedback, assumindo mais controle sobre
ele. Ela também reduziu a extensão em que o feedback deles punia seu pedido,
vendo o feedback como patronos considerando um investimento, em vez de pais
julgando uma criança. Tendo neutralizado o impacto inicial das respostas de seus
pais, Marie validou seu feedback e abordou as questões que eles levantaram
sempre que possível. Seus pais então concordaram em
apoiá-la financeiramente com certas condições razoáveis. Em contraste, Joanne,

cujos pais ridicularizaram seu objetivo de cursar o ensino superior, decidiu contornar
o obstáculo das objeções de seus pais buscando apoio financeiro e psicológico de
outras fontes.
O caso de Emma demonstra vários componentes de avaliação de solução em
combinação. Historicamente, sempre que Emma ameaçou se automutilar ou chorou
na frente do marido, ela experimentou uma redução rápida e confiável nas demandas
domésticas e no estresse, sem nenhum sentimento imediato de culpa. Quando o
terapeuta de Emma sugeriu o uso de habilidades interpessoais para reduzir as
demandas domésticas, Emma imediatamente rejeitou a solução porque ela “se sentiria
culpada” por usá-las e elas “provavelmente não funcionariam”. O terapeuta de Emma
então avaliou a precisão de “provavelmente não funcionará” e descobriu que usar as
habilidades provavelmente reduziria as demandas domésticas, embora talvez não
tão rápido ou confiável quanto ameaças suicidas ou soluços. Ela também avaliou se
o uso das habilidades justificava qualquer culpa e determinou que não nessa ocasião.
Em seguida, o terapeuta de Emma comparou as consequências de longo prazo para
o casamento de Emma de aplicar habilidades de afirmação versus comunicar impulsos
suicidas e soluços e lembrou-a de seu objetivo de melhorar seu casamento. Quando
Emma concentrou sua atenção em seus objetivos conjugais de longo prazo, sua
avaliação da afirmação como uma solução melhorou consideravelmente.
Por meio de uma combinação de atenção plena, atuando em oposição à emoção e à

reestruturação cognitiva, Emma e seu terapeuta abordaram sua culpa injustificada
como um obstáculo ao uso das habilidades. Finalmente, Emma e seu terapeuta
representaram as habilidades interpessoais relevantes, para que seu terapeuta
pudesse avaliar melhor se elas precisavam de alguma modelagem para maximizar
sua eficácia.
Problemas comuns na avaliação de soluções
Uma variedade de problemas interfere na avaliação da solução eficaz, incluindo falha

na condução de qualquer avaliação da solução. Embora nem toda solução exija uma
quantidade substancial de avaliação, a falta de avaliação deixa os clientes vulneráveis
a não resolver seus problemas de forma eficaz, abandonando a solução de problemas
e retornando aos comportamentos-alvo como soluções.
Mais frequentemente, os terapeutas falham em implementar um dos principais
componentes da avaliação da solução ou não respondem estrategicamente quando
os comportamentos dos clientes interferem na avaliação. Os problemas mais graves
ou prevalentes tendem a ocorrer quando os clientes rejeitam soluções sem parecer
avaliá-las primeiro. Assim como os terapeutas às vezes questionam as sugestões dos
clientes para soluções, os clientes frequentemente consideram as sugestões dos terapeutas mais
problemático do que útil. Geralmente, os clientes expressam essa opinião com uma
declaração simples, como “Isso não vai funcionar” ou “Não posso fazer isso”.
Em resposta, os terapeutas podem não avaliar adequadamente a validade de tais
declarações e fazer suposições imprecisas sobre elas. Às vezes, os terapeutas
aceitam automaticamente as rejeições dos clientes e, conseqüentemente, erram o
direcionamento de um TIB e, em vez disso, reforçam a rejeição inválida.
Alternativamente, os terapeutas rejeitam erroneamente as objeções dos clientes e,
consequentemente, deixam de identificar obstáculos válidos e, em vez disso,
invalidam o cliente. Infelizmente, mesmo quando um terapeuta valida as objeções
válidas de um cliente, a avaliação da solução ainda pode dar errado se o terapeuta
não conseguir identificar os obstáculos específicos que impedirão a implementação
ou tratar os obstáculos removíveis.
Rejeitar as objeções dos clientes às soluções sem avaliação
Embora objeções impulsivas ou repetidas possam exigir tratamento como TIBs, os

terapeutas devem se precaver contra descartar automaticamente essas declarações
como TIBs e tratá-las como tal. Essas suposições automáticas não apenas invalidam
o cliente, mas também impedem a terapia de remover obstáculos reais e direcionam
o tratamento para o caminho errado. Por exemplo, muitos terapeutas pulam uma
avaliação da rejeição e apenas destacam os prós e os contras de não usar a
solução para persuadir os clientes a implementá-la. Essa resposta seria bem-
sucedida se um cliente rejeitasse uma solução devido exclusivamente à orientação
insuficiente para a solução, mas em muitos casos são os contras de usar uma
solução que controlam a rejeição.
Alguns terapeutas usam automaticamente a torcida para convencer os clientes a
tentar a solução rejeitada. Cheerleading poderia ter sucesso se um cliente recusasse
por causa de dúvidas sobre como usar a solução com sucesso, mas a dúvida é
apenas um dos muitos fatores que contribuem para a rejeição. Ocasionalmente, um
terapeuta persiste em forçar uma solução particular, acreditando que o cliente
precisa absolutamente dessa solução e que, com persistência suficiente, o cliente
concordará. Embora essa persistência às vezes compense, a DBT não vê nenhuma
solução única como essencial e um forte apego a qualquer solução específica como
uma possível causa de sofrimento tanto para o terapeuta quanto para o cliente.
Certos fatores tendem a aumentar a probabilidade de os terapeutas rejeitarem
ou minimizarem as objeções dos clientes. Compreensivelmente, os terapeutas
parecem mais propensos a ignorar declarações simplificadas como "Isso não vai
funcionar" do que declarações específicas como "Sempre que tento me afirmar,
meu namorado ameaça ir embora". Alternativamente, um terapeuta pode rejeitar
“Isso não vai funcionar” porque o terapeuta se lembrou da solução que funcionou
para o cliente em outro contexto, mas esqueceu
a possibilidade de “competência aparente”. Da mesma forma, às vezes os

terapeutas fazem suposições sobre as objeções dos clientes porque sabem que
algumas populações de clientes têm um viés cognitivo para antecipar o fracasso.
Os terapeutas devem discriminar entre as ocasiões em que a rejeição das

soluções pelos clientes constitui um obstáculo válido e quando constitui um TIB.
Além de considerar a impulsividade e abrangência de qualquer rejeição, os
terapeutas podem avaliar melhor essa distinção pedindo mais especificidade em
resposta a uma rejeição geral e tentando a solução na sessão sempre que
possível. Por exemplo, uma terapeuta reclamou para a equipe de consulta que
seu cliente sempre dizia: “Não consigo fazer mindfulness”, apesar de ter
participado de vários grupos de treinamento de habilidades em mindfulness. O
terapeuta tentou tratar esse comportamento tentando “convencer” a cliente dos
benefícios da atenção plena e que ela poderia fazê-lo se “apenas praticasse
mais”. A equipe destacou que o terapeuta não havia tentado, no entanto, avaliar
a precisão da declaração do cliente fazendo com que o cliente tentasse a atenção
plena durante a sessão. Eles também destacaram a suposição do terapeuta de
que participar do treinamento de habilidades leva diretamente à generalização de
habilidades. Quando o terapeuta avaliou a capacidade real do cliente por meio
da prática em sessão, descobriu a validade da afirmação do cliente. Embora a
cliente tenha notado e rotulado bem os pensamentos desatentos, os pensamentos
retornaram quando ela tentou “deixá-los ir”, e ela realmente não sabia o que fazer
a seguir.
Deixar de avaliar e tratar obstáculos específicos à implementação
Às vezes, um terapeuta aceita a objeção válida de um cliente, mas depois falha

em avaliar ou tratar a objeção e abandona a solução muito rapidamente. Embora
os terapeutas possam decidir estrategicamente focar em outra solução ou outra
variável controladora, os terapeutas que o fazem de forma não estratégica (por
exemplo, por falta de atenção ou medo de desafiar um cliente) deixam os clientes
em desvantagem. Por exemplo, se um terapeuta simplesmente aceita um “eu não
posso” válido sem entender exatamente o que o cliente não pode fazer, o
terapeuta não tratará esse déficit de capacidade e o cliente permanecerá incapaz.
Se o terapeuta de Blanche tivesse simplesmente aceitado o “não consigo me
lembrar” de Blanche em vez de identificar os obstáculos específicos à lembrança
(por exemplo, um déficit de sinalização, contingências disfuncionais), a análise
da solução teria dependido apenas de intervenções ambientais e, assim, reforçado
a passividade ativa de Blanche . Em um caso, o terapeuta aceitou, sem uma
análise mais aprofundada, a declaração do cliente de que o cliente não tinha
dinheiro para telefonar para o terapeuta para o coaching porque não tinha dinheiro para
seu telefone. Quando ela revisou sua análise de solução com a equipe, a equipe
sugeriu que o terapeuta avaliasse melhor a incapacidade do cliente de gastar mais
minutos e solucionar esse problema, principalmente porque o cliente havia oferecido
vários drinques com seus amigos no início do dia. Essa análise revelou que o
cliente poderia remover o obstáculo financeiro com um orçamento melhor. Em
vários casos, os terapeutas individuais identificaram um déficit de habilidade
específico, mas esperaram que o grupo de treinamento de habilidades ensinasse a
solução relevante, em vez de ensinar os próprios clientes. Isso pode ser uma
estratégia eficiente se a habilidade desempenhar um papel menor na análise da
solução ou se o grupo planeja ensinar a habilidade relevante em breve. Se a
solução reaparecer durante a análise ou se o grupo não ensinar a habilidade por
vários meses, entretanto, a procrastinação pode enfraquecer significativamente a
análise da solução. A DBT exige que os terapeutas individuais saibam como
ensinar todas as habilidades da DBT, assim como os instrutores de habilidades.
Aceitando as objeções dos clientes às soluções sem avaliação
Assim como alguns terapeutas rejeitaram as objeções válidas dos clientes, outros
terapeutas aceitaram as objeções inválidas dos clientes e, portanto, falharam em
tratar uma TIB. Aceitar uma objeção inválida muitas vezes leva o terapeuta a perder
outros obstáculos para a solução, como não avaliar as capacidades do cliente na
situação ou deixar de perceber déficits motivacionais. Muitos clientes declaram que
“não podem” fazer algo quando “não querem” fazer algo. Nesses casos, uma
avaliação pode revelar não apenas um déficit motivacional geral, mas também os
fatores específicos que mantêm o déficit.
Quando os terapeutas percebem uma repetição de objeções inválidas,

geralmente se mostra mais eficiente atingir o padrão de comportamento do que
tratar cada objeção por conta própria. Nesses casos, os terapeutas empregariam
uma breve cadeia comportamental e análise de solução, como fariam com outros TIBs.
Por exemplo, quando uma terapeuta analisou o padrão de “eu não consigo” de uma
cliente, ela descobriu que o comportamento funcionava para eliciar apoio ambiental
e que ela mesma havia reforçado o comportamento. Como solução primária, ela
reverteu a contingência de forma que diminuiu o suporte em resposta a soluções
rejeitadas e aumentou o suporte em resposta a soluções aceitas. Em particular, ela
organizou ligações de coaching programadas de acordo com o número e a
dificuldade das soluções que o cliente concordou em implementar.
Se um terapeuta falha persistentemente em analisar tais TIBs, então a equipe

de consulta conduzirá uma breve cadeia comportamental e análise de solução do
comportamento do terapeuta. Por exemplo, quando um terapeuta consistentemente
não conseguiu analisar a resposta repetida do cliente de “Isso não vai funcionar”,
a análise da equipe revelou que a terapeuta acreditava que ela “não deveria
invalidar” o cliente e se preocupava em como o cliente responderia a qualquer
invalidação. A equipe desafiou a regra do terapeuta sobre invalidação e, em
seguida, abordou as preocupações por meio da encenação de como desafiar o
cliente com efeito máximo e conflito mínimo e como resolver qualquer conflito.
Implementação da Solução
Em comparação com a geração e avaliação da solução, a implementação da

solução envolve mais fazer do que pensar ou conceituar. O cliente e o terapeuta
primeiro escolhem uma solução para implementar. Conforme descrito na
introdução à análise de soluções, os terapeutas encorajam os clientes a escolher
a(s) solução(ões) sempre que possível. Um terapeuta pode perguntar: “Qual
solução você vai se comprometer a usar?” ou “Qual solução você deseja
praticar?” Se o terapeuta acredita que o cliente precisa tentar mais de uma
solução para uma variável de controle, o terapeuta pode perguntar: “Qual
solução você deseja ensaiar primeiro?” Os terapeutas DBT, no entanto, não
perguntam: “Você quer tentar alguma solução?”
Se a solução selecionada for nova ou uma resposta fraca no repertório
existente do cliente, a terapia prossegue para implementar a solução durante a
sessão sempre que possível. Essa implementação em sessão fortalece as
habilidades e desafia as expectativas de fracasso dos clientes. Também permite
que o terapeuta e o cliente identifiquem e removam quaisquer obstáculos que
possam interferir na implementação bem-sucedida das habilidades fora da
terapia. Os clientes podem praticar o desapego dos julgamentos, aceitar a
realidade como ela é, agir em oposição aos impulsos emocionais, validar os
outros ou uma combinação de tudo isso durante uma sessão. Com a ajuda de
seus terapeutas, os clientes podem reestruturar cognições disfuncionais e expor-
se a pistas que provocam emoções injustificadas, ao mesmo tempo em que
evitam respostas comportamentais disfuncionais. Os terapeutas podem impor
novas contingências para moldar os comportamentos dos clientes ou ajudá-los a fazer isso por si
A DBT muitas vezes implementa e entrelaça esses procedimentos de forma
mais informal do que a TCC tradicional. Por exemplo, se um cliente evita pedir
ajuda ao terapeuta porque teme que o terapeuta responda com rejeição, a
exposição provavelmente serviria como intervenção primária. Em vez de
construir uma hierarquia de dicas de exposição, no entanto, o terapeuta
provavelmente aplicaria a exposição ao momento atual.
apenas contexto. Além disso, antes da exposição, o terapeuta pode treinar o

cliente em treinamento de habilidades de eficácia interpessoal relevante para
aumentar a probabilidade de que o cliente peça ajuda de uma forma que o
terapeuta possa reforçar. Essa abordagem menos formal, no entanto, não significa
que os terapeutas abram mão de toda orientação para os elementos essenciais
de uma solução. Por exemplo, ao ensaiar habilidades interpessoais, um terapeuta
pode focar o ensaio nas habilidades relevantes para o cenário identificado, mas
estimular o cliente a ensaiar cada uma dessas habilidades (por exemplo, afirmar
desejos, validar a outra pessoa) individualmente antes de combiná-las de uma
forma mais dramatização natural.
Depois que o cliente implementou a solução, o terapeuta avalia a experiência
do cliente e fornece reforço e feedback. Quando necessário, o terapeuta molda
ainda mais a implementação da solução abordando quaisquer problemas que
tenham surgido e tentando a solução novamente. Embora a eficácia da solução
determine se os clientes continuarão a usá-la, os terapeutas também podem
reforçar a implementação da solução, pelo menos no contexto da terapia, por
meio de suas respostas. O reforço eficaz requer que os terapeutas avaliem o
valor reforçador de suas respostas, em vez de fazer suposições sobre isso. Por
exemplo, o elogio reforça alguns clientes, mas pune outros; mais tempo de terapia
recompensa alguns clientes, mas não outros. Além de reforçar a prática dos
clientes em geral, os terapeutas também destacam especificamente o que os
clientes fizeram bem e como podem aumentar ainda mais a eficácia da solução.
Por exemplo, quando Emma ensaiou pela primeira vez o uso de habilidades
interpessoais para reduzir as demandas domésticas, seu terapeuta notou que
Emma usava as habilidades “DEAR MAN GIVE” para obter seu objetivo enquanto
mantinha o relacionamento, mas que Emma não usava nenhuma habilidade
“RÁPIDA” para manter seu auto-respeito. Se o cliente tiver dificuldade notável em
aplicar a solução, o terapeuta solucionará o problema. Isso ocorreu quando
Alexandra finalmente concordou em ensaiar a validação do namorado. Antes de
concordar em ensaiar a validação, ela aprendeu a rotular “Ele [seu namorado]
não merece validação” como um julgamento e trabalhou para deixar passar.
Infelizmente, quando ela ensaiou a validação, ela se distraiu várias vezes com o
pensamento. Alexandra relatou que reconhecia o pensamento como um
julgamento, mas não sabia como deixá-lo ir quando parecia tão constante. Seu
terapeuta então forneceu treinamento detalhado sobre como reorientar sua
atenção e participar plenamente do ensaio de validação. Quando as revisões de
implementação da solução envolvem feedback significativo para melhoria ou
solução de problemas significativa, a solução geralmente requer aplicação
adicional na sessão. Por exemplo, Emma voltou a ensaiar negociações para a
redução das demandas domésticas,
mas desta vez com ênfase em manter seu auto-respeito. Alexandra novamente
ensaiou validando seu namorado, desta vez concentrando-se conscientemente
na tarefa e longe de julgamentos distrativos. Normalmente, praticar algumas
soluções com tal modelagem produz melhores resultados do que praticar
muitas soluções sem qualquer modelagem.
Finalmente, se não o fizeram antes, os terapeutas usam estratégias de
fortalecimento do compromisso para aumentar a probabilidade de os clientes
aplicarem a solução fora da sessão de terapia. A ênfase de Linehan (1993a)
no comprometimento deriva da literatura de psicologia social, que revela que o
uso de estratégias para eliciar e fortalecer o comprometimento inicial de um
indivíduo com um comportamento aumenta significativamente a probabilidade
de que o comportamento ocorra. Técnicas específicas incluem encorajamento
(ou seja, expressar confiança na capacidade do cliente para ter sucesso) e
conectar compromissos atuais a compromissos anteriores. Outras estratégias
de compromisso exigem que o terapeuta se comporte dialeticamente, como
bancar o advogado do diabo contra uma solução e destacar tanto a liberdade
de não usar uma solução quanto a ausência de soluções alternativas.
Problemas comuns na implementação da solução
Mesmo que os terapeutas tenham gerado e avaliado soluções com sucesso, a

análise da solução como um todo pode vacilar ou mesmo falhar devido a
problemas com a implementação da solução. Os problemas comuns incluem a
ausência de implementação da solução, confundir o mínimo com a
implementação completa, especificar insuficientemente os elementos
essenciais da solução, não moldar a prática e reforçar os TIBs dos clientes.
Falha ao implementar qualquer solução
O problema mais grave é não incluir nenhuma implementação de solução. Os

terapeutas tendem a perder a implementação da solução pelas mesmas
razões que falham em incluir análises de solução completamente. Felizmente,
os mesmos remédios se aplicam. Alguns terapeutas simplesmente aprendem
a análise da solução um componente de cada vez, com a implementação da
solução como o último componente. Outros terapeutas ficam inibidos quando
incitam os clientes a fazer algo, em vez de apenas discutir o que fazer. Nesses
casos, o terapeuta ou equipe de consulta pode precisar analisar a inibição e
implementar soluções para as principais variáveis de controle. Por exemplo,
uma terapeuta admitiu para sua equipe que evitava implementar soluções-
chave porque “lutava” para moldar a atenção plena e temia aplicar a exposição.
Para resolver esse problema, a equipe designou o terapeuta
leitura relevante, modelou como moldar a atenção plena e aplicar a exposição

e, em seguida, representou essas estratégias com o terapeuta. Eles também
a treinaram sobre quais estratégias usar se seus clientes respondessem mal.
Falha ao implementar soluções totalmente
Os terapeutas muitas vezes acreditam que implementaram totalmente uma

solução durante uma sessão quando apenas resumiram ou implementaram
parcialmente a solução. Por exemplo, muitos terapeutas acreditam que
implementaram a reestruturação cognitiva quando fizeram apenas uma série
de perguntas desafiadoras às quais os clientes responderam com “Sim” ou
“Não”. Tal questionamento pode modelar uma maneira de reestruturar as
cognições, mas nesse ponto os clientes ensaiaram apenas dizer “sim” e “não”
com alguma certeza. Eles próprios não ensaiaram a reestruturação cognitiva,
reduzindo assim a oportunidade de moldar um novo comportamento e de
identificar e tratar quaisquer obstáculos à implementação. A implementação
completa dessa solução durante a sessão requer ensaio, não apenas a
concordância do cliente. Assim, o terapeuta pode dizer: “Então, da próxima
vez que você tiver esse pensamento, o que vai dizer a si mesmo para mudá-lo?”
Além de confundir a modelagem com a implementação completa de uma
solução, os terapeutas às vezes confundem resumir com praticar. Por
exemplo, resumir ou listar habilidades interpessoais relevantes do tipo
“QUERIDO HOMEM” não equivale a ensaiá-las em uma sessão. Para praticar
essas habilidades, o cliente e o terapeuta precisam encená-las em um cenário
relevante, com o cliente realmente dizendo o que planeja dizer fora da sessão
de terapia.
Falha ao especificar os elementos essenciais da solução
Freqüentemente, os clientes lutam ou falham em implementar uma solução

com sucesso, durante ou após uma sessão, porque seus terapeutas não
especificaram ou estruturaram suficientemente os elementos essenciais da
solução. Por exemplo, muitos clientes lutam para praticar a atenção plena
porque seus terapeutas não revisaram os componentes necessários. Um
terapeuta pediu ajuda à equipe de consulta com uma cliente que relatou que
seus pensamentos de julgamento voltavam sempre que praticavam a não-
julgamento mental. Ao ouvir uma gravação da sessão, a equipe notou que, ao
estruturar a prática, o terapeuta lembrava o cliente de rotular os pensamentos
de julgamento, mas não incluía nenhuma etapa adicional. A equipe então
representou com o terapeuta como dar instruções ao cliente primeiro para
descrever os fatos da situação e depois para participar da tarefa em mãos.
Quando o terapeuta implementou esta consulta, o
A cliente relatou que os julgamentos diminuíam melhor se ela os notasse e então

voltasse sua atenção para a tarefa do momento. Da mesma forma, quando outro
terapeuta relatou que “agir de forma oposta” não diminuiu a vergonha injustificada de
seu cliente, a equipe de consulta ouviu a gravação relevante e descobriu que o
terapeuta não instruiu o cliente a agir de forma oposta a todos os elementos da
emoção. Quando o terapeuta revisou cada elemento com o cliente, eles descobriram
que o cliente anteriormente não havia agido de forma contrária à sua postura
corporal e cognições envergonhadas.
Implementação sem modelagem
Os terapeutas às vezes encorajam efetivamente os clientes a implementar uma

solução durante a sessão, mas depois não moldam adequadamente a implementação.
Embora os terapeutas possam decidir renunciar à modelagem por razões estratégicas
(por exemplo, eficiência), eles muitas vezes falham em fornecer feedback construtivo
porque não perceberam questões sutis, não sabiam como abordar as questões ou
ficaram inibidos em abordá-las. Ao implementar a exposição, por exemplo, alguns
terapeutas se concentram em bloquear comportamentos evidentes óbvios e perdem
comportamentos faciais, posturais ou verbais mais sutis. Da mesma forma, quando
os clientes usaram habilidades de “DEAR MAN” com competência em uma
dramatização, mas não demonstraram as habilidades necessárias de “DAR”, alguns
terapeutas elogiam o primeiro, mas falham em fornecer feedback e treinamento sobre
o último. Alternativamente, os terapeutas podem perceber oportunidades para moldar
uma habilidade, mas temem que qualquer feedback crítico aborreça os clientes e,
portanto, não fornecem feedback. Para resolver esses problemas, os terapeutas
podem analisá-los e tratá-los com a equipe de consulta, mas os aspectos mais sutis
de alguns desses problemas podem exigir uma revisão das gravações reais da
sessão. Por fim, embora a implementação bem-sucedida de uma solução não exija
mais feedback do que um “Muito bem”, os clientes muitas vezes acham que uma
descrição mais detalhada do que fizeram bem é mais útil, mais reforçador ou ambos.
Comportamentos que interferem no cliente
Como acontece com os outros componentes da geração de soluções, os clientes se

envolvem em uma variedade de comportamentos que interferem na implementação
da solução. Esses comportamentos incluem recusar-se a implementar uma solução,
não participar totalmente da implementação e comprometer-se apenas a “tentar” fora
da sessão. Ironicamente, os terapeutas às vezes estimulam inadvertidamente alguns
desses comportamentos quando priorizam a fala educada em detrimento de
instruções claras. Se um terapeuta pensa que um cliente precisa ensaiar uma habilidade, mas
em vez disso, "educadamente" pergunta: "Você quer praticar esta habilidade?" então o
cliente pode responder honestamente em vez de ajudar com “Não”. A pergunta não
pergunta o que o terapeuta genuinamente deseja saber e direciona os clientes a fazerem o
que desejam, em vez do que será eficaz. A DBT destaca a importância de os terapeutas
serem genuínos e se concentrarem na eficácia em sua comunicação com os clientes.
Embora os terapeutas possam corrigir rapidamente os estímulos problemáticos, eles correm

o risco de criar um problema maior se reforçarem em vez de tratarem as TIBs dos clientes.
Por exemplo, um terapeuta aceitou um “vou tentar” como um compromisso suficiente, mas
o cliente não implementou totalmente a solução durante a semana. Quando o mesmo
padrão ocorreu na semana seguinte, a terapeuta expressou sua frustração sobre o cliente
“não cumprir os compromissos de uso de soluções” para a equipe de consulta. A equipe
destacou que o terapeuta havia obtido apenas um compromisso de “tentar” e sugeriu que o
terapeuta poderia ter reforçado a evitação do cliente em se comprometer com a solução.
A equipe então representou estratégias de fortalecimento do compromisso para que o
terapeuta pudesse tratar, em vez de reforçar, o problema. Freqüentemente, o tratamento
dos comportamentos dos clientes que interferem na implementação requer nada mais do
que bloquear esses comportamentos ou aplicar soluções que funcionaram com outros
TIBs. Em outras ocasiões, o tratamento exigirá um breve BCA e análise da solução. Por
exemplo, quando Jack (o paciente internado que a equipe não gostava) recusou-se a
ensaiar habilidades interpessoais e acrescentou: "Eles são estúpidos", seu terapeuta
inicialmente tentou aumentar a motivação de Jack vinculando a habilidade a seus objetivos.
Jack ainda recusou, e a terapeuta então percebeu que eles precisavam analisar o que
controlava a recusa. A análise revelou que Jack já entendia a utilidade da solução, mas que
previu “errar” durante o ensaio e sentiu-se notavelmente constrangido.
Recusar-se a praticar e rotular as habilidades como “estúpidas” funcionou para diminuir o

embaraço ao dissuadir o terapeuta de prosseguir com o ensaio. Quando o terapeuta
ofereceu a Jack a escolha de tratar primeiro a antecipação ou o constrangimento, Jack
escolheu a antecipação. Eles decidiram selecionar a atenção plena como uma solução,
concentrando-se particularmente no momento e deixando de lado os julgamentos. Eles
então passaram a tratar o constrangimento e decidiram usar a atuação oposta à emoção,
pois o contexto não justificava um constrangimento tão intenso. Eles primeiro se
concentraram em agir de forma oposta aos elementos posturais e verbais da emoção. Em
particular, o terapeuta fez Jack agir de forma oposta à sua recusa em ensaiar, pedindo para
ensaiar as habilidades interpessoais. Finalmente, Jack ensaiou as habilidades interpessoais.
capítulo 5
Treinamento de habilidades
O treinamento de habilidades tornou-se a solução mais associada ao DBT.

Conforme descrito no Capítulo 1, pesquisas recentes (Neacsiu, Rizvi e Linehan,
2010) validam a inclusão do treinamento de habilidades como um componente
crítico da DBT. Um manual separado de tratamento de treinamento de habilidades
(Linehan, 1993b, 2014), completo com palestras e pontos de discussão, apostilas e
tarefas de casa, descreve a implementação do treinamento de habilidades como
uma solução. Às vezes, no entanto, os terapeutas confundem o treinamento de
habilidades com simplesmente trabalhar no treinamento de habilidades. Os
terapeutas podem supor, por exemplo, que aprender uma nova habilidade requer
simplesmente que o terapeuta apresente os pontos de aula, folhetos e planilhas para essa nova habili
Ao simplificar demais o processo de implementação de novas habilidades, os terapeutas
inadvertidamente invalidam seus clientes, da mesma forma que os ambientes invalidadores
originais dos clientes.
Linehan (1993a, 1993b) descreve três procedimentos básicos necessários para o
treinamento de habilidades bem-sucedido: (1) aquisição de habilidades, (2) fortalecimento
de habilidades e (3) generalização de habilidades. Na aquisição de habilidades, os terapeutas
informam os clientes sobre a nova habilidade, orientando-os quanto ao propósito da
habilidade, instruindo-os sobre seus componentes ou etapas principais e modelando como
implementar a habilidade. Durante o fortalecimento de habilidades, os clientes praticam a
nova habilidade e os terapeutas então reforçam qualquer uso de habilidade. Os terapeutas
então fornecem feedback corretivo e treinamento para moldar ainda mais a habilidade.
Finalmente, a generalização de habilidades requer que os terapeutas ajudem os clientes a
implementar novas habilidades e integrar múltiplas habilidades em todos os contextos
relevantes. A DBT exige que os provedores de todas as modalidades de tratamento da DBT
tenham a capacidade de aplicar todos esses procedimentos de treinamento. Por exemplo,
embora os programas DBT esperem que os treinadores de habilidades do grupo forneçam aquisição de habilidad
133
todas as habilidades, os terapeutas individuais geralmente precisam implementar esse

procedimento com seus próprios clientes porque o grupo ainda não ensinou a habilidade
que o cliente precisa agora ou porque um cliente perdeu a sessão de grupo relevante. Os
treinadores de habilidades se concentram principalmente nos procedimentos de
generalização, mas suas sessões geralmente envolvem o fortalecimento de habilidades.
Assim, durante o treinamento em DBT, todos os terapeutas, não apenas os treinadores
de habilidades, precisam ler o manual de treinamento de habilidades (Linehan, 1993b,
2014), praticar todas as habilidades e concluir todos os deveres de casa correspondentes.
Este processo irá fornecer-lhes pelo menos alguma experiência dos três procedimentos
de treinamento de habilidades, bem como conhecimento sobre cada habilidade. Este
capítulo enfoca os princípios, estratégias e problemas comuns para cada tipo de
procedimento de treinamento de habilidades.
Embora os déficits de habilidades sejam centrais para a conceituação DBT de BPD,
as modalidades de tratamento diferem na medida em que avaliam déficits de habilidades,
ensinam habilidades como soluções e ensinam exclusivamente habilidades DBT.
Por exemplo, os treinadores de habilidades de grupo determinam com antecedência quais
habilidades de DBT eles ensinarão a cada semana sem primeiro avaliar se cada cliente
do grupo carece dessa(s) habilidade(s). Eles então concentram a sessão no treinamento
da(s) habilidade(s) DBT, com tempo alocado para cada tipo de procedimento de habilidade.
Em contraste, os terapeutas individuais não têm uma agenda predeterminada de
treinamento de habilidades. Durante o curso da análise da solução, o terapeuta e o cliente
decidem quais habilidades ajudariam a resolver o problema. A análise da solução não
precisa depender apenas das habilidades de DBT. Por exemplo, um terapeuta teve que
ensinar a seu cliente técnicas de entrevista para ajudá-lo a conseguir um emprego. Outro
terapeuta teve que ensinar ao cliente habilidades básicas de planejamento financeiro para
ajudá-lo a reduzir as dívidas. O terapeuta individual e o cliente também devem determinar
se a falta de uso de habilidades resultou de um déficit de habilidades versus um déficit
motivacional. Um déficit de habilidades pode resultar da falta de aquisição, fortalecimento
ou generalização de habilidades. Para avaliar os déficits, o terapeuta pode perguntar
diretamente ao cliente se ele conhece a habilidade e o que interferiu em seu uso. Além
disso, os terapeutas observam o uso das habilidades dos clientes dentro do contexto da
terapia e pedem que demonstrem habilidades relevantes. Esses métodos de avaliação
geralmente funcionam melhor em combinação, pois isoladamente podem produzir
resultados enganosos. Por exemplo, muitos clientes dirão: “Não consigo usar a habilidade”,
o que levaria ao treinamento de habilidades, quando uma avaliação mais completa revelar
que eles não têm motivação suficiente para implementar a habilidade. Da mesma forma,
a falha em observar a habilidade ocorrendo de forma natural não indica necessariamente
que um cliente carece da capacidade, pois outras variáveis (por exemplo, emoções,
cognição ou contingências) podem inibir o cliente de usar a habilidade. Felizmente,
assumir um déficit de capacidade e ensinar uma habilidade específica apenas para
descobrir
Treinamento de habilidades 135
que o cliente realmente possui a habilidade causa muito menos problemas do que assumir
que o cliente tem a habilidade quando na verdade ele ou ela não tem. Se no meio do
ensino de uma nova habilidade o terapeuta descobre que o cliente já tem a habilidade, o
terapeuta então começa a analisar os fatores que interferem no uso da habilidade. Os
exemplos clínicos neste capítulo derivam principalmente de experiências em que o
terapeuta e o cliente identificaram um déficit de habilidade DBT de um dos módulos de
habilidades padrão DBT (ou seja, atenção plena, regulação emocional, tolerância ao
sofrimento ou eficácia interpessoal).
Os treinadores de habilidades e os terapeutas individuais também diferem em relação

a quando e como abordam as TIBs dos clientes. Como os treinadores de habilidades têm
a responsabilidade de ensinar o máximo possível sobre as habilidades para o maior número
possível de clientes, eles não podem interromper todo o processo de treinamento de
habilidades para avaliar e desenvolver um plano de tratamento para o comportamento de
um único cliente sempre que ocorrer uma TIB. Embora os treinadores de habilidades
intervenham imediatamente para interromper qualquer comportamento que ameace destruir
a terapia e tenham tempo reservado durante a revisão do dever de casa para tratar da
não conclusão do dever de casa, eles podem ter apenas uma breve oportunidade de atingir outros TIBs.
Às vezes, basta bloquear ou destacar um comportamento, esclarecer ou aplicar algumas
contingências ou sugerir algumas habilidades para resolver o problema. Caso contrário, os
treinadores de habilidades podem direcionar ainda mais o comportamento durante os
intervalos ou após o grupo. Se o comportamento persistir, os treinadores de habilidades
encaminharão o cliente ao terapeuta individual, que tem a responsabilidade principal de
tratar todos os TIBs do cliente, para uma análise mais abrangente.
No caso de Max, seus treinadores de habilidades notaram que ele parecia se esforçar
para lembrar o que haviam ensinado nas aulas semana após semana e que frequentemente
passava o tempo olhando para a janela. Eles levantaram a hipótese de uma conexão entre
esses comportamentos, mas não tiveram a chance de analisar o que controlava o “não
lembrar”. Eles chamavam seu nome sempre que o notavam olhando para a janela, o que
temporariamente reorientou sua atenção e o incentivou a fazer anotações durante o grupo.
Quando o “não lembrar” continuou, eles encorajaram Max a contar ao seu terapeuta e
compartilharam suas observações com a equipe de consulta. Max relatou a seu terapeuta
que frequentemente não se lembrava do que havia sido ensinado no grupo de habilidades.
Um BCA de não lembrar partes da última sessão de habilidades estabeleceu que o foco
em uma habilidade interpessoal naquela sessão provocou ruminações sobre como os
relacionamentos anteriores deram errado, o que levou a julgamentos e pensamentos de
preocupação que então indicaram ansiedade, todos os quais distraíram sua atenção longe
da classe, impedindo-o de aprender a nova habilidade em vez de aprender e depois
esquecê-la. O terapeuta e Max então conduziram uma análise de solução
para os links mais relevantes. Mais diretamente relacionado à atenção de Max e seu
terapeuta o treinou sobre como focar conscientemente sua atenção na sessão (por
exemplo, olhando atentamente para o treinador de habilidades, olhando para o folheto
relevante e fazendo anotações, bem como deixando de lado julgamentos e rumi
pensamentos nativos). Eles também concordaram que Max pediria aos treinadores de
habilidades para dar um tapinha gentil em seu braço ou fazer uma pergunta sobre o
tópico do grupo se eles notassem que Max parecia distraído. A implementação dessas
soluções melhorou a capacidade de Max de absorver informações no grupo de
habilidades e, mais tarde, provou ser útil quando ele voltou para a escola.
Aquisição de Habilidades
Orientar para a Habilidade
A tarefa básica na aquisição de habilidades é fornecer aos clientes informações

suficientes sobre uma habilidade para implementá-la. Os médicos geralmente iniciam
a aquisição de habilidades, como em outros procedimentos de mudança, orientando
os clientes para a habilidade, incluindo sua função principal e impacto esperado. Por
exemplo, se Rita não tivesse recebido anteriormente uma orientação sobre a habilidade
“DAR” de eficácia interpessoal durante sua aula de treinamento de habilidades, seu
terapeuta a teria orientado durante o curso de redação de um pedido de desculpas ao
psiquiatra. A orientação teria esclarecido que a habilidade “DAR” ajudaria Rita a
reparar seu relacionamento com o psiquiatra e provavelmente aumentaria a motivação
do psiquiatra para colaborar com ela. Da mesma forma, se Susan não tivesse
aprendido sobre a habilidade de regulação emocional de “ação oposta” na aula de
habilidades, seu terapeuta teria esclarecido que a habilidade funcionaria para diminuir
a intensidade injustificada de sua culpa e vergonha, alterando os comportamentos
associados às emoções. . A orientação para as habilidades também envolve
esclarecer o que não esperar das habilidades.
Por exemplo, embora as habilidades de atenção plena frequentemente diminuam as
emoções negativas, elas não funcionam principalmente para regular as emoções; os
médicos devem desencorajar os clientes de avaliar a eficácia das habilidades ou seu
sucesso em implementá-las com base na cessação das emoções negativas. Da
mesma forma, as habilidades interpessoais geralmente aumentam a probabilidade de
atingir um objetivo interpessoal, mas não garantem o sucesso.
Forneça informações didáticas
Após a orientação, os clínicos fornecem informações claras e didáticas sobre os

componentes comportamentais envolvidos na habilidade, conforme descrito no manual
de treinamento de habilidades (Linehan, 1993b, 2014). Essas instruções comportamentais
variam de diretrizes gerais a instruções específicas. Por exemplo, quando Jane

aprendeu sobre a ação oposta na aula de treinamento de habilidades, ela
aprendeu sobre os diferentes componentes das emoções (por exemplo,
expressão facial, postura corporal, cognições, impulsos) aos quais ela precisava
atender ao atuar como oposta. Ela também aprendeu a agir de forma oposta
aos componentes, mas não recebeu instruções específicas sobre como
implementar as habilidades ao sentir intensa culpa e vergonha após discutir com
a mãe e não caber em seu jeans. Seu terapeuta individual, no entanto, deu
sugestões específicas para os vários componentes que identificaram durante o
BCA. O terapeuta a instruiu a manter a cabeça erguida em vez de segurá-la nas
mãos, afastar-se do banheiro em vez de ir em direção a ele e parar de ruminar
concentrando-se no presente, especificamente em como ela poderia reparar o
dano causado pela discussão.
Fornecer informações gerais e instruções específicas para uma habilidade
geralmente requer esclarecer o que a habilidade não envolve. Por exemplo, a
ação oposta não inclui mascarar as emoções. Uma cliente revelou tal mal-
entendido ao descrever a habilidade como literalmente ter que “sorrir e suportar”
suas emoções. Outro cliente expressou uma crença semelhante ao descrever a
habilidade como “fingir que não me incomoda”. Da mesma forma, os clínicos
muitas vezes precisam esclarecer que a “aceitação radical” não implica
concordar ou concordar com uma situação. Os clientes podem indicar tal
suposição usando a frase “Eu apenas tenho que aceitar”, uma frase comumente
usada para descrever uma abordagem baseada na força de vontade para as
vicissitudes da vida. Essa frase implica a ausência de escolha, um imperativo
moral ou um tácito “deveria” aceitar quaisquer que sejam as circunstâncias.
Nada disso representa a essência da aceitação radical. O uso da aceitação
radical requer a escolha intencional de se voltar para a situação, em vez de se
afastar e não aceitar radicalmente.
Os clientes também costumam ter suposições imprecisas sobre a rapidez
e a dramaticidade com que uma habilidade funcionará e quanto esforço e
perseverança ela exige. Por exemplo, muitos clientes antecipam que a ação
oposta diminuirá instantaneamente a intensidade emocional de alta para
nenhuma. Muitos também esperam que perceber um pensamento ruminativo e
retornar sua atenção ao presente uma vez interromperá todo pensamento ruminativo na situação.
Embora muitos fatores contribuam para as expectativas errôneas dos clientes,
os terapeutas individuais, em última análise, têm a responsabilidade de detectar,
esclarecer e corrigir essas crenças.
Modele a Habilidade
Em associação com a instrução didática, os terapeutas DBT usam modelagem

ou demonstrações das habilidades. Bandura, a figura mais influente da
a conceituação e investigação da modelagem, define um modelo como “qualquer

conjunto de estímulos organizado de forma que um observador possa extrair um
ato sobre as principais informações transmitidas por eventos ambientais sem a
necessidade de primeiro realizar abertamente” (Rosenthal & Bandura, 1978, p. 3) .
A modelagem pode servir a várias funções, mas em relação à aquisição de
habilidades refere-se ao “aprendizado de uma nova sequência de comportamento
como resultado da observação de um modelo” (Wilson & O'Leary, 1980, p. 188).
Durante as sessões, por exemplo, os terapeutas demonstram a habilidade por
meio de encenações, contam histórias de ensino ou mostram videoclipes. Eles
também podem encorajar os clientes a observar outros modelos apropriados
fora da terapia, tanto nos ambientes naturais dos clientes quanto por meio da
mídia, como figuras públicas na televisão, figuras históricas em biografias e
personagens fictícios na literatura ou no cinema. Por exemplo, os mistérios de
Agatha Christie Poirot e tipos semelhantes de ficção policial ilustram
consistentemente como observar conscientemente e como diferenciar observar
de interpretar ou julgar. Biografias ou documentários de Nelson Mandela fornecem
vários exemplos de aceitação radical. O filme O Dia da Marmota ilustra como as
habilidades interpessoais às vezes exigem prática e modelagem repetidas vezes
antes de se tornarem eficazes. Além de fornecer informações, demonstrações e
outros tipos de modelagem parecem particularmente eficazes para atrair a
atenção dos clientes, um fator-chave na aquisição bem-sucedida de habilidades.
Como a maioria dos tratamentos comportamentais, o DBT enfatiza o

enfrentamento em vez dos modelos de domínio. Mais do que a maioria das
terapias, a DBT encoraja os terapeutas a usar a auto-revelação como um modelo
de enfrentamento (Linehan, 1993a). Por exemplo, parte do reparo de Jane à mãe
envolvia o uso das habilidades interpessoais “GIVE”, tanto para se desculpar em
geral quanto para avaliar e reparar o dano causado à mãe e ao relacionamento
deles em particular. Para ajudar Jane a adquirir as habilidades necessárias, seu
terapeuta descreveu a Jane como ela havia usado as habilidades de “DAR” com
sua própria mãe após uma discussão recente. Embora Jane achasse a
modelagem das habilidades em si bastante útil, ela achou a modelagem de seu
terapeuta de como lidar com as dificuldades na implementação de habilidades
ainda mais útil. Outra cliente disse que o que ela mais aprendeu com a auto-
revelação de mindfulness de seu terapeuta como uma solução para a ruminação
e a raiva foi quanta persistência isso exigia e como perceber que ela havia se tornado distraída
Além de descrever habilidades usadas na vida diária, os terapeutas demonstram
o uso de habilidades, especialmente mindfulness, nas sessões. Por exemplo, os
terapeutas percebem seus próprios julgamentos ou suposições, comentam isso
em voz alta e descrevem a habilidade que usam para neutralizar o problema. Em
um caso, quando uma cliente disse ao terapeuta que seu pai a havia descrito
na Internet como uma prostituta crack, o terapeuta inicialmente respondeu julgando o pai.
Ela então disse: “Mas estou julgando e isso não vai ajudá-lo a decidir como responder à
mensagem ou àqueles que dizem algo sobre isso. Vou deixar de lado os julgamentos e me
concentrar em ajudá-lo a resolver o problema.” Toda essa resposta criou um equilíbrio
dialético na sessão em que o cliente experimentou a validação da genuinidade radical do
terapeuta e a modelagem de perceber julgamentos, deixá-los ir e focar na tarefa em
questão.
Os terapeutas podem aumentar sua capacidade de aplicar a auto-revelação praticando

todas as habilidades e concluindo todos os deveres de casa descritos no manual de
treinamento de habilidades (Linehan, 1993b, 2014) durante o treinamento ou implementação
inicial da terapia.
Problemas comuns
Problemas com a aquisição de habilidades ocorrem com mais frequência em aulas de

treinamento de habilidades e terapia individual, pois o coaching por telefone e modalidades
relacionadas geralmente se concentram na generalização de habilidades que o cliente já
adquiriu. Alguns problemas ocorrem com mais frequência em uma modalidade ou outra.
Por exemplo, deixar de ensinar uma habilidade relevante ocorre quase exclusivamente em
terapia individual, pois os treinadores de habilidades têm um plano a priori para ensinar
habilidades específicas a cada semana. Muitos problemas, no entanto, parecem aparecer
com frequência semelhante em ambos os cenários. Isso inclui fornecer informações
imprecisas sobre a função ou os componentes de uma habilidade, não fornecer
informações suficientes sobre os componentes da habilidade e simplificar demais a
dificuldade de aprender uma nova habilidade.
Deixar de Ensinar uma Habilidade Crítica
Às vezes, os terapeutas individuais geram uma habilidade como parte da análise da

solução, mas falham em fornecer qualquer aquisição de habilidades, mesmo quando os
clientes carecem de conhecimento básico da habilidade e a habilidade tem um papel crítico
na análise da solução. Em alguns casos, os terapeutas omitem a aquisição de habilidades
porque não sabem o suficiente sobre a habilidade para ensinar a outra pessoa. Isso parece
acontecer com mais frequência com terapeutas que têm pouca ou nenhuma experiência
como instrutores de habilidades de DBT. Ensinar uma aula de treinamento de habilidades
geralmente requer preparação suficiente para garantir que os terapeutas conheçam pelo
menos alguns dos pontos básicos, e responder às perguntas dos membros do grupo refina
ainda mais esse conhecimento. Além disso, ouvir os clientes compartilharem suas
experiências com a prática de habilidades dá aos terapeutas um feedback valioso sobre o
quão bem eles ensinaram a habilidade. Se um terapeuta não puder participar de um treinamento de habilidades
aula de treinamento, assistir a um vídeo de treinamento de habilidades ou dramatizar o

ensino da habilidade durante as reuniões de consulta pode fornecer ao terapeuta
conhecimento suficiente. Em outros casos, os terapeutas tomam uma decisão estratégica
de não usar o tempo durante suas sessões para ensinar aos clientes uma habilidade que
os treinadores de habilidades acabarão ensinando. Embora isso possa ser uma estratégia
eficiente para habilidades que têm menos importância na análise da solução, aplicar essa
estratégia a habilidades críticas pode prolongar o sofrimento de um cliente por semanas
ou até meses.
Para ensinar aos clientes uma nova habilidade de forma eficiente durante as sessões
individuais, os terapeutas extraem os elementos essenciais da habilidade e se concentram
em ensinar aos clientes o que eles precisam saber sobre a habilidade para usá-la apenas
no contexto da análise da solução atual. Por exemplo, em vez de dar palestras extensas
sobre a ação oposta em geral ou fornecer informações detalhadas sobre como aplicá-la a
cada emoção, o terapeuta forneceria uma breve orientação para a habilidade em geral e,
em seguida, focaria em como exatamente agir em oposição à emoção como aconteceu
nesse contexto.
Finalmente, os terapeutas que perdem a aquisição de habilidades geralmente o fazem
porque assumem que os clientes aprenderam o básico da habilidade em sala de aula.
Alta competência aparente em clientes pode aumentar a probabilidade de isso ocorrer.
Uma tendência dos terapeutas de minimizar a dificuldade de aprender novas habilidades
também parece estar relacionada a essa suposição. Avaliar o conhecimento de um
cliente sobre uma nova habilidade sempre que a habilidade for incluída pela primeira vez
em uma análise de solução ajudará a minimizar quaisquer suposições imprecisas.
Fornecimento de informações imprecisas sobre uma habilidade
Problemas significativos ocorrem se os treinadores de habilidades ou o terapeuta

individual fornecem informações imprecisas sobre uma habilidade, incluindo sua função,
prováveis consequências ou componentes, ou se eles não conseguem corrigir o mal-
entendido do cliente. Por exemplo, alguns treinadores e terapeutas ensinaram aos clientes
que a ação oposta exige que eles ajam de uma maneira que evoque uma emoção oposta,
em vez de simplesmente agir de forma oposta aos comportamentos ocultos e abertos
associados à emoção existente.
Os treinadores de habilidades podem obter feedback corretivo uns dos outros, a menos
que compartilhem as mesmas crenças imprecisas, e os terapeutas individuais podem dar
feedback aos treinadores de habilidades se descobrirem durante a terapia individual que
o cliente recebeu informações incorretas dos treinadores de habilidades. Ouvir as
gravações das sessões de terapia geralmente oferece as melhores oportunidades para
as equipes de consulta identificarem quando os terapeutas individuais têm esses
problemas, embora a dramatização possa ser uma alternativa ou adição útil. Normalmente,
fornecer ao clínico feedback corretivo e
exigir que o clínico ensaie o ensino da habilidade será suficiente para resolver o problema.
Caso contrário, o clínico pode precisar ler mais extensivamente (por exemplo, livros sobre
mindfulness, artigos ou capítulos sobre regulação emocional), assistir a vídeos de
treinamento de habilidades, participar de treinamentos relevantes (por exemplo, retiros
de mindfulness) ou praticar mais o ensino da habilidade durante as reuniões de consulta. .
Como um conjunto, as habilidades de atenção plena parecem mais vulneráveis a

erros no ensino clínico e na compreensão do cliente. Muitos clínicos tiveram treinamento
mínimo em atenção plena, o que pode explicar parcialmente as dificuldades. Por exemplo,
ao fornecer instruções de atenção plena, alguns médicos confundem “deixar ir” com
“afastar” pensamentos ou emoções. Em outros casos, eles ensinaram os clientes a
acreditar que a atenção plena funciona principalmente para facilitar o relaxamento ou
provocar prazer. Um clínico pode fazer isso diretamente (por exemplo, afirmando que a
atenção plena ajudará os clientes a relaxar) ou indiretamente (por exemplo, perguntando
se os clientes gostaram de um exercício de atenção plena). Mindfulness, no entanto,
envolve o desenvolvimento de uma maior consciência de tudo o que está ocorrendo no
momento presente de uma forma sem julgamento. Muitas vezes, o que está ocorrendo é
difícil, angustiante e tudo menos relaxante. Reconhecer e aceitar a angústia ou
desconforto faz parte da essência da atenção plena. Os clientes que esperam “desfrutar”
da atenção plena ou “sentir-se relaxados”, mas depois não têm tais experiências,
geralmente concluem que a atenção plena “não funciona” ou que eles “não conseguem
fazer direito”. Mesmo para os clínicos com experiência em outras intervenções baseadas
em mindfulness, podem surgir problemas, pois a DBT ensina mindfulness de uma forma
particular (Williams & Swales, 2004). Por exemplo, muitos clínicos confundem “ser crítico”,
conforme descrito no manual de treinamento de habilidades, com a maneira como outros
modelos psicológicos usam o termo “julgamento” como sinônimo de interpretações (por
exemplo, “Ele não falou comigo porque não gosta de mim”) ou expectativas (por exemplo,
“Nenhuma das habilidades funcionará para mim”). Embora os clientes muitas vezes se
beneficiem ao perceber, rotular e deixar de lado esses outros tipos de pensamentos, a
falta de clareza sobre os julgamentos e a habilidade de não julgar confunde os clientes
no mínimo e muitas vezes invalida o válido.
Alguns médicos confundem exercícios de atenção plena com uma vida consciente.
Consequentemente, os clientes acreditam que a atenção plena envolve parar de fazer
ping no que quer que estejam fazendo e, em vez disso, fazer exercícios de atenção plena.
Por exemplo, quando um terapeuta individual pediu a um cliente para descrever a atenção
plena, o cliente disse: “É quando você está chateado e passa loção nas mãos e cheira
ou come uma passa e presta atenção em seu gosto ou aparência. as marcas em uma
folha.” Os clientes então aprendem a usar as práticas de atenção plena como outra forma
de se distrair de suas vidas.
Os exercícios ou práticas de atenção plena no DBT são apenas isso, exercícios ou

práticas projetados para ensinar e fortalecer as habilidades de atenção plena,
semelhantes a como um aluno conclui exercícios de matemática ou um músico pratica acordes.
Os exercícios simplesmente fornecem oportunidades discretas para perceber a
divagação da mente e devolvê-la ao momento presente, para perceber julgamentos
ou apegos que interferem na atuação sobre os fatos da situação e para observar uma
emoção sem então agir impulsivamente. Em um caso, um terapeuta notou que sua
cliente frequentemente chegava às sessões muito agitada, preocupada com uma
série de acontecimentos da semana anterior e falando rapidamente sobre suas
preocupações ao entrar na sala de terapia. O terapeuta identificou corretamente que
o cliente estava distraído e, com razão, decidiu intervir para focar o cliente nas
tarefas imediatas da sessão. O terapeuta sugeriu que o cliente praticasse atenção
plena aos sons da sala. A cliente se envolveu com a prática e pareceu
momentaneamente menos agitada, mas imediatamente começou a listar suas
preocupações como antes. O fracasso da intervenção surpreendeu suficientemente o
terapeuta para que ele discutisse o problema com sua equipe. A equipe gerou duas
hipóteses. Em primeiro lugar, a excitação emocional do cliente pode ter impedido a
plena participação na prática, embora a interrupção momentânea na lista de
preocupações contestasse essa hipótese. Em segundo lugar, o cliente pode ter usado
a prática da atenção plena como uma distração da terapia, de modo que, quando a
distração terminasse, o pensamento desatento e o comportamento correspondente
retornassem. Depois de escolher a segunda hipótese como mais precisa, o terapeuta
e a equipe desempenharam o papel de dar ao cliente instruções comportamentais
específicas sobre como estar atento na sessão. Mais importante neste caso, o
terapeuta deu instruções sobre como participar conscientemente nas tarefas da
sessão, especificamente para perceber quando os pensamentos de preocupação
desviam a atenção da tarefa e reorientar sua atenção para a conclusão de cada
tarefa, como responder às perguntas do terapeuta, fornecer informações relevantes
para a tarefa ou implementação de uma solução. As instruções também incluíam
instruções para perceber a preocupação e agitação e comportamentos associados,
incluindo respiração lenta e listar preocupações, como um primeiro passo para
controlar a agitação. Fornecer ao cliente essas instruções sobre como estar atento
na situação existente aumentou notavelmente a capacidade do cliente de participar
conscientemente durante a próxima sessão.
Negligenciar o ensino de componentes de uma habilidade
Os médicos às vezes fornecem informações precisas sobre uma nova habilidade,

mas não ensinam seus componentes principais, fornecem instruções suficientes
sobre eles, ou modelá-los. Por exemplo, os clínicos podem ensinar aos clientes como aplicar a
aceitação radical a um evento ou situação, mas falham em ensinar os clientes a usar a
habilidade para lidar com sua resposta emocional à situação ou como aceitá-la se quiserem
mudar a situação. ção ou sua resposta emocional a ela, eles precisarão mudar seu próprio
comportamento. Esse tipo de problema geralmente ocorre porque o clínico não tem
conhecimento suficiente sobre a habilidade ou minimizou a dificuldade ou complexidade de
adquirir a habilidade. Por exemplo, um terapeuta individual repetidamente não modelou como
os clientes poderiam implementar as habilidades interpessoais de DBT porque o terapeuta
reconheceu a inadequação de seu conhecimento de habilidades de DBT e temeu que a
modelagem expusesse sua ignorância.
Os clínicos que aprendem sobre atenção plena apenas por meio do manual de habilidades
(Linehan, 1993b) parecem menos propensos a ensinar os clientes a perceber outros tipos de
pensamento desatento. Em vários casos, os médicos simplesmente deram instruções aos
clientes para “observar seus julgamentos e deixá-los ir”, sem fornecer instruções sobre como
fazer isso. Assim, quando os clientes tentam abandonar os pensamentos, eles não conseguem
nada ou o pensamento retorna rapidamente para “preencher o vazio mental”. As soluções
descritas acima para comunicar informações imprecisas também se aplicam a este problema
de comunicar informações incompletas.
Fortalecimento de Habilidades
Conceitualização e Estratégias Funções
de fortalecimento de habilidades para aumentar a probabilidade de os clientes usarem

habilidades identificadas e aumentar a competência com que eles usam essas habilidades. Os
procedimentos de fortalecimento de habilidades em DBT consistem em solicitar ao cliente que
ensaie a habilidade, reforçando o ensaio hábil do cliente, fornecendo feedback sobre quaisquer
problemas com o ensaio e treinando o cliente sobre como melhorar a implementação da
habilidade. O próprio Bandura (1971) propôs que a modelagem se beneficiaria se fosse seguida
com a prática pelo cliente e depois modelasse a prática pelo terapeuta.
Pesquisas subsequentes validaram consistentemente essa proposição. Treinadores de

habilidades e terapeutas individuais aplicam procedimentos de fortalecimento de habilidades
sempre que apresentam aos clientes uma nova habilidade. Os treinadores de habilidades
geralmente repetem esse procedimento para uma habilidade específica apenas quando
ensinam essa habilidade novamente em sala de aula, exceto para habilidades de atenção
plena, que eles tentam fortalecer semanalmente iniciando a aula com um exercício de atenção
plena. Em contraste, terapeutas individuais e treinadores de habilidades podem precisar repetir
os procedimentos várias vezes para uma habilidade, mesmo quando os clientes já adquiriram conhecimentos básic
conhecimento sobre a habilidade, se o cliente revelar pouca competência com a habilidade

ou usá-la com menos frequência do que o necessário.
O ensaio comportamental requer que os clientes pratiquem os componentes
relevantes da habilidade durante a sessão. Por exemplo, o terapeuta de Jane solicitou que
Jane ensaiasse em voz alta os pensamentos conscientes que ela geraria na próxima vez
que pensasse “Sempre serei gorda”. Para ensaiar a atuação oposta aos níveis injustificados
de culpa e vergonha, ela fez Jane praticar levantar a cabeça e fazer contato visual toda vez
que desviasse o olhar na sessão devido a sentir culpa ou vergonha injustificadas. Ela
também fez Jane se imaginar naquela situação novamente e então erguer a cabeça,
dizendo “Pare!” para si mesma enquanto se aproximava do banheiro e se afastava. Em
contraste, Jack, o paciente internado apresentado no Capítulo 4, e seu terapeuta agiram
em uma situação em que uma raiva injustificada o levou a gritar com uma enfermeira que o
havia confrontado sobre cuspir. O terapeuta interpretou a enfermeira e Jack interpretou a si
mesmo usando habilidades de ação opostas.
Jack praticou sentar-se em vez de se aproximar da “enfermeira” e abrir as mãos em vez de

cerrá-las em punho. Ele também praticou reconhecer a responsabilidade e pedir desculpas
em voz moderada, em vez de culpar e julgar em voz alta. Susan e seu terapeuta também
usaram dramatizações, neste caso para ensaiar as habilidades interpessoais que Susan
usaria para insistir que um homem estranho saísse de casa.
Ao ensaiar habilidades mais complexas, os clientes geralmente precisam ensaiar os

componentes da habilidade separadamente. Por exemplo, Jack e seu terapeuta primeiro
ensaiaram sentar e abrir e depois ensaiaram aceitar verbalmente a responsabilidade e pedir
desculpas antes de combinar os componentes em uma dramatização. Conforme discutido
no Capítulo 4, os terapeutas devem garantir que os clientes pratiquem os elementos
essenciais das habilidades, em vez de apenas listá-los. Também conforme indicado no
Capítulo 4, os terapeutas individuais devem passar mais tempo com os clientes mais novos
na aquisição e fortalecimento de habilidades. À medida que a terapia progride e os clientes
têm mais habilidades em seus repertórios, um subconjunto menor exigirá ensaios na sessão.
Embora os clientes devam receber reforço para uma habilidade em seu ambiente
natural para que a habilidade mantenha uma posição suficientemente alta na hierarquia de
resposta comportamental, os clínicos geralmente precisam reforçar o ensaio de habilidades
durante o processo de aprendizagem para que a habilidade apareça na hierarquia. Os
clínicos fornecem reforço tanto para a prática em geral quanto para a demonstração
competente de componentes da habilidade especificamente. Embora os treinadores de
habilidades em grupo geralmente não tenham tempo suficiente para avaliar exatamente
que tipo de resposta reforçará cada cliente, os terapeutas individuais podem maximizar a
eficácia e a eficiência de suas respostas reservando tempo para avaliar com os clientes
quais
tipos de respostas do terapeuta irão reforçar o uso de habilidades, assim como

aqueles que irão punir o uso de habilidades. No início do tratamento, os clínicos DBT
podem oferecer a única fonte de reforço contingente para a prática de habilidades, já
que os clientes geralmente não consideram o ensaio em si inerentemente reforçador
e não têm competência suficiente na habilidade para que ela tenha imediatamente o
efeito interno ou externo pretendido. À medida que os clientes se envolvem no ensaio
de forma mais consistente e implementam as habilidades com mais competência, os
terapeutas diminuem o reforço para níveis semelhantes aos ambientes não-DBT. O
Capítulo 8 discute os princípios-chave do reforço com mais detalhes.
Além de usar o ensaio comportamental como uma oportunidade para reforçar a
prática competente da habilidade, os clínicos usam o ensaio para identificar e corrigir
quaisquer erros ou omissões na compreensão geral do cliente ou na tentativa
específica da habilidade. A identificação de erros e omissões exige que os terapeutas
permaneçam igualmente alertas ao comportamento verbal e não-verbal e percebam
os aspectos sutis de ambos. Por exemplo, um terapeuta notou que quando um cliente
praticava a aceitação radical, ela dizia: “Eu aceito radicalmente a situação em que
estou” enquanto retesava a mandíbula e cerrava os punhos. Ela então se envolveu
em um comportamento verbal consistente com a habilidade, mas seu comportamento
não verbal indicava o contrário. Durante a primeira encenação de Jack, o terapeuta
notou que, quando Jack se sentava na cadeira, ele inclinava o corpo para a frente de
maneira consistente com a preparação para arremesso para a frente e, quando se
desculpava, seus lábios se curvavam de uma maneira que lembrava um rosnado. Se
os terapeutas notam uma omissão ou erro, eles oferecem um feedback
comportamentalmente específico sobre o problema e instruções sobre como melhorar
a implementação. Por exemplo, o terapeuta acima descreveu a mandíbula tensa e os
punhos cerrados da cliente e sugeriu que a cliente poderia achar a aceitação radical
mais eficaz se ela os mudasse. A terapeuta então forneceu instruções específicas
sobre como usar seu corpo como parte da habilidade.
O terapeuta de Jack modelou várias maneiras de se sentar na cadeira que bloqueariam
o “lançamento” para a frente. Idealmente, após o feedback e o coaching, os terapeutas
pedirão aos clientes que ensaiem a habilidade novamente. Jack precisou de três
dramatizações antes que a habilidade parecesse forte o suficiente para ele ter uma
chance de implementá-la com sucesso na unidade. Os terapeutas geralmente podem
melhorar a eficiência dos procedimentos de fortalecimento de habilidades interrompendo
os ensaios dos clientes assim que eles percebem um erro, especialmente se eles já
forneceram feedback e treinamento sobre esse erro. Quando Jack se lançou para a
frente durante a segunda encenação, seu terapeuta interrompeu a encenação, fez
alguns elogios e então solicitou que Jack simplesmente praticasse diferentes maneiras
de sentar que bloqueariam a investida antes de retornarem à encenação como um
todo. Durante a segunda e a terceira encenações, sempre que Jack torcia os lábios, o
terapeuta fornecia feedback
simplesmente dizendo “Desenrolar”, o que levou Jack a implementar as instruções

relevantes. Tais interrupções bloqueiam o potencial de reforço de erros, embora
os terapeutas devam verificar se elas não punem a tentativa de ensaiar a
habilidade também. Fornecer feedback e coaching com sucesso também requer
saber quanto feedback irá sobrecarregar ou desencorajar um cliente.
Problemas comuns
Uma variedade de problemas pode ocorrer com relação aos procedimentos de

fortalecimento de habilidades. Deixar de ensaiar as habilidades é o problema
mais significativo entre os terapeutas individuais, embora ocorra com menos
frequência no treinamento de habilidades, pois o manual de habilidades (Linehan,
1993b, 2014) contém instruções específicas sobre quando e o que ensaiar.
Comportamentos problemáticos que ocorrem entre as modalidades incluem não
ensaiar habilidades suficientemente, reforçar a recusa ou evitação dos clientes
em ensaiar, deixar de fornecer feedback e treinamento necessários, fornecer
feedback errado e simplificar demais a habilidade ao oferecer treinamento. Muitas
das soluções descritas no Capítulo 4 para implementação de soluções se aplicam
a problemas no fortalecimento de habilidades.
Falha ao Solicitar o Ensaio de Habilidade
Os clínicos variam em sua capacidade de reconhecer se pulam repetidamente o

ensaio comportamental ou aceitam apenas a prática superficial. Os treinadores
de habilidades têm a vantagem de trabalhar com co-treinadores que podem
perceber um problema que o outro não percebeu. Alguns terapeutas individuais e
treinadores de habilidades identificam o problema sozinhos, mas outros ganham
consciência somente depois que a equipe de consulta ouviu uma gravação ou
conduziu uma dramatização com o terapeuta. Da mesma forma, alguns clínicos
identificam facilmente as razões do problema, enquanto outros requerem uma
análise mais estruturada das variáveis de controle. Conforme discutido no Capítulo
4 sobre análise de soluções, os motivos comuns incluem má administração do
tempo, crença ou preferência por insight em vez de ação e confusão entre
descrever ou resumir uma habilidade e ensaiá-la. Cognições e emoções,
garantidas ou injustificadas, muitas vezes inibem a solicitação de ensaio de
habilidades. Por exemplo, muitos terapeutas podem temer que os clientes se
recusem e que o terapeuta não saiba como responder às TIBs dos clientes.
Alguns terapeutas sentem-se culpados por pedir aos clientes que façam algo
difícil, e alguns sentem-se embaraçados durante a representação.
Em alguns casos, os médicos podem gerar e implementar soluções para

problemas de ensaio com pouca ou nenhuma consulta da equipe. Por exemplo,
alguns terapeutas individuais relataram que simplesmente passar um período
de tempo como treinadores de habilidades ajudou significativamente a abordar
uma variedade de razões para o problema. Um terapeuta que não sabe como
responder às recusas dos clientes em ensaiar pode pedir à equipe que represente
várias opções. Em um caso, o terapeuta identificou duas variáveis-chave de
controle para minimizar o ensaio comportamental, a saber, o pensamento de que
“ensaiar não faz diferença, já que meu cliente não usa as habilidades de qualquer
maneira” e o fato de que seu cliente raramente implementava novas habilidades. habilidades.
Para o pensamento, ela tentou a reestruturação cognitiva e conscientemente não
atendeu a ela, concentrando-se em participar plenamente do ensaio
comportamental. Nesse caso, a atenção plena se mostrou mais eficaz, pois a
reestruturação cognitiva a distraiu do ensaio por mais tempo. Para a ausência de
reforço, ela consultou a equipe sobre como aumentar o uso de habilidades do
cliente. A equipe forneceu consultoria, mas previu que o uso das habilidades
melhoraria lentamente, então eles sugeriram que o terapeuta também se
concentrasse em outro reforço imediato para ensaiar com o cliente. A terapeuta
descobriu que avaliar seu próprio desempenho em termos de adesão ao
tratamento, em vez do uso das habilidades do cliente, aumentava notavelmente
o reforço para o ensaio.
Em alguns casos, os médicos podem precisar de mais consultas da equipe
para identificar as variáveis causais que levam ao problema do ensaio ou mais
assistência na implementação de soluções relevantes. Em um caso, a equipe
inicialmente identificou cognições relacionadas à minimização do impacto do
ensaio de habilidades como a principal razão pela qual o terapeuta raramente
pedia aos clientes para ensaiar. Eles tentaram usar a reestruturação cognitiva
apresentando dados relevantes, bem como sugerindo atenção às cognições
interferentes. Quando o comportamento do terapeuta não melhorou, uma nova
análise do problema revelou que o terapeuta geralmente “se sentia cansado”
durante as sessões e queria minimizar seus esforços e que as cognições
funcionavam para justificar fazer menos esforço. A equipe então focou sua
análise de solução no “cansaço” e tratou de gerenciar contingências para conduzir
terapia aderente versus minimizar esforços. Em outro caso, a terapeuta sabia
que o embaraço a inibia de fazer dramatizações em qualquer contexto terapêutico
e que isso interferia tanto em sua modelagem quanto no ensaio de habilidades
interpessoais do cliente. Ela decidiu tentar uma ação oposta, pedindo à equipe
de consulta para “exigir” dela dramatizações interpessoais semanais. Durante
essas dramatizações, a equipe identificou vários comportamentos relacionados
ao embaraço, incluindo o
forma hesitante com que o terapeuta solicitou ao “cliente” que ensaiasse, sua
postura corporal durante o ensaio e seus elogios extensos e generalizados ao
“cliente” no final. Com o tempo, no entanto, seu desempenho durante as sessões
não aumentou, nem seu embaraço diminuiu.
Uma análise da equipe revelou que, embora a terapeuta tenha agido abertamente
de forma oposta, secretamente ela manteve várias cognições relacionadas ao
embaraço, particularmente autoavaliações crônicas e negativas. Seu embaraço
diminuiu somente depois que o terapeuta tratou essas cognições com atenção
plena.
Reforçar as recusas dos clientes em ensaiar
Alguns terapeutas solicitam assiduamente o ensaio comportamental durante

uma sessão, mas depois reforçam os clientes que recusam ou evitam o ensaio.
Tal reforço pode resultar do conluio dos terapeutas com os clientes por causa
de questões motivacionais dos próprios terapeutas, nas quais se aplicam as
estratégias discutidas anteriormente para variáveis motivacionais.
Alternativamente, os terapeutas podem ter um déficit de habilidades em relação
a respostas mais estratégicas. Nesses casos, os terapeutas precisam aprender
e aplicar os mesmos tipos de estratégias de resolução de problemas que fariam
com qualquer outro cliente TIB. Em muitas ocasiões, basta lembrar brevemente
os clientes sobre seus objetivos e vincular esses objetivos diretamente à prática
de habilidades. Da mesma forma, esclarecer outras contingências de recusa
pode reduzir bastante a evitação. Por exemplo, depois que Rita e seu terapeuta
discutiram quais habilidades interpessoais usar em vez de ameaçar o psiquiatra
(ver Quadro 4.1 no Capítulo 4), Rita inicialmente recusou. A terapeuta então
destacou que ensaiar as habilidades na sessão provavelmente aumentaria a
capacidade de Rita de usá-las posteriormente com o psiquiatra e
consequentemente atingir seus objetivos interpessoais, ou seja, que o psiquiatra
a “entendesse” e não a dispensasse. A terapeuta também esclareceu que a
recusa contínua de Rita diminuiria sua própria motivação para ajudar Rita a
administrar seu relacionamento com o psiquiatra. Rita então concordou em
ensaiar, embora com relutância no início. Em outras ocasiões, os clientes
pararão de recusar se seus terapeutas os treinarem brevemente sobre como diminuir ou tolera
Se tais intervenções breves falharem, então o terapeuta passará a conduzir
uma BCA breve, mas mais estruturada, dos fatores que resultaram na recusa.
No caso de Janine, uma paciente internada com anorexia, a equipe de consulta
notou, ao ouvir a gravação de uma sessão, que a terapeuta sempre mudava
imediatamente para outra solução se ela pedisse a Janine para ensaiar uma
solução e Janine recusasse. A terapeuta explicou que, em resposta aos ensaios
anteriores, ela vinculou o ensaio ao de Janine.
objetivos e esclareceu os benefícios de ensaiar e os custos de não ensaiar, mas

Janine sempre continuou a recusar. A equipe destacou que o terapeuta havia
apenas tentado “convencer o cliente a” ensaiar e nunca havia analisado por que
Janine recusou. Durante a próxima sessão de terapia individual, quando Janine
se recusou a ensaiar a descrição de seu corpo conscientemente em vez de julgar,
o terapeuta conduziu uma breve análise da recusa. Ela descobriu que, após o
pedido, Janine antecipou o foco em seu corpo e imediatamente experimentou
intensa repulsa física. Em seguida, ela pensou que seu terapeuta “não deveria
me pedir para fazer isso.
Ela sabe que vai me fazer vomitar”, e experimentou uma onda de raiva que fez
diminuir o desgosto e a recusa em ensaiar. A repulsa então diminuiu ainda mais,
e Janine revelou que no passado, quando o terapeuta parava de pedir ensaio, a
raiva também se dissipava.
Após essa análise, o terapeuta validou a relutância de Jane, principalmente
porque o pedido para praticar provocava tais emoções angustiantes e porque a
recusa havia sido reforçada anteriormente pela redução tanto do sofrimento
emocional quanto dos pedidos do terapeuta para o ensaio. Eles então
concordaram em se concentrar em tratar o nojo, já que a raiva parecia uma
emoção secundária que funcionava para facilitar a evitação do nojo.
Janine ensaiou de bom grado vários aspectos da ação oposta para reduzir
o desgosto, incluindo mover-se para frente em vez de encostar-se na cadeira,
olhar para frente em vez de virar a cabeça, abrir os olhos em vez de semicerrá-
los, relaxar o nariz em vez de enrugá-lo e meio sorrindo em vez de contrair o
lábio superior. Janine também ensaiava a aceitação radical de sentir algum
desgosto. Com alguma hesitação, o terapeuta pediu a Janine novamente para
ensaiar a descrição de seu corpo conscientemente, e Janine concordou, usando
uma ação oposta para minimizar o desgosto que o ensaio inicialmente provocou.
Esse retorno ao pedido original que ensejou a recusa foi essencial para o
tratamento do TIB. Sem ela, a análise da recusa de ensaiar poderia ter servido
para evitar ainda mais a prática necessária. Em outras palavras, o terapeuta usou
procedimentos de gerenciamento de contingência para combater a evitação
histórica do ensaio.
Negligenciar o fornecimento de feedback e treinamento
Os clínicos que eliciam com sucesso o ensaio comportamental ainda podem

minimizar o impacto do ensaio se não fornecerem o feedback corretivo e o
treinamento necessários. Os treinadores de habilidades parecem tão vulneráveis
a esse problema quanto os terapeutas individuais. Alguns terapeutas não
conseguem perceber erros e omissões relevantes, seja porque não aprenderam bem a habilidade
suficiente para identificar tais problemas ou porque eles se tornaram distraídos

durante a sessão. Para abordar o primeiro motivo, os terapeutas podem precisar
de mais treinamento básico sobre a(s) habilidade(s) (por exemplo, ler livros,
assistir a vídeos) ou mais feedback da equipe sobre as gravações das sessões
e mais dramatizações com a equipe de consulta. Uma vez como treinador de
habilidades também ajudará se o co-treinador não compartilhar o problema. Para
tratar déficits persistentes de atenção, os terapeutas podem precisar de mais
práticas de atenção plena relacionadas às distrações da sessão ou melhor
cuidado físico para aumentar o estado de alerta (por exemplo, sono suficiente,
exercícios antes das sessões, ar fresco durante as sessões). Outros terapeutas
percebem os erros e omissões, mas não os corrigem, seja porque não
aprenderam bem como fornecer feedback ou coaching ou porque as cognições
ou emoções interferem. A encenação durante as reuniões de consulta sobre
como dar feedback e treinamento pode efetivamente resolver esse déficit de
habilidades. As cognições que inibem o feedback e o coaching incluem crenças
de que os médicos não devem invalidar os clientes, que os clientes devem
gostar deles e que o feedback punirá os clientes que evitarão mais práticas. As
emoções que inibem o feedback incluem o medo de os clientes ficarem zangados
e a culpa por “empurrar” os clientes. As soluções para qualquer terapeuta em
particular dependem dos pensamentos e emoções específicos que controlam o comportamento
Enquanto assistiam à gravação de uma sessão, os médicos da equipe de
DBT de Rita observaram que seu terapeuta havia falhado em fornecer feedback
e treinamento do ensaio de habilidades de eficácia interpessoal de Rita. Em
particular, o terapeuta não moldou o tom de voz e a postura corporal de Rita,
pois ambos transmitiam raiva. A falha em mudar esses comportamentos diminuiu
a eficácia da aplicação das habilidades de Rita na unidade. A terapeuta de Rita
notou os problemas com tom de voz e postura, mas o medo e as cognições
associadas a inibiram de realçá-los. Ao analisar seu fracasso em moldar os
comportamentos de Rita, o terapeuta de Rita percebeu que ela havia feito
suposições potencialmente imprecisas sobre os comportamentos. Como Rita
havia se recusado a representar, o terapeuta assumiu automaticamente que
qualquer feedback corretivo puniria a disposição de Rita nesta sessão de
representação. A equipe sugeriu que o terapeuta examinasse as evidências
dessa suposição discutindo-as com Rita.
Eles também sugeriram maneiras pelas quais o terapeuta poderia minimizar
quaisquer consequências punitivas e equilibrá-las com mais reforço. A terapeuta
também reconheceu que temia que qualquer modificação das habilidades levasse
Rita a fazer mais reclamações sobre ela. Como o comportamento anterior de
Rita justificou o medo, a equipe primeiro validou o medo, tanto verbalmente
quanto por meio da resolução de problemas, como minimizar a probabilidade
de reclamações e enfrentar quaisquer ameaças que ocorressem. A equipe também ajudou o
terapeuta ensaiar a ação oposta, pois a intensidade do medo atingiu níveis

injustificados. Finalmente, o terapeuta representou fornecendo feedback eficaz a Rita
sobre os problemas posturais e de tom de voz, entremeados com a validação da
dificuldade da tarefa para Rita e elogiando seus esforços.
Fornecimento de feedback e treinamento imprecisos ou incompletos
Os médicos que fornecem feedback e treinamento corretivos às vezes fornecem

feedback e treinamento errôneos ou simplificados demais. Por exemplo, em alguns
casos, quando os clientes ensaiaram a descrição consciente de seu estado interior e
descreveram uma aversão (por exemplo, “Eu odeio meu ex-marido”), seus terapeutas
os “corrigiram” erroneamente, rotulando a afirmação como crítica. Ao fazer com que
os clientes ensaiem prós e contras, alguns terapeutas permitem que os clientes
simplesmente recitem uma série de consequências com tão pouco pensamento ou
emoção quanto ao ler uma lista de compras.
Embora preciso, tal recitação geralmente minimiza o impacto da habilidade.
As razões mais comuns para esses problemas incluem as mesmas razões pelas quais
os médicos fornecem informações imprecisas ou incompletas durante a aquisição de
habilidades, ou seja, ter conhecimento insuficiente da(s) habilidade(s) e minimizar a
complexidade da habilidade. Felizmente, as mesmas soluções ajudarão. Além disso,
alguns clínicos não desenvolveram a habilidade de treinar, independentemente da
habilidade exata. O coaching requer a observação de erros e omissões, destacando-
os de forma a manter o envolvimento do cliente, fornecendo instruções e modelagem
específicas como na aquisição de habilidades e, finalmente, motivando o cliente a
ensaiar a habilidade novamente e, talvez, repetir todo o processo novamente. Os
terapeutas podem desenvolver essa habilidade, no entanto, assistindo a vídeos de
treinamento, fazendo dramatizações com a equipe de consulta e praticando muito com
os clientes.
Generalização de Habilidades
Os procedimentos de generalização de habilidades ajudam os clientes a transferir as

habilidades que aprenderam no tratamento para suas vidas diárias. Os clientes se
comportam habilmente às vezes, mas não em outros momentos. Outros indivíduos
então acusam os clientes de “simplesmente não querer” se comportar com habilidade
quando os clientes “querem” se comportar com habilidade, mas não aprenderam a
generalizar habilidades em contextos variados. Dois tipos de procedimentos são
usados para maximizar a generalização de habilidades nos vários contextos que os clientes encontram.
A generalização do estímulo envolve a identificação de oportunidades para praticar
uma única habilidade em uma variedade de contextos, enquanto a generalização da

resposta envolve ensinar os clientes a escolher e combinar uma variedade de opções
de habilidades para um único contexto. Além de garantir que os clientes tenham a
capacidade de implementar uma gama de habilidades para uma variedade de
contextos, os terapeutas também devem atender às contingências de implementação.
Os terapeutas incorporam procedimentos de generalização quando se preparam e
depois revisam a implementação das habilidades dos clientes.
Melhorar a Generalização de Estímulos
Para aumentar a generalização do estímulo, os terapeutas identificam contextos

externos e internos relevantes e encorajam os clientes a praticar habilidades nesses
ambientes. Idealmente, esses contextos irão variar tanto em pistas quanto em
contingências, já que ambos determinam o quão bem as habilidades se generalizam. O
manual de treinamento de habilidades (Linehan, 1993b, 2014) contém tarefas de casa
semanais para os clientes concluírem e revisarem na semana seguinte. Para aumentar
a probabilidade de o cliente concluir o dever de casa com sucesso, os treinadores de
habilidades orientam os clientes a escolher contextos relativamente simples ou fáceis
para essas tarefas. Os terapeutas individuais também atribuem tarefas de casa, mas
baseiam as atribuições nas próprias deficiências de habilidades de cada cliente.
Terapeutas individuais também podem deixar seu consultório para conduzir o
fortalecimento de habilidades em ambientes onde os clientes usarão as habilidades.
Durante o pré-tratamento, por exemplo, os clientes que antecipam que a ansiedade
pode inibir sua participação nas aulas de habilidades geralmente se beneficiam de
ensaiar as habilidades de controle da ansiedade em suas salas de aula, em vez de no
consultório de seus terapeutas. Os treinadores de habilidades fornecem treinamento enquanto os cliente
mentos.
Ambientes externos relevantes para generalização de estímulos incluem ambientes
físicos e ambientes interpessoais. Por exemplo, a pesquisa revelou uma relação entre
calor e agressão (ver Anderson, 1989, para uma revisão). A noite apresenta um conjunto
de estímulos notavelmente diferente do diurno. Alguns clientes experimentam mais
estresse em ambientes barulhentos do que em ambientes silenciosos. No que diz
respeito aos contextos interpessoais, a natureza multimodal da DBT fornece
imediatamente contextos múltiplos nos quais praticar habilidades. Os clientes
implementam as habilidades adquiridas e fortalecidas no grupo de habilidades com seu
terapeuta individual e vice-versa. O acordo da equipe de consulta conhecido como
“acordo de consistência” (Linehan, 1993a) afirma explicitamente que a unanimidade
nas respostas, métodos ou estilos de implementação do tratamento dos terapeutas não
é necessária. Este acordo funciona principalmente para aumentar a generalização.
Assim, os terapeutas podem usar diferentes métodos para ensinar habilidades,
expressar
níveis contrastantes de irreverência, têm limiares variáveis para reforço ou podem

exigir diferentes comportamentos interpessoais antes de fornecer reforço. Os
clínicos de DBT podem fornecer feedback corretivo e treinamento aos clientes, se
necessário, proporcionando assim um ambiente ideal para os clientes
experimentarem a implementação. Muitos clientes DBT também têm redes de
tratamento não DBT (por exemplo, psiquiatra, assistente social) que fornecem
contextos adicionais nos quais o cliente pode praticar habilidades. Principalmente,
no entanto, os terapeutas se concentram em ajudar os clientes a generalizar as
habilidades para contextos familiares e outros contextos sociais.
Embora as variações no contexto externo forneçam inúmeras oportunidades
para generalização, muitas vezes o desafio de generalização mais significativo
para os clientes vem das flutuações significativas em seus ambientes psicológicos
e fisiológicos internos. Habilidades efetivas em um estado interno podem evaporar
completamente em outro! Por exemplo, pesquisas sobre autocontrole (ver Gaillot &
Baumeister, 2007, para uma revisão) demonstraram que níveis mais baixos de
glicose predizem pior funcionamento executivo, regulação emocional e controle de
impulsos. Emoções, distúrbios do humor, alucinações auditivas e falta de sono
podem igualmente diminuir a capacidade de habilidades. Para auxiliar os clientes
na transferência de habilidades do fortalecimento na sessão para a generalização
fora da sessão, os terapeutas tentam antecipar os estados internos nos quais o
cliente usará a habilidade e tentam incorporá-los ao ensaio. Por exemplo, embora
a raiva de Rita durante a sessão tornasse mais difícil para o terapeuta ajudar a
fortalecer as habilidades interpessoais de Rita, a presença da raiva também criava
um ambiente mais “realista”. Alternativamente, simplesmente pedir aos clientes
para imaginar uma emoção específica ou outro estado interno pode ser suficiente.
Assegurar que os clientes se lembrem de praticar uma habilidade em todos

os contextos relevantes às vezes requer que o terapeuta ajude o cliente a criar
associações entre um estímulo no contexto e a habilidade ou adicionar um estímulo
relevante ao contexto. Por exemplo, Jane precisava praticar a atenção plena e
estimular o surf ao se vestir. Seu terapeuta sugeriu que ela fosse repetidamente até
seu armário e olhasse para ele enquanto pensava sobre essas habilidades, a fim
de formar uma associação de tal forma que ver o armário a levasse a praticar as
habilidades. Seu terapeuta também sugeriu que ela colocasse uma placa dizendo
“MINDFULNESS” na porta até que a associação se desenvolvesse. Mais tarde,
eles aplicaram um conjunto semelhante de estratégias no banheiro. Além disso, o
terapeuta de Jane atribuiu sua lição de casa que exigia que ela praticasse todas as
tarefas padrão do banheiro com atenção.
A terapeuta de Susan ergueu o dedo e proferiu uma única instrução de atenção
plena sempre que Susan disse algo desatento. Embora isso funcionasse
principalmente como fortalecimento de habilidades, Susan relatou que, após
semanas disso, sempre que ela tinha certos pensamentos desatentos fora da sessão,
uma lembrança do terapeuta aparecia em sua mente. O terapeuta de Susan também a
encorajou a usar notas ou sinais em lugares críticos, como em sua bolsa de noite.
Melhorar a generalização da resposta
A generalização da resposta aborda a realidade de que nem todas as habilidades

funcionam em todos os contextos e que a maioria das situações exige várias habilidades.
Essa realidade parece particularmente verdadeira para clientes que têm problemas tão
complexos que precisam de um tratamento como DBT. Os procedimentos de
generalização da resposta visam garantir que os clientes tenham uma amplitude suficiente
de habilidades para responder com flexibilidade em diferentes contextos e que possam
combinar essas opções em qualquer situação. O manual original de treinamento de
habilidades (Line Han, 1993b), por exemplo, lista 176 opções para aumentar as emoções
positivas por meio de eventos agradáveis. Ele identifica várias opções gerais para
sobreviver a crises, incluindo a autoconsolo. Em seguida, sugere várias maneiras de
implementar o autocalmante, pois nem todo mundo gosta de loção e tomar um banho de
espuma no trabalho provavelmente causaria outra crise. Os terapeutas individuais
contribuem para a generalização da resposta quando verificam que os clientes conhecem
múltiplas habilidades para uma única variável de controle. Para diminuir as emoções,
por exemplo, os clientes aprendem habilidades para mudar sua fisiologia, reorientar sua
atenção e agir contra impulsos emocionais. Para diminuir a excitação fisiológica de
emoções “quentes”, Jane aprendeu a mergulhar o rosto em água fria (Linehan, 2014),
controlar a respiração e relaxar os músculos. A água fria provou ser mais eficaz, mas
aplicada a poucos contextos. Os clientes precisam de habilidades para ajudá-los a
mudar imediatamente os aspectos de uma situação e habilidades que os ajudarão a
evitar que a situação se repita. Os terapeutas tentam garantir que os clientes desenvolvam
diferentes habilidades para diferentes tipos de elos na cadeia, como ilustram as análises
das soluções de Jane e Susan (ver os Quadros 4.2 e 4.3, respectivamente, no Capítulo
4).
Os terapeutas também ensinam aos clientes os princípios que eles usam para gerar
soluções para os clientes, incluindo como combinar links com soluções (consulte o
Capítulo 4) e como sequenciar soluções. Por exemplo, emoções intensas muitas vezes
requerem mudança na excitação fisiológica ou reorientação da atenção para diminuir a
emoção antes que os clientes possam usar habilidades que requerem mais capacidade
cognitiva de forma eficaz. O sucesso interpessoal geralmente requer a implementação
de habilidades de “DAR” antes das habilidades de “CARO HOMEM”. Os terapeutas
também devem evitar que os clientes usem apenas um conjunto limitado de habilidades,
particularmente habilidades de sobrevivência em crises ou outras soluções de curto
prazo, quando outras habilidades seriam mais adequadas. Com o tempo, terapeutas e treinadores de hab
da mesma forma diminuem a geração de soluções próprias e exigem mais

geração de soluções do cliente.
O caso de Jane fornece um exemplo da complexidade das habilidades
geralmente necessárias para atingir um único objetivo. Quando Jane disse a seu
terapeuta que ela “se sentia estressada” por sua mãe sempre “observá-la” e que
isso “a deixava muito constrangida” para tentar muitas de suas habilidades DBT,
ela e seu terapeuta ensaiaram usando o “DEAR MAN” habilidades para solicitar
tempo sozinho para a prática de habilidades DBT como a solução mais útil.
Depois de várias sessões, Jane relatou que sua mãe permaneceu vigilante como
sempre, expressou relutância em deixá-la ficar sozinha e justificou isso dizendo
que os impulsos de automutilação de Jane significavam que ficar sozinha “não
seria uma boa ideia”. Jane e seu terapeuta convidaram sua mãe para a próxima
sessão para explicar a estratégia. Durante essa discussão, o terapeuta solicitou
que Jane praticasse perguntando as horas à mãe. Embora o conteúdo do que
Jane disse indicasse alguma força de habilidades interpessoais, a maneira como
ela disse indicava uma fraqueza significativa. A terapeuta percebeu que Jane
perguntava com voz tímida, com a cabeça baixa e ligeiramente virada para o lado.
Ela estava respirando mais rápido e parecia altamente emocional. Quando
questionada, Jane relatou sentir-se envergonhada e com medo.
Sua mãe relatou que esse comportamento também ocorria em casa e aumentava
sua ansiedade em relação a Jane. O terapeuta primeiro concentrou-se em tratar
as emoções de Jane, particularmente usando respiração ritmada para o medo,
mudando a postura corporal para o embaraço e aumentando o tom de voz para
ambos. Essas habilidades também fizeram Jane parecer mais confiante nas
relações interpessoais. Eles também incorporaram habilidades interpessoais
adicionais para validar a ansiedade da mãe e negociar uma solução que
abordasse suas preocupações. Depois de algumas encenações com sua mãe, as
habilidades de Jane melhoraram e sua mãe concordou em passar um tempo
sozinha. A mãe também relatou que ela mesma se sentia menos ansiosa.
As consequências do uso de uma perícia determinam se essa perícia
generaliza quase tanto quanto a habilidade de usar a perícia. Se os ambientes
interno e externo dos clientes não reforçarem uma habilidade, a habilidade se
extinguirá. Os clientes frequentemente vivem em ambientes que reforçam
comportamentos mal adaptativos e punem comportamentos habilidosos. Isso se
aplica igualmente a ambientes internos e externos. Por exemplo, a maioria dos
clientes adquire facilmente a habilidade de se acalmar, mas o uso dessa habilidade
costuma ser punido por seus pensamentos críticos, como “não mereço cuidar de
mim mesmo” ou “estou sendo egoísta” e, consequentemente, culpa ou vergonha.
Quando Jack começou a regular melhor suas emoções e a usar mais habilidades
interpessoais, alguns membros mais novos da equipe não-DBT na unidade
expressaram preocupação de que ele estivesse escondendo algo ou tentando manipulá-los. Jack
em seguida, recorreu a um comportamento menos habilidoso na presença desses

funcionários.
Expectativas errôneas sobre uma habilidade podem resultar em extinção em vez de
reforço da habilidade. Embora os médicos tenham ensinado aos clientes o que esperar
durante os procedimentos de aquisição de habilidades, os clientes ainda podem ter
suposições imprecisas. Os clientes podem esperar que uma única habilidade seja
suficiente quando a situação exigir várias. Alguns clientes antecipam que apenas após a
aquisição de habilidades básicas e o fortalecimento das habilidades de implementação
levarão a mudanças significativas em si mesmos e nos outros em seu ambiente. Por
exemplo, clientes novos no tratamento e ansiosos para melhorar seus relacionamentos
interpessoais podem decidir, após apenas algumas aulas de eficácia interpessoal, resolver
as principais dificuldades conjugais de longo prazo. Embora a resolução dessas
dificuldades exija competência em habilidades interpessoais, poucos clientes têm
competência suficiente no início do tratamento e essas situações exigem mais do que
apenas habilidades interpessoais. O planejamento bem-sucedido para generalização e
posterior revisão da implementação muitas vezes requer avaliação e moderação das
expectativas dos clientes sobre os resultados prováveis.
Aprender novas habilidades inevitavelmente requer mais trabalho, mais risco ou

reforço limitado até que os clientes tenham desenvolvido alguma proficiência.
Por exemplo, a ação oposta pode diminuir drasticamente as emoções, mas envolve
habilidades de vários componentes, incluindo identificar corretamente a emoção, identificar
várias ações associadas à emoção (incluindo comportamentos cognitivos) e gerar
comportamentos opostos para cada ação e, em seguida, implementar a ação oposta. Não
é de surpreender que os clientes não experimentem grandes mudanças em suas
emoções durante o aprendizado inicial da habilidade. Portanto, os clientes geralmente
precisam de validação em relação à dificuldade de aprendizado e outros tipos de reforço
dos terapeutas para motivá-los durante a fase de aprendizado. Ironicamente, o sucesso
limitado, mas confiável, com uma habilidade ou conjunto de habilidades pode levar ao uso
excessivo dessa habilidade e diminuir a generalização de outras habilidades. Isso
normalmente surge quando o grupo de habilidades ensina uma habilidade já bem
estabelecida no repertório de um cliente ou o cliente aprende uma nova habilidade que
produz resultados imediatos de forma confiável com pouco esforço. A implementação da
distração pelos clientes tipifica esse padrão, já que muitos clientes são altamente
talentosos na distração, de modo que podem contar com ela para diminuir seu sofrimento
imediatamente. O problema surge quando a distração se torna tão forte que os clientes
têm pouca motivação para implementar outras habilidades que exigem mais aprendizado,
esforço ou paciência, mas produzirão melhores resultados a longo prazo.
Otimize as Consequências do Uso de Habilidades
Os procedimentos de generalização de habilidades também tentam otimizar as

consequências do uso de habilidades. Os procedimentos de estímulo permitem
que os terapeutas avaliem as consequências do uso de habilidades em vários
contextos e identifiquem os ambientes mais reforçadores. Por exemplo, Jack e
seu terapeuta identificaram quais membros da equipe reforçariam os pedidos
habilidosos de Jack para ajudar na solução de problemas e quais membros
provavelmente eliminariam o comportamento. Os procedimentos de generalização
da resposta incluem ensinar os clientes a adaptar ou combinar suas habilidades
para maximizar o reforço e minimizar a extinção ou punição, como no exemplo da
mãe de Jane. Em alguns casos, incorporar uma habilidade que aumenta a atenção
para toda a gama de contingências existentes para o uso de outras habilidades
aumenta a probabilidade de implementar essas habilidades. Por exemplo, Susan
tinha as habilidades interpessoais para dizer “não” ao homem no bar, mas prestou
mais atenção ao reforço imediato para dizer “sim”, ou seja, felicidade, do que às
consequências negativas menos imediatas. Ela nunca considerou que dizer “não”
poderia ter suas próprias recompensas. Para lidar com esse desequilíbrio, seu
terapeuta ajudou Susan a revisar os prós e os contras de dizer “Não” versus
“Sim”. Eles atenderam às consequências imediatas (por exemplo, “Sim” traz
felicidade), intermediárias (por exemplo, “Sim” leva à vergonha e culpa) e
consequências de longo prazo (por exemplo, “Sim” arrisca perder o relacionamento
com o namorado e impulsos suicidas, “ Não” atinge o objetivo de acabar com a
promiscuidade e pode provocar uma sensação de domínio). Essa atenção a uma
gama mais ampla de consequências mudou imediatamente a motivação de Susan
para dizer “não”. Para aumentar a probabilidade de Susan usar prós e contras
fora da sessão, ela colocou a lista em seu telefone para revisar antes de visitar bares e até mesmo
O caso de Max ilustra como os terapeutas encorajam o uso de habilidades
em vários contextos, atendem a contingências e adicionam novas habilidades e
ambientes para maximizar o reforço. Embora progredindo na terapia, Max
continuou a ter problemas de abuso de substâncias que geralmente ocorriam
quando ele via seus amigos que usavam drogas, alguns dos quais o empurravam
agressivamente com drogas. Como as habilidades interpessoais de Max com seu
terapeuta e família melhoraram, seu terapeuta sugeriu praticar algumas habilidades
do tipo “QUERIDO HOMEM” com aqueles amigos que vendiam drogas. Max
lançou um olhar fulminante e disse que, embora tentasse essas habilidades
“estranhas” com “pessoas comuns” como seus pais e professores, ele
simplesmente não achava que eles funcionariam com traficantes de drogas. Em
vez de descartar isso de imediato, o terapeuta encorajou Max a representar um
amigo traficante de drogas enquanto o terapeuta assumia o papel de Max para que ela
poderia aprender o que ele “enfrentava”. Após várias explorações de diferentes cenários,
eles decidiram usar algumas mentiras criteriosas sobre sua medicação, sugerindo que
ele não precisava tomar drogas ilegais quando as legais funcionavam tão bem. Eles
pensaram que isso, junto com cortesia, validação, uma maneira fácil e nenhum pedido
de desculpas poderia funcionar melhor. A terapeuta trabalhou em suas habilidades
para representar um traficante de drogas suspeito e agressivo para ajudar Max a praticar
essa estratégia e ficou encantada quando Max a parabenizou por suas habilidades
recém-desenvolvidas. Embora Max tenha implementado com sucesso suas novas
habilidades interpessoais com os amigos, ele acabou decidindo que queria amigos que
reforçassem uma gama mais ampla de comportamento habilidoso, e seu terapeuta o
ajudou a alcançar esse novo objetivo.
Problemas comuns
Generalização Negligenciada
Alguns terapeutas quase não atendem à generalização, enquanto outros atendem a

alguns aspectos, mas perdem outros. Esses problemas podem ocorrer se os terapeutas
não souberem como aplicar os procedimentos de generalização, mas ocorrem com
mais frequência se os terapeutas acreditarem que a generalização ocorrerá por osmose
psicológica, ou seja, automaticamente, sem planejamento ou esforço. Quando os
clientes não usam habilidades fora da sessão, esses terapeutas tendem a presumir “Ele
está sendo obstinado” ou “Ela não quer mudar”. Com alguns terapeutas, o problema é
rapidamente resolvido pela modificação cognitiva na forma de informações didáticas
sobre generalização e exemplos clínicos das razões pelas quais os clientes não usam
as habilidades. Outros terapeutas podem precisar da equipe de consulta para destacar
incidentes repetidos da suposição por um período prolongado. Alguns terapeutas
também precisam de um pouco de gerenciamento de contingência, no qual aprendem
não apenas como sua suposição está incorreta, mas também como isso afeta
adversamente o tratamento do cliente. Por exemplo, uma terapeuta internada
permaneceu apegada à hipótese de “osmose” até que voltou de uma ausência
prolongada e viu o quanto seus clientes usaram mais as habilidades depois de trabalhar
com outro terapeuta de DBT que atendeu à generalização.
Não garantir que os clientes tenham um conjunto de habilidades suficiente
Aspectos específicos da generalização que os terapeutas podem perder incluem

garantir que os clientes saibam como implementar uma variedade de habilidades,
ensinar os clientes a reconhecer quando usar quais habilidades e atender às
consequências da implementação de habilidades. Erros do terapeuta que contribuem para que os client
ter uma gama suficiente de habilidades para generalização inclui não identificar quando
os clientes usam apenas uma gama limitada de habilidades, assumir automaticamente
que os clientes implementaram habilidades com competência e não atribuir tarefas de
casa para habilidades que não foram generalizadas. Revisar o lado das habilidades do
cartão diário em busca de padrões de uso oferece aos terapeutas uma maneira eficiente
de verificar quaisquer padrões de uso limitado. A negligência de todo um módulo de
habilidades, como habilidades de regulação emocional, parece óbvia no cartão do
diário, mas outros padrões não. Por exemplo, alguns clientes implementam habilidades
em todos os módulos, mas negligenciam todas as habilidades relacionadas a cuidar de
si mesmos, como aumentar as emoções positivas, as habilidades “POR FAVOR”, auto-
calmante e as habilidades “RÁPIDO”. Embora os terapeutas também observem os
padrões durante as análises dos comportamentos-alvo, as equipes de consulta podem
detectar padrões que um terapeuta tenha perdido, revisando os BCAs escritos uns dos
outros e as análises de solução. Os terapeutas avaliariam então se as habilidades
limitadas dos clientes resultaram da falta de dicas para usar a habilidade, um déficit de
habilidades ou contingências problemáticas.
Deixar de avaliar se os clientes implementaram habilidades com competência
parece mais óbvio quando um terapeuta aceita automaticamente a afirmação de um
cliente de que a habilidade “não funcionou”. A habilidade pode não funcionar para o
cliente, mas uma avaliação do que o cliente realmente disse ou fez frequentemente
revela deficiências na implementação. Por exemplo, os clientes podem dizer que a
“mente sábia” não funcionou quando eles usaram apenas a mente razoável, ou que a
ação oposta para o medo não funcionou quando eles inibiram os impulsos de fugir, mas
mantiveram o pensamento catastrófico e a postura corporal e a expressão facial tensas.
Ouvir gravações durante as reuniões de consulta pode ajudar a detectar se um
terapeuta falhou em avaliar a competência de um cliente. A equipe também pode
identificar as razões do erro do terapeuta (por exemplo, não acredita na eficácia das
habilidades, pouca experiência de como os clientes podem interpretar mal as
habilidades, medo de invalidar o cliente, não saber como avaliar a competência) e então
ajudar o terapeuta gerar e implementar soluções relacionadas.
Alguns terapeutas destacam e corrigem os déficits de habilidades dos clientes na

sessão, mas depois falham em dar tarefas de casa relacionadas. Por exemplo, uma
terapeuta reclamou para a equipe de consulta que toda semana ela notava os
pensamentos de julgamento do cliente, tanto durante a sessão quanto nas análises da
cadeia do cliente, e havia treinado o cliente sobre como aplicar habilidades de atenção
plena, mas ela não ouviu nenhuma melhora. Depois de ouvir parte da última sessão
da terapeuta, a equipe a elogiou por sua alta competência em aplicar o fortalecimento
de habilidades na sessão, mas notou que ela não havia atribuído nenhum dever de
casa de mindfulness para generalização de habilidades fora da sessão.
Não ajudar os clientes a reconhecer quando usar quais habilidades
Os terapeutas às vezes ignoram até que ponto a generalização envolve a capacidade de

reconhecer quando usar quais habilidades, bem como como usá-las. Com o tempo, a
implementação efetiva de habilidades pode se tornar automática, mas inicialmente os clientes
terão que escolher conscientemente quando e quais habilidades implementar. Os erros dos
terapeutas incluem não ajudar os clientes a adquirir princípios de seleção de habilidades,
não fortalecer a capacidade de seleção de habilidades dos clientes e não ajudar os clientes
a estabelecer pistas ambientais para o uso de habilidades. Com relação ao primeiro erro,
alguns terapeutas supõem que, por modelarem a seleção de habilidades durante análises
semanais de solução, seus clientes devem ter aprendido os princípios básicos. A seleção
de habilidades a serem implementadas, no entanto, requer o reconhecimento da necessidade
de habilidades; a capacidade de identificar variáveis controladoras de um afeto, cognição
ou comportamento problemático (incluindo pistas e contingências internas e externas); e,
finalmente, selecionar um conjunto de habilidades apropriadamente combinado entre uma
miríade de habilidades. A seleção de habilidades é, portanto, uma habilidade altamente
complexa em si. Os clientes geralmente precisam que seus terapeutas individuais forneçam
orientações muito específicas e, às vezes, até mesmo instruções ou diagramas escritos.
Solicitar que os clientes registrem os elos de sua cadeia em uma coluna e as soluções
correspondentes em outra pode facilitar a criação de associações problema-habilidade mais
do que apenas escrever uma lista resumida de habilidades para praticar.
Além de não educar os clientes suficientemente sobre como selecionar habilidades, os

terapeutas podem falhar em moldar as capacidades de seleção de habilidades dos clientes,
seja por não exigir que os clientes contribuam com quantidades crescentes para análises
de solução ao longo do tempo ou por não corrigir erros críticos em sua seleção de habilidades.
Por exemplo, muitos terapeutas solicitam que seus clientes concluam um BCA escrito como
dever de casa, mas não solicitam uma análise de solução correspondente.
Quando um terapeuta individual reclamou que seu cliente ainda telefonava pedindo coaching
com frequência após muitos meses de tratamento, o papel da equipe telefonou para o
terapeuta e notou que ela imediatamente começou a gerar soluções para o cliente, em vez
de orientá-lo sobre como identificar soluções. Uma análise mais aprofundada revelou que a
combinação de sofrimento da cliente e falta de tempo para coaching deixou a terapeuta tão
ansiosa que ela quis identificar o máximo de soluções o mais rápido possível. A equipe
sugeriu que o terapeuta exigisse que o cliente tivesse gerado um número crescente de
habilidades relevantes antes de telefonar para o terapeuta e que o terapeuta usasse a
consulta por telefone para treinar o cliente a selecionar habilidades se o cliente tivesse
perdido algumas críticas. Outro terapeuta individual pediu a seu cliente que apresentasse
soluções para o medo injustificado que provocara seus impulsos suicidas. O cliente gerou e
implementou várias habilidades, mas depois relatou que embora o medo

inicialmente diminuísse, logo voltou e ela ficou exausta tentando persistir com
as habilidades. Quando o terapeuta revisou a implementação da solução do
cliente com a equipe, eles notaram que o cliente havia gerado apenas
habilidades de tolerância ao sofrimento e havia perdido as habilidades de
regulação emocional e atenção plena que poderiam produzir efeitos duradouros.
Em um terceiro caso, a terapeuta de um cliente forense notou vários meses
de tratamento que o cliente ainda usava apenas distração para diminuir a
guerra, reclamava de força moderada em vez de reparar, mas o terapeuta não
havia confrontado esse padrão porque temia que o cliente ficar com raiva dela
por desafiar sua seleção de habilidades. Para minimizar a probabilidade de o
cliente ficar zangado, a equipe representou com o terapeuta como orientar e
conduzir a revisão de implementação em um estilo que comunicasse e
cultivasse a curiosidade em vez do confronto.
As razões para não ajudar os clientes a estabelecer pistas ambientais
incluem não reconhecer a necessidade, não saber como criar associações
estímulo-resposta e assumir que a falta de implementação de habilidades do
cliente resulta de obstinação ou “problemas de comprometimento”.
Por exemplo, durante uma sessão, o terapeuta e o cliente analisaram os prós
e os contras da overdose. Na sessão seguinte, a cliente relatou que havia
tomado uma overdose e revelou que não havia usado prós e contras porque
não conseguia se lembrar deles, então seu terapeuta solicitou que a cliente
escrevesse uma lista enquanto os revisava. Depois de saber na semana
seguinte que o cliente ainda não havia usado prós e contras para tentar evitar
uma overdose, o terapeuta concluiu que o cliente “simplesmente não queria mudar”.
Quando ela consultou a equipe, eles notaram, em parte, que a lista pode
lembrar seu cliente de como implementar os prós e contras, mas não lembrá-
la quando ela precisava implementar a habilidade. Mover a lista da caótica
pasta DBT da cliente para o armário onde ela guardava a medicação aumentou
significativamente o uso da habilidade.
Não Atender às Consequências do Uso de Habilidades
Finalmente, os terapeutas podem deixar de atender e ajustar como as

consequências reforçam, extinguem ou punem a implementação de habilidades.
Por exemplo, a reclamação de Rita sobre seu terapeuta sempre se concentrar
em habilidades e não entendê-la resultou em parte do terapeuta ter falhado
anteriormente em atender às contingências para o uso de habilidades. Em
particular, antes da análise da solução apresentada no Capítulo 4 (ver Caixa
4.1), o terapeuta de Rita a pressionou a usar uma ação oposta para a raiva.
Após experimentar na unidade, Rita relatou que a habilidade “não funcionou” e que ela “ainda
me senti horrível. Depois de avaliar especificamente como Rita havia usado a

habilidade, o terapeuta concluiu que Rita havia implementado a habilidade
corretamente e que Rita simplesmente “não queria melhorar”. O terapeuta
discutiu esse problema com os membros da equipe e eles perguntaram o que
mais aconteceu depois que Rita usou a habilidade. Quando a terapeuta
avaliou as consequências com Rita, ela descobriu que a habilidade havia
reduzido a raiva com sucesso, mas então Rita começou a sentir ansiedade,
pois a raiva funcionava para distraí-la da ansiedade. O terapeuta então
abordou as contingências problemáticas. O Capítulo 8 discute o gerenciamento
de contingência com mais detalhes.
Capítulo 6
Controle de Estímulos e Exposição
Embora os déficits de habilidades aumentem a probabilidade de os clientes usarem

comportamentos-alvo para resolver problemas, as variáveis motivacionais também
controlam a probabilidade desses comportamentos. No lado antecedente, um evento de
alerta ou outro estímulo pode eliciar diretamente um impulso desadaptativo. Por exemplo,
a visão de garrafas de álcool pode provocar diretamente o desejo de beber álcool. Outras
vezes, um estímulo provoca uma resposta emocional que então motiva o comportamento
desadaptativo ou inibe o comportamento adaptativo. Por exemplo, situações sociais
podem provocar medo que, por sua vez, motiva o consumo excessivo de álcool ou inibe
a conversa com outras pessoas. Os problemas de controle de estímulo também ocorrem
quando um estímulo falha em motivar um comportamento normativo ou em inibir um
comportamento desadaptativo. Para muitos clientes com distúrbios do sono, as
sensações de deitar em uma cama no escuro falham em indicar uma resposta normal de
“sonolência”. Em algumas situações, o próprio estímulo é problemático, como um ex-
agressor chegando na casa de um cliente. Em outras situações, a resposta provocada
pelo estímulo é o problema. Para um cliente com compulsão alimentar como alvo, ver
qualquer programa de televisão provocava impulsos alimentares porque ela comia com
muita frequência enquanto assistia à televisão. Em outro caso, um cliente ficava com
muito medo sempre que alguém tocava a campainha; ela se escondia em seu quarto em
vez de olhar pelo olho mágico, mesmo que esperasse um amigo ou assistente social.
Muitos BCAs revelam que tanto o estímulo quanto a resposta justificam a mudança e
identificam um padrão de relações estímulo-resposta disfuncionais crescentes.
Este capítulo enfoca o tratamento de estímulos problemáticos e respostas emocionais

e comportamentais problemáticas aos estímulos. Devido à ênfase da teoria biossocial na
emoção como uma variável motivadora, o capítulo trata particularmente desse tipo de
relação estímulo-resposta.
163
As relações estímulo-resposta podem ser biologicamente conectadas, mas

são mais provavelmente condicionadas. Através do processo de condicionamento
clássico, qualquer estímulo pode começar a eliciar respostas problemáticas, mas
padrões semelhantes de estímulo-resposta ocorrem para a maioria dos clientes.
Embora os tipos de estímulos externos superem os tipos de estímulos internos, os
estímulos internos podem ser igualmente motivadores ou inibidores. Os estímulos
externos que controlam os alvos da DBT incluem a visão de medicamentos que
provocam um desejo de overdose, o cheiro de comida que provoca um desejo de
compulsão alimentar e o som de um despertador levando a um humor deprimido.
Muitos transtornos de ansiedade envolvem estímulos externos, como atividades
ao ar livre, multidões, animais, aviões no ar e situações sociais. Estímulos
interpessoais também podem eliciar respostas emocionais diretas ou
comportamentais abertas. Por exemplo, o BCA de Rita sugere que ela reagiu com
ansiedade à consulta de seu psiquiatra antes mesmo de interpretá-la. Os estímulos
internos que controlam os alvos DBT incluem sensações somáticas que levam ao
pânico e “sentir-se cheio” que leva ao vômito. Coletivamente, esses estímulos
provocam toda a gama de respostas emocionais básicas. Para um cliente, a visão
de sua namorada conversando com seus colegas do sexo masculino sempre
provocava ciúmes injustificados que levavam a impulsos violentos. No caso de
Susan, BCAs subsequentes revelaram que o estímulo de um homem sorrindo para
ela freqüentemente levava a um comportamento sexual promíscuo porque
provocava uma felicidade que então estimulava o desejo de flertar, o que levava a
convites sexuais. Esses estímulos e emoções levam, direta ou indiretamente, a toda a gama de c
Os terapeutas e clientes da DBT têm duas chances principais de mudar as
relações estímulo-resposta que levam a um comportamento disfuncional; eles
podem aplicar soluções ao estímulo ou à resposta. Este capítulo discute os
princípios e procedimentos da TCC envolvidos na mudança de ambos os lados da
relação estímulo-resposta, concentrando-se particularmente no controle do
estímulo e nos procedimentos de exposição. Vários fatores determinam se a
análise da solução se concentra na mudança do estímulo ou da resposta ou se
inclui soluções para ambos. Os terapeutas consideram qual elemento do
relacionamento é mais injustificado, anormal ou problemático. Por exemplo, no
caso do cliente que ficou com muito medo e se escondeu ao som da campainha,
o estímulo não garantiu uma resposta de medo tão intensa. Assim, o terapeuta
concentrou-se em mudar a resposta com a exposição. Em alguns casos, tanto o
estímulo quanto a resposta justificam a mudança. Por exemplo, Carmella, uma
cliente com acne severa, tinha respostas de vergonha extremas à sua acne e suas
cicatrizes que a levaram a faltar às consultas de terapia e evitar o emprego. Ela e
seu terapeuta combinaram o controle de estímulos, na forma de medicação e
maquiagem, para minimizar o aparecimento de manchas e a exposição para
reduzir o
Controle de Estímulos e Exposição 165
intensidade da vergonha sobre as manchas remanescentes. Terapeutas e clientes

também consideram a facilidade com que os clientes podem implementar as soluções.
Por exemplo, uma cliente que estava sendo assediada, principalmente por meio de
telefonemas, interrompeu o assédio, mas ainda sentiu muito medo quando o telefone
tocou, apesar de ter mudado seu número de telefone. Uma análise indicou que
durante o período do assédio ela ficou classicamente condicionada ao toque de seu
telefone. Embora o tom de chamada não justificasse mais a resposta de medo, o
cliente optou por mudar o tom em vez de usar a exposição porque o primeiro exigia
pouco esforço ou tempo e provou ser muito eficaz. Os terapeutas também devem
prestar atenção em quão bem a solução irá generalizar. Por exemplo, se o cliente
assediado já tivesse um toque popular, mudar o tom em seu telefone poderia ter se
mostrado ineficaz porque ela teria ouvido em outros telefones e ainda responderia
com medo. As análises de soluções iniciais às vezes enfatizam soluções mais fáceis
de curto prazo, enquanto desenvolvem soluções de longo prazo que exigem mais
tempo e esforço para serem implementadas.
Controle de Estímulo
O controle de estímulo refere-se à mudança de estímulos para reduzir
comportamentos desadaptativos ou para aumentar comportamentos habilidosos.
Frequentemente, os clientes podem alterar diretamente um estímulo. Para situações
em que um estímulo contribui para motivar o comportamento desadaptativo ou inibir
o comportamento adaptativo, os clientes podem remover ou evitar o estímulo ou
diminuir sua intensidade, duração ou frequência. Alternativamente, os clientes podem
aumentar um estímulo para situações em que ele consistentemente falha em eliciar
uma resposta normativa e adaptativa. Os clientes também podem introduzir novos
estímulos para inibir comportamentos desadaptativos ou induzir comportamentos
adaptativos. Os clientes também podem controlar o aspecto motivacional do estímulo
modificando sua experiência com ele. Eles podem mudar sua atenção ao estímulo
ou o significado ou valor que atribuem ao estímulo. Os tratamentos comportamentais
desenvolveram várias técnicas de controle de estímulos ao longo do tempo. O uso
das técnicas varia entre os tratamentos e, às vezes, as técnicas se sobrepõem. Esta
seção, portanto, enfoca estratégias e princípios gerais, em vez de técnicas
específicas.
Tal como acontece com a escolha de controle de estímulo versus exposição, a
seleção de estratégias de controle de estímulo depende da correspondência
conceitual entre o link e a solução, a facilidade de alterar os estímulos, se a alteração
se generaliza para contextos relevantes e, é claro, o
eficácia da solução. Em muitos casos, os clientes podem combinar estratégias

de controle de estímulos. O caso de Carmella demonstra vários desses pontos.
Sua acne e cicatrizes associadas eram pequenas, mas suficientemente
notáveis para causar comentários em algumas situações sociais, então o
estímulo merecia atenção. Sua seguradora designou a acne como uma condição
médica e as cicatrizes como cosméticas, então Carmella poderia pagar novos
medicamentos para remover a acne, mas não um tratamento eficaz para
remover as cicatrizes. Embora os medicamentos tenham reduzido com sucesso
a intensidade e a duração da acne, eles não a eliminaram totalmente. Para
minimizar a aparência da acne remanescente e das cicatrizes, Carmella
encontrou um cosmético específico e aprendeu dicas especiais de aplicação.
Conforme descrito em mais detalhes abaixo, seu terapeuta também a orientou
sobre como alterar sua atenção tanto para a acne quanto para as cicatrizes.
Mudança de Estímulos
Diminuir estímulos problemáticos
Remover ou evitar um estímulo geralmente funciona melhor quando é

inerentemente prejudicial à saúde ou quando o cliente tem a capacidade de
removê-lo ou evitá-lo em contextos relevantes sem causar outros problemas.
O abuso físico talvez forneça o tipo mais óbvio de estímulo inerentemente
insalubre que requer remoção. Para estímulos que causam problemas apenas
por causa do condicionamento, terapeutas e clientes podem considerar a
remoção ou evitação se parecer facilmente implementado e generalizar bem ou
ajudar no curto prazo, enquanto soluções de longo prazo são implementadas.
Quando os clientes não podem ou razoavelmente não querem remover
completamente ou evitar um estímulo, eles ainda podem considerar diminuir a
intensidade, duração ou frequência do estímulo. Por exemplo, em resposta a
comunicações invalidantes de membros da família, muitos clientes
experimentam emoções negativas garantidas que levam a impulsos de se envolver em uma va
Alguns clientes decidiram romper essas cadeias não tendo contato com esses
familiares porque o relacionamento não traz nenhum benefício. Outros clientes
aprendem que as comunicações negativas acontecem apenas em determinados
contextos, então decidem evitá-los. Uma cliente notou que sua mãe a julgava e
ridicularizava apenas quando bêbada, então a cliente evitava telefonar para sua
mãe durante os horários preferidos de bebida dela. Muitos clientes não podem
evitar o estímulo interpessoal aversivo sem evitar o indivíduo, mas não querem
romper o relacionamento porque ele também oferece benefícios úteis. Modificar
a intensidade, duração ou frequência do estímulo pode ser mais útil nesses
casos. Períodos de tempo mais curtos com esses indivíduos efetivamente
evita que as emoções se tornem avassaladoras para muitos clientes. Uma cliente
descobriu que passar o tempo com os pais separadamente, em vez de juntos,
reduzia efetivamente a intensidade e a frequência da invalidação.
comentários.
Planejar a remoção ou evasão de uma sugestão envolve uma avaliação de
se uma sugestão causa problemas apenas em certos contextos ou menos em
relação ao contexto mais amplo. Quanto mais variados os contextos, mais a
terapia precisará atender à generalização. Para Scott, um adulto ambulatorial,
ver anúncios de bebidas alcoólicas ou relacionados a bebidas alcoólicas em
bares provocava consistentemente uma bebida impulsiva, ao passo que ver tais
pistas em casa ou no supermercado provocava impulsos apenas se ele já tivesse
emoções moderadamente fortes. Os restaurantes, no entanto, não provocaram
impulsos impulsivos de beber. Scott se comprometeu a remover todo o álcool de
sua casa permanentemente para que não induzisse a beber durante períodos
imprevisíveis de vulnerabilidade emocional. Ele também concordou em evitar o
corredor de bebidas alcoólicas no supermercado, independentemente de seu
estado emocional, porque isso facilitava a implementação da solução. Por razões
sociais, Scott não queria evitar bares, então ele e seu terapeuta concordaram em
evitar temporariamente esse estímulo até que Scott fortalecesse suas habilidades
e desenvolvesse outras soluções para reduzir ou inibir os impulsos de beber
naquele contexto. Eles não podiam, no entanto, remover ou mesmo reduzir as
propagandas de bebidas alcoólicas, pois elas geralmente ocorriam em ambientes
que Scott não podia controlar, como comerciais de televisão durante programas que Scott realment
Para Jane, os programas de televisão e outras mídias sobre o corpo ou o
peso das mulheres podiam provocar ansiedade, inveja ou vergonha sempre que
ela os assistia, embora, como muitos clientes com distúrbios alimentares, ela
frequentemente buscasse esses estímulos. A visão ou sensação de várias partes
do corpo e as sensações associadas a várias peças de roupa podem provocar
medo moderado, mal-estar ou vergonha, embora o jeans tenha provocado essas
respostas de forma mais consistente do que qualquer outra roupa. Apenas os
banheiros que Jane havia usado anteriormente para vomitar provocavam um
impulso de vômito, e eles provocavam o impulso apenas se Jane já tivesse enjôo
ou vontade de vomitar. Durante a análise inicial da solução de vômito, o terapeuta
de Jane sugeriu não assistir a programas de dieta, porque o programa parecia
estimular toda a cadeia e Jane poderia facilmente remover o estímulo. Embora
Jane não pudesse evitar toda a mídia sobre corpos femininos ou dieta, as
análises de solução subsequentes a levaram a remover toda a mídia sobre dieta
que ela havia coletado. Jane também fez um compromisso de longo prazo de não
buscar informações sobre como se envolver em um comportamento de transtorno
alimentar e um compromisso de curto prazo de não procurar programas de
televisão ou outras mídias sobre outros tópicos relevantes até que ela tivesse aprendido habilidades
as emoções que esses meios de comunicação provocavam. Esta solução provou

ser difícil de implementar, pois seu estado emocional atual influenciou
significativamente sua motivação para implementar a solução. Na análise inicial,
o terapeuta de Jane sugeriu que Jane experimentasse o desejo de experimentar o
jeans, mas, assim como evitar a mídia, os fatores motivacionais diminuíram a
probabilidade de Jane implementar o desejo de experimentar o jeans. Portanto,
durante uma análise subseqüente na qual o jeans desempenhou um papel
importante, o terapeuta de Jane sugeriu que ela removesse temporariamente o
jeans de seu armário, e Jane concordou. Como o ajuste da roupa não justificava a
intensidade das emoções que provocava, e Jane não podia praticamente remover
toda a roupa, ela e seu terapeuta acabaram aplicando procedimentos de exposição
para tratar a relação disfuncional estímulo-resposta. Na análise inicial da solução
para vômito, a terapeuta de Jane já havia sugerido sair do banheiro como solução
para a vontade de vomitar. Na medida em que Jane implementou essa solução, a
solução também removeu efetivamente o estímulo para vômito espontâneo.
A diminuição de estímulos problemáticos geralmente requer outras soluções

para modificar diretamente um estímulo ou remover obstáculos à implementação.
Por exemplo, conforme mencionado no Capítulo 5, remover o homem de sua casa
exigia que Susan usasse habilidades interpessoais. Scott precisava de uma série
de soluções para evitar entrar em bares. As soluções incluíam focar na eficácia e
rever as consequências aversivas quando os amigos o convidavam para “sair para
beber” e usar habilidades interpessoais para persuadir os amigos a encontrá-lo em
outros lugares. Se os amigos o provocavam por não beber ou não frequentar bares,
ele precisava de uma combinação de atenção plena, reestruturação cognitiva,
ação oposta e eficácia interpessoal.
Inicialmente, Scott não acreditava que pudesse evitar com sucesso as visitas aos
bares, mas com o ensaio em sessão durante várias análises ele desenvolveu a
capacidade necessária e algumas habilidades interpessoais particularmente
impressionantes. Apesar do número de soluções adicionais necessárias para o
sucesso, ele poderia evitar mais facilmente o estímulo de um bar no início do
tratamento do que inibir o desejo de beber em um bar.
Aumentar estímulos úteis
Quando um estímulo falha em eliciar uma resposta adaptativa normativa, o

controle do estímulo pode envolver o aumento da intensidade, frequência ou
duração dos estímulos. Por exemplo, o BCA de uma cliente revelou que ela havia
chegado muito tarde ao grupo matinal de treinamento de habilidades, em parte
porque não havia acordado quando o alarme tocou. Tendo estabelecido que isso
ocorria com frequência, o terapeuta sugeriu a adição de um alarme alto
ou dois para aumentar a intensidade do som. O BCA da próxima chegada tardia ao grupo
revelou que adicionar um alarme alto acordou a cliente, mas que ela saiu da cama, silenciou-
os e voltou a dormir. Desta vez, a terapeuta sugeriu afastar os alarmes da cama para que o
cliente não pudesse remover os estímulos tão facilmente e adicionar um terceiro alarme,
também colocado longe da cama, mas programado para um momento um pouco mais tarde,
caso o cliente silenciasse o Os dois primeiros. Depois que o cliente implementou essas
soluções, a frequência de chegadas tardias diminuiu consideravelmente.
O controle de estímulo também pode incluir a introdução de um novo estímulo para

induzir um comportamento eficaz ou para inibir o comportamento desadaptativo. Em muitos
grupos de treinamento de habilidades de DBT, por exemplo, um dos instrutores de habilidades
telefona para os clientes que não chegaram a tempo para incentivá-los a comparecer ao grupo.
(A solução geralmente também tem um efeito de gerenciamento de contingência.)
Terapeutas individuais podem fazer isso para sessões individuais se a análise da solução
indicar que tal sugestão ajudaria. Essa solução não generalizará além do contexto terapêutico,
mas os terapeutas geralmente precisam priorizar o comparecimento imediato à sessão acima
da generalização futura.
Terapeutas e clientes criaram uma ampla variedade de pistas para induzir os clientes a usar
habilidades. Por exemplo, alguns clientes programaram seus computadores para enviar
mensagens flash com prompts de habilidades. Muitas unidades de internação DBT usaram
seu espaço físico para estimular os clientes a usar habilidades, colocando cartazes sobre
habilidades em toda a unidade. Essa sugestão, no entanto, requer atenção ao fato de que os
humanos se habituam a solicitações constantes e estáticas com relativa rapidez. Uma
unidade atendeu a esse problema colocando pôsteres com representações divertidas de
diferentes habilidades no interior de algumas portas de banheiro e, em seguida, mudando os
pôsteres e portas selecionados com frequência. Essa combinação de público cativo e
mudanças frequentes funcionou bem. A adição de certos estímulos também pode aumentar
a motivação para inibir impulsos mal adaptativos. Por exemplo, como muitos clientes, Susan
desenvolveu uma lista de consequências negativas para uma overdose que ela manteve
com sua medicação como um alerta para considerar os motivos para não exagerar quando
ela tinha impulsos.
Mude a experiência dos estímulos
Sem alterar um estímulo em si, os clientes podem modificar como um estímulo motiva seu
comportamento, alterando como eles experimentam ou percebem o estímulo. Esta seção
descreve duas maneiras principais de alcançar essa mudança. A primeira concentra-se em
controlar a atenção ao estímulo. A segunda concentra-se em alterar a avaliação do estímulo
ou associações a ele. Embora se possa argumentar que essas estratégias mudam a resposta
Para o estímulo em vez de controlar o estímulo, muitas das técnicas específicas

têm aparecido tradicionalmente entre os procedimentos de controle de estímulo,
portanto, este capítulo incluiu as estratégias nesta seção.
Controle a atenção aos estímulos
O grau em que um estímulo elicia uma resposta parece depender em grande parte
do grau de atenção dada ao estímulo. A pesquisa estabeleceu bem que a
quantidade de atenção prestada a estímulos fisicamente dolorosos prediz
significativamente a quantidade de dor relatada (por exemplo, Ban tick et al.,
2002; Longe et al., 2001; Rode, Salkovskis e Jack, 2001).
Pesquisas subsequentes se concentraram em como a atenção também controla
as emoções dolorosas. Esta pesquisa (por exemplo, McRae et al., 2010; Sheppes
& Meiran, 2007; Thiruchselvam, Blechert, Sheppes, Rydstrom e Gross, 2011)
inicialmente demonstrou que desviar a atenção dos aspectos afetivamente
salientes de uma situação reduzia tanto a intensidade subjetiva de emoções e
atividade em áreas afetivas do cérebro. Pesquisas mais recentes (Thiruchselvam,
Hajcak e Gross, 2012) indicaram que, mesmo depois que um estímulo emocional
negativo entrou na memória de trabalho, atendendo seletivamente aos aspectos
neutros versus despertadores dos estímulos ainda mediam tanto a experiência
subjetiva quanto a atividade neural relacionada.
Assim, a atenção a um estímulo pode provocar respostas emocionais mais fortes
e aumentar a motivação para o comportamento desadaptativo ou a inibição do
comportamento adaptativo. Em contraste, a ausência de atenção aos estímulos
relevantes existentes pode resultar em falta de motivação para o comportamento
habilidoso ou inibição do comportamento disfuncional.
Exacerbando o impacto dos estímulos emocionais, os indivíduos podem ter
vieses atencionais em relação a estímulos geralmente associados a emoções
negativas. Em populações clínicas e não clínicas, indivíduos ansiosos demonstraram
particularmente um viés de atenção em direção a sinais de ameaça (ver Bar-Haim,
Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg e van Ijzendoorn, 2007, para uma meta-
análise; Fox, Mathews, Calder, & Yiend, 2007). De modo mais geral, os indivíduos
podem atender excessivamente a um determinado estímulo emocional ou aspecto
emocional de um estímulo e deixar de atender a outros estímulos ou aspectos
relevantes. Essencialmente, eles não conseguem colocar um estímulo em sua
perspectiva adequada. Por exemplo, quando Carmella, a cliente com acne, se
olhava no espelho, ela se concentrava em suas manchas, às vezes com a ajuda
de um espelho de aumento, e praticamente ignorava os outros aspectos de seu
rosto. Vendo seu rosto apenas como uma série de manchas exacerbou ainda mais
a vergonha que ela sentia sobre as manchas.
Linehan (1993b) destacou a falta de atenção controlada entre clientes com

BPD. Os terapeutas podem ajudar os clientes a aprender a controlar a atenção,
ensinando-lhes como atender ao estímulo real em um contexto, como discriminar e
contextualizar os estímulos e como focar a atenção de forma eficaz. Com a ajuda
de seu terapeuta, Carmella aprendeu a controlar sua atenção para suas manchas
de várias maneiras. Para corrigir o viés contextual de sua atenção, Carmella parou
de se olhar em espelhos de aumento, exceto quando exigido por uma técnica de
maquiagem. Ela também aprendeu a avaliar sua aparência da perspectiva de outras
pessoas olhando para ela (por exemplo, a poucos metros de distância, como tendo
um corpo inteiro) em vez de apenas closes no espelho de seu rosto. Como resultado
disso, ela realmente descobriu que gostava de tantos aspectos de seu corpo quanto
não gostava. Além disso, o terapeuta de Carmella a treinou sobre como atender
conscientemente a tarefas que envolviam olhar ou tocar seu rosto. Em particular,
eles praticaram como ela poderia aplicar sua maquiagem conscientemente,
concentrando-se apenas nessa tarefa e voltando sua atenção para a tarefa sempre
que se distraísse com outros estímulos, como outras manchas. Descrito por Kabat-
Zinn (1994, p. 4) como significando “prestando atenção de uma maneira particular:
de propósito, no momento presente e sem julgamento”, mindfulness desempenha
o papel principal na DBT como a disciplina por meio da qual os clientes aprendem
para controlar sua atenção. Em um estudo recente (Soler et al., 2011) que
investigou o impacto do módulo DBT mindfulness na atenção entre clientes com
TPB, aqueles que receberam treinamento em mindfulness além do gerenciamento
psiquiátrico geral (GPM) tiveram desempenho significativamente melhor em uma
avaliação neuropsicológica de atenção quando comparados aos clientes com BPD
que receberam apenas GPM.
Alguns clientes precisam de orientação ou treinamento adicional para

aprender a diferenciar os estímulos e emitir um comportamento específico na
presença de alguns estímulos, mas não na presença de outros. Embora alguns
clientes possam exigir procedimentos formais de treinamento de discriminação,
muitos clientes podem aprender a atender aos estímulos relevantes com
treinamento simples e sem tentativas estruturadas. Por exemplo, Herman, um
paciente ambulatorial, tentou responder a todas as perguntas do treinador de
habilidades em grupos de tal forma que interrompeu o grupo. Da mesma forma,
sempre que seu terapeuta ou um treinador de habilidades passava por ele no
corredor e perguntava casualmente: “Como vai você?” ele responderia com uma
revisão de todos os seus problemas. Esses comportamentos também causaram problemas significativ
Quando a terapeuta de Herman mirou no comportamento do grupo, ela primeiro
descobriu que Herman não tinha consciência do problema. Um BCA então revelou
que Herman se concentrou quase exclusivamente na pergunta feita pelos
treinadores de habilidades e falhou em atender a outras dicas relevantes no contexto,
ou seja, outros membros do grupo. Como parte da análise da solução, seu

terapeuta o ajudou a identificar outros estímulos contextuais que mereciam
atenção, particularmente a presença de outros membros tentando falar e
treinadores de habilidades olhando para outros membros do grupo. Uma breve
avaliação do comportamento no corredor revelou que Herman novamente
atendeu apenas à pergunta e não atendeu às sugestões que inibiriam uma
revelação demorada de problemas pessoais. Seu terapeuta agora decidiu
ensinar a seu homem princípios mais gerais sobre como discriminar entre
contextos que podem provocar um desejo de revelar (por exemplo, espaço
público versus privado, dicas relacionadas à quantidade de tempo disponível,
tipo de relacionamento). Embora seu homem lutasse para aplicar tais princípios,
eles aumentavam sua atenção aos estímulos relevantes e ajudavam a inibir comportamentos
Modificar Associações para Estímulos
Embora a atenção controle significativamente as respostas aos estímulos, a

maioria das respostas também depende do condicionamento. Os terapeutas
podem ajudar os clientes a mudar sua percepção ou experiência de estímulos
ajudando-os a enfraquecer associações disfuncionais, fortalecer associações
funcionais e criar novas associações funcionais. Por exemplo, muitos clientes
sofrem de insônia, que pode aparecer como um alvo em si ou como um link que
leva a outro alvo. Análises de insônia freqüentemente revelam que a associação
comum entre cama e sono enfraqueceu porque os clientes usaram sua cama
extensivamente para outras atividades.
Revisões de tratamentos psicológicos para tipos comuns de insônia (Morin et
al., 1999, 2006) destacaram consistentemente a eficácia dos protocolos de
controle de estímulos. O protocolo para um cliente enfatizou particularmente o
fortalecimento da cama como uma sugestão para dormir, restringindo o uso da
cama apenas à noite e à função de sono e sexo apenas. Mais importante, como
o valor do estímulo da cama havia se tornado distorcido pelas horas prolongadas
de ruminação do cliente na cama, o protocolo exigia que o cliente saísse da
cama sempre que continuasse a ruminar por mais de alguns minutos. Em outro
caso, uma cliente recebeu um presente de alguém que a havia traído. Ela
gostou do presente em si, mas sempre que o via, provocava raiva que motivava
a compulsão alimentar ou a bebida. Ela rejeitou a ideia de se desfazer do
presente por causa de seu valor funcional e monetário, acrescentando que um
amigo até comentou algumas vezes favoravelmente. A terapeuta então sugeriu
dar o presente ao amigo, principalmente com o objetivo de diminuir a frequência
da deixa. Quando a cliente implementou a solução, porém, sua amiga recebeu
o presente com tanto apreço que a experiência da cliente
do presente completamente alterado. Sempre que ela subsequentemente via o presente,

isso provocava felicidade em vez de raiva.
Embora os exemplos acima envolvam uma abordagem tradicional de controle de
estímulos, os terapeutas costumam usar outras soluções que podem alcançar o mesmo
efeito. Em particular, a reestruturação cognitiva e a atenção plena modificam as
associações ao ensinar aos clientes uma nova maneira de pensar sobre um estímulo
antigo. Por exemplo, Jamieson, Mendes e Nock (2013) relataram que os participantes
em uma condição de reavaliação que receberam informações e instruções sobre a
utilidade de respostas de estresse agudo tiveram significativamente menos vasoconstrição
e vigilância para sinais de ameaça durante uma tarefa estressante em comparação com
participantes que não recebeu instruções ou instruções para ignorar a fonte de ameaça.
A atenção plena pode ensinar um cliente com alucinações auditivas a descrever o
fenômeno real sem acrescentar nenhuma interpretação. Os clientes podem aprender a
descrever o fenômeno como “estou tendo alucinações” ou “estou pensando que vozes
estão me dizendo para me machucar, mas é meu cérebro interpretando o som como
uma voz”, em vez de concretizar seus pensamentos e dizendo: “As vozes estão me
dizendo para me machucar”. Essa solução não diminui a frequência das alucinações
auditivas, mas pode efetivamente mudar a maneira como o cliente responde ao estímulo.
Problemas comuns
Negligenciar o Controle de Estímulos
Um dos problemas mais notáveis com o controle de estímulos é não incluí-lo na análise
da solução quando apropriado. As equipes de consulta podem detectar a ausência de
estratégias de controle de estímulo potencialmente eficazes durante a revisão das
análises de soluções e, em seguida, analisar o motivo da ausência. Freqüentemente, os
terapeutas nem mesmo pensam sobre o controle de estímulos porque não aprenderam
isso durante seu treinamento básico em psicoterapia e Linehan (1993a) não discute isso
em seu manual de tratamento original. Nesses casos, a equipe de consulta pode atribuir
leituras, fornecer exemplos clínicos e realizar dramatizações para ensinar os terapeutas
a conceituar e implementar as várias técnicas. Em outras ocasiões, os terapeutas usam
outras formas de controle de estímulos, mas omitem remover ou evitar o estímulo porque
eles se condicionaram a pensar automaticamente em “evitação” como “ruim”.
Normalmente, a simples identificação desse padrão evitará que os terapeutas evitem a
evitação, embora a equipe de consulta possa decidir monitorar as análises de solução
do terapeuta para controle de estímulos ou atribuir alguma prática de controle de
estímulos para fortalecer uma associação entre "evitação" e "útil".
Falha ao abordar os obstáculos à implementação
Tal como acontece com outras soluções, a forma como os terapeutas respondem à avaliação
dos clientes e à implementação do controle de estímulos pode criar ou exacerbar problemas.
Em contraste com a maioria das soluções, os terapeutas precisam evitar que os clientes ou
eles próprios confiem exclusivamente em evitar ou minimizar estímulos quando a exposição
pode alcançar melhores resultados. A seção abaixo sobre exposição discute esse problema
com mais detalhes. Outros problemas incluem terapeutas reforçando rejeições inválidas de
controle de estímulos, invalidando objeções válidas ou deixando de tratar obstáculos à
implementação. A terapeuta de Susan lutou com essas questões quando ela e Susan
consideraram o controle de estímulos para diminuir a promiscuidade. Susan imediatamente
rejeitou uma sugestão para evitar locais públicos de reunião se ela se sentisse particularmente
vulnerável ao sexo com estranhos. Seu terapeuta então duvidou do compromisso de Susan
em acabar com a promiscuidade e quase a desafiou diretamente sobre isso.
Em vez disso, o terapeuta avaliou os motivos da rejeição e descobriu que Susan antecipou
que seus amigos iriam sem ela e que, se ela ficasse em casa sozinha, ruminaria e se tornaria
mais emocional e suicida. Sabendo da precisão da última expectativa, seu terapeuta pediu a
Susan para testar a precisão da primeira como uma tarefa de casa. Eles então consideraram
se a adição de um estímulo em locais públicos inibiria o desejo de Susan de flertar. Susan
identificou que alguns amigos provocavam mais inibição do que outros, mas ela não gostava
quando eles a inibiam e, conseqüentemente, às vezes os evitava, então ela rejeitou essa
solução. A terapeuta agora achava que Susan parecia “um pouco obstinada”, mas ela se
sentia “cansada demais” para desafiá-la ou buscar o controle de estímulos. Percebendo que
ela havia se tornado um tanto distraída, a terapeuta voltou a focar sua atenção nas tarefas
de avaliação da solução. A avaliação do que aconteceu quando os amigos de Susan a
alertaram sobre seu comportamento revelou que sua felicidade despencou e a tristeza ou a
raiva aumentaram. O terapeuta de Susan então percebeu que eles primeiro precisavam lidar
com esses obstáculos antes que Susan usasse de bom grado o controle de estímulos.
Exposição
Os terapeutas de DBT empregam procedimentos de prevenção de resposta de exposição a

estímulos quando um estímulo provoca repetidamente uma emoção devido a um
condicionamento disfuncional e a emoção então motiva comportamentos desadaptativos.
As terapias de exposição demonstraram eficácia para vários distúrbios direcionados
em DBT, incluindo PTSD (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007), transtorno obsessivo-
compulsivo (Foa, Yadin, & Lichner, 2012) e outros transtornos de ansiedade (por
exemplo, Abramowitz, Deacon, & Whiteside, 2010; Barlow , 2002). Se a terapia
progrediu o suficiente para se concentrar especificamente no tratamento de um
desses distúrbios, o terapeuta pode aplicar um curso de exposição como solução
primária, seguindo o protocolo relevante.
Recentemente, uma integração de DBT padrão e exposição prolongada de Foa para
TEPT (Foa et al., 2007) demonstrou melhores resultados relacionados ao TEPT
quando comparados ao DBT padrão em um estudo randomizado controlado (RCT;
Harned, Korslund e Linehan, 2014). Esta seção revisa os princípios básicos e práticas
de exposição e destaca as características distintivas de sua aplicação em DBT.
Recursos distintos de DBT
Em contraste com as terapias de exposição tradicionais, que se concentram no

tratamento de respostas de medo, os terapeutas de DBT aplicam procedimentos de
exposição a uma variedade de emoções injustificadas que controlam os
comportamentos-alvo. A Caixa 6.1 resume vários cenários em que os terapeutas
usaram a exposição para tratar outras respostas emocionais além do medo. O
terapeuta de Carmella, por exemplo, usou a exposição para tratar a intensidade
injustificada da vergonha de Carmella sobre sua acne, que a levou a faltar às sessões de grupo e ao tra
Caixa 6.1. Cenários de Exposição
sugestão presente Provocar emoção Bloquear comportamento
Acne e associados Vergonha Perder sessões de grupo ou dias de

cicatrizes. trabalho.
Sensações de medo. Vergonha Esconda o medo dos outros, beba

demais.
Sensações de vergonha. Raiva Xingar os professores.
O terapeuta anuncia uma Tristeza Telefone para o terapeuta

viagem programada. frequentemente; implore ao terapeuta
para não sair; soluço.
O terapeuta bloqueia as Raiva Grite com o terapeuta;

diversões do cliente. ameaça reclamar com o
gerente.
dias. Zelda, uma paciente externa, tinha um padrão de ficar com ciúmes de forma
injustificada se ela visse, ou pelo menos suspeitasse, que seu marido flertasse com
outras mulheres. Quando o ciúme injustificado se tornou uma variável que contribuiu
para a overdose, a terapeuta de Zelda decidiu incluir a exposição como solução.
Para testar procedimentos baseados em exposição para tratar outras emoções, um
estudo piloto de Rizvi e Linehan (2005), usando um projeto de sujeito único,
investigou a eficácia de procedimentos baseados em exposição em respostas
disfuncionais de vergonha em clientes que atenderam aos critérios para BPD e
envolvidos no comportamento suicida. Os resultados revelaram uma diminuição
significativa na intensidade média da vergonha experimentada pelos clientes entre
o pré-tratamento e o pós-tratamento. Embora os autores reconheçam a necessidade
de um estudo maior e controlado, os resultados deste piloto apoiam a extensão do
uso da exposição ao tratamento da vergonha. Também digno de nota, um estudo
recentemente publicado de indivíduos diagnosticados com transtorno de luto
prolongado (Bryant et al., 2014) relatou que aqueles indivíduos que receberam
tratamento de exposição individual combinado com terapia de grupo CBT tiveram
reduções significativamente maiores no luto prolongado e depressão em
comparação com aqueles que receberam Apenas terapia de grupo TCC.
Em algumas situações, as sensações associadas a uma emoção provocam
uma segunda emoção condicionada e disfuncional. Por exemplo, alguns clientes
experimentam medo ou culpa injustificados em resposta à alegria. Uma paciente
em um centro de tratamento residencial reagia com vergonha sempre que sentia
medo, porque sua família havia lhe ensinado que o medo indicava fraqueza
inerente. Ela então escondia seu medo, o que significava que ela não recebia
nenhuma ajuda para resolver situações problemáticas que justificavam o medo.
Ela também ficava bêbada com frequência para escapar de ambas as emoções.
Jamie, uma cliente adolescente, frequentemente ficava brava quando os professores
desafiavam seus comportamentos perturbadores durante a aula (por exemplo,
falar, rir, passar bilhetes). Ela então xingava os professores. Uma análise dessa
resposta revelou a vergonha justificada como um elo controlador entre o desafio do
professor e a raiva. Em cada um desses casos, o terapeuta usou a exposição para
tratar a emoção injustificada e seus comportamentos relacionados.
A DBT também difere das terapias de exposição tradicionais na frequência
com que os terapeutas usam a exposição para tratar TIBs. Conforme mencionado
no Capítulo 2, o terapeuta de Susan usou a exposição para tratar a evitação de
Susan em relação ao cartão-diário, o que inicialmente provocou vergonha. No caso
de Dolores, uma adolescente ambulatorial, sempre que seu terapeuta anunciava
uma viagem iminente, Dolores experimentava uma tristeza avassaladora. A tristeza
então motivou soluços na sessão e telefonemas frequentes para o terapeuta entre
as sessões. Jack (o paciente em uma unidade segura apresentado no Capítulo 4),
muitas vezes ficava muito zangado quando seu terapeuta bloqueava suas tentativas.
para desviar da hierarquia de destino, agenda de sessão ou BCA. Jack então gritava
com seu terapeuta, ameaçava fazer uma reclamação sobre o terapeuta, ou ambos.
Nesses casos, o terapeuta usou a exposição para tratar a emoção injustificada e os
TIBs correspondentes.
Finalmente, em contraste com a estrutura formal do tratamento de exposição
padrão, a exposição em DBT freqüentemente envolve exposição entrelaçada como
uma solução para tratar um elo em uma cadeia de comportamento específica, em
vez de estabelecer uma hierarquia de exposição para tratar respostas emocionais
disfuncionais a diferentes pistas. Por exemplo, quando a terapeuta de Susan usou a
exposição como uma solução para o descumprimento do cartão diário de Susan,
ela limitou a aplicação da exposição à vergonha provocada pelo cartão diário, seja
na sessão ou em casa. Ela não desenvolveu uma hierarquia de outras pistas
relacionadas ao comportamento sexual de Susan que provocasse um grau injustificado de vergonha.
Como o DBT inclui a exposição como uma solução para uma gama mais ampla
de emoções, levando a uma variedade mais ampla de comportamentos-alvo em
comparação com as terapias de exposição tradicionais, a análise da solução requer
vigilância para garantir que a exposição seja usada para vínculos emocionais
injustificados, em vez de garantidos. Por exemplo, a pergunta do psiquiatra no início
da sessão de Rita não justificou sua ansiedade, pois o psiquiatra não achava que o
estado de Rita tivesse piorado ou que ela não pertencesse à unidade, nem
representava qualquer outra ameaça. Da mesma forma, o caimento do jeans de
Jane não justificou a ansiedade como resposta, principalmente devido ao seu índice
de massa corporal (IMC) de 17. Muitos estímulos, no entanto, justificam a emoção,
mas não a intensidade experimentada pelo cliente. Embora a gravidade da acne e
das cicatrizes de Carmella justificasse alguma vergonha, como demonstrado por
outros comentários negativos sobre isso, quando cobertas com maquiagem, a acne
e as cicatrizes não justificavam a vergonha extrema que levou Carmella a evitar seu
grupo de treinamento de habilidades e emprego. O terapeuta de Carmella, portanto,
desenvolveu uma análise de solução dialética que incluía tanto o controle de
estímulos quanto a exposição. Em alguns casos, um estímulo justificou uma resposta
emocional particular quando o cliente iniciou o tratamento, mas não garante mais a
mesma resposta devido ao progresso que o cliente fez durante o tratamento. Por
exemplo, Chris, um paciente internado em um hospital de alta segurança, tinha um
histórico de agredir fisicamente outras pessoas quando ficava com raiva. Esses
ataques resultaram em uma sentença de prisão e transferência para o hospital
seguro por tempo indeterminado. Ao começar a DBT, ele relatou sentir medo em
resposta à sua própria raiva.
Esse medo o motivou a abandonar as sessões mais cedo se ficasse com raiva. As
consequências de sua raiva e o fato de ele ainda não ter aprendido nenhuma
habilidade para controlar sua raiva justificaram sua resposta de medo. Inicialmente,
a terapia visava fortemente agredir os outros e tratava a raiva como uma forma de controle.
variável. Com o tempo, Chris aprendeu várias novas soluções para controlar sua
raiva, interrompeu seu comportamento violento e reduziu seus impulsos
violentos a níveis insignificantes. Infelizmente, ele continuou a responder com
medo até mesmo a níveis moderados de raiva justificada. O medo o motivou a
evitar a raiva evitando situações com algum conflito interpessoal existente ou
potencial. Se ele começasse a sentir uma raiva moderada em relação ao
terapeuta durante uma sessão, ele ainda sairia da sessão prematuramente,
mesmo que o comportamento do terapeuta justificasse a raiva. Nesse ponto do
tratamento, o terapeuta decidiu usar a exposição para tratar o medo e sair mais
cedo da sessão.
Procedimentos CBT Padrão
Independentemente do contexto ou emoção específica que exija exposição, os

terapeutas de DBT aplicam os procedimentos padrão dos tratamentos de
exposição e ensinam os clientes a aplicá-los. Uma descrição detalhada desses
procedimentos está além do escopo deste livro, pois livros inteiros foram
dedicados a procedimentos de exposição (por exemplo, Abramowitz et al., 2010),
com alguns livros enfocando o uso de procedimentos para um único distúrbio
(por exemplo, Foa e outros, 2007, 2012). A exposição, no entanto, compartilha
com outras soluções CBT vários dos pontos conceituais e estratégicos discutidos
no Capítulo 4 sobre análise de soluções, incluindo a correspondência conceitual
de soluções com links específicos e o fornecimento de orientação para o
procedimento. Por exemplo, antes de sugerir a exposição, os terapeutas
precisam garantir que a relação estímulo-resposta existente seja baseada em
condicionamento defeituoso, e não em fatos, e não será reforçada durante a
exposição. Ao orientar para a exposição, os terapeutas precisam especialmente
preparar os clientes para um aumento na intensidade emocional durante o processo.
Esta seção enfoca a revisão dos principais princípios e estratégias
específicos para a implementação da exposição e fornece exemplos de sua
aplicação na DBT. Essencial para uma implementação bem-sucedida, o terapeuta
ou cliente deve apresentar a deixa que elicia a emoção, e o cliente deve vivenciar
a emoção subsequente à medida que ela aumenta e diminui. Igualmente
essencial para o sucesso, o terapeuta e o cliente devem evitar quaisquer
tendências de ação mal-adaptativas, manifestas ou encobertas, associadas à
emoção. O sucesso da exposição depende tanto da identificação clara da deixa,
da emoção e do comportamento, quanto da garantia de que o cliente experimente
a deixa e a emoção e bloqueie o comportamento.
No caso de Zelda, a deixa foi ver o marido conversando com outras
mulheres, e a emoção foi o ciúme. Além de uma overdose mais tarde, os
comportamentos imediatos de Zelda incluíam observar o marido de perto, mover-se
mais perto dele para escutar sua conversa, juntando-se à conversa e humilhando
a outra mulher, afastando o marido da conversa ou exigindo que ele saia com ela.
A exposição exigia que Zelda tolerasse o marido conversando com outras mulheres
sem abordá-lo ou mesmo observá-lo atentamente durante a conversa. Ela também
teve que bloquear dizer coisas humilhantes sobre as mulheres ou pedir ao marido
para sair depois de terminar a conversa.
No caso de Chris, a deixa foi a experiência da raiva, especificamente a tensão

física dos músculos, uma “sensação” de raiva e julgamentos negativos do terapeuta.
A emoção era medo. Além de deixar a sessão, os comportamentos desadaptativos
incluíam “afastar” os julgamentos e inibir expressões apropriadas de frustração com
o terapeuta.
O terapeuta primeiro ensinou Chris a implementar a exposição imaginária, usando
o último episódio de saída como cena imaginária. Ela ajudou Chris a concentrar
sua atenção em experimentar as sensações associadas à sua raiva naquela cena
e a manter essa atenção, sem escalar ou evitar as sensações, até que o próprio
medo aumentasse e diminuísse. Chris também praticou permitir seus pensamentos
críticos em vez de impedi-los. Durante esse processo, a terapeuta fez Chris
imaginar bloqueando seus comportamentos evitativos, ou seja, saindo da sessão e
inibindo sua expressão de frustração com ela. Após esse uso inicial de exposição,
o terapeuta implementou a exposição in vivo sempre que Chris ficava assustado
com sua própria raiva durante uma sessão.
Apresentar a deixa apropriadamente, seja in vivo ou com imagens, requer que

o terapeuta e o cliente primeiro especifiquem a deixa relevante identificando seus
componentes e contextos. Quando Jane e seu terapeuta decidiram usar a exposição
para tratar a resposta de medo injustificada de Jane às sensações de roupas
apertadas ou inadequadas, eles descobriram que Jane sentia medo apenas quando
não cabia na roupa ou parecia apertada por causa da “gordura” partes de seu corpo
(por exemplo, parte superior dos braços, barriga ou coxas), mas não quando não
couber ou parecer apertado por causa das partes “ósseas” (por exemplo, cotovelos,
pulsos, quadris). Jane teve a mesma experiência, independentemente de ter
experimentado a roupa em casa ou em outro lugar, então seu terapeuta pediu que
ela trouxesse uma peça para uma sessão de terapia para que Jane pudesse
receber treinamento in vivo durante seu primeiro teste de exposição. Depois disso,
Jane praticava diariamente em casa e nos camarins das lojas quando surgia a oportunidade.
Rita e seu terapeuta especificaram a deixa que provocou a ansiedade inicial
de Rita na cadeia como “ser questionada por um profissional de saúde mental 'com
autoridade' sobre o progresso do tratamento em um tom de voz 'sério' e sem um
sorriso durante uma sessão”. Uma “autoridade” falando em “tom sério” mostrou-se
suficiente para provocar ansiedade, com ausência de sorriso e
o contexto de uma sessão aumentando ainda mais. O terapeuta de Rita forneceu

alguma exposição a essa sugestão, iniciando suas sessões com uma variedade de
perguntas sobre o progresso do tratamento, usando um tom sério e sem sorrir. Essa
exposição ajudou Rita a se acostumar com a deixa no contexto da terapia individual,
mas teve uma capacidade limitada de generalização.
Devido à dificuldade de organizar a exposição in vivo com várias “autoridades” na
unidade, Rita e seu terapeuta decidiram usar imagens para exposição adicional.
Rita primeiro imaginou uma variedade de autoridades na unidade falando em tom
sério e fazendo perguntas sobre seu progresso. Ela então imaginou cenários
semelhantes ocorrendo durante as sessões agendadas e acrescentou a ausência
de um sorriso.
A exposição eficaz também requer que o cliente participe plenamente da
experiência da deixa e da emoção. A emoção não precisa diminuir a zero para que
a exposição mude as respostas condicionadas, mas os clientes precisam continuar
a experiência até que a emoção tenha diminuído notavelmente.
Embora o DBT favoreça a exposição graduada em relação à inundação, a exposição
deve envolver intensidade e duração suficientes para que o aprendizado ocorra. Por
exemplo, Zelda teve que permanecer no mesmo quarto que o marido, em vez de
sair do quarto para escapar da deixa do marido conversando com outras mulheres.
Quando a terapeuta de Susan tratou a evitação do cartão diário com exposição, ela
descobriu que Susan se apressava em completar o cartão diário para minimizar a
exposição à deixa. Para garantir a exposição total e o aprendizado máximo, o
terapeuta de Susan parava Susan sempre que ela notava Susan correndo pelo
cartão e pedia que ela completasse o cartão mais devagar e com atenção. Para
tratar os TIBs de Dolores resultantes dos anúncios de viagens do terapeuta, o
terapeuta não apenas apresentou a sugestão com a frequência razoável, mas
também estendeu a duração da sugestão descrevendo em detalhes os arranjos de
backup para o cliente. Sem instruções claras e avaliação cuidadosa por parte dos
terapeutas, no entanto, os clientes muitas vezes não conseguem atingir o nível
ideal de exposição. Como nas terapias de exposição tradicionais, o nível abaixo do
ideal às vezes resulta da falta de clareza sobre a sugestão. Mais frequentemente,
resulta de clientes evitando ou distraindo-se da deixa, caso em que o terapeuta
adicionaria a distração à lista de comportamentos a serem bloqueados.
Muitos clientes se expõem a mais do que a sugestão pretendida.

Durante a aplicação da exposição para tratar o descumprimento do cartão diário por
Susan, seu terapeuta descobriu que não apenas a sugestão de “sexo impulsivo” no
cartão diário induziu Susan a se lembrar de sexo impulsivo durante aquela semana,
mas essas memórias também estimularam memórias de relações mais distais. sexo
impulsivo e memórias de outros comportamentos “vergonhosos”. Cada lembrança
se tornava uma nova deixa que provocava uma vergonha cada vez mais intensa. Tal
uma sequência de memórias cria o equivalente a alguém com fobia de aranha manuseando
uma aranha que começa a dar à luz um número infinito de aranhas. Da mesma forma,
Dolores inicialmente pensou em todos que já a deixaram sempre que seu terapeuta a
informou sobre uma viagem marcada, aumentando assim a tristeza que sentia pela
ausência do terapeuta. Em ambos os casos, os terapeutas dos clientes treinaram os
clientes sobre como permanecer conscientemente focados apenas na sugestão atual, ou
seja, o cartão diário da semana atual para Susan e a viagem do terapeuta para Dolores.
Quando o cliente ou o terapeuta interrompe a exposição à sugestão, o terapeuta trata

o motivo da interrupção e então reapresenta a sugestão. No caso de Susan, sempre que
ela parecia congelar durante a exposição, seu terapeuta a lembrava de ficar atenta ao
comportamento da semana atual. Se esse lembrete não conseguisse focar a atenção de
Susan na sugestão atual, seu terapeuta então pausava a exposição para treinar Susan
sobre como implementar a atenção plena. Depois disso, eles voltavam a preencher a
coluna “sexo impulsivo” no cartão do diário. Para avaliar as distrações ou outros desvios
da sugestão atual, muitos terapeutas acham útil que os clientes descrevam suas
experiências em voz alta durante o teste de exposição.
Essa prática permite que os terapeutas detectem desvios rapidamente, bloqueiem ou

moldem o desvio de acordo e, finalmente, retornem à apresentação da deixa. Descrever
a experiência em voz alta, no entanto, também pode ter o efeito de distrair um pouco os
clientes da deixa, de modo que essa prática pode funcionar melhor como método de
avaliação do que como prática padrão.
Além de assegurar a exposição do cliente à deixa, o terapeuta e o cliente também
devem bloquear os comportamentos associados do cliente. A prevenção efetiva de
respostas vai além do bloqueio de comportamentos óbvios e evidentes e inclui tanto
comportamentos cognitivos encobertos quanto comportamentos manifestos mais sutis,
como expressão facial, postura corporal e expressões verbais. No caso de Jack, ele e seu
terapeuta obviamente precisavam bloquear seus principais TIBs de gritar com o terapeuta
e ameaçar reclamar com o gerente do terapeuta. Bloquear esses comportamentos sozinho,
no entanto, não forneceria prevenção de resposta completa. Jack também cerrou a
mandíbula e os punhos e enrijeceu o corpo. Ele julgou seu terapeuta e refletiu sobre como
"não a deixaria escapar impune". No caso de Dolores, seus comportamentos explícitos
óbvios consistiam em telefonar para o terapeuta com muita frequência entre as sessões,
implorar para que o terapeuta não fosse embora e chorar muito. Também relevante, no
entanto, Dolores enrolou o corpo na cadeira enquanto soluçava e pensava repetidamente:
“Todo mundo me deixa; ninguém se importa comigo."
Embora os terapeutas geralmente não possam bloquear os comportamentos

emocionais dos clientes diretamente durante a exposição, eles podem tentar não reforçar
os comportamentos que ocorrem dentro de seu contexto terapêutico e treinar os clientes sobre como
perceber e prevenir os próprios comportamentos, particularmente agindo em

oposição aos impulsos emocionais. O terapeuta de Jack, por exemplo, não
reforçou os gritos ou ameaças de Jack, mudando a agenda de Jack. Se Jack
começasse a se envolver em qualquer um desses comportamentos, seu
terapeuta o lembraria de seu plano de exposição e sua conexão com seus
objetivos de longo prazo e, em seguida, retornaria o foco para a tarefa original
da sessão. Seu terapeuta também destacou todas as vezes em que Jack
cerrou os punhos ou a mandíbula e o ensinou a agir de maneira oposta ao ser
apresentado à sugestão da recusa do terapeuta em desviar a atenção da
tarefa principal da sessão. O terapeuta considerou o relaxamento progressivo
para diminuir a tensão, mas decidiu que esse procedimento desviaria a atenção
da deixa por muito tempo. Com relação aos comportamentos cognitivos, seu
terapeuta encorajou Jack a perceber seus julgamentos e outros pensamentos
raivosos e, em vez disso, descrever os fatos. A terapeuta de Dolores não
mudou seus planos de viagem em resposta aos apelos de Dolores, nem ela
aceitou telefonemas além de seus limites normais. Além disso, a terapeuta não
ofereceu garantias sobre a data de retorno ou sobre o relacionamento deles
como consequência dos telefonemas, apelos ou lágrimas. Em vez disso,
quando Dolores começava a soluçar, o terapeuta primeiro parava os soluços
instruindo Dolores a regular sua respiração e depois retornava aos detalhes da
viagem. Da mesma forma, quando Dolores implorava ao terapeuta para
cancelar uma viagem, o terapeuta bloqueava o comportamento levantando a
mão e dizendo com firmeza “Pare”. Ela então voltaria a apresentar a deixa.
Com relação ao contato telefônico, eles decidiram que a terapeuta não
atenderia mais do que um determinado número de ligações durante a semana
como um todo e que qualquer ligação terminaria se Dolores começasse a
implorar para que sua terapeuta ficasse. Além disso, os testes de exposição
exigiam que Dolores agisse contra seus impulsos e abordasse os estímulos,
em vez de evitá-los, fazendo perguntas socialmente apropriadas sobre a
viagem proposta e antecipando e gerando soluções para quaisquer problemas
que pudessem surgir durante a ausência do terapeuta. Como ilustram esses
casos, se a prevenção da resposta interferiu na apresentação da deixa, o terapeuta e o client
Problemas comuns
Falha ao Incluir Exposição
Talvez o problema mais comum seja a falha em incluir a exposição como parte
da análise da solução, quando provavelmente seria uma solução eficaz. Deixar
de gerar exposição como uma solução potencial às vezes ocorre devido a
erros conceituais durante o BCA ou a análise da solução. Revisões regulares
de análises de soluções pela equipe de consultoria podem
ajudam a detectar e corrigir erros conceituais que omitem a exposição. Por

exemplo, o terapeuta de Rita já havia conduzido um BCA semelhante com Rita,
durante o qual ela havia conceituado a raiva como a variável problemática
chave. A terapeuta, portanto, focou a análise da solução em habilidades para
diminuir a raiva de Rita. Rita inicialmente não colaborou em nada, insistindo
que ela “estava certa” e que as habilidades “não mudariam nada”. Como Rita
freqüentemente se envolvia em tal comportamento não colaborativo, o
terapeuta não o analisou e, em vez disso, buscou ensaiar soluções para a raiva.
Rita concordou em tentar as soluções, mas o empenho parecia fraco. Durante
uma discussão sobre a análise da solução na reunião de consulta, outro
terapeuta se perguntou se a raiva na cadeia desempenhava uma função
específica que reforçava Rita por manter em vez de mudar a raiva. A terapeuta
de Rita não se concentrou na ansiedade anterior porque a TIB ocorreu depois
da raiva, mas agora ela se perguntava se a raiva funcionava para ajudar Rita a
evitar a conversa com o psiquiatra e a ansiedade. Assim, na próxima vez que
uma cadeia semelhante ocorreu, o terapeuta buscou essa hipótese e sugeriu
expor as pistas que provocavam ansiedade enquanto bloqueava todos os
comportamentos de fuga. Nesse caso, os comportamentos de fuga incluíram
todas as respostas de raiva, como fazer suposições negativas sobre os outros,
xingar e ameaçar reclamar. Embora Rita não gostasse da ideia de se expor às
dicas relevantes, ela tinha mais motivação para implementar essa solução
porque ela se conectava melhor com seus objetivos de longo prazo. Ela ainda
tentou evitar a deixa por meio de respostas raivosas durante as tentativas
iniciais da sessão, mas colaborou com seu terapeuta na tentativa de bloquear
os comportamentos e se expor à deixa. Eventualmente, ela até praticou abordar
a deixa perguntando à equipe em “autoridade” o que eles pensavam sobre o
progresso de seu tratamento.
Embora os erros conceituais às vezes expliquem a omissão da exposição,

os terapeutas muitas vezes também falham em sugerir a exposição porque
suas próprias emoções os inibem. Embora esses terapeutas às vezes hesitem
em usar a exposição porque se sentem culpados por provocar emoções
aversivas nos clientes, eles mais frequentemente temem que a implementação dê errado.
Em particular, eles temem que as emoções do cliente ultrapassem um nível
tolerável e que o cliente retorne ao comportamento-alvo.
Como acontece com qualquer outra solução, a exposição pode dar errado por
razões conceituais ou estratégicas, mas quando implementada corretamente, o
cérebro naturalmente se habitua à deixa e a emoção diminui. Ocasionalmente,
os terapeutas inadvertidamente tentam implementar a exposição de uma
emoção justificada tanto pelo tipo quanto pela intensidade. Nesses casos, a
emoção provavelmente não enfraquecerá e a relação condicionada entre a deixa
e a emoção provavelmente se fortalecerá. Embora qualquer terapeuta possa

cometer esse erro durante a avaliação da solução, os terapeutas que aprenderam
recentemente a aplicar a exposição às vezes têm uma vulnerabilidade particular
para sugerir a exposição de qualquer vínculo emocional. Se os terapeutas evitam
a exposição porque temem sugeri-la na situação errada, eles podem resolver
esse problema revisando uma análise de solução com a equipe de consultoria
antes de implementar a exposição com o cliente. Mais frequentemente, os
terapeutas se envolvem em um dos problemas comuns descritos mais adiante
nesta seção. Nesses casos, os clientes podem experimentar a exposição como
uma solução ineficaz, mas provavelmente não serão dominados pela emoção.
Para reduzir a probabilidade de um terapeuta cometer tais erros, a equipe de
consulta pode esclarecer a conceituação do terapeuta, revisar as gravações das
sessões e encenar estratégias relevantes. Para reduzir o medo, no entanto, os
terapeutas geralmente precisam usar a exposição, expondo-se às emoções
crescentes de um cliente, tolerando seu próprio medo crescente e bloqueando
seus próprios comportamentos baseados no medo enquanto implementam a
solução com um cliente.
Elementos de exposição erroneamente diferenciados
Às vezes, a exposição torna-se confusa para o terapeuta e o cliente porque o

terapeuta diferenciou de forma insuficiente ou imprecisa os componentes da
exposição (ou seja, sugestão, emoção e comportamentos). Cadeias que envolvem
emoções primárias e secundárias aumentam particularmente a dificuldade de
diferenciar os componentes da exposição. Nessas cadeias, a situação muitas
vezes garante a primeira emoção, mas não a segunda emoção.
Se os elementos da primeira emoção se tornaram a deixa que elicia a segunda
emoção, então o tratamento envolveria expor o cliente à deixa da primeira
emoção enquanto bloqueava os comportamentos associados à segunda emoção.
Por exemplo, no caso de Jamie, a adolescente que xingava seus professores,
seu terapeuta inicialmente pensou que os desafios dos professores provocavam
diretamente a raiva, mas depois descobriu que a guerra, a vergonha moderada
na verdade controlava a raiva intensa e injustificada. Como a raiva havia se
tornado uma resposta desadaptativa para sentir vergonha, Jamie e seu terapeuta
desenvolveram uma hierarquia de exposição que envolvia apresentar os
elementos da vergonha como a deixa, experimentar a emoção da ascensão e
queda da raiva e prevenir respostas relacionadas à raiva.
Os elementos de vergonha incluíam a sensação de calor do rubor, uma sensação
de “todos os olhos sobre ela” e um desejo de se retirar. As respostas óbvias e
abertas para evitar incluíam negar o comportamento perturbador, aumentar o tom
de voz, julgar e xingar o professor. Sutil ou
comportamentos secretos para bloquear incluíam enrijecer seu corpo e julgar

secretamente o professor.
Erros de sinalização
Apresentações problemáticas de uma sugestão geralmente podem explicar por que

uma série de tentativas de exposição não conseguiu alterar a relação entre o estímulo
e a emoção. Se o terapeuta ou cliente apresentar uma sugestão muito alta na
hierarquia de exposição, o cliente pode experimentar muita intensidade emocional e
escapar da sugestão. Em um caso, o terapeuta e o cliente desenvolveram uma
hierarquia de exposição gradual para o medo do cliente, mas o cliente ficou tão
entusiasmado com a superação de seu medo que começou no topo da hierarquia,
rapidamente se sentiu sobrecarregado por seu medo e abandonou sua exposição.
programa dessa semana. Após analisar o TIB na sessão seguinte, a cliente voltou a
implementar seu programa de exposição, conforme prescrito desta vez.
Alternativamente, a exposição pode ter um impacto insuficiente se o cliente não tiver
uma experiência suficiente da deixa ou emoção condicionada. Isso pode ocorrer por
vários motivos. Se o terapeuta e o cliente não identificaram adequadamente os
componentes e o contexto da deixa, a exposição pode perder um aspecto crítico da
deixa. Se a intensidade da apresentação da deixa permanecer muito baixa, pode não
provocar intensidade emocional suficiente. Se a duração da deixa ocorrer muito
brevemente, o cliente pode não experimentar um aumento ou queda suficiente na
emoção.
Isso tende a acontecer se o cliente se distrair ou não prestar atenção à deixa e depois
não retornar a ela. O caso de Jane ilustra vários dos possíveis problemas de
sinalização. Quando ela e seu terapeuta inicialmente visaram a compulsão alimentar,
Jane tentou evitar as análises por causa da vergonha injustificada por sua intensidade.
Embora Jane tenha experimentado uma vergonha notavelmente mais injustificada ao
analisar a compulsão do que os comportamentos suicidas ou vômitos, seu terapeuta
inicialmente tentou usar uma exposição muito informal simplesmente continuando com
o BCA, pois essa solução havia funcionado com os outros alvos. Infelizmente, a
resposta de vergonha não diminuiu. Depois de assistir a uma parte de uma sessão de
terapia gravada, a equipe de consulta se perguntou se o terapeuta pode ter perdido
algum aspecto da deixa. Em particular, um membro da equipe notou que a vergonha
de Jane parecia aumentar quando ela descreveu brevemente a farra em si e depois
diminuiu quando eles começaram a identificar os elos da cadeia. Quando o terapeuta
discutiu isso com Jane, eles descobriram que a pista mais crítica para a intensidade
injustificada da vergonha era a memória em geral e a visualização em particular de
exatamente o que e quanto ela comia e como comia. Para expor Jane a este conjunto
crítico de
Após as dicas, seu terapeuta solicitou que Jane se imaginasse em sua cozinha e
então descrevesse os detalhes relevantes das compulsões-alvo antes de proceder
à própria análise da cadeia. Esta estratégia parecia ter algum sucesso, mas não
tanto quanto o esperado. Quando a terapeuta ouviu o início da sessão gravada,
ela percebeu que Jane passou rapidamente pela descrição detalhada. Para corrigir
isso, o terapeuta parava Jane sempre que ela notava Jane acelerando em uma
descrição e então pedia a Jane para começar a descrição desde o início. A
vergonha de Jane diminuiu rapidamente depois de aplicar essa estratégia. Embora
discussões com clientes ou equipes de consulta possam ajudar os terapeutas a
detectar problemas de sinalização, o terapeuta ou a equipe podem não ter
informações suficientes para analisar o problema. Experimentações em sessão
ou in vivo com o terapeuta presente podem fornecer a melhor oportunidade para
os terapeutas avaliarem os problemas de sinalização do cliente.
As dramatizações durante a equipe de consulta podem ajudar a detectar os erros
de sinalização do terapeuta, mas ouvir as sessões gravadas geralmente oferece
uma oportunidade melhor de detectar os erros do terapeuta e do cliente.
Falha ao bloquear comportamentos associados
Deixar de bloquear comportamentos associados à emoção também pode explicar

a continuação de respostas emocionais e comportamentais condicionadas.
Frequentemente, a prevenção de resposta abrangente não ocorre porque o
terapeuta e o cliente não avaliaram e identificaram minuciosamente os
comportamentos a serem bloqueados. Cognições, expressões faciais, postura
corporal sutil e algumas comunicações verbais parecem mais vulneráveis à
negligência do que alvos ou outros comportamentos evidentes. No caso de
Carmella, ela e seu terapeuta inicialmente se concentraram em impedi-la de evitar
sessões de treinamento de habilidades e dias de trabalho. Com a ajuda de seu
terapeuta por telefone, Carmella imediatamente parou de faltar aos grupos e
diminuiu as faltas ao trabalho, mas sua vergonha nesses contextos não diminuiu.
Quando ela levantou esse problema com a equipe de consultoria, um dos
treinadores de habilidades destacou que Carmella às vezes se sentava em grupo
com a cabeça baixa, mesmo ao relatar o dever de casa ou praticar uma nova
habilidade, e falava com uma voz mais baixa do que o normal. Quando a terapeuta
avaliou esses comportamentos durante a terapia individual, Carmella reconheceu
que intencionalmente olhou para baixo ao sentir vergonha por causa do
agravamento da acne, tanto no grupo quanto no trabalho, mas não percebeu falar
mais suavemente. Essa avaliação mais minuciosa também revelou que, nesses
contextos, muitas vezes ela deixava de atender os outros e se imaginava em casa.
Depois que Carmella começou a bloquear esses comportamentos também, sua
vergonha diminuiu nesses contextos.
Para diminuir a probabilidade de perder uma resposta relevante, terapeutas e

clientes podem revisar os elementos da emoção e avaliar se o cliente se envolve
em algum desses elementos. Tal como acontece com os problemas de sinalização,
em sessões ou ensaios in vivo com o terapeuta presente pode fornecer a melhor
oportunidade para os terapeutas avaliarem os comportamentos a serem bloqueados.
Devido aos aspectos sutis de muitos comportamentos explícitos, revisar as
gravações das sessões pode ser essencial e útil.
Capítulo 7
Modificação Cognitiva
Principais Princípios e Estratégias
Tradicionalmente, os modelos comportamentais e cognitivos de psicoterapia

têm mantido diferentes posições teóricas sobre o grau em que as cognições
controlam ou medeiam emoções e comportamentos manifestos. Beck descreveu
sua terapia cognitiva (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) como “baseada em
uma teoria da personalidade que sustenta que a forma como alguém pensa
determina em grande parte como se sente e se comporta” (Beck & Weishaar,
1989, p. 285 ). Ellis atribuiu o seguinte papel à cognição no tratamento que
desenvolveu (por exemplo, Ellis & Dryden, 2007): “Quando uma consequência
emocional altamente carregada segue um evento ativador significativo (A), A
pode parecer, mas na verdade não causa C. Em vez disso, as consequências
emocionais são amplamente criadas por B – o sistema de crenças do indivíduo” (Ellis, 1989, p
197). Nas décadas desde que Beck e Ellis introduziram seus tratamentos,
muitos estudos apoiaram sua posição teórica de cognições como causais. Em
contraste, Skinner (1976, p. 115) disse sobre processos cognitivos ou
comportamento encoberto: “Comportamento encoberto também é facilmente
observado e de forma alguma sem importância. . . . Também seria um erro não
reconhecer suas limitações. . . . Não explica o comportamento aberto: é
simplesmente mais comportamento a ser explicado”. Os behavioristas
questionam até que ponto se pode inferir causalidade a partir da cronologia.
Eles argumentariam que só porque um pensamento ocorre imediatamente
antes de uma ação, não significa que o pensamento causou a ação. Como o
comportamento aberto, o comportamento encoberto pode ocorrer como outra
consequência do estímulo precedente e sem qualquer impacto causal ou
mediador próprio. Susana, por exemplo, relatou que logo após pensar “Eu não mereço nem
188
Modificação Cognitiva 189
viver”, ela notou um impulso crescente de automutilação. O julgamento pode ter

causado o aumento do impulso, mas igualmente a culpa anterior pode ter causado
tanto o julgamento quanto o impulso, com o impulso simplesmente entrando na
percepção consciente mais lentamente do que o pensamento. Tal como acontece
com o lado mais cognitivo do debate, pesquisas nas últimas décadas revelaram
quantos processos cognitivos podem ocorrer como epifenômenos e como outras
variáveis geralmente têm um impacto causal mais forte.
DBT mantém uma posição dialética no debate sobre o impacto causal ou
mediador das cognições. Ao conduzir BCAs, os terapeutas destacam cognições
potencialmente problemáticas, em termos de conteúdo de pensamento (por
exemplo, “Eu sou mau”, “Ele está fazendo isso porque não gosta de mim”, “Por
que fiz isso? Se ao menos eu tivesse 't, tudo ficaria bem!”) e tipos de pensamento
(por exemplo, julgar, interpretar, ruminar, lembrar). Os terapeutas então analisam
se essas cognições contribuem causalmente para os comportamentos-alvo ou
simplesmente ocorrem como epifenômenos.
Às vezes, a análise da solução ajuda a esclarecer a causalidade. Por exemplo,
uma cliente desafiou de forma fácil e convincente seu pensamento “Ele nunca
mais vai voltar”, mas mudar esse pensamento não teve impacto em sua ansiedade
sobre o marido “invadindo” a casa. No lado antecedente do BCA, as cognições
podem iniciar ou aumentar os impulsos comportamentais diretamente, ou podem
provocar ou exacerbar uma emoção que então motiva um comportamento. Por
exemplo, no BCA do vômito de Jane, o pensamento “Mamãe está certa. Sou
egoísta, sem esperança e muito focado em mim mesmo” parece provocar culpa
diretamente, já que nada nos BCAs anteriores de Jane sugeria uma resposta
classicamente condicionada entre culpa e “gordura”, medo ou vergonha. As
cognições também podem motivar comportamentos-alvo quando ocorrem no lado
da consequência. Por exemplo, a diminuição da culpa reforçou os comportamentos-
alvo de Jane e Susan, mas a diminuição da culpa parecia depender em parte da
crença de que seus respectivos comportamentos-alvo os haviam "punido"
suficientemente. Embora o tratamento das cognições na DBT inclua a aplicação
de estratégias tradicionais de terapia cognitiva, os fundamentos teóricos do
tratamento resultam em diferentes ênfases conceituais e estratégicas. A primeira
seção deste capítulo descreve as características distintivas do tratamento de
cognições em DBT e revisa a aplicação de procedimentos cognitivos padrão. O
restante do capítulo discute problemas comuns na aplicação de procedimentos
cognitivos em DBT.
Recursos distintos de DBT
Os princípios biossociais, comportamentais e dialéticos da DBT contribuem para

a distinção entre DBT e terapia cognitiva tradicional.
abordagens para o tratamento de processos cognitivos. Como a teoria biossocial

enfatiza o papel que a emoção desempenha na motivação para se envolver em
comportamentos-alvo, os terapeutas de DBT atendem particularmente aos vínculos
emocionais no BCA e na análise de soluções. De fato, a falta de atenção às emoções
reduzirá os escores de adesão dos terapeutas, enquanto a falta de atenção aos
vínculos cognitivos não precisa afetar a adesão. Na análise da solução de Rita, a
terapeuta gerou soluções para um número aproximadamente igual de emoções e
cognições, mas ela e Rita passaram muito mais tempo implementando a solução para
as emoções. Durante suas respectivas análises de solução, Susan e Jane passaram
mais tempo gerando e ensaiando soluções para suas emoções do que para suas
cognições.
As teorias comportamentais influenciam tanto como a DBT conceitua a cognição
como uma variável controladora quanto como ela explica o desenvolvimento e, mais
importante, a manutenção do pensamento desadaptativo. Semelhante à teoria
biossocial de Linehan (1993a), as abordagens comportamentais não priorizam a
cognição como uma variável mediadora, mas consideram o estímulo, a resposta
emocional e as contingências como bastante significativos. Em relação às abordagens
que incluem construções como “esquemas” (por exemplo, Beck et al., 1979), a teoria
comportamental enfatiza o processo sobre a estrutura. Assim, os terapeutas não
buscam uma crença “central”, mas analisam cada pensamento em termos do quanto
ele influenciou as emoções e ações naquele momento, bem como a frequência com
que ocorre. A ênfase no pensamento mal adaptativo como comportamento aprendido
diferencia o DBT do tratamento de Ellis (por exemplo, Ellis, 1989; Ellis & Dryden,
2007), que propõe uma tendência inerente a “crenças irracionais”. Além disso, DBT
analisa a função dos comportamentos cognitivos para entender sua manutenção,
especialmente quando os clientes se recusaram a tentar soluções cognitivas ou as
técnicas tradicionais de terapia cognitiva não mudaram a cognição.
Consequências funcionais muitas vezes mantêm comportamentos encobertos

desadaptativos, bem como comportamentos explícitos. Por exemplo, muitos clientes
suicidas experimentam uma redução reforçadora nas emoções aversivas simplesmente
por fantasiar sobre o suicídio. A pesquisa de Swann sobre autoverificação (Swann et
al., 1992) descreve como os pensamentos de validação também funcionam para
reduzir a excitação. Alguns clientes se envolvem em padrões de pensamento
frequentemente chamados de pensamentos de “permissão”. Esses pensamentos
geralmente ocorrem quando os clientes têm impulsos para se envolver em
comportamentos alvo ou outros problemas, mas as emoções ou outras cognições
inibem qualquer ação. Pensamentos de “permissão” funcionam para reduzir a inibição,
mais comumente culpa ou vergonha. Em última análise, se a terapia não abordar a
função de um comportamento cognitivo sob controle operante, a cognição
provavelmente persistirá, independentemente de qualquer tentativa de modificá-la.
Conceituar cognições como comportamentos operantes introduz o

gerenciamento de contingência como outro tipo de solução para vínculos
cognitivos problemáticos controlados em parte por suas consequências. De
uma perspectiva de gerenciamento de contingência, os terapeutas podem
diminuir um comportamento cognitivo punindo-o, removendo sua consequência
reforçadora ou moldando um comportamento habilidoso que melhor alcance a
função do comportamento cognitivo. Embora qualquer desafio a um
comportamento cognitivo, seja pedir evidências de apoio ou rotulá-lo como
irracional, possa punir o comportamento, tal punição provavelmente suprimiria
a expressão do pensamento em vez do próprio pensamento. Em vez disso, os
terapeutas de DBT enfatizam a remoção de consequências reforçadoras e a
formação de comportamentos hábeis para abordar a função.
Jane repetidamente fantasiou sobre suicídio, com um foco particular em
como o suicídio permitiria que ela “escapasse” de seus problemas e sua mãe
“ficaria melhor” se ela morresse. Quando seu terapeuta inicialmente tentou
usar técnicas cognitivas tradicionais para diminuir essa fantasia, Jane descartou
as soluções dizendo “Isso não vai funcionar”.
Como Jane havia usado essas técnicas com sucesso anteriormente e as
dispensou tão rapidamente desta vez, o terapeuta suspeitou que as cognições
serviam a uma função específica. Quando o terapeuta perguntou o que
aconteceria se Jane parasse de fantasiar, Jane respondeu que “não teria
escapatória”. O terapeuta então se concentrou na função de fantasiar sobre o
suicídio e descobriu que o comportamento funcionava para diminuir a ansiedade
de Jane sobre os problemas atuais, a tensão física relacionada à ansiedade e
a culpa sobre a quantidade de cuidados que sua mãe lhe dava. Assim, o alívio
emocional e fisiológico imediato que Jane experimentou ao fantasiar sobre o
suicídio moldou o pensamento suicida por meio de reforço negativo. O plano
inicial do terapeuta era fazer com que Jane desafiasse seu pensamento de que
sua mãe estaria “melhor” examinando as evidências. Isso presumivelmente
removeria o reforço para o pensamento e poderia até puni-lo, mostrando que
Jane teria ainda mais motivos para se sentir culpada se cometesse suicídio.
Jane recusou-se a tentar essa reestruturação cognitiva, entretanto, porque
tinha mais motivação para manter a fantasia do que para mudá-la. Assim, seu
terapeuta decidiu primeiro focar no bloqueio do reforço do pensamento suicida
na sessão enquanto moldava o uso de habilidades de Jane que poderiam
alcançar a função de regulação emocional da fantasia. Portanto, sempre que
Jane relatava pensar que o suicídio levaria à “fuga” de seus problemas ou à
“melhor situação” de sua mãe, a terapeuta tentava bloquear uma consequente
diminuição da ansiedade, tensão ou culpa. A terapeuta se inclinava para a
frente em sua cadeira e com uma expressão facial séria dizia
com extrema firmeza, “PARE. Não Jane, se matar NÃO É uma solução.
É um GRANDE problema. Sua mãe ficará arrasada. Temos que encontrar uma
solução real.” Em seguida, o terapeuta revisou as evidências do impacto do suicídio
nos parentes e destacou que muitas das principais religiões do mundo contestam a
ideia de que o suicídio resolve os problemas. O terapeuta e Jane então se concentraram
em gerar e implementar uma série de comportamentos hábeis para diminuir sua
tensão e regular suas emoções. Embora Jane não gostasse de bloquear e desafiar
suas crenças, depois de experimentar essas estratégias várias vezes na sessão, ela
relatou que, sempre que surgiam pensamentos suicidas, ela primeiro imaginava o
terapeuta dizendo “PARE!
Não, isso é um problema”, e então pensou em usar outras soluções.
Depois que Jane experimentou as soluções mais hábeis como úteis para diminuir sua
tensão física e regular suas emoções, ela se tornou mais disposta a aplicar ela mesma
a reestruturação cognitiva tradicional.
Os princípios dialéticos orientam os terapeutas a equilibrar a tradicional ênfase
cognitivo-comportamental na mudança de cognições com ênfase na aceitação. Para
alcançar esse equilíbrio, os terapeutas validam as cognições dos clientes no contexto
atual e incluem estratégias orientadas à aceitação (por exemplo, atenção plena,
mente sábia, aceitação radical, autovalidação) na análise da solução. Terapeutas e
clientes podem validar os processos cognitivos como normais no contexto atual (em
oposição ao aprendizado passado).
Por exemplo, a maioria das pessoas gasta tempo julgando, supondo, se preocupando
e ruminando. Alternativamente, terapeutas e clientes podem validar cognições
validando sua função. No caso de Jane, fantasiar sobre suicídio tinha validade porque
funcionava efetivamente para diminuir as emoções aversivas. Quando justificado
pelos fatos, os terapeutas também validam o conteúdo dos pensamentos dos clientes,
mesmo que o conteúdo provoque respostas emocionais ou comportamentais
problemáticas. Quando Susan relatou pensar “eu sou uma trapaceira”, seu terapeuta
concordou com ela porque, de fato, Susan havia trapaceado repetidas vezes. Quando
o pensamento ocorreu em outra cadeia, a terapeuta validou novamente o conteúdo e
passou a analisar soluções para o link, pois parecia contribuir para a tendência suicida
de Susan. A validação direta e imediata do terapeuta em ambas as ocasiões aumentou
a disposição de Susan para colaborar e tentar a aceitação radical como solução.
Se, em vez disso, seu terapeuta tivesse desafiado o pensamento, Susan provavelmente
teria se tornado menos colaborativa, concentrando-se em provar seu ponto de vista.
Em última análise, é claro, resolver os problemas de Susan exigia que ela mudasse
sua trapaça em vez de seu pensamento.
Após vários episódios de comportamento agressivo na enfermaria, Rita afirmou:
“Os funcionários não gostam de mim e querem que eu saia”. Como a terapeuta ouviu
tais sentimentos sobre Rita expressos pela equipe, ela validou
a precisão geral da crença de Rita. Ela também destacou que Rita poderia mudar a
maneira como os funcionários pensavam sobre ela, interrompendo seu comportamento
agressivo, pois as opiniões dos funcionários resultaram diretamente desse comportamento.
Semelhante a Susan, o comportamento agressivo de Rita teve que mudar antes que sua
crença de que os outros não gostassem dela mudasse.
Independentemente da validade das cognições, os terapeutas podem usar
habilidades baseadas na aceitação para tratar cognições que medeiam ou controlam
emoções ou comportamentos-alvo. Embora uma variedade de habilidades, como a mente
sábia e a aceitação radical, envolvam a aceitação como um componente, os terapeutas
tendem a sugerir a atenção plena com mais frequência para cognições desadaptativas.
Embora os grupos de treinamento de habilidades ensinem aos clientes os fundamentos
da atenção plena, os terapeutas individuais fortalecem ainda mais essas habilidades,
destacando o pensamento desatento sempre que ocorre durante as sessões de terapia ou
aparece nas análises da cadeia. Eles então pedem aos clientes que pratiquem um pensamento mais conscien
A atenção plena parece particularmente eficaz em comparação com as estratégias
tradicionais de reestruturação cognitiva ao tratar o pensamento crítico incondicional, que
não envolve fatos para provar ou refutar.
O pensamento crítico ocorreu várias vezes na cadeia de Susan. No início da cadeia,
ela pensou “Eu não deveria fazer sexo com outra pessoa” e, consequentemente, sentiu
uma intensa culpa. O “deveria” em tal pensamento pode ser condicional, o que significa
que se Susan deseja manter seu relacionamento com seu namorado que valoriza a
fidelidade, então ela não deveria dormir com um estranho, pois isso poderia colocar seu
relacionamento em risco. Nesse caso, entretanto, uma avaliação mais aprofundada
esclareceu que o pensamento expressava uma avaliação moral incondicional. Mais tarde
na cadeia, Susan novamente se julgou, desta vez como não merecendo seu namorado e
não merecendo viver, o que parecia aumentar ainda mais seus impulsos de automutilação.
Se seu terapeuta tivesse tentado desafiar essas cognições com técnicas tradicionais de
reestruturação cognitiva, Susan provavelmente teria fornecido muitas evidências para a
racionalidade de suas crenças, particularmente no que diz respeito aos julgamentos sobre
dormir com estranhos e merecer seu namorado. Em vez disso, seu terapeuta sugeriu
deixar de lado os pensamentos de julgamento. Na primeira análise de solução, o terapeuta
concentrou-se na implementação da atenção plena para “eu nem mereço viver”, pois esse
parecia o julgamento mais problemático com relação ao comportamento suicida.
Para deixar de lado o julgamento, Susan praticou descrever “eu não mereço” como um
julgamento e depois descrever os fatos relevantes, ou seja, que ela agiu contra seus
valores e quebrou um compromisso, que sentiu intensa culpa e vergonha, e que ela tinha
fortes desejos de fazer qualquer coisa para parar as emoções. Ela então praticou reorientar
sua atenção nas tarefas relevantes, particularmente no uso de habilidades para controlar
suas emoções e
evitando uma overdose. Análises de soluções subsequentes para cadeias

semelhantes também incluíram atenção plena para os outros elos de julgamento.
A atenção plena também parece comparativamente eficaz em relação à
reestruturação cognitiva quando o conteúdo do pensamento tem validade possível
ou definida, mas o contexto não garante o tipo de pensamento.
Por exemplo, os pensamentos de Rita sobre as opiniões dos funcionários sobre ela
se assemelhavam muito aos fatos, mas apenas ruminar sobre as opiniões dos
funcionários não trazia nenhum benefício adaptativo, especialmente no meio de uma
crise suicida. Da mesma forma, durante os conflitos interpessoais, Rita tendia a
ruminar sobre episódios passados de conflito pelos quais ela culpava os outros.
Embora a atribuição de culpa a outros tivesse validade, ruminar sobre isso interferia
na resolução do conflito atual. Para diminuir essa ruminação em ambas as situações,
seu terapeuta a encorajou a usar a atenção plena, mas Rita inicialmente recusou.
As análises dessas recusas revelaram que pensar que a equipe não gostava dela
funcionava para “dar permissão” para a automutilação, enquanto lembrar-se da
culpa dos outros funcionava para diminuir sua ansiedade. Depois que seu terapeuta
tratou dos obstáculos motivacionais para abandonar o pensamento desatento, Rita
praticou de bom grado a atenção plena.
Procedimentos CBT Padrão
Os procedimentos padrão de mudança cognitiva geralmente começam com a

identificação de uma cognição ou conjunto de cognições a serem mudadas. Como
na TCC padrão, os terapeutas da DBT moldam as habilidades dos clientes para
reconhecer e descrever tipos de conteúdo e processos cognitivos. Terapeutas e
clientes podem rotular as cognições com uma variedade de rótulos padrão (por
exemplo, suposição, raciocínio tendencioso, catastrofização, pensamento dicotômico,
raciocínio emocional, filtragem e dependência do humor). Eles também podem criar seus próprios ró
A escolha do rótulo depende do que melhor ajudará os clientes a identificar cognições
problemáticas ou gerar soluções correspondentes. Por exemplo, os clientes que
pensam “eu não posso” como uma forma de se permitirem não tentar uma habilidade,
muitas vezes rotulam esses pensamentos como “dar permissão” porque aprenderam
que rotular a função do pensamento muitas vezes atenua o impacto do pensamento ,
bem como direcioná-los para o uso da reestruturação cognitiva. Em contraste, os
clientes que pensam “não posso” porque confundiram uma interpretação com uma
descrição podem se beneficiar ao rotular o pensamento como uma interpretação.
Este rótulo irá sugerir as estratégias de reestruturação cognitiva de examinar as
evidências e gerar interpretações alternativas. Embora os terapeutas de DBT apenas
prescrevam registros formais de pensamento conforme necessário, eles têm ampla
oportunidade de destacar cognições problemáticas que ocorrem em cadeias que
levam a comportamentos-alvo.
ou que ocorram durante a sessão. Depois de destacar a cognição problemática,

os terapeutas geralmente ensinam os clientes mais novos a perceber e rotular
a cognição ou pedem aos clientes mais avançados para rotulá-la eles mesmos.
Em alguns casos, rotular leva diretamente o cliente a interromper o pensamento
problemático. Por exemplo, uma cliente corrigiu rapidamente o pensamento
supergeneralizado assim que ela ou o terapeuta o identificaram.
Em outros casos, entretanto, o terapeuta pode precisar aplicar procedimentos
adicionais de reestruturação cognitiva. Com o mesmo cliente, por exemplo,
apenas rotular interpretações potencialmente imprecisas não as alterou, então
o terapeuta ensinou o cliente a examinar as evidências e gerar interpretações
alternativas. Terapeutas e clientes podem entrelaçar imediatamente tais
procedimentos de reestruturação cognitiva ou continuar o BCA e possivelmente
retornar à cognição durante uma análise de solução abrangente.
Os terapeutas de DBT usam uma variedade de procedimentos de TCC

para mudar as cognições. Os mais comumente usados incluem desafiar
cognições desadaptativas, debate socrático, examinar as evidências ou
experimentar para reunir evidências, gerar pensamentos alternativos, moldar o
pensamento dialético, esclarecer contingências e fornecer informações didáticas.
Esses procedimentos podem variar em sua ênfase na diminuição das cognições
desadaptativas versus aumento das cognições adaptativas, na mudança do
conteúdo dos pensamentos versus o tipo de pensamento e no grau em que
requerem conhecimento dos fatos.
Desafiar, debater, examinar as evidências e experimentar todos visam
interromper as cognições problemáticas dos clientes. Desafiador refere-se a
comunicar diretamente aos clientes que eles se envolveram em um pensamento
problemático, enquanto o debate socrático revela indiretamente os problemas
por meio de questionamentos que eventualmente revelam as contradições ou a
falta de lógica no pensamento dos clientes. Examinar as evidências e realizar
experimentos para coletar evidências envolve os clientes de forma mais ativa
no processo de mudança. O uso eficaz de qualquer uma dessas intervenções
requer uma avaliação precisa pelos terapeutas de que o conteúdo das cognições
provavelmente se mostrará impreciso ou defeituoso. Por exemplo, o terapeuta
de Jane nunca sugeriu examinar as evidências quando Jane pensou que seu
irmão havia deixado a casa da família por causa do comportamento de Jane,
pois o terapeuta sabia que Jane poderia apresentar evidências extensas para
essa crença, incluindo cartas nas quais o irmão havia expressado isso. . Jane e
seu terapeuta decidiram usar a aceitação radical e o “foco no presente” como
soluções. No início da cadeia, quando Jane pensava “sempre vou ser gorda” e
“não tenho controle”, examinar as evidências acabou sendo útil. Embora Jane
tenha produzido uma quantidade notável
de evidências de “sem controle”, ela também identificou vários aspectos de sua

situação atual sobre os quais tinha algum controle, como escolher quais habilidades
usar, selecionar programas de televisão para assistir e decidir se deveria ou não
experimentar roupas ou estudar por conta própria em espelhos. Revisar as
evidências ajudou Jane a diminuir a intensidade de sua crença de que ela não
tinha controle. Ao examinar as evidências, Jane também mudou a cognição “Agora
estou no controle” que ocorreu após o vômito, especialmente quando ela revisou
as evidências de que a maioria das pessoas avaliaria seus vômitos como uma
indicação de ausência de controle.
Tal como acontece com outros comportamentos, os clientes geralmente têm
mais sucesso em diminuir um comportamento cognitivo disfuncional se
simultaneamente se envolverem em um comportamento cognitivo incompatível.
Por exemplo, para diminuir o pensamento crítico, os terapeutas não dizem
simplesmente aos clientes para “deixar de lado os julgamentos”. Em vez disso,
eles ensinam os clientes a desenvolver um pensamento consciente que envolve
descrever julgamentos como julgamentos e atender aos fatos de seu contexto
atual. Da mesma forma, os terapeutas de DBT, como os terapeutas que usam
muitos outros modelos de TCC, muitas vezes combinam a diminuição do
pensamento dicotômico ou extremo com o aumento de algum grau de pensamento
dialético. Para diminuir o pensamento extremo de Jane (por exemplo, “eu não
tenho controle”), seu terapeuta moldou seu pensamento dialético. O exame das
evidências iniciou esse processo identificando e validando os dois lados do debate,
mas não criou nenhuma síntese. A busca por sínteses criou o novo pensamento
“Não posso controlar todos os fatores que influenciam meu comportamento. Se eu
usar habilidades regularmente, no entanto, terei menos coisas que preciso
controlar. O desenvolvimento de processos de pensamento dialético também
revelou o paradoxo “Às vezes, tentar controlar tudo leva à perda do controle”.
Jane inicialmente achou mais difícil pensar dialeticamente do que examinar as
evidências de seus pensamentos, mas ela acabou descobrindo que o pensamento
dialético generalizou-se para uma ampla variedade de situações porque desviou
sua atenção de seu pensamento para se engajar habilmente na tarefa em questão.
mão. Depois que Rita gerou espontaneamente uma declaração mais dialética
para “As pessoas nunca me entendem”, seu terapeuta moldou ainda mais o
pensamento dialético, primeiro pedindo a Rita que descrevesse os dois lados do
debate e depois ajudando-a a buscar uma síntese. Através deste processo, a Rita
criou vários novos pensamentos, nomeadamente, “A forma como as pessoas me
compreendem varia muito”; “A compreensão deles depende tanto do meu
comportamento quanto deles”; e “Quando as pessoas me entendem melhor, elas
podem fazer coisas que eu não gosto, assim como coisas que eu gosto”. Esses
pensamentos aumentaram a motivação de Rita para se envolver mais efetivamente com o psiqui
Quando o conteúdo, e não o tipo de pensamento, parece mais
problemático, os clientes podem mudar suas cognições gerando pensamentos

adaptativos ou alternativos que contradizem os pensamentos desadaptativos.
Os clientes podem usar esta solução quando identificam suas interpretações,
crenças sobre relações causais, previsões ou cognições semelhantes como
falhas, e interpretações, crenças ou previsões alternativas têm uma precisão
mais conhecida. Se os clientes não tiverem evidências suficientes para
determinar a precisão de seus pensamentos ou não puderem ou não tentarem
reunir evidências, eles ainda podem usar esta solução para enfraquecer a
intensidade ou seu apego ao pensamento desadaptativo. Por exemplo, como
as interpretações dos comportamentos de outras pessoas geralmente têm
consequências emocionais e comportamentais, os terapeutas geralmente se
concentram na redução de interpretações imprecisas. Infelizmente, os clientes
às vezes carecem das informações necessárias para avaliar a precisão de
uma interpretação e da oportunidade de investigá-la mais a fundo. Em tais
circunstâncias, os clientes ainda podem gerar interpretações alternativas e
comparar a provável precisão de todas as interpretações. Mesmo que este
exercício não identifique uma alternativa mais provável, ainda pode diminuir o
apego à interpretação original. Embora os clientes possam ter adquirido os
fundamentos dessa técnica durante o módulo de treinamento de habilidades
de regulação emocional, a terapia individual fortalece ainda mais a técnica,
gerando e ensaiando-a na sessão como uma solução para interpretações
específicas que levam a comportamentos-alvo específicos.
Em uma análise de cadeia posterior no caso de Rita, quando o psiquiatra
perguntou: “Como você acha que as coisas estão indo aqui?” Rita pensou
novamente “Ele acha que estou piorando, que não mereço estar aqui”. Desta
vez, ela imediatamente lembrou a si mesma que não tinha evidências para
apoiar essa interpretação, mas como não conseguia pensar em nenhuma
outra explicação, essa interpretação voltou. Ela pensou em perguntar ao
psiquiatra sobre sua interpretação, mas sentiu muita inibição para perguntar e
duvidou que acreditasse nele de qualquer maneira. Portanto, como parte da
análise da solução, seu terapeuta ajudou Rita a gerar o máximo de
interpretações possível sobre o motivo da consulta de seu psiquiatra. As
interpretações alternativas de Rita incluíam “Ele acha que sou um caso
perdido”, “Ele não leu sobre o meu caso”, “Ele está se perguntando se eles
deveriam fazer coisas diferentes para ajudar”, “Ele está pensando em aumentar
meus níveis de observação, ” e “Ele está interessado na minha opinião”. Ela
notou que enquanto gerava mais interpretações, ela esquecia sua interpretação
original. Rita e seu terapeuta consideraram então os méritos relativos das
interpretações, tanto em termos de precisão quanto de eficácia. Ela não
poderia diferenciar as cognições com base na precisão, mas poderia facilmente
diferenciar sua eficácia. Nesse ponto, a terapeuta contribuiu com o que sabia
sobre o psiquiatra tanto para aumentar a precisão quanto para reforçar os esforços
de Rita. Com base em seu conhecimento, a terapeuta achou mais provável que o
psiquiatra se perguntasse o que mais a equipe poderia fazer para ajudar ou tivesse
um interesse genuíno na opinião de Rita, ou ambos. Além de ensinar diretamente
aos clientes como gerar interpretações alternativas, os terapeutas podem modelar
essa técnica cultivando o desapego genuíno de suas próprias interpretações.
Assim, a terapeuta de Rita descreveu conscientemente suas próprias ideias como
interpretações, e não como fatos.
A falta de atenção ou conhecimento sobre as relações causais também causa
problemas. Os clientes freqüentemente permanecem inconscientes do impacto de
seu comportamento sobre si mesmos e sobre os outros, bem como sobre as regras
causais em geral. Por exemplo, muitos clientes com distúrbios alimentares não
percebem que passar fome pode interferir na perda de peso. Por meio do
esclarecimento de contingência, os terapeutas de DBT visam aumentar a atenção
e a precisão das crenças sobre as relações causais, a fim de mudar a motivação dos clientes.
Os terapeutas destacam e fazem com que os clientes pratiquem a identificação
das regras “se-então” que operam na vida dos clientes em geral e na terapia em
particular. Por si só, o esclarecimento de contingência é uma forma de modificação
cognitiva. Essa estratégia também está intimamente ligada ao gerenciamento de
contingências, pois o terapeuta pode implementar as contingências destacadas.
Durante uma sessão individual de DBT, Rita ameaçou registrar uma queixa
formal porque seu terapeuta “continuava pressionando” para que ela usasse suas
habilidades. O terapeuta de Rita então usou efetivamente o esclarecimento de
contingência para diminuir a motivação de Rita para persistir com esse TIB. Quando
a terapeuta perguntou o que Rita achava que aconteceria como consequência da
ameaça de reclamar, Rita afirmou que achava que sua terapeuta iria “escutá-la”,
parar de “falar sobre habilidades” e parar de “exigir tanto”. A terapeuta esclareceu
que, embora a ameaça aumentasse seu nível geral de atenção, também a distraía
de cuidar dos problemas de Rita e de como ela poderia se proteger. Ela também
destacou que, embora esse foco em se proteger da ameaça possa levar a uma
diminuição na demanda pelo uso de habilidades, também pode levar a uma
diminuição em sua motivação ou capacidade de ajudar Rita. Quando a terapeuta
perguntou o que Rita esperava que acontecesse como consequência de realmente
registrar uma reclamação, Rita respondeu que esperava que a gerência dissesse
à terapeuta para parar de perguntar e sugerir habilidades. A terapeuta então
esclareceu que, antes de tomar tal atitude, a gerência primeiro precisaria investigar
a queixa e poderia impedir a terapeuta de trabalhar com Rita durante a investigação.
Se eles dissessem ao terapeuta para não usar habilidades como solução, o
terapeuta não poderia continuar a terapia com Rita, pois ela não poderia conduzir
DBT eficaz com tais restrições. A terapeuta também esclareceu as consequências
de a administração decidir contra a reclamação,
incluindo o risco de Rita ser vista como uma reclamante crônica e levada menos
a sério no futuro. Rita afirmou que realmente não queria perder seu terapeuta ou
ser demitida como uma reclamante crônica e revelou que sua motivação para
reclamar formalmente diminuiu quando ela considerou essas consequências. Para
fortalecer a associação entre registrar uma reclamação sobre a ênfase nas
habilidades e os possíveis resultados que Rita não queria, a terapeuta de Rita
fez com que Rita se imaginasse apresentando uma reclamação e depois
experimentando essas consequências. Após essa sessão, quando Rita tinha
urgência de reclamar formalmente ou ameaçar seu terapeuta com reclamações,
ela também se lembrava do esclarecimento de contingência na sessão. Sua
motivação para ameaçar então diminuiria drasticamente.
Claro, o terapeuta também gerou soluções para outras variáveis que controlavam
a ameaça, incluindo habilidades interpessoais que Rita poderia usar para alertar
seu terapeuta sempre que o terapeuta simplificasse demais a tarefa de aprender
ou implementar habilidades.
Como os terapeutas CBT padrão, os terapeutas DBT frequentemente
fornecem informações didáticas para prevenir ou corrigir crenças imprecisas e
desenvolver outras mais precisas. Os terapeutas usam informações de vários
campos da ciência, incluindo biologia, ciência cognitiva e aprendizagem
comportamental. Por exemplo, o terapeuta de Jane forneceu informações sobre
as distorções perceptivas da imagem corporal comuns a clientes com distúrbios
alimentares e o impacto da cultura nas percepções de beleza e forma corporal.
Jane usou essas informações para desafiar algumas de suas percepções de seu
corpo e suas crenças de longa data sobre a importância do peso, forma e imagem
corporal. Para Carmella, aprender sobre vieses de confirmação aumentou sua
consciência desse tipo de viés cognitivo e sua motivação para desviar sua atenção
para avaliar, em vez de confirmar suas crenças. O terapeuta de Susan forneceu
informações sobre as definições técnicas de reforço e punição para reestruturar
o pensamento de Susan de que passar um tempo no hospital após a overdose
“era uma punição”.
Essa informação ajudou Susan a esclarecer as contingências da internação
hospitalar, o que funcionou para reduzir sua culpa em vez de punir sua
infidelidade. Ela então parou de pensar que havia “punido a si mesma” e,
conseqüentemente, não experimentou mais o alívio de sua culpa por meio da overdose.
Problemas comuns
Como acontece com outras soluções, problemas com modificação cognitiva

geralmente resultam de não adesão estratégica, erros conceituais ou uma
combinação dos dois, às vezes exacerbados por questões motivacionais dos
terapeutas ou TIBs dos clientes. Os problemas podem ocorrer durante qualquer etapa da solução
análise, embora os terapeutas pareçam ter mais dificuldades com a geração e

implementação de soluções cognitivas do que com sua avaliação.
Em contraste com a subutilização da exposição destacada no Capítulo 6, a
superutilização da modificação cognitiva parece ocorrer pelo menos com a mesma
frequência de sua subutilização. Ouvir gravações de sessões e dramatizações
geralmente oferece às equipes as melhores oportunidades para identificar esses
problemas, caso o terapeuta ainda não o tenha feito, embora revisões de análises
de soluções escritas muitas vezes se mostrem eficientes para os problemas mais
conceituais. Esta próxima seção divide os problemas comuns de modificação
cognitiva entre aqueles mais intimamente associados aos tratamentos padrão da
TCC e aqueles mais associados aos principais elementos da DBT.
Procedimentos CBT
Falha ao ensinar o cliente a rotular cognições
Não ensinar os clientes a rotular cognições problemáticas diminui sua capacidade

de identificar as cognições e gerar soluções correspondentes. Embora o problema
possa ocorrer se os terapeutas conduzirem análises de cadeia descuidadamente
e, assim, falharem em reconhecer elos relevantes, alguns terapeutas,
especialmente aqueles sem treinamento anterior em TCC ou mindfulness,
carecem da capacidade de identificar certos problemas cognitivos ou de
discriminar efetivamente entre os tipos de problemas cognitivos. problemas. Por
exemplo, os terapeutas comumente confundem julgamentos de julgamento
conforme descritos no manual de habilidades DBT (Linehan, 1993b) com o uso
coloquial do termo “julgamento” ou com declarações de preferência. Nesses
casos, os terapeutas podem confundir ou mesmo invalidar os clientes e gerar
soluções menos eficazes ou mesmo ineficazes. Um terapeuta rotulou erroneamente
as declarações do cliente de "não posso" como críticas e, portanto, nunca
considerou o uso da reestruturação cognitiva para examinar as evidências da declaração.
Quando outra terapeuta reclamou da resposta não colaborativa de seu cliente ao
destacar as declarações de julgamento, a equipe descobriu que o terapeuta havia
consistentemente rotulado erroneamente as declarações de desgosto do cliente
como julgamentos, invalidando assim o cliente. Em ambos os casos, a equipe
recomendou mais treinamento de mindfulness para os terapeutas. Os terapeutas
que têm dificuldade em rotular outros tipos de processos cognitivos (por exemplo,
pensamento catastrófico, pensamento dicotômico) podem achar úteis as listas
desses tipos de pensamento.
Outros terapeutas reconhecem prontamente as cognições problemáticas
dos clientes, mas às vezes hesitam em rotular certas cognições. Em tais casos,
uma breve análise revelará qual combinação das próprias cognições dos
terapeutas (por exemplo, “É cruel continuar destacando que ela está usando emoções
raciocínio”), emoções (p. Com esta informação, o terapeuta ou equipe pode gerar
e implementar soluções correspondentes. Por exemplo, um terapeuta parou de
rotular as cognições disfuncionais de um cliente depois que o cliente se tornou
repetidamente não colaborativo em resposta à rotulagem. Em resposta ao pedido
de consulta do terapeuta, a equipe sugeriu que o terapeuta voltasse a rotular e
então conduzisse um breve BCA no TIB do cliente. A análise revelou uma
vergonha intensa e injustificada classicamente condicionada como uma variável
de controle chave. Como esse padrão apareceu nas análises de outros
comportamentos-alvo, o terapeuta e o cliente concordaram que seria mais eficaz
mudar a resposta do cliente à rotulagem do que parar de rotular as cognições
disfuncionais.
Substituindo Cheerleading ou Reassuring para Reestruturação Cognitiva
Independentemente de terem rotulado uma cognição disfuncional ou não, os

terapeutas às vezes respondem a tais cognições encorajando ou tentando
tranquilizar os clientes e então assumem que eles usaram estratégias de
modificação cognitiva. Exemplos incluem responder a um cliente dizendo “não
posso” com apenas “sim, você pode” ou a um cliente dizendo “estou preocupado
que ninguém no casamento goste de mim” com “estou com certeza eles vão.”
Embora DBT inclua cheerleading como uma estratégia de validação, tal desafio
simplificado das crenças dos clientes não é igual a modificação cognitiva e corre
o risco de replicar a característica supersimplificada de resolução de problemas
de ambientes inválidos (Linehan, 1993a). Assim como acontece com a rotulagem,
esse problema ocorre com mais frequência entre os terapeutas sem treinamento
básico em TCC. Nesses casos, a dramatização com a equipe de consulta pode
ajudar o terapeuta a adquirir e fortalecer as habilidades necessárias para
responder com reestruturação cognitiva em vez de reasseguramento quando
necessário. O problema também pode ocorrer se os terapeutas se tornarem
emocionalmente desregulados pelas crenças dos clientes. Por exemplo, uma
terapeuta relatou à sua equipe que quando sua cliente disse que seus filhos
“estariam melhor” se ele “não fizesse parte de suas vidas”, ela ficou muito
assustada e apenas repetiu “Não, isso não é verdade , eles precisam de você”, toda vez que o clien
Das soluções que a equipe gerou, o terapeuta achou mais útil encenar como
responder com modificação cognitiva a diferentes membros da equipe que
expressam crenças semelhantes. Essa encenação teve o efeito de fortalecer as
habilidades de modificação cognitiva da terapeuta e de expô-la repetidamente a
uma deixa que provocou um nível injustificado de medo.
Negligenciar a Modificação dos Processos Cognitivos
Alguns terapeutas constantemente se preocupam em mudar o conteúdo das cognições

dos clientes, mas negligenciam a mudança do estilo dos processos cognitivos dos clientes.
Esse padrão geralmente envolve limitar a modificação cognitiva para substituir conteúdo
“negativo” por conteúdo “positivo”, por exemplo, substituir suposições negativas sobre o
futuro por suposições positivas ou substituir interpretações negativas sobre o
comportamento de um amigo por interpretações positivas. No extremo, um terapeuta
pode usar instruções simplistas como “Você só precisa pensar positivo”, embora com
mais frequência os terapeutas ajudem os clientes a desenvolver novos conteúdos.
Embora o foco no conteúdo às vezes seja suficiente, a modificação cognitiva bem-
sucedida geralmente requer atenção aos processos cognitivos ou ao estilo também. Por
exemplo, uma conceituação abrangente consideraria ensinar ao cliente como examinar
todas as suposições objetivamente ou como reorientar a atenção para longe de
suposições ineficazes, em vez de apenas desenvolver suposições positivas. Um novo
terapeuta tinha um cliente cujos BCAs frequentemente incluíam pensar “Eu não mereço
melhorar”. A terapeuta inicialmente descreveu esse pensamento como “disfuncional” e
depois passou a ajudar a cliente a identificar as razões pelas quais ela merecia diminuir
seu sofrimento e alcançar seus objetivos e substituir o pensamento por “eu mereço
melhorar”. Essas intervenções não diminuíram a crença disfuncional da cliente, mas
diminuíram sua colaboração, pois ela voltou continuamente a defender sua posição. Da
mesma forma, a cliente relatou que, ao tentar a solução em casa, “só ficava discutindo”
consigo mesma, um efeito colateral comum da reestruturação cognitiva focada no
conteúdo. Quando o terapeuta pediu uma consulta à equipe, eles primeiro rotularam o
pensamento como crítico e depois representaram com o terapeuta como ensinar a cliente
a reorientar seu pensamento de julgar a si mesma para descrever seu comportamento e
suas consequências factualmente. Para este cliente, uma descrição factual ainda incluía
uma série de declarações “negativas”, como “Meu abuso de drogas e promiscuidade
envergonharam minha família”,
“Meus irmãos querem me evitar” e “Sinto vergonha do meu abuso de drogas e

promiscuidade”. No entanto, a cliente colaborou mais com essa solução e a implementou
com mais frequência quando tinha pensamentos semelhantes de “merecer”, pois
capturava melhor “a verdade”, segundo a cliente.
Componentes ausentes da implementação da solução
Independentemente de o cliente e o terapeuta decidirem mudar o conteúdo ou os

processos cognitivos, a modificação cognitiva só funcionará se o cliente a implementar.
Embora as teorias cognitivas e comportamentais difiram com
No que diz respeito ao quanto eles consideram o insight do cliente como um

mecanismo suficiente para a mudança versus o ensaio do cliente como um
mecanismo necessário para a mudança, os tratamentos cognitivos e
comportamentais tradicionalmente envolvem algum grau de ensino e ensaio de
novos comportamentos cognitivos durante e entre as sessões de terapia. Um
número notável de terapeutas, no entanto, usa regularmente estratégias que
podem aumentar a percepção dos clientes sobre as cognições desadaptativas
existentes, mas depois falha em usar estratégias para melhorar a prática dos
clientes de novas cognições adaptativas. Esses terapeutas geralmente falham em
ensinar os clientes a usar vários tipos de técnicas de reestruturação cognitiva ou
em pedir que pratiquem essas técnicas em sessão. Tal situação foi descrita no
Capítulo 4, onde um terapeuta fez uma série de perguntas desafiadoras que o
cliente respondeu com “Sim” ou “Não”, mas o cliente não praticou fazer as
perguntas. Em um caso, o terapeuta rotulou repetidamente as interpretações de
um cliente e até sugeriu que o cliente avaliasse as evidências das interpretações,
mas eles nunca praticaram isso na sessão. O cliente relatou na semana seguinte
que a reestruturação cognitiva “não funcionou”. Quando o terapeuta avaliou
exatamente como o cliente havia aplicado a reestruturação cognitiva, ele descobriu
que a implementação do cliente continha um número substancial de declarações
extremas, pensamentos de preocupação e outros tipos de raciocínio emocional
como evidência.
Os terapeutas podem perder componentes da implementação de soluções
cognitivas por uma série de razões. Se um terapeuta não souber como ensinar a
solução ou ensaiá-la com os clientes, a dramatização durante as reuniões de
consulta pode ser muito útil. Se um terapeuta confunde reestruturação cognitiva
parcial com total, a representação de papéis pode esclarecer a diferença.
Assim como no treinamento de habilidades, os terapeutas podem superestimar o
conhecimento dos clientes sobre as técnicas de reestruturação cognitiva ou
subestimar o que eles precisam fazer para ajudar os clientes a aprender as
técnicas. Nesses casos, a reestruturação das crenças dos terapeutas pode ser
suficiente. Finalmente, alguns terapeutas minimizam a implementação de
componentes de modificação cognitiva porque assumem que o insight será
suficiente para mudar as cognições. Felizmente, a equipe de consulta não precisa
confiar apenas no insight para ajudar o terapeuta a mudar essa suposição; eles
podem selecionar soluções de toda a gama de técnicas de modificação cognitiva.
Recursos do DBT
Negligenciando soluções para variáveis não cognitivas
Em suas análises de soluções, alguns terapeutas têm um padrão de confiar

principalmente na geração de soluções para cognições e negligenciar soluções.
para outras variáveis de controle, especialmente vínculos afetivos. O terapeuta

individual ou a equipe de consulta geralmente pode detectar tal padrão
revisando o resumo do terapeuta da análise da solução. Esse padrão às vezes
ocorre porque o terapeuta aplicou uma teoria cognitiva em vez da teoria
biossocial para a conceituação comportamental do comportamento-alvo. Com
mais frequência, os terapeutas se concentram principalmente nas variáveis e
soluções cognitivas porque aprenderam a fazer isso com sucesso em outros
modelos de terapia. A ênfase nas cognições agora ocorre automaticamente ou
intencionalmente com pouco esforço ou preocupação em comparação com
procedimentos recém-aprendidos. Alguns terapeutas simplesmente precisam
de mais sugestões, em sessão ou da equipe, para estender suas análises de
solução além das variáveis cognitivas, mas outros terapeutas exigem um
conjunto mais abrangente de soluções para lidar com déficits de habilidades e obstáculos mot
Respondendo Não Dialeticamente a Cognições
Os terapeutas às vezes geram com sucesso soluções para múltiplas variáveis

na cadeia, mas respondem de forma não dialética aos elos cognitivos.
Um tipo de resposta não dialética envolve a perda do equilíbrio entre a solução
de problemas e a validação. Outro tipo, dentro da própria resolução de
problemas, ocorre quando as soluções para cognições tornam-se muito
pesadas para soluções baseadas na aceitação ou na mudança. Terapeutas
individuais e equipes de consulta muitas vezes podem identificar esses tipos de
respostas não dialéticas simplesmente revisando uma análise de solução,
embora um desequilíbrio entre validação e resolução de problemas possa se
tornar aparente apenas ouvindo as sessões ou interpretando papéis.
Um dos erros mais significativos que os terapeutas podem cometer é
invalidar os aspectos válidos das cognições. Eles podem tratar cognições
relativamente precisas como imprecisas, tentando mudá-las com reestruturação
cognitiva, ou podem simplificar demais a experiência do cliente descartando a
declaração de um cliente como “apenas um pensamento”. Não apenas tais
soluções provavelmente falharão, mas a invalidação pode levar a um aumento
na desregulação cognitiva e emocional do cliente e uma diminuição relacionada
no aprendizado e colaboração do cliente. Os terapeutas às vezes cometem
esse erro devido à sua própria suposição automática de que qualquer
pensamento “negativo” deve ser defeituoso e alterado. Isso aconteceu no caso
de Jack, cujo terapeuta inicialmente invalidou a crença precisa de Jack de que
a equipe não gostava dele. Outra terapeuta inicialmente presumiu que sua
cliente adolescente, Goa, repetidamente interpretou erroneamente os
comentários de sua mãe como revelando que sua mãe não a amava. Sempre que o terapeuta
reestruturação, o cliente ficou bravo e parou de colaborar. Somente depois de uma

reunião familiar a terapeuta percebeu a precisão da interpretação de Goa e até que
ponto ela havia invalidado Goa cada vez que ela tentava uma reestruturação
cognitiva. Em outras ocasiões, os terapeutas podem invalidar crenças válidas por
causa de suas próprias emoções sobre a situação ou crença do cliente. Por
exemplo, outra cliente adolescente ficou desfigurada em um acidente e agora
acreditava que os meninos a achariam pouco atraente e não queriam sair com ela.
O terapeuta validou a normalidade de tal pensamento e imediatamente começou a
desafiar a crença destacando exemplos de pessoas casadas com deficiências e
descrevendo a importância da “beleza interior”, momento em que o cliente começou
a chorar e a “retrair-se” na sessão. Embora a maioria dos membros da equipe de
consulta concordasse com a intervenção do terapeuta, um casal sugeriu que,
embora o terapeuta tivesse normalizado o pensamento da cliente, ela não havia
validado o fato de que a desfiguração da cliente provavelmente limitaria suas
opções de namoro. A terapeuta reconheceu que, ao pensar sobre os fatos da
situação, sua tristeza e medo de “tornar as coisas piores” para o cliente a inibiram.
Quando compartilhou isso com a cliente, esta revelou que havia começado a chorar
na última sessão porque “se sentia totalmente sozinha” porque seu terapeuta
parecia insinuar que seus “pensamentos eram o problema”, não a desfiguração
em si.
Errar na direção oposta ao validar, em vez de resolver problemas, cognições

defeituosas raramente diminui a colaboração de um cliente, mas diminui seu
aprendizado. Por exemplo, uma cliente frequentemente pensava “Eu sei que vou
comer demais mais tarde” e então parou de tentar diminuir seus impulsos de comer
compulsivamente ou bloquear os preparativos para comer compulsivamente. O
terapeuta aceitou o pensamento do cliente como uma declaração de fato sobre o
futuro, em vez de identificá-lo como um possível exemplo do erro cognitivo comum
de prever o futuro. Como consequência, o terapeuta perdeu a oportunidade de
ensinar o cliente a reconhecer e corrigir tais erros e a quebrar um elo potencialmente
importante na cadeia.
No caso de Jo-Jo, um cliente de um programa forense de abuso de
substâncias, seu terapeuta consistentemente aceitou suas declarações de que ele
“não poderia” usar uma habilidade específica como declarações de fato.
Consequentemente, ela restringiu a geração de soluções a algumas soluções que
Jo-Jo disse que poderia usar, principalmente habilidades de tolerância ao sofrimento.
Depois de ouvir parte da sessão do terapeuta, a equipe perguntou se ela havia
avaliado a precisão das crenças de Jo-Jo sobre suas capacidades. A terapeuta
reconheceu que não havia considerado nenhuma solução de problema para este vínculo, tendo consi
declaração de fato em vez de identificá-lo como um pensamento que pode ou

não refletir os fatos. Quando o terapeuta e Jo-Jo avaliaram a precisão de “não
poderia”, eles descobriram que na maioria das vezes Jo-Jo havia feito uma
suposição sobre por que ele não havia usado uma habilidade e que “eu não
quero usar a habilidade ” muitas vezes teria sido mais preciso. A reestruturação
cognitiva diminuiu com sucesso a frequência dos links “eu não posso”
defeituosos, mas Jo-Jo relatou que ele então ficou “preso” em “eu não quero” e
uma regra de julgamento relacionada de “eu não deveria ter fazer o que eu não quero.”
Depois de tentar várias soluções, a combinação mais eficaz incluiu a atenção
plena para a regra de julgamento e a autovalidação do “não quero”,
imediatamente seguida pelo esclarecimento das contingências de agir de
acordo com o “querer”.
Gerar apenas soluções baseadas em mudanças, como reestruturação
cognitiva, ou apenas soluções baseadas em aceitação, como atenção plena
ou aceitação radical, para cognições mal adaptativas também diminui a
qualidade dialética da análise da solução. O Capítulo 4 fornece vários exemplos
de subutilização no final da mudança. Em uma ilustração do problema oposto,
uma cliente interpretou a maneira como seu filho se despediu dela como um
sinal de que não se importava com ela. Enquanto refletia sobre isso, ela se
convenceu de que “não tinha razão para viver”. O cliente e o terapeuta primeiro
consideraram apenas a reestruturação cognitiva para a interpretação inicial e
“nenhuma razão para viver”. A reestruturação cognitiva teve algum sucesso,
mas a cliente também identificou evidências substanciais para apoiar seu
pensamento original. Quando a equipe revisou a análise da solução, eles
concordaram que essas soluções correspondiam aos links, mas sugeriram que
o cliente também poderia se beneficiar da atenção plena ou da aceitação
radical. Por fim, a cliente descobriu que gerar interpretações alternativas e uma
aceitação radical do comportamento de seu filho era mais útil para o primeiro
pensamento e a atenção plena era mais útil para ruminar e pensar que ela “não tinha razão pa
Não Aplicar a Teoria Comportamental às Cognições
Ao tratar as ligações cognitivas, os terapeutas às vezes falham em aplicar um

modelo comportamental à sua conceituação das ligações. Ocasionalmente, os
terapeutas não aplicam totalmente a teoria comportamental e, consequentemente,
perdem oportunidades de mudança. Por exemplo, os terapeutas geralmente
têm sucesso usando reestruturação cognitiva e atenção plena para cognições
condicionadas classicamente, mas quando essas técnicas falham em modificar
as cognições, os terapeutas às vezes se esquecem de considerar se o
condicionamento operante está mantendo as cognições e se o tratamento precisa abordar
sua função. Em um caso, uma cliente sentiu intensa culpa e vergonha sempre
que falhou em cumprir uma tarefa como esposa ou mãe. Ela então pensava
“eu deveria ser punida” e se forçava a vomitar. Em seguida, ela pensaria “Agora
já me castiguei o suficiente” e pararia de vomitar. Sua culpa e vergonha então
diminuíram. O terapeuta reconheceu imediatamente o primeiro pensamento
como crítico e treinou o cliente para praticar o desapego do julgamento. A
cliente demonstrou que tinha a habilidade, mas o julgamento continuou. O
terapeuta então tentou examinar as evidências e o pensamento dialético, mas
o julgamento continuou. Enquanto isso, o terapeuta não atendeu à segunda
cognição, o que pareceu interromper a purgação. Ela sabia, no entanto, que a
purgação funcionava principalmente para diminuir a vergonha e a culpa do
cliente. Quando o terapeuta revisou a análise da solução com a equipe, eles
sugeriram que o “deveria” também poderia ter uma função, ou seja, dar ao
cliente “permissão” para purgar, um comportamento já motivado por sua função
de regulação emocional. Eles também sugeriram que, embora o segundo
pensamento possa ter ajudado a interromper esse episódio de vômito, na
verdade poderia motivar episódios futuros se controlasse a diminuição da culpa.
Com base nessa nova conceituação comportamental, o terapeuta introduziu o
esclarecimento da contingência e o ensino didático na análise da solução. Mais
especificamente, ela esclareceu a relação contingente entre pensamentos,
vômitos e emoções e ensinou o cliente a usar a definição científica de punição.
O pensamento do cliente mudou mais quando praticou o seguinte: “Não há
evidências de que vomitar alguma vez tenha punido qualquer comportamento
e certamente não vai reparar o dano que causei à minha família, então não há
razão para eu me sentir menos. culpa e vergonha. Se eu vomitar, pode causar
maior sofrimento à minha família e justificar mais culpa.”
Embora muitos terapeutas ocasionalmente se esqueçam de aplicar um

aspecto da teoria comportamental para tratar cognições, alguns terapeutas
tendem a mudar para um modelo teórico totalmente diferente ao responder a
variáveis cognitivas. Por exemplo, eles podem atender à função das cognições
dos clientes, mas fazer suposições sobre essas funções com base em uma
teoria diferente. Esse erro muitas vezes leva os terapeutas a restringir
severamente a gama de funções que consideram. Os terapeutas também usam
um modelo não comportamental quando enfatizam o insight, particularmente
nas origens das cognições dos clientes, como um mecanismo primário de
mudança. Esse erro geralmente resulta em uma análise insuficiente das
variáveis atuais que mantêm as cognições, poucas soluções para essas
variáveis e pouca implementação dessas soluções. Por exemplo, um terapeuta
usou consistentemente o questionamento socrático para mudar as cognições do cliente, pois acr
teve que se originar dentro do cliente para que a mudança ocorresse, mas
esperar que o cliente tivesse um insight deixou pouco tempo para outras
soluções, e o próprio insight falhou em generalizar além da sessão. Finalmente,
conceituando alguns tipos de cognições como sendo “mais profundos” do que
outros, alguns terapeutas tendem a “explorar o significado” das cognições e se
concentrar em obter insights sobre os “esquemas centrais” dos clientes. Os
terapeutas DBT, em contraste, usam um modelo linear, avaliando e analisando
todos os tipos de cognições igualmente à medida que ocorrem na cadeia. Ao
decidir quais cognições tratar, os terapeutas de DBT atendem a fatores como
sua frequência e função e o grau em que evocam afetos ou impulsos disfuncionais.
Capítulo 8
Gerência de contingência
Principais Princípios e Estratégias
Os procedimentos de gerenciamento de contingência envolvem a modificação intencional

do comportamento por meio do “gerenciamento” das consequências do comportamento.
Assim, os procedimentos requerem que os terapeutas utilizem estrategicamente os
princípios dos processos normais de aprendizagem para maximizar a motivação dos
clientes para se engajar em um comportamento hábil e interromper o comportamento
problemático. O gerenciamento de contingência é um componente comum dos programas
parentais e, conforme discutido no Capítulo 4, o treinamento de habilidades padrão
envolve moldar novas habilidades com reforço. De particular relevância para aqueles que
visam o abuso ou a dependência de substâncias em seus programas de DBT, a pesquisa
desmantelada (por exemplo, Carroll et al., 2006; Schumacher et al., 2007) demonstrou
que os programas de tratamento de drogas não DBT que incluem procedimentos
específicos de gerenciamento de contingência têm resultados significativamente
melhores do que programas sem tais procedimentos.
O DBT aplica o gerenciamento de contingência quando um BCA revela que
consequências internas ou externas específicas do comportamento de um cliente
reforçaram um comportamento problemático ou puniram ou extinguiram o comportamento
habilidoso. O reforço ocorreu se as consequências de um comportamento aumentaram
a probabilidade de que o comportamento ocorra novamente. Se um comportamento
previamente reforçado diminuiu porque não elicia mais as consequências reforçadoras,
então ocorreu a extinção.
Se um comportamento diminuiu por causa das consequências que ele provoca, então
ocorreu uma punição. Os terapeutas implementam o gerenciamento de contingência
quando mudam estrategicamente as consequências para reforçar os comportamentos
habilidosos dos clientes ou para extinguir ou até mesmo punir os alvos ou punições dos clientes.
209
outros comportamentos problemáticos. As seções abaixo discutem cada um

desses procedimentos em mais detalhes. A gestão de contingência eficaz, no
entanto, muitas vezes se beneficia de uma combinação desses procedimentos e
múltiplas consequências dentro de cada procedimento, como ilustra o caso no Quadro 8.1.
Gerentes de Contingência
Envolver os clientes na gestão de contingências
Sempre que possível, os terapeutas envolvem os clientes na mudança das

consequências de seus comportamentos. Em algumas situações, os próprios
clientes podem controlar as consequências. No caso de Jane, ela e seu terapeuta
consideraram se Jane poderia remover as reduções na culpa e na vergonha
como consequências reforçadoras do vômito (ver Quadro 4.2 no Capítulo 4). Jane
obteve algum sucesso com isso depois que seu terapeuta a ensinou a desafiar as
crenças de que o vômito implicava que ela havia obtido o controle ou se punido.
Muitos clientes precisam aprender como e quando se recompensar por trabalhar
em direção a uma meta; caso contrário, eles extinguirão os comportamentos
relevantes porque pensam que as recompensas devem ocorrer somente após
atingir o objetivo de forma completa ou perfeita. Muitos clientes também precisam
aprender a parar de se punir por se envolverem em comportamento habilidoso.
Por exemplo, uma cliente finalmente telefonou pedindo treinamento de habilidades
em vez de se machucar, mas no final da semana ela se machucou em vez de telefonar.
Na sessão seguinte, ela revelou que não havia telefonado pedindo coaching
novamente porque, após a última ligação de coaching, ela se repreendeu por seu
desempenho ao telefone e sentiu uma vergonha intensa. Ela e seu terapeuta
então desenvolveram um plano para evitar essas conseqüências punitivas,
substituindo a análise de desempenho pós-atendimento pela implementação
consciente do coaching. Eles também acrescentaram consequências de reforço
interno para a busca de treinamento de habilidades (por exemplo, autovalidação
para completar a difícil tarefa de telefonar, atenção aos ganhos resultantes da ligação).
Em outras ocasiões, especialmente em situações interpessoais, os clientes
não podem controlar diretamente todas as consequências de seu comportamento.
No caso de Rita, por exemplo, o psiquiatra controlava quando a sessão terminava
tanto quanto Rita, e a enfermeira controlava inteiramente se e como ela validava
Rita. Em tais situações, no entanto, os clientes ainda podem implementar o
gerenciamento de contingência envolvendo outros indivíduos relevantes como
gerentes. No caso de Zelda, a cliente apresentada no Capítulo 6, seu marido
involuntariamente reforçou sua overdose tornando-se significativamente mais
atencioso e lisonjeiro após as overdoses. Embora hesitante em implementar
qualquer solução que pudesse diminuir a atenção de seu marido, Zelda concordou
que mudar sua resposta a extinguiria.
Gerência de contingência 211
Caixa 8.1. Gestão de contingência para ameaças de Lola
Perto do final de uma sessão de terapia, Lola, uma paciente ambulatorial adulta,
de repente começou a ameaçar suicídio. A terapeuta respondeu com uma breve
avaliação de risco, durante a qual ela adotou um estilo mais relacional (por
exemplo, usando “nós” e “nós”) e engajado (por exemplo, inclinando-se para a
frente) do que o normal. Quando as ameaças de Lola persistiram, seu terapeuta
se ofereceu para estender a sessão para tratar dos impulsos suicidas. Ela levantou
a hipótese de que Lola poderia ter antecipado o sentimento de solidão após a
sessão, já que a solidão levou ao comportamento suicida que eles almejaram
durante a sessão. Lola concordou com a hipótese, e passaram a enfrentar a
solidão. Lola não se machucou após a sessão, mas novamente ameaçou suicídio
perto do final da sessão seguinte. Uma breve avaliação de risco revelou que,
embora Lola tivesse um risco elevado de automutilação, era improvável que ela
se matasse. Nesse ponto, seu terapeuta ficou mais preocupado com o reforço da
ameaça de suicídio do que com a tentativa de suicídio de Lola e levantou a
hipótese de que a extensão da sessão havia reforçado a ameaça. Ela encaminhou
a Lola as soluções que haviam gerado na semana anterior, mas esclareceu que
encerraria a sessão no horário. Quando Lola intensificou ainda mais suas
ameaças, o terapeuta tornou-se mais relacional e calmante, mas ainda assim terminou a tempo.
Na semana seguinte, a terapia teve como alvo o último episódio de ameaça
de suicídio. Embora Lola não tivesse ameaçado suicídio com a intenção de
prolongar a sessão, a análise comportamental, bem como seu histórico de
aprendizado passado com profissionais de saúde mental, indicou que prolongar
as sessões tinha e continuaria a reforçar ameaças suicidas, pois tais extensões
permitiram que Lola escapasse. da solidão antecipada um pouco mais. A análise
comportamental também indicou que o aumento do estilo relacional e engajado
do terapeuta também reforçou as ameaças suicidas, pois o estilo diminuiu a
sensação geral de isolamento do cliente. Como parte da análise da solução, Lola
e seu terapeuta concordaram em tentar extinguir a ameaça removendo as
consequências reforçadoras identificadas. Além disso, eles identificaram
comportamentos habilidosos alternativos que poderiam atingir uma função
semelhante à ameaçadora, mas que o terapeuta poderia reforçar. Especificamente,
eles decidiram formular pedidos oportunos de ajuda e participação total na solução
de problemas da solidão antecipada. A terapeuta concordou que se Lola realizasse
esses comportamentos e a terapeuta tivesse mais tempo disponível, eles
estenderiam um pouco a sessão. Eles também decidiram que a terapeuta poderia
reforçar esses comportamentos respondendo com um aumento em seu estilo
relacional e engajado mencionado acima. Eles esperavam que o reforço final para
resolver o problema da solidão fosse, é claro, menos solidão. Finalmente, eles
consideraram consequências aversivas. Eles primeiro diferenciaram a ameaça de
suicídio de relatar honestamente e solicitar ajuda diretamente para os impulsos.
Eles (continuação)
então concordaram que se Lola ameaçasse suicídio, eles usariam o pouco tempo
restante para conduzir uma avaliação de risco e, conseqüentemente, Lola perderia
a oportunidade de resolver o problema da solidão. Com base em experiências
passadas no tratamento de Lola, eles concluíram que as ameaças também
poderiam diminuir se o terapeuta respondesse a elas de forma confrontadora ou desengajada.
Quando Lola novamente ameaçou suicídio no final da sessão seguinte, seu
terapeuta implementou o plano. Nas sessões subsequentes, Lola às vezes pedia
ajuda para a solidão, mas nunca mais ameaçou suicídio.
overdose. Como no caso de Lola, Zelda e seu terapeuta também identificaram

comportamentos mais habilidosos que o marido poderia reforçar com mais
atenção e bajulação. Zelda então convidou o marido para uma sessão para
discutir seu possível papel como gerente de contingência. As análises da solução
de Susan para overdose devido à infidelidade incluíam mudanças nas
consequências que ela ou o namorado controlavam. Na análise da solução (ver
Caixa 4.3 no Capítulo 4), o terapeuta ajudou Susan a remover a redução da
culpa como consequência reforçadora da overdose, ensinando-a a desafiar a
crença de que ela havia se absolvido por overdose e hospitalização. Em uma
análise de solução posterior, eles tentaram aplicar um conjunto semelhante de
estratégias para remover a diminuição da culpa e da vergonha e aumentar o
sentimento de conexão com o namorado após seu perdão.
O ensaio na sessão, no entanto, revelou que isso não funcionaria. Eles decidiram
se concentrar em mudar a forma como o namorado reagia às overdoses e o
convidaram para uma sessão para discutir possíveis mudanças.
Eles decidiram que, embora a continuação do relacionamento com o namorado
exigisse seu perdão, o perdão precisava depender de Susan reparar habilmente
o dano ao relacionamento e não estar associado a uma overdose.
Ao envolver os clientes no gerenciamento de contingência pela primeira

vez, os terapeutas fornecem uma orientação para os procedimentos, assim como
fariam para qualquer outra solução. Os terapeutas precisam explicar como as
consequências muitas vezes moldam o comportamento sem a consciência do
indivíduo e diferenciar entre a intenção consciente e as consequências
reforçadoras do comportamento, como ilustrado no caso de Susan. Fazer essa
distinção parece particularmente importante quando um terapeuta sugere
implementar o gerenciamento de contingência para mudar as consequências
interpessoais que um cliente não pretendia, mas que reforçaram o comportamento-
alvo. Lola inicialmente objetou quando seu terapeuta levantou a hipótese de que estender a ses
poderia ter reforçado sua ameaça de suicídio no final da sessão.

Uma análise dessa objeção revelou que Lola pensou que seu terapeuta havia insinuado
que Lola “estava tentando fazer” seu terapeuta prolongar a sessão e estava “sendo
manipuladora”. Depois que seu terapeuta explicou como as consequências, em vez da
intenção consciente, podem controlar o comportamento, Lola ficou notavelmente mais
interessada em identificar possíveis consequências reforçadoras. Os terapeutas também
podem precisar abordar os pensamentos de julgamento ou invalidação dos clientes
sobre as intenções e funções do comportamento.
Por exemplo, ambientes não clínicos e clínicos ensinaram muitos clientes a pensar em
buscar atenção como uma coisa “ruim” ou inválida a se fazer. Como Wilson e O'Leary
(1980, p. 100) destacam, no entanto, “o reforço social na forma de atenção e aprovação
do adulto é provavelmente o mais poderoso e versátil de todos os reforçadores
secundários [isto é, condicionados]”.
Se a análise da solução envolve outro indivíduo como gerente de contingência, os

clientes primeiro devem orientar esse indivíduo para o gerenciamento de contingência
e obter o compromisso do indivíduo para implementar a solução. Muitos clientes
decidem convidar o indivíduo para uma sessão de terapia ou agendar um encontro
adicional junto com o terapeuta, para que este possa auxiliá-los no processo. Susan e
seu terapeuta concordaram em convidar o namorado para uma sessão principalmente
porque previram que, caso contrário, Susan evitaria implementar a solução, pois queria
evitar qualquer discussão com o namorado sobre sua infidelidade.
Zelda decidiu convidar o marido para uma sessão porque temia que ele não “levasse a
sério” se ela o propusesse sozinha. Essas reuniões também dão ao terapeuta a
oportunidade de antecipar e abordar quaisquer problemas potenciais com a
implementação do gerenciamento de contingência.
Por exemplo, muitos amigos ou familiares temem não conseguir tolerar o comportamento
crescente do cliente se tentarem eliminá-lo.
Alguns se sentem culpados pelo comportamento do cliente e antecipam que esse
sentimento de culpa irá interferir na implementação das mudanças.
Em algumas situações, os clientes optam por recrutar outro indivíduo como gerente
de contingência sem que o cliente e esse indivíduo se encontrem com o terapeuta. Por
exemplo, Mahly, uma estudante universitária, identificou como as respostas de sua mãe
durante as conversas telefônicas puniam várias novas regras emocionais e habilidades
interpessoais (por exemplo, ela interpretou a nova capacidade de sua filha de rotular
emoções como um indicador de emocionalidade crescente). Sua mãe, no entanto, não
pôde comparecer a uma sessão porque ela morava do outro lado do país, e o programa
de tratamento não tinha instalações de telecomunicações suficientes para preencher a
lacuna.
No caso de Rita, ela e seu terapeuta poderiam ter se encontrado com a enfermeira cujo
a validação reforçou o comportamento problemático, mas muitas das enfermeiras

responderam da mesma forma que convidar todas para sessões de terapia seria
impraticável. Em tais situações, os terapeutas consultam os clientes sobre como
eles podem envolver os gerentes de contingência por conta própria. No caso de
Mahly, ela e seu terapeuta representaram como ela poderia descrever as novas
habilidades (por exemplo, rotular emoções) e sua relevância (por exemplo,
diminuir a emotividade) para a mãe e pedir à mãe que reforçasse as habilidades
(por exemplo, validar a opinião da filha). trabalho árduo ou progresso, elogio). A
solução inicial que Rita e seu terapeuta geraram para problemas de contingência
com funcionários internados não DBT exigia apenas habilidades interpessoais
mínimas para envolver a equipe. Com a consulta de seu terapeuta, Rita criou
uma lista de contingências problemáticas e úteis para inserir em seu arquivo no posto de enferma
A motivação bem-sucedida de outros indivíduos para mudar as consequências
que eles controlam geralmente exige que os clientes aprendam a validar primeiro
as respostas atuais desses indivíduos. Depois que as habilidades interpessoais
de Rita melhoraram, seu terapeuta decidiu que Rita poderia melhorar as listas em
seu arquivo falando diretamente com a equipe sobre suas respostas. Quando Rita
e seu terapeuta representaram como fazer isso, Rita descreveu com competência
os aspectos conceituais das contingências conforme eles se relacionavam com
suas interações com a equipe, mas o fez de uma maneira que invalidaria e irritaria
a equipe. Rita e seu terapeuta então focaram sua encenação neste aspecto do
recrutamento de gerentes de contingência. A ênfase na DBT no gerenciamento
dos ambientes interpessoais dos clientes, consultando os clientes em vez de
intervir por eles (Linehan, 1993a) ajuda os clientes a generalizar a implementação
do gerenciamento de contingência de forma mais ampla.
Às vezes, os indivíduos não podem ou não querem implementar
procedimentos de gerenciamento de contingência para os comportamentos dos
clientes. Nessas situações, os clientes ainda podem encontrar maneiras de
gerenciar as contingências. Eles podem permanecer no mesmo ambiente com as
mesmas consequências, mas alterar a relevância das consequências (por
exemplo, com esclarecimento de contingência ou controle de estímulo) ou
adicionar consequências mais úteis. Mahly usou ambas as soluções. Embora
suas discussões com a mãe sobre contingências tivessem mudado notavelmente
o comportamento dela, as respostas punitivas permaneceram. Durante as
conversas com a mãe, Mahly minimizou a relevância das respostas punitivas ao
não dar muita atenção aos comentários críticos ou invalidadores de sua mãe.
Após essas conversas, Mahly acrescentou consequências reforçadoras ao buscar
a validação de amigos por ter permanecido atenta, emocionalmente controlada e
interpessoalmente hábil enquanto conversava com sua mãe. Ela também aprendeu
a se elogiar por continuar praticando habilidades com a mãe, independentemente
da resposta dela. Clientes que transitam de
vivem da previdência para começar empregos mal remunerados geralmente perdem mais em
benefícios do que ganham em salário. Esses clientes podem precisar tornar o ganho financeiro
de longo prazo mais saliente do que a perda de curto prazo ou tornar os benefícios sociais e
psicológicos mais salientes do que os financeiros. Eles também podem precisar estruturar
reforços imediatos adicionais (por exemplo, recompensar-se com elogios, obter validação de
membros da família, acessar apoio social no trabalho). Alguns clientes decidem que podem
“tolerar” contingências problemáticas em um relacionamento se passarem mais tempo em
outros relacionamentos com consequências reforçadoras para o mesmo comportamento.
Os terapeutas podem ajudar os clientes a identificar e desenvolver tais ambientes.

Por exemplo, uma cliente usuária de drogas passava a maior parte do tempo com seu marido,
que tinha mais motivação para continuar reforçando seu uso de drogas e extinguir muitas de
suas novas habilidades do que para mudar suas respostas. A cliente não queria deixar seu
marido, então ela e seu terapeuta concordaram que ela passaria significativamente mais
tempo em outros relacionamentos existentes que reforçassem o uso de habilidades. Ela
também criaria oportunidades para desenvolver novos relacionamentos úteis por meio do
voluntariado extensivo nas atividades de caridade de sua igreja. Depois que a cliente começou
a passar tanto tempo nesses contextos quanto passava com o marido, o reforço que ela
recebeu pelo uso de habilidades nesses contextos ajudou a manter o uso de suas habilidades
com o marido.
Às vezes, as tentativas de contornar contingências problemáticas não são suficientes.

Em tais situações, os clientes podem decidir que precisam se livrar do relacionamento
prejudicial, desenvolver relacionamentos mais eficazes e buscar a ajuda de seus terapeutas
para fazer isso. Finalmente, se essas tentativas de contornar as contingências problemáticas
não forem suficientes, os clientes podem decidir que precisam se livrar do relacionamento
prejudicial, desenvolver relacionamentos mais eficazes e buscar a ajuda de seus terapeutas
para fazer isso. Max escolheu essa opção quando decidiu terminar seus relacionamentos com
seus amigos traficantes e buscar amizades que reforçassem seu uso de novas habilidades.
Aplicar o gerenciamento de contingência no contexto de tratamento de DBT
Além de auxiliar os clientes no gerenciamento de contingências em seus ambientes naturais,

os clínicos DBT gerenciam contingências dentro do ambiente DBT. A DBT aplica o
gerenciamento de contingências nos níveis programático e individual. No nível programático,
todos os clientes do programa recebem as mesmas consequências pelos mesmos
comportamentos.
Por exemplo, algumas aulas de treinamento de habilidades recompensam os clientes com uma
escolha de pequenos prêmios por assistir às aulas ou fazer o dever de casa. De forma similar,
algumas equipes de consultoria recompensam os membros que chegam na hora com

lanches. Alguns ambientes residenciais e de internação de longo prazo estenderam esse
sistema de recompensa para combinar os pontos de cada paciente em um total geral que
conta para um evento especial ou tratamento para a classe como um todo. Contingências
como essa usam as consequências sociais para motivar o comportamento colaborativo
e inibir o comportamento não terapêutico. Por exemplo, um paciente que tenta convencer
outros pacientes a faltar ao grupo com ele ou ela pode encontrar menos recrutas com
esse sistema, pois todos perdem se alguém faltar. De fato, o cliente pode encontrar
desaprovação distinta de seus colegas. Alguns ambientes hospitalares e residenciais
exigem que os clientes que se envolvam em um comportamento que de alguma forma
afete adversamente a unidade (por exemplo, automutilação em vista de outras pessoas,
arremesso de móveis) concluam um protocolo de reparo. Esses protocolos podem incluir
reparar qualquer dano que tenham causado da melhor maneira possível (por exemplo,
comprometer-se publicamente a implementar certas soluções para evitar automutilação,
arrumar as áreas da comunidade por um período de tempo). Também pode restringir o
envolvimento dos clientes em atividades preferidas (por exemplo, saídas da unidade,
conversar com a equipe de enfermagem) até que tenham concluído os requisitos do
protocolo. A maioria dos programas padrão de DBT ambulatorial aplica a “regra das 24
horas” (Linehan, 1993a) ao treinamento por telefone, que remove o acesso dos clientes
ao treinamento por telefone por 24 horas após qualquer episódio de automutilação. Essa
regra do programa ajuda a quebrar a contingência entre o comportamento suicida e maior
acesso aos médicos e a criar uma contingência entre a resolução de problemas com
habilidades e maior acesso a terapeutas DBT ou treinadores de habilidades (Linehan &
Heard, 1993). Finalmente, os programas DBT mudam uma contingência chave que existe
em muitos contextos de tratamento. Antes de iniciar a DBT, muitos clientes tiveram a
experiência de que interromper seus comportamentos mais graves levava os terapeutas
ou outros profissionais de saúde mental a reduzir sua disponibilidade, embora os clientes
ainda sentissem sofrimento interno.
Esses clientes aprenderam que a única maneira de estender o cuidado era manter ou
retornar aos comportamentos graves. Os programas de DBT revertem completamente
essa contingência, permitindo que os clientes estendam seu contrato inicial de DBT
somente se tiverem demonstrado uma diminuição notável nos comportamentos-alvo e um
aumento na resolução de problemas. É claro que nem todas as consequências definidas
por um programa influenciam os comportamentos de todos os clientes, mas as
contingências programáticas oferecem uma maneira eficiente de melhorar a motivação da maioria dos clie
Na maioria dos relacionamentos, os indivíduos respondem uns aos outros de
maneiras que, intencionalmente ou não, mudam a probabilidade de cada um se envolver
em certos comportamentos. Infelizmente, a mudança pode facilmente ocorrer para pior.
Muitos clientes, por exemplo, têm um histórico de receber respostas de terapeutas (por
exemplo, tempo de sessão prolongado, mais simpatia
ou calmante, ou diminuição das exigências) como consequência de comportamentos-

alvo que interrompem o comportamento a curto prazo, mas inadvertidamente o reforçam
a longo prazo. Os terapeutas individuais, portanto, prestam atenção em como suas
respostas influenciam cada cliente e usam essa influência estrategicamente para mudar
todos os comportamentos relevantes do cliente (por exemplo, comportamentos suicidas
e que interferem na qualidade de vida, usando habilidades diariamente), não apenas
comportamentos relevantes para o cliente. contexto do tratamento (por exemplo, assistir
às sessões, colaborar em análises, fazer o dever de casa e telefonar pedindo orientação).
Inicialmente, os terapeutas podem fornecer o único ambiente que altera as contingências
para extinguir ou punir um comportamento-alvo, reforçando simultaneamente
comportamentos mais adaptativos que podem atingir a mesma função. No caso de Lola,
outros profissionais de saúde reforçaram consistente e rapidamente suas ameaças
suicidas respondendo com mais atenção e, assim, diminuindo a solidão. Assim, seu
terapeuta DBT criou o único ambiente que motivou suficientemente Lola a aprender e
implementar novas soluções para a solidão. Para muitos clientes, os clínicos de DBT
fornecem as únicas fontes de reforço para novas habilidades, resolução de problemas ou
outras capacidades críticas, mas subutilizadas, até que o cliente tenha desenvolvido
proficiência suficiente para que esses comportamentos eliciem reforço do ambiente
externo ou se tornem reforçadores internos.
Os comportamentos do cliente na sessão geralmente oferecem as melhores

oportunidades para os terapeutas implementarem o gerenciamento de contingências,
pois podem aplicar consequências imediatamente. O caso de Lola, detalhado no Quadro
8.1, ilustra o uso do gerenciamento de contingência no tratamento de um comportamento em sessão.
Embora alguns comportamentos em sessão possam estar relacionados apenas ao
contexto da terapia (por exemplo, participar plenamente no ensaio de habilidades), a
maioria dos comportamentos tem relevância em contextos múltiplos (por exemplo,
colaboração, percepção independente de julgamentos, geração espontânea de soluções).
Os terapeutas usam uma variedade de consequências no gerenciamento de contingências,
incluindo consequências relacionadas à própria relação terapêutica. As respostas comuns
de reforço do terapeuta incluem aumentar a validação, expressar mais preocupação ou
interesse, diminuir as tentativas de controlar o cliente e oferecer estender ou encurtar a
sessão de acordo com os desejos do cliente. O tratamento de TIBs geralmente requer a
retirada do reforço. Por exemplo, os clientes que desejam evitar a análise de um
comportamento específico frequentemente repetem impulsivamente “não sei” ou “não
consigo me lembrar” em resposta às perguntas dos terapeutas, porque aprenderam em
outros contextos que tais respostas podem parar perguntas adicionais e a análise. Nesses
casos, os terapeutas de DBT podem extinguir o comportamento com sucesso, persistindo
com as perguntas ou continuando a análise até que o comportamento problemático tenha
parado. Com menos frequência, os terapeutas podem usar punição.
Por exemplo, se um cliente considera desejável a aprovação ou atenção do

terapeuta, o terapeuta pode retirar a aprovação ou atenção em resposta ao
comportamento não colaborativo. Quando o cliente cessa o comportamento e se
envolve novamente de forma colaborativa, o terapeuta responde com aprovação ou
atenção. Essa mudança na resposta de um indivíduo ao comportamento de outro
se assemelha mais às contingências nos relacionamentos fora da terapia do que a
aprovação ou atenção constantes. Em um caso, sempre que o terapeuta ensaiava
a atenção plena com o cliente, o cliente descrevia conscientemente um pensamento
e então imediatamente (e talvez intencionalmente) comunicava um conjunto de
pensamentos inconscientes. Depois que nem o treinamento de habilidades durante
a sessão nem as tentativas de extinção tiveram qualquer impacto óbvio, o terapeuta
começou a atribuir tarefas adicionais de mindfulness sempre que o comportamento
ocorreu. Depois de receber apenas duas ou três tarefas adicionais durante a sessão,
o cliente ficou motivado a permanecer atento o máximo possível.
O uso de consequências interpessoais apresenta aos terapeutas um pequeno

dilema. Por um lado, os terapeutas geralmente discutem as opções de gerenciamento
de contingência com os clientes, e os clientes (ou pelo menos alguma parte de seus
cérebros) precisam vincular seu comportamento à consequência antes que a
consequência possa controlar o comportamento. Por outro lado, as consequências
interpessoais geralmente precisam ocorrer imediatamente para maximizar seu impacto.
Explicar a consequência pode reduzir o impacto. Por exemplo, dizer: “Agora estou
sorrindo para você e me inclinando para reforçar sua colaboração” ou “Agora estou
usando um tom mais agudo e carrancudo para punir sua recusa em ensaiar essa
habilidade” pode significar que as respostas perdem em impactar o que eles ganham
na tradução. Nenhum dos lados do dilema está correto o tempo todo. Os terapeutas
geralmente parecem ter sucesso se responderem da maneira mais genuína e, em
seguida, corrigirem quaisquer mal-entendidos que ocorram.
Avaliação das Consequências Efetivas

O gerenciamento de contingência eficaz requer a avaliação de consequências novas
ou alteradas para sua potência e disponibilidade no ambiente. Os terapeutas
avaliam as consequências antes e depois de sua implementação. Revisões de
análises anteriores, atenção às interações em sessão e discussões com os clientes
sobre consequências reforçadoras e punitivas oferecem oportunidades para
avaliação.
A potência de uma consequência refere-se à extensão em que essa
consequência pode controlar um comportamento específico para um indivíduo
específico. Quase nenhuma consequência é a priori reforçadora ou punitiva para
cada indivíduo, em cada contexto, ou para cada comportamento. Consequências recebem o
rótulo de reforço ou punição apenas se eles aumentarem ou diminuírem

correspondentemente a probabilidade de o indivíduo identificado repetir o
comportamento relevante. O impacto de uma consequência para um determinado
comportamento geralmente varia significativamente entre os indivíduos. Por exemplo,
um olhar de desaprovação dos terapeutas irá inibir o comportamento não colaborativo
de alguns clientes durante a sessão, enquanto outros clientes notam o olhar, mas só
interrompem os comportamentos problemáticos se seus terapeutas verbalizarem a
desaprovação. Olhares de desaprovação são punidores de comportamento não
colaborativo durante a sessão para o primeiro grupo de clientes, mas não para o último.
A potência de uma consequência depende da forma e dose (por exemplo,
intensidade, duração) da consequência, bem como do indivíduo que a experimenta.
Por exemplo, os humanos geralmente experimentam a validação de outros como
reforçadora (Swann et al., 1992), mas o tipo de validação pode afetar se ela reforça um
comportamento ou não. Em um caso, um cliente aumentou as habilidades de prática
e implementação de outras soluções quando seu terapeuta respondeu validando a
dificuldade da tarefa (validação de nível 5), mas não quando o terapeuta apenas ouviu
seu relato de implementação (validação de nível 1). A seleção de consequências
potentes geralmente requer especificidade na definição das consequências. No caso
de Zelda, o aumento da atenção de seu marido significava olhar para Zelda, conversar
com ela e interagir com ela de outras formas, não apenas passar o tempo na mesma
sala com ela. No caso de um adolescente fracassar na escola, os elogios de seus pais
ou do terapeuta pelo estudo não surtiam efeito sobre o estudo, ao passo que os elogios
de certos professores aumentavam o estudo.
Outro cliente adolescente experimentou o elogio privado dos professores como

reforçador, mas o elogio público punitivo. Uma consequência que controla um
comportamento pode não controlar outro comportamento. Em um caso, elogiar os
comportamentos do cliente na sessão aumentou esses comportamentos, mas elogiar
a conclusão do dever de casa do cliente não teve impacto na probabilidade de conclusão.
A disponibilidade de uma consequência também determina sua viabilidade como

parte de um plano de gerenciamento de contingência. Por exemplo, as habilidades
destinadas a diminuir o sofrimento, o afeto aversivo e processos internos semelhantes
terão consequências inerentemente reforçadoras depois que os clientes tiverem
desenvolvido proficiência, mas os clientes podem precisar de fontes mais confiáveis de
reforço, como atenção ou aprovação dos clínicos de DBT, enquanto ainda fortalecem
essas habilidades. Para maximizar a probabilidade de disponibilidade de consequências
e a generalização do gerenciamento de contingência em contextos, os terapeutas
selecionam consequências naturais em detrimento das arbitrárias. Várias estratégias
de DBT envolvem responder a clientes com contingências naturais, incluindo ser
“radicalmente genuíno”, conforme descrito no Capítulo 1, e o
“acordo de consistência”, descrito no Capítulo 5. “Observação de limites”

(Linehan, 1993a) instrui os terapeutas a aplicar o gerenciamento de contingência
quando os clientes ultrapassaram os limites pessoais naturais dos terapeutas. Isso
contrasta com a abordagem em muitos tratamentos de estabelecer limites com base
em “limites” arbitrários. Por exemplo, os programas DBT não estabelecem limites
quanto a quando ou com que frequência os clientes podem telefonar para terapeutas
individuais para treinamento de habilidades após o expediente. Em vez disso, os
terapeutas informam os clientes sobre seus próprios limites pessoais, que
provavelmente se assemelharão à disponibilidade de relacionamentos importantes
nos ambientes naturais dos clientes. Se um cliente ultrapassar consistentemente
esses limites, o terapeuta pode responder com consequências punitivas, como reduzir
a disponibilidade ou descrever o impacto do comportamento do cliente no terapeuta
e na relação terapêutica. Tais consequências freqüentemente ocorrem em outros
relacionamentos dos clientes, embora os terapeutas de DBT muitas vezes articulem as contingências
Como parte da preparação para o término do tratamento, terapeutas e clientes
identificam as contingências na terapia que contribuíram para o progresso dos clientes
e, se não o fizeram anteriormente, trabalham para generalizar essas contingências
para outros ambientes relevantes dos clientes para garantir que os clientes
mantenham seu progresso. Por exemplo, se a validação do terapeuta ajudou, o
terapeuta e o cliente podem fortalecer a autovalidação do cliente e ensinar um amigo
ou familiar sobre como e quando validar.
Reforço
Como a maioria das terapias comportamentais, a DBT enfatiza o reforço como o

principal procedimento de gerenciamento de contingência. Os terapeutas aumentam
estrategicamente os comportamentos dos clientes aplicando diretamente consequências
reforçadoras dentro do contexto da terapia (por exemplo, a resolução de problemas
por um cliente que deseja o envolvimento do terapeuta leva a uma sessão mais longa
com o terapeuta). Eles apóiam o desenvolvimento de comportamentos de reforço
interno dos clientes, como habilidades de regulação emocional que reduzem a dor
emocional e habilidades de atenção plena que reduzem o sofrimento cognitivo. Eles
também ajudam os clientes a eliciar ou providenciar reforço efetivo nos ambientes
naturais (por exemplo, as habilidades interpessoais levam o marido a diminuir as
demandas sexuais indesejadas, a família concorda em permitir ao adolescente mais
liberdade se ele voltar à escola).
Identificar e implementar uma variedade de consequências reforçadoras para
qualquer comportamento escolhido aumenta a probabilidade de ter consequências
com disponibilidade e potência suficientes em uma variedade de contextos. Por
exemplo, se a terapeuta de Lola não tivesse tempo disponível, ela poderia
ainda reforçam o pedido oportuno de ajuda de Lola, aumentando as declarações

relacionais no momento. Uma consequência reforçadora pode perder seu efeito e
até mesmo tornar-se punitiva se um indivíduo ficar saciado. Por exemplo,
parafrasear o que um cliente disse muitas vezes reforça os clientes para
compartilhar informações, mas a paráfrase extensa pode começar a soar como
um irmãozinho repetindo a irmã e tornar-se invalidante. Para evitar a saciedade
ou suas consequências, os terapeutas e outros gestores de contingência precisam
de um conjunto de consequências alternativas de reforço.
O momento do reforço tem um impacto significativo em sua eficácia. As
consequências imediatas têm um impacto significativamente maior do que as
consequências tardias. Da mesma forma, o reforço intermitente ou variável
minimiza a probabilidade de extinção de um comportamento. Ao contrário dos
cronogramas fixos que exigem resposta a um comportamento após um intervalo
ou número de ocorrências especificado, os cronogramas variáveis aplicam a
consequência após intervalos imprevisíveis ou número de ocorrências.
Assim, os indivíduos não sabem quanto tempo ou com que frequência precisarão
se engajar no comportamento para obter a resposta desejada. No caso de Lola, a
disponibilidade imprevisível do terapeuta aumentou a probabilidade de Lola solicitar
ajuda para resolver o problema em vez de ameaçá-la. Embora os cronogramas
variáveis se mostrem os mais resilientes a longo prazo, os gerentes de contingência
baseiam a frequência das consequências reforçadoras na força atual do
comportamento. Inicialmente, os gerentes de contingência podem reforçar os
clientes toda vez que eles se envolverem no comportamento designado e, em
seguida, passar para um cronograma variável. Por exemplo, os pais de um cliente
adolescente com reprovação na escola inicialmente recompensavam cada ocasião
de completar o dever de casa ou passar em um exame com um voucher para
música (eles não precisavam se preocupar com a saciedade). Depois que o
cliente começou a fazer o dever de casa regularmente, ele progrediu para um
esquema de reforço cada vez mais variável.
Modelagem refere-se ao fortalecimento de um comportamento reforçando
aproximações sucessivas à forma, duração ou intensidade desejáveis do
comportamento. Ao tentar moldar um comportamento novo ou fraco, os gerentes
de contingência podem recompensar usando componentes separados do
comportamento ou até mesmo apenas tentativas de comportamento. Por exemplo,
ao ensinar atenção plena aos clientes, os terapeutas podem elogiar os clientes
apenas por perceberem os julgamentos, mesmo que os clientes percam outros
tipos de pensamentos problemáticos. Os terapeutas podem validar os clientes
para ensaiar os componentes das habilidades “DEAR MAN”, mesmo que o estilo
careça de graça ou fluxo. Com o tempo, no entanto, os terapeutas precisam
aumentar a competência no comportamento para receber a mesma recompensa.
Por exemplo, o Capítulo 5 descreve o caso da terapeuta que exigia que seu cliente gerasse um núm
habilidades antes de fornecer treinamento por telefone. O terapeuta de Rita inicialmente

forneceu algum reforço para a prática de habilidades interpessoais de Rita, desde que
Rita tivesse a forma correta, mas depois exigiu que Rita tivesse um tom de voz e
postura corporal socialmente apropriados para receber o mesmo reforço. Se os gerentes
de contingência exigirem demais antes de fornecer reforço, os clientes podem ficar
frustrados e parar de se envolver no comportamento relevante. Alternativamente, se os
gerentes continuarem a fornecer o mesmo nível de reforço para o mesmo nível de
comportamento, os clientes podem não desenvolver competência suficiente para que o
comportamento se torne reforçador internamente ou para obter reforço em todos os
ambientes relevantes.
Extinção
Os procedimentos de extinção fornecem uma opção para diminuir o alvo e outros

comportamentos problemáticos. Conforme definido anteriormente, os procedimentos de
extinção diminuem um comportamento bloqueando as respostas de reforço ao comportamento.
Por exemplo, um marido inadvertidamente reforçou o corte de sua esposa enfaixando
seus ferimentos, o que diminuiu sua sensação de isolamento dele. Como parte do plano
de gerenciamento de contingência da cliente, o marido concordou que não faria mais
curativos em seus ferimentos e chamaria um táxi para ela se ela precisasse de
tratamento médico, em vez de acompanhá-la ao consultório médico. A terapeuta de Lola
implementou a extinção quando ela parou de estender a sessão de terapia em resposta
às ameaças de Lola no final da sessão.
Sempre que possível, os terapeutas combinam a extinção de um comportamento-

alvo com reforço e modelagem de comportamentos alternativos que podem atingir a
mesma função do comportamento-alvo. Por exemplo, gastar menos tempo durante a
revisão do dever de casa com clientes que não fizeram o dever de casa reforça alguns
clientes por não concluírem o dever de casa.
Em muitas aulas, portanto, os terapeutas não se concentram menos nos clientes que
não concluíram o dever de casa, mas oferecem aos clientes que o fizeram mais opções
sobre quanto tempo eles têm para revisar e como usar esse tempo. Susan e seu
terapeuta trabalharam para extinguir a overdose removendo um reforço-chave para o
comportamento, ou seja, a redução da culpa (ver Quadro 4.3 no Capítulo 4). A tolerância
de Susan aos procedimentos de extinção dependia, entretanto, da formação de
comportamentos mais hábeis para administrar a culpa e reparar os danos no
relacionamento com o namorado. Da mesma forma, Jane e seu terapeuta usaram a
extinção para diminuir o vômito, bloqueando a diminuição da culpa e da vergonha por
meio da reestruturação da crença de Jane de que vomitar significava que ela havia
punido.
ela mesma e exercia o controle (ver Caixa 4.2 no Capítulo 4). Eles combinaram a
extinção com habilidades de modelagem para controlar as emoções, reparar
“problemas” que ela causou à mãe e obter controle efetivo sobre seu corpo.
A identificação de comportamentos alternativos permite que os gerentes de
contingência implementem reforçamento diferencial para situações que restringem
a remoção de consequências reforçadoras para comportamentos-alvo. O reforço
diferencial simplesmente requer que os comportamentos alternativos recebam mais
reforço do que o comportamento-alvo. Em uma unidade de internação de DBT de
longo prazo, a observação cuidadosa da equipe de enfermagem após o
comportamento suicida reforçou o comportamento suicida de vários pacientes que
desejavam mais atenção da equipe. Por causa da política do hospital e de
preocupações legítimas sobre risco iminente, a equipe não podia deixar de fazer
observações. Em vez disso, eles organizaram pessoal na unidade para garantir que
os pacientes que solicitassem treinamento de habilidades, assistência na
implementação da solução ou ajuda nas tarefas de terapia recebessem ainda mais
atenção. Após a implementação deste programa de contingência, a equipe notou
uma diminuição significativa nos comportamentos suicidas.
Durante o curso da extinção, os clientes às vezes experimentam escalações
na gravidade, intensidade, duração ou frequência dos comportamentos-alvo quando
a consequência reforçadora não ocorre. Conhecidas como extinção ou “explosões”
comportamentais, essas escalações podem envolver comportamentos explícitos
(por exemplo, ameaça de suicídio, gritar, ameaçar escrever reclamações) e
comportamentos encobertos (por exemplo, julgar, ter alucinações auditivas).
Explosões de extinção ocorrem com mais frequência se o comportamento tiver
uma história de reforço variável ou se a própria escalada tiver sido recompensada.
Identificar e reforçar comportamentos alternativos pode reduzir a probabilidade de
tais escalações. Explosões comportamentais não reduzem a eficácia dos
procedimentos de extinção em si, mas se os gerentes de contingência responderem
com reforço, eles terão fortalecido o comportamento original e a escalada. Para
aumentar a probabilidade de clientes e outros gerentes de contingência tolerarem
um surto de extinção, os terapeutas fornecem informações sobre o processo e
consultas sobre como administrá-lo.
Susan e seu terapeuta previram que, se o namorado não a perdoasse imediatamente,
ela poderia aumentar as comunicações suicidas que ele teria dificuldade em tolerar.
O terapeuta orientou o namorado sobre como encorajar Susan a consertar em vez
de ameaçar overdoses, sugerindo que ele afirmasse que esperava perdoar Susan
assim que ela tivesse reparado o relacionamento, mas não antes. A terapeuta
também consultou o namorado sobre como ele poderia controlar suas próprias
emoções.
Se o terapeuta, cliente ou ambiente mais amplo não puder ou não tolerar
uma explosão, então a análise da solução não incluiria a retenção da consequência

reforçadora.
Punição
A punição ocorre na vida diária, com ou sem intenção, sempre que as consequências
aversivas de um comportamento diminuem a probabilidade de o comportamento
ocorrer novamente. Os terapeutas de DBT usam esse processo normal de forma
estratégica e criteriosa para maximizar a probabilidade de inibir rapidamente os
comportamentos-alvo graves, de modo que os comportamentos eficazes tenham a
oportunidade de se fortalecer. Os gerentes de contingência podem implementar a
punição quando um comportamento precisa parar o mais rápido possível porque
apresenta um perigo iminente para o cliente, outras pessoas ou o tratamento.
Eles também podem implementar a punição quando não conseguem controlar as
consequências reforçadoras do comportamento e não têm um comportamento
alternativo para reforçar ou moldar outros comportamentos exigirá um período
prolongado de trabalho. Por exemplo, cada vez que um cliente interrompeu
persistentemente uma aula de treinamento de habilidades, os treinadores de habilidades
pediram ao cliente que saísse. O terapeuta individual sabia que a dispensa reforçava o
comportamento levando à diminuição da excitação emocional, mas os treinadores de
habilidades tinham que dispensar o cliente para preservar a classe. Como o cliente
também tinha um alvo de ordem superior, o terapeuta tinha pouco tempo para tratar os
comportamentos disruptivos ensinando o cliente a administrar as emoções que levavam
aos comportamentos. Portanto, o terapeuta incluiu a punição como parte de uma
solução de curto prazo. A terapeuta expressou como o comportamento da cliente afetou
sua motivação para trabalhar com a cliente e exigiu que ela se desculpasse com a
classe. Ela também esclareceu que, se o comportamento não parasse logo, suspenderia
o tratamento. Essas contingências efetivamente diminuíram o comportamento disruptivo
porque a cliente valorizava seu relacionamento e tempo com o terapeuta e odiava ter
que se desculpar com a turma. Embora a punição tenda apenas a suprimir o
comportamento em contextos limitados e possa produzir efeitos colaterais negativos,
os gerentes de contingência podem minimizar os efeitos colaterais aplicando a punição
com moderação, não a usando quando estão altamente emocionais, fornecendo ao
cliente uma justificativa para o procedimento, implementando punição quando o
comportamento começa e reforço de comportamentos alternativos (Wilson & O'Leary,
1980).
Tal como acontece com o reforço, as consequências imediatas punem o comportamento
de forma mais eficaz do que as consequências atrasadas, mas, em contraste com o
reforço, os gerentes de contingência precisam implementar consequências punitivas
de forma consistente, em vez de intermitente.
Uma série de consequências pode punir o comportamento. Assim como o reforço,
os gerentes de contingência costumam usar consequências sociais para punir o comportamento.

Muitos clientes experimentam uma expressão de desaprovação ou confronto como suficientemente
aversiva para interromper o comportamento. Alguns clientes experimentam uma falta de atenção
como algo punitivo. Com esse tipo de cliente, um terapeuta pode responder à contínua falta de
colaboração do cliente durante uma sessão encurtando a sessão. Perder a oportunidade de
fazer algo prazeroso pode inibir uma série de comportamentos. Por exemplo, muitos terapeutas
geralmente permitem que os clientes tenham tempo para incluir tópicos além dos comportamentos-
alvo na agenda da sessão, mas removem essa oportunidade quando os clientes se envolvem
em TIBs prolongados durante a sessão.
“Correção-supercorreção” requer que os clientes não apenas corrijam seu comportamento

ou o dano causado por seu comportamento, mas que o corrijam ao melhorar seu comportamento
ou reparar o dano além dos requisitos normais. As correções devem estar relacionadas
diretamente ao comportamento ou seus efeitos naturais. Além disso, os clientes não devem ter
acesso a outro reforço no mesmo ambiente até que completem a supercorreção, momento em
que a punição termina. Por exemplo, quando uma cliente gritou com seu terapeuta na sala de
terapia e depois virou uma mesa e quebrou um vaso na recepção, seu terapeuta ligou para ela
para dizer que ela não poderia retornar à clínica ou acessar o treinamento por telefone após o
expediente até que ela tinha reparado o dano que ela havia feito. Além disso, ela poderia entrar
em contato com seu terapeuta durante o horário de trabalho apenas para buscar orientação
sobre como implementar a correção-supercorreção. O terapeuta exigia especificamente que o
cliente concluísse um BCA detalhado e uma análise de solução para o conjunto de
comportamentos (não é um requisito padrão para o cliente), implementasse ou pelo menos
ensaiasse as soluções, pedisse desculpas “além da expectativa” à recepcionista e ao terapeuta
e substitua o vaso. Quando a cliente chegou à sessão na semana seguinte, ela havia concluído
a análise e pelo menos ensaiado a maioria das soluções. Ela pediu desculpas ao terapeuta
verbalmente e com um cartão e à recepcionista com um cartão e um buquê de flores (ela havia
consultado o terapeuta sobre isso). O vaso substituto não combinava muito com a área de
recepção, mas poderia servir para outros usos na clínica. Nesse momento, o terapeuta a
acolheu em sua sessão.
Se nenhuma dessas consequências, como parte de uma análise de solução abrangente,

inibir suficientemente um comportamento-alvo extremo, os terapeutas podem considerar a
suspensão completa do tratamento por um longo período de tempo.
As suspensões geralmente envolvem não apenas um determinado período de tempo, mas
também a conclusão de tarefas designadas ou a resolução de problemas específicos. Os
terapeutas usam tais suspensões raramente e geralmente somente após um comportamento
extremo que exceda os limites do terapeuta ou do programa (por exemplo, agredir fisicamente o
terapeuta, ameaçando outros clientes) ou após esforços prolongados para mudar o

comportamento com análises de solução completas.
Problemas comuns
Problemas que afetam todos os procedimentos
Em primeiro lugar entre os problemas que ocorrem, os terapeutas negligenciam

completamente os procedimentos de gerenciamento de contingência na análise da solução.
Outros terapeutas tentam incluir os procedimentos, mas permanecem confusos sobre
o conceito básico de contingências. Os terapeutas que têm uma compreensão básica
dos procedimentos e os utilizam ainda podem cometer erros em sua avaliação e
seleção de consequências efetivas. Isso inclui fazer suposições sobre a potência das
consequências e não especificá-las suficientemente. Ao aplicar extinção ou punição,
os gerentes de contingência às vezes implementam os procedimentos de forma
inconsistente ou esquecem de equilibrá-los com o reforço de comportamentos
habilidosos alternativos. Embora o reforço intermitente fortaleça o comportamento
mais do que o reforço fixo, a punição ou extinção inconsistente reduzirá a eficácia dos
procedimentos e possivelmente levará a mais danos do que melhorias. Finalmente,
os terapeutas podem reduzir o impacto da gestão de contingências se não atenderem
à disponibilidade e generalização das consequências.
Negligenciar o gerenciamento de contingência
Como acontece com outras soluções de TCC, os terapeutas às vezes reduzem a

eficácia de uma análise de solução ao negligenciar a inclusão de procedimentos de
gerenciamento de contingência. Essa negligência ocorre ocasionalmente porque o
terapeuta acredita que os clientes devem aprender a controlar o comportamento por
meio da autorregulação, em vez de consequências ambientais externas.
Por exemplo, em um cenário forense, um terapeuta descartou os procedimentos de
gerenciamento de contingência porque acreditava que as mudanças de comportamento
resultantes das consequências ambientais, e não da "motivação interna" dos clientes,
eram "insinceras" e "não poderiam durar". A equipe inicialmente tentou tratar a crença
com reestruturação cognitiva (por exemplo, revisando as evidências empíricas na
literatura, sugerindo que o terapeuta realizasse experimentos formais) e atenção
plena (observando a crença e então reorientando sua atenção para a aplicação do
tratamento aderente). Quando nenhuma dessas soluções padrão funcionou, a equipe
aplicou o gerenciamento de contingência ao terapeuta. Eles o lembraram de que ele
havia feito uma
compromisso de aplicar o tratamento da forma mais aderente possível e afirmou

que, caso persistisse em quebrar o compromisso, teriam que reconsiderar sua
adesão à equipe. Mais frequentemente, os terapeutas negligenciam o
gerenciamento de contingência porque não sabem quando usá-lo, como aplicá-lo
ou ambos. Esse par de problemas pode ser resolvido com o ensino didático. As
equipes de consulta podem revisar as análises de solução para identificar e corrigir
a falta de consciência do terapeuta e realizar dramatizações para modelar e moldar
a aplicação dos procedimentos de gerenciamento de contingência.
Relações contingentes mal-entendidas
A maioria dos terapeutas que não tem treinamento anterior em behaviorismo ou

gerenciamento de contingência inicialmente luta para descrever relacionamentos
contingentes. Nas terapias comportamentais, a relação contingente refere-se à
relação entre um comportamento e uma consequência em que a consequência
ocorre apenas após o comportamento. Assim, descrever relacionamentos
contingentes requer identificar um comportamento e uma consequência. Muitos
terapeutas sem treinamento comportamental, no entanto, identificam as
consequências sem identificar os comportamentos correspondentes. Por exemplo,
um terapeuta pode identificar o “elogio” como um reforçador usado para o
gerenciamento de contingência, mas não identificar o(s) comportamento(s) do cliente ao qual o elogi
Uma descrição conceitualmente mais clara pode ser “elogios reforçam o ensaio
de habilidades na sessão e a conclusão do dever de casa fora da sessão”. Alguns
terapeutas cometem o erro de identificar ligações antecedente-comportamento em
vez de ligações comportamento-consequência como relações contingentes
relevantes. Por exemplo, “lembrar o cliente das tarefas de casa” é um antecedente
e não uma consequência da conclusão da lição de casa. Adicionar lembretes
como uma solução, portanto, seria controle de estímulo em vez de gerenciamento
de contingência. Os terapeutas podem corrigir esses erros conceituais se pensarem
que os relacionamentos contingentes requerem duas colunas: uma identifica o
comportamento a aumentar ou diminuir e a outra identifica as consequências que
aumentam ou diminuem esse comportamento.
Fazendo suposições sobre a potência das consequências
Alguns terapeutas e outros gerentes de contingência fazem suposições automáticas

sobre a potência das consequências. Isso ocorre com mais frequência quando os
gerentes de contingência confundem as definições científicas de reforço e punição
com uma definição leiga que considera certas consequências como reforçadoras
ou punitivas a priori. Um indicador frequente de que um gerente de contingência
fez uma suposição automática sobre
As consequências são se ele disser: “A punição não funciona para este cliente
porque o comportamento não diminuiu quando tentei” (ou o contrário para o
reforço). Uma consequência é punitiva apenas se diminuir o comportamento
designado e reforçadora apenas se aumentar o comportamento. Por exemplo,
muitas pessoas assumem que todos experimentam o elogio como um reforço. A
pesquisa, no entanto, revelou que os clientes deprimidos não são recompensados
por declarações positivas de outras pessoas que contradizem suas próprias
crenças negativas sobre si mesmos (por exemplo, Swann et al., 1992). Os
terapeutas que trabalham com clientes com TPB muitas vezes descobriram que
o elogio, na verdade, pune os clientes por reduzirem os comportamentos-alvo.
Muitos desses clientes tiveram tratamento anterior no qual o elogio ao progresso
se associou à retirada do serviço ou experiências de vida nas quais o elogio se
associou a maiores demandas ou responsabilidades (por exemplo, retomar as
funções de cuidar dos filhos, retornar ao trabalho). Os gerentes de contingência
precisam verificar com os clientes e não presumir o que será reforçador para eles.
Não Especificar as Consequências Suficientemente
Às vezes, os terapeutas não especificam suficientemente uma consequência e,

assim, reduzem a potência da consequência ou perdem uma oportunidade de
implementá-la. Por exemplo, quando os comportamentos dos clientes prejudicam
outras pessoas, muitos terapeutas instruem os clientes a “consertar” como parte
da correção-supercorreção, mas não consultam os clientes sobre como reparar.
Nesses casos, muitos clientes simplesmente pedem desculpas à outra pessoa.
Desculpas, no entanto, muitas vezes não reparam o dano real que o cliente
causou e quase nunca supercorrigem o dano. Por exemplo, quando o
comportamento perturbador de um cliente na aula de habilidades afligia outros
clientes da classe e causava perda de tempo de ensino, seu terapeuta solicitou
que ela “reparasse o grupo”. Os treinadores de habilidades relataram ao terapeuta
que o cliente havia se desculpado com o grupo, mas afirmou que isso não havia
realmente reparado o dano. A implementação do reparo como uma técnica de
correção-sobrecorreção geralmente exige que o terapeuta e o cliente identifiquem
o dano real e como o cliente pode reparar esse dano, além de um pouco mais.
No caso acima, quando a cliente interrompeu novamente a aula de habilidades,
seu terapeuta a ensinou como combinar danos e reparos. Pelo tempo de
aprendizado perdido, eles decidiram que o cliente procuraria na Internet materiais
adicionais relacionados ao tópico de ensino da semana e levaria cópias desse
material para a aula para todos.
Para resolver a angústia que havia causado, ela decidiu trazer uma vela calmante
com aroma de lavanda e chás de ervas.
Em outro caso, a terapeuta inicialmente perdeu a oportunidade de extinguir
o comportamento suicida de Marian, uma paciente internada, porque
não especificou suficientemente as consequências. Ele sabia por análises

comportamentais que ser colocado em observações após o comportamento suicida
reforçava o comportamento. Ele considerou brevemente a extinção, mas sabia que a
equipe de internação não poderia reduzir as observações como resposta por causa
da política da unidade. Ele tentou mudar as contingências relevantes encorajando a
equipe a aumentar suas respostas aos comportamentos de resolução de problemas
do cliente, mas o comportamento suicida do cliente persistiu. Quando ele revisou sua
análise de solução com a equipe, eles sugeriram que ele poderia incluir a extinção se
considerasse se a unidade poderia retirar qualquer uma das consequências
específicas associadas às observações. O terapeuta então identificou que, embora
a equipe tivesse que permanecer fisicamente próxima ao cliente, eles poderiam parar
de conversar com o cliente e tentar tranquilizá-lo ou acalmá-lo, o que reforçou o
comportamento suicida mais do que alguém simplesmente observando.
Aplicação inconsistente de punição ou extinção
Os gerentes de contingência às vezes identificam consequências específicas e

potentes para reduzir um comportamento, mas depois não implementam as
consequências de forma consistente. A aplicação intermitente de consequências
aversivas tende a reduzir a probabilidade de que as consequências punam o
comportamento. A inconsistência parece aparecer com mais frequência quando a
consequência depende de vários gerentes de contingência (por exemplo, extensa
equipe de tratamento ambulatorial não DBT, unidade de internação, vários membros
da família) ou quando gerentes de contingência individuais, incluindo terapeutas,
variam em sua própria capacidade ou motivação ( por exemplo, tempo ou energia
disponível, estado emocional) para implementar os procedimentos. Por exemplo, em
uma família, o pai implementou procedimentos de contingência de forma mais
consistente do que a mãe, embora passasse menos tempo com o cliente e tivesse menos oportunidade
A aplicação da mãe variou significativamente, com lapsos notáveis pela manhã,
quando ela tinha que correr para o trabalho, e à noite, quando ela se sentia cansada.
As equipes de consulta podem ajudar os terapeutas e os terapeutas podem ajudar
outros gerentes de contingência a tratar as variáveis que não a inconsistência de
controle, mas se a inconsistência persistir, o terapeuta pode decidir remover os
procedimentos relevantes de gerenciamento de contingência da análise de solução.
Não equilibrar extinção e punição com reforço
Os gerentes de contingência aumentam a probabilidade de efeitos colaterais dos

procedimentos de extinção e punição se não combinarem esses procedimentos com
encorajamento ou reforço de comportamentos adaptativos alternativos
que atingem a mesma função que o comportamento problemático. Quando os

terapeutas não conseguem equilibrar a diminuição de um comportamento-alvo
com o aumento de comportamentos hábeis, os clientes geralmente substituem um
comportamento-alvo por outro. Por exemplo, uma unidade residencial com um
programa DBT extinguiu com sucesso as ameaças suicidas ao não mais transferir
um cliente para a ala de agudos menos exigente após as ameaças. A cliente, no
entanto, passou a relatar alucinações mais frequentes e graves, o que também
motivou transferências para a unidade de agudos. A terapeuta percebeu que,
durante as consultas com a cliente e a equipe da unidade, ela se concentrou em
como parar de reforçar as ameaças e negligenciou a identificação de
comportamentos alternativos que a cliente poderia usar para modificar ou tolerar
demandas e que a equipe poderia então reforçar. A ausência de atenção a
comportamentos alternativos durante a extinção também aumenta a probabilidade de uma explos
Por exemplo, a equipe de uma unidade de internação concordou em não resolver
os problemas de uma cliente para ela (por exemplo, resolver conflitos
interpessoais) após episódios de corte, pois as análises indicaram que tal
consequência reforçou o corte. Infelizmente, ao tentar extinguir o corte, ele
aumentou. Embora as escaladas parecessem explosões temporárias de extinção,
o terapeuta pensou que, se as explosões continuassem, a equipe abriria mão da
extinção ou reforçaria as explosões. Ao revisar a implementação da extinção, o
terapeuta percebeu que não havia prestado muita atenção em como a equipe
poderia treinar a cliente para resolver seus próprios problemas e reforçá-la por
fazê-lo. Os gerentes de contingência que aplicam punições sem oferecer
oportunidades para obter as consequências desejadas por meio de outros
comportamentos correm o risco de alienar ou, pelo menos, prejudicar seus
relacionamentos com os clientes.
Não Atender à Generalização de Consequências
Os clientes podem melhorar durante o tratamento, mas piorar após o tratamento

porque seus terapeutas não atenderam à disponibilidade e generalização de
contingências úteis. Isso parece ocorrer particularmente em sistemas que
reforçam comportamentos acima dos níveis disponíveis na vida diária dos clientes
ou que dependem de consequências aversivas potentes para inibir o
comportamento. Por exemplo, alguns pacientes têm dificuldade em fazer a
transição de unidades de internação para ambientes ambulatoriais porque não
têm mais reforço ambiental frequente para os comportamentos necessários para
manter seu progresso. Os clientes em programas de tratamento ordenados pelo
tribunal muitas vezes suprimem os comportamentos-alvo durante o programa para
evitar a punição que o programa imporia, mas depois retornam ao comportamento
após o fim do programa e suas consequências. Os terapeutas podem tentar aumentar
a generalização das consequências de várias maneiras. Por exemplo, eles

podem identificar as contingências úteis no tratamento e então ensinar o cliente
a arranjar consequências mais úteis no ambiente ou consultar o cliente e o
ambiente juntos. Muitos incluem isso como uma tarefa padrão durante a fase
final do tratamento. Se uma consequência comumente usada para motivar o
comportamento no ambiente natural tiver um efeito mínimo (ou mesmo oposto)
em um cliente, o terapeuta pode tentar recondicionar a resposta do cliente a
essa consequência ao longo do tempo. Por exemplo, se o elogio de
comportamentos que levam ao progresso punisse esses comportamentos, o
terapeuta poderia inicialmente usar outras consequências (por exemplo,
validação, tempo extra de sessão, diminuição de demandas) para reforçar os
comportamentos e então começar a emparelhar essas consequências
reforçadoras com elogios. Desde que o elogio não coincida com consequências
aversivas novamente, ele pode se transformar em uma consequência
reforçadora. Em vários casos, os terapeutas têm ajudado clientes com
comportamentos antissociais a desenvolver novos sistemas de valores de
modo que os próprios clientes essencialmente punam quaisquer recorrências
de comportamento antissocial. Finalmente, diminuir o reforço dentro do
ambiente de tratamento ao longo do tempo para um nível abaixo do que o ambiente natural ofere
Extinção
Reforçando os Comportamentos Alvo
Em muitos casos, os terapeutas ou outros gerentes de contingência continuam

a reforçar os comportamentos-alvo quando a extinção pode ser útil. Em alguns
casos, os terapeutas podem não ter considerado a extinção porque falharam
em identificar a consequência reforçadora durante uma análise comportamental.
Por exemplo, muitos terapeutas reclamam com suas equipes de consulta
quando os clientes se distraem das análises durante as sessões com outros
tópicos ou narrativas prolongadas, mas frequentemente esses terapeutas não
têm consciência de como ouvir os clientes distrair reforça a distração. As
equipes de consulta podem ajudar a identificar essas oportunidades de extinção
por meio de revisões das análises de soluções dos terapeutas ou gravações
de sessões. Em outras ocasiões, os terapeutas identificaram uma oportunidade
de usar a extinção, mas os gerentes de contingência relevantes têm habilidades
ou déficits motivacionais que impedem a implementação. Com uma análise
das variáveis que impedem a implementação da extinção, equipes de consulta
ou terapeutas podem gerar soluções adequadas. Por exemplo, uma terapeuta
relatou que sabia que sua escuta reforçava a distração do cliente para outros
tópicos, mas ela achava que interromper “seria grosseiro” e temia que o cliente
ficasse com raiva. Reestruturação cognitiva irreverente de
a equipe abordou a cognição. A equipe então representou com o terapeuta como

interromper de uma forma que minimizasse a raiva e como administrar qualquer
resposta raivosa. Com menos frequência, os terapeutas excluem a extinção por
causa de suposições imprecisas sobre a viabilidade prática do procedimento,
conforme descrito no caso de Marian acima.
No nível do programa, o problema mais significativo ocorre quando os
programas estendem os contratos de terapia para clientes que se deterioraram
ou não demonstraram nenhum progresso notável durante o curso do tratamento.
Nesses programas, os clientes geralmente aprendem que a melhor maneira de
garantir mais tratamento é manter os comportamentos-alvo severos. Programas
de DBT aderentes evitam esse problema revertendo a contingência. Somente os
clientes que demonstraram algum benefício com o tratamento recebem ofertas
de mais tratamento DBT.
Reforçando Explosões Comportamentais
Às vezes, os gerentes de contingência fortalecem o comportamento que desejam

enfraquecer iniciando procedimentos de extinção e, em seguida, reforçando uma
explosão de extinção. Claro, se o comportamento aumentar a ponto de ameaçar
a vida de alguém, então salvar a vida tem prioridade. Em outras ocasiões, no
entanto, os gerentes interrompem a extinção em resposta ao surto de extinção,
mas sem qualquer avaliação de risco ou risco óbvio.
Isso geralmente ocorre porque os gerentes interpretaram erroneamente a
explosão como uma indicação de que os procedimentos de extinção não
funcionaram ou ficaram muito aflitos. Fornecer treinamento sobre o processo de
extinção pode reduzir suposições imprecisas.
O treinamento adicional nas avaliações de risco relevantes pode ajudar os
gerentes, especialmente os terapeutas, a discernir quando uma explosão não
justifica o medo e, assim, diminuir a frequência do medo injustificado. Para
abordar o sofrimento e quaisquer emoções injustificadas, as equipes de consulta
ou terapeutas podem avaliar se outras variáveis além da própria explosão
controlam o sofrimento emocional e geram soluções de acordo.
Punição
Excluindo Punição por Razões Não Clínicas
Alguns terapeutas incluem o reforço e a extinção nas análises de solução, mas

excluem automaticamente os procedimentos de punição. Isso ocorre com mais
frequência quando os terapeutas não entendem o conceito de punição, têm
informações imprecisas sobre sua eficácia, julgam seu uso ou têm uma resposta
emocional. Os mal-entendidos mais comuns
incluem confundir a definição científica com usos leigos do termo como

ser punitivo (ou seja, tratar duramente ou tentar infligir sofrimento).
Julgamentos frequentes incluem “o terapeuta não deve usar punição”, “é
antiético”, “é cruel”, estou sendo cruel” e “estou sendo cruel”. Possíveis
soluções que as equipes de consulta podem usar para cognições
problemáticas incluem apresentar a definição científica de punição e
pesquisas empíricas sobre ela, destacando maneiras pelas quais o
terapeuta já pune comportamentos sem consciência ou intenção, revisando
os prós e contras da punição e ajudando o terapeuta para se tornar
consciente do pensamento crítico. Inibidores emocionais comuns incluem
medo e culpa. Assumindo que o contexto não justifica nenhuma dessas
emoções, a equipe de consultoria pode tratar as emoções com habilidade
ou exposição. Em um caso, uma terapeuta relatou que tanto os
pensamentos críticos de “estou sendo má” quanto a culpa a inibiam de
aplicar uma punição potencialmente eficaz na forma de expressar
desaprovação. Nesse caso, o terapeuta descobriu que a reestruturação
cognitiva e a atenção plena eram úteis para o pensamento crítico, mas as
habilidades de regulação emocional e a atenção plena não tiveram o
impacto esperado sobre a culpa. Uma discussão mais detalhada revelou
que em tentativas anteriores de punição com outros clientes, o olhar
angustiado no rosto dos clientes após expressões de desaprovação
induziu a culpa. A equipe então decidiu tentar a exposição. Durante o
encontro de consulta, o papel do terapeuta expressou desaprovação aos
“clientes” enquanto eles expressavam grande angústia em seus rostos.
Após a consulta, a terapeuta imaginou o mesmo cenário com seus clientes. A exposição p
Utilização excessiva de
consequências aversivas Um problema mais grave relacionado à punição
envolve a utilização excessiva de consequências aversivas para controlar
o comportamento. O problema inclui aplicar punição com muita frequência
ou severidade (ou seja, a punição não se encaixa no crime) e tornar-se
punitivo em vez de punir. A pesquisa sugere que a equipe com treinamento
limitado em DBT pode se envolver em tais comportamentos com mais
frequência do que a equipe com treinamento avançado (Trupin, Stewart,
Beach e Boesky, 2002). Esses comportamentos também parecem mais
prováveis entre os gerentes de contingência não clínica, como os pais, e
em instituições involuntárias, como programas de tratamento ambulatorial
para dependentes químicos, unidades de internação forense e prisões. O
estudo de Trupin et al.
e consultar esses gerentes regularmente. Independentemente do treinamento

ou da instituição, todos os gerentes de contingência, incluindo os terapeutas,
permanecem vulneráveis ao uso excessivo de consequências aversivas
quando os comportamentos dos clientes provocam fortes emoções no gerente
de contingência. Para prevenir ou corrigir qualquer terapeuta que se envolva
em tal comportamento, as equipes de consulta equilibram a resolução de
problemas e outras estratégias de mudança com validação e outras estratégias
de aceitação. Os terapeutas também oferecem consultoria semelhante a
gerentes de contingência não DBT. Por exemplo, quando a mãe de um cliente
adolescente inicialmente parecia mais punitiva do que estrategicamente
punitiva, o terapeuta revisou os princípios do gerenciamento de contingências
e ajudou a mãe e a filha a identificar consequências punitivas específicas de
uma potência útil para comportamentos específicos. Embora a mãe
implementasse as contingências que haviam discutido, ela continuou a
responder de maneira punitiva. Por meio de uma análise mais detalhada com
a mãe, a terapeuta descobriu que os comportamentos mais punitivos ocorriam
apenas se a mãe ficasse muito zangada com o comportamento da filha. O
terapeuta validou a raiva da mãe e a treinou sobre como implementar uma
combinação de habilidades de controle da raiva que a mãe havia aprendido na
aula de treinamento de habilidades, que ela frequentou com a filha.
Epílogo
Solução de problemas
Comportamentos dos Terapeutas
Uma ilustração
Embora o livro tenha incluído muitos exemplos de como os terapeutas

e as equipes de consulta aplicaram estratégias de resolução de problemas para tratar
os comportamentos problemáticos dos terapeutas, não apresentou uma análise
completa de qualquer comportamento do terapeuta. A DBT, no entanto, enfatiza
fortemente a importância de tratar os comportamentos do terapeuta, bem como os
comportamentos do cliente, e atribui toda uma modalidade para esse fim. Portanto,
pareceu apropriado terminar o livro com uma ilustração mais detalhada de como uma
equipe de consultoria pode tratar o comportamento problemático de um de seus membros.
Embora, na maioria dos casos, as equipes só tenham tempo suficiente para
revisar ou conduzir uma análise breve e informal dos fatores que controlam o
comportamento de um terapeuta e para gerar e implementar apenas uma ou duas
soluções, às vezes eles decidem completar cadeias comportamentais formais mais
longas e análise da solução. A equipe pode precisar conduzir uma análise abrangente
e estruturada porque a gravidade do comportamento ou a complexidade dos fatores
que o controlam justificam tal análise.
A equipe também pode optar por usar uma parte de seu tempo de ensino para esse
tipo de análise, como forma de aprimorar sua competência na aplicação dessas
estratégias com os clientes. Essas análises mais substanciais geralmente progridem
de maneira mais eficiente e eficaz se um membro da equipe assumir a responsabilidade
de estruturar e orientar a análise e impedir que o terapeuta identificado fique
sobrecarregado com perguntas, opiniões ou mesmo garantias de outras pessoas.
Este processo também requer disposição do
235
236 Epílogo
parte do terapeuta identificado, é claro, embora não mais do que os terapeutas

exigem dos clientes toda semana. Essas análises abrangentes podem beneficiar
a equipe reduzindo diretamente o comportamento problemático do terapeuta
identificado, reduzindo indiretamente comportamentos semelhantes de outros
membros e melhorando o conhecimento de todos sobre DBT e a competência
em implementá-la.
Esta ilustração envolve Alice, uma terapeuta que recentemente ingressou
em um programa de DBT para adolescentes que atenderiam aos critérios de
TPB, exceto pela idade. Antes de iniciar o tratamento, o cliente de Alice fez
várias tentativas de suicídio, mas estas diminuíram rapidamente após a
introdução de habilidades de regulação emocional. No entanto, somente após 3
meses de tratamento Alice percebeu que sua cliente também preenchia os
critérios para anorexia, pois a cliente havia mentido sobre esse comportamento
durante a avaliação pré-tratamento. Cerca de um mês após esta revelação,
Alice chegou 30 minutos atrasada à equipe de consulta, explicando que ela
tinha que se encontrar com seu cliente e os pais do cliente. Ao final da reunião,
a equipe de consulta solicitou que Alice trouxesse um BCA por escrito com os
30 minutos faltantes para revisão durante a próxima reunião de consulta. Eles
decidiram usar a parte de ensino da reunião de consulta para que tivessem
tempo suficiente tanto para abordar o comportamento de Alice quanto para
ensinar mais aos terapeutas mais novos sobre os principais princípios e estratégias de resoluç
Alice trouxe o BCA ilustrado na Caixa E.1. Ela especificou claramente o
comportamento-alvo como “oferecer-se para estender a sessão de terapia até o
horário da consulta”. A equipe então notou que Alice havia descrito a função de
oferecer como “reduz emoções aversivas”, mas não especificou quais emoções.
Embora ela pudesse ter pretendido que a afirmação fosse um resumo da
ansiedade, vergonha e raiva, os detalhes da análise também sugerem que as
diferentes emoções podem ter desempenhado diferentes papéis como variáveis
de controle. Outras hipóteses e análises sugeriram que a oferta de estender a
sessão funcionou principalmente para diminuir a ansiedade de Alice, embora
Alice pensasse que a redução da vergonha poderia ter fornecido um reforço
adicional. Alice decidiu que a redução da raiva não reforçaria o comportamento-
alvo. Em vez disso, ela concordou com a hipótese da equipe de que a raiva
havia funcionado para diminuir a ansiedade e o medo e “dar-lhe permissão” para
faltar à equipe de consulta. Com base nas funções do comportamento-alvo,
Alice e a equipe decidiram focar a análise da solução primeiro nos links
relacionados à ansiedade e “ajudar a família”. Se o tempo permitisse, eles
progrediriam para as outras emoções e outras consequências de seu
comportamento.
A equipe também esclareceu que o IMC do cliente cair para 18 e a família
chegar 20 minutos atrasada para a sessão eram fatores de vulnerabilidade
Epílogo 237
Caixa E.1. BCA e análise de soluções

para faltar a uma reunião de consulta
Alvo: Oferece estender a sessão de terapia para o tempo de consulta.
Função do alvo: Reduzir a ansiedade do terapeuta e aumentar a

pensamentos de ser útil para a família.
links Soluções geradas
O IMC do cliente caiu para 18.

Pais e cliente chegaram 20 minutos atrasados
para sessão conjunta.
Cliente expressou raiva sobre elementos de Realize um breve BCA sobre a

a análise da solução e se recusou a implementá-la. recusa e trate os principais links.
Ansiedade (2/5). Atenção plena à emoção, aceitação

radical.
Pensa: “Este tratamento não está indo bem”. Descrição consciente, pensamento
dialético.
Pensa: “Ela vai acabar no hospital”. Examinando as evidências, atenção

plena à tarefa presente.
A ansiedade aumenta (3/5). Consciência da emoção.
Avisos apenas 10 minutos restantes antes da equipe

de consulta.
Pensa: “Eu realmente preciso conseguir o compromisso dela

agora."
A ansiedade aumenta (4/5). Agir oposto ao corpo tenso.
Pensa: “Não me dou bem com anoréxicos”.

Vergonha (3/5).
Pensa: “Não seja ridículo. Ela só Atenção plena da suposição.

não entende o que vai acontecer se ela não
mudar. Só preciso ajudá-la a ver a importância
dessas soluções.”
Avaliações com o cliente motivos para usar Conduza um breve BCA sobre o
soluções. recusa e atribuir trabalhos de casa para
tratar os links principais.
O cliente continua a recusar-se a implementar

soluções.
Avisos apenas 5 minutos restantes.
A ansiedade aumenta (5/5). Agir oposto ao corpo tenso.

Pensa: “Eu poderia estender a sessão por meia hora”. Esclarecimento de contingência
(contínuo)
238 Epílogo
Caixa E.1. (contínuo)

Urge prolongar a sessão (3/5). Aja de forma oposta começando a

terminar a sessão.
Pensa: “Isso é mais importante do que uma Esclarecimento de contingência.

reunião de equipe”.
Pensa: “A equipe deve entender”.
Raiva (2/5).
Pensa: “Eu não deveria ter tantos casos

agendados. O que as pessoas podem esperar?”
A raiva aumenta (4/5).
A ansiedade diminui (3/5), a vergonha diminui

(2/5).
Pensa: “Só vou tomar meu tempo”.

Oferece para estender o tempo da sessão. Aja de forma oposta encerrando a sessão.
A mãe diz que agradece muito a ajuda.
A vergonha e a raiva desaparecem.
Pensa: “Sou um terapeuta realmente receptivo e Pensamento dialético.

prestativo”.
Volta a tentar aumentar o

a motivação do cliente para implementar soluções.
O cliente concorda em implementar soluções.

Chega 30 minutos atrasado à equipe de consulta.
Equipe me recebe calorosamente. Gerência de contingência.
Ao final da reunião, a equipe solicita que eu traga um BCA

escrito de falta de 30 minutos para a próxima reunião.
Escreve BCA.
Ansiedade (2/5) sobre a revisão do BCA.
Observação. Negrito = soluções implementadas; fonte padrão = somente soluções geradas.
em vez de elos da cadeia. Eles concordaram em não abordar esses vínculos, pois
o cliente raramente chegava atrasado e seria necessário todo o tratamento para
mudar os comportamentos que diminuíam o IMC.
Com relação ao tratamento da própria ansiedade, Alice e a equipe geraram
mais habilidades baseadas na aceitação para níveis mais baixos de ansiedade e mais
Epílogo 239
habilidades baseadas em mudanças para níveis mais altos. Alice pensou que
a atenção plena simples da emoção funcionaria se a emoção permanecesse
em uma intensidade de 2, mas duvidou que a atenção plena fosse suficiente
se aumentasse para 3. Ela ensaiou a sugestão da equipe de aceitar
radicalmente algum grau de emoção ao trabalhar com esse cliente população
e antecipou que a habilidade funcionaria em 2, um nível que ela achava que a
situação justificava, mas não além desse nível. Depois que a emoção aumentou
para 4, Alice percebeu que estava assumindo uma postura corporal tensa e
cerrando levemente as mãos. A equipe discutiu como Alice poderia agir contra
a tensão sem interromper a sessão de terapia. Depois de tentar algumas
ideias, Alice achou mais útil esticar as costas e as mãos sutilmente e, em
seguida, apoiar as costas na cadeira e descansar as mãos espalmadas no
colo. O desejo de ação mais significativo associado à ansiedade foi a oferta de
prolongar a sessão. Para isso, a equipe sugeriu não apenas inibir o desejo,
mas agir em oposição ao desejo, ou seja, destacar para a família que a sessão
terminaria em breve e, em seguida, implementar estratégias de encerramento
da sessão (por exemplo, resumindo a sessão, identificando ou revisando as
tarefas de casa, planejamento para a próxima sessão). Alice e a equipe então
representaram e moldaram essas estratégias, com atenção adicional à postura
corporal.
Como as cognições iniciais de Alice pareciam aumentar sua ansiedade
tanto quanto a recusa do cliente, a equipe também identificou cognições para
tratar. Para o pensamento “Este tratamento não está indo bem”, o terapeuta
ensaiou conscientemente descrevendo o problema real na sessão (por
exemplo, “O cliente se recusou a implementar as soluções”) em vez de generalizar demais.
Essa descrição cuidadosa ajudou a evitar que a ansiedade aumentasse e
preparou melhor Alice para enfrentar a recusa do cliente. A equipe também
sugeriu pensar de forma mais dialética sobre o tratamento. Embora Alice
pensasse que isso poderia diminuir sua ansiedade, ela pensou que poderia
exigir muito tempo durante uma sessão, mas concordou em praticar mais entre
as sessões. Para "Ela vai acabar no hospital", Alice pensou que retornar
conscientemente sua atenção ao momento presente e à tarefa ajudaria, mas
ela não achava que examinar as evidências dessa crença ajudaria, pois revisar
as evidências também levaria tempo , e qualquer evidência para apoiar sua
crença aumentaria sua ansiedade. Ela previu que, à medida que suas
emoções aumentassem, sua capacidade de usar a atenção plena diminuiria.
A equipe destacou, no entanto, que suas suposições automáticas sobre o que
controlava o comportamento do cliente (ou seja, “Ela simplesmente não
entende...”) a levaram a escolher soluções cognitivas (ou seja, revisar com o
cliente os motivos para usar soluções ) sem primeiro entender por que o cliente
havia recusado. A suposição provou
240 Epílogo
impreciso e, portanto, contribuiu para a segunda recusa do cliente. A equipe encorajou a

terapeuta a ficar mais atenta a tais suposições como parte de seu desenvolvimento clínico
geral.
As cognições posteriores de Alice não aumentaram sua ansiedade, mas pareciam
funcionar para “dar permissão” para faltar à reunião da equipe de consulta.
Para esses pensamentos, a equipe usou principalmente o esclarecimento de contingência.
Em particular, eles destacaram que Alice havia reconhecido corretamente que não tinha
experiência no tratamento da anorexia e então optou por faltar à única reunião que poderia
ajudá-la a obter a experiência de que precisava. Eles também descreveram como um
membro que escolhe faltar a uma reunião de consulta pode diminuir a motivação de toda
a equipe para chegar na hora.
A equipe também lembrou a Alice que a reunião funcionava como uma terapia para os
terapeutas e perguntou se ela teria estendido a sessão de terapia com seu cliente se
tivesse uma aula de habilidades agendada em vez da reunião de consulta. O uso do
esclarecimento de contingência mudou significativamente os pensamentos de Alice sobre
a importância da reunião de consulta e a extensão das sessões de terapia para reuniões
de consulta.
Como a extensão da sessão também funcionava para ajudar o cliente, a equipe
discutiu como Alice poderia ter ajudado mais o cliente durante os 30 minutos iniciais, bem
como aceitar que ela pode não conseguir tudo o que deseja em um determinado momento.
sessão. A equipe encorajou particularmente Alice a conduzir um breve BCA sobre a
recusa do cliente em implementar soluções. A equipe pensou que, após a primeira recusa,
Alice ainda teria tempo para implementar soluções também, mas após a segunda recusa
ela só teria tempo para gerar algumas soluções e atribuir tarefas de casa relevantes. Alice
e a equipe então ensaiaram esses dois cenários com encenações.
Finalmente, a equipe revisou o quão bem eles administraram as contingências após

a chegada de Alice. Eles seguiram o procedimento padrão de solicitar um BCA e, em
seguida, conduzir uma análise de solução para ausências não autorizadas. Embora essas
análises servissem principalmente como meio para identificar e tratar as principais variáveis
de controle, no caso de Alice elas também puniam o comportamento-alvo, pois o BCA
escrito custava tempo e a revisão durante a reunião da equipe de consulta custava
emocionalmente. A equipe elogiou Alice por notar sua recepção calorosa e se perguntou
se eles deveriam responder de maneira diferente aos membros da equipe que chegam
atrasados. Eles consideraram, no entanto, se uma resposta neutra às chegadas tardias
poderia desencorajá-los de chegar durante toda a semana. Eles também duvidavam que
uma recepção calorosa reforçasse o atraso de alguém. Eles concordaram que tentariam
receber os que chegassem tarde, mas não tão calorosamente quanto aqueles que
chegassem na hora.
Epílogo 241
Após esta análise, Alice não repetiu seu comportamento-alvo.

Ela também relatou que sua capacidade de direcionar os comportamentos dos
clientes durante a sessão havia melhorado. Ela atribuiu isso a ter se tornado mais
competente em descrever conscientemente o comportamento de um cliente na
sessão, identificando suas suposições sobre o comportamento como suposições
e, em seguida, conduzindo um breve BCA sobre o comportamento do cliente.
Ela ainda teve alguma dificuldade em gerar soluções após o breve BCA, mas
buscou mais soluções na equipe. Finalmente, Alice relatou tolerar melhor os
níveis justificados de ansiedade e usar soluções cognitivas, especialmente
mindfulness, para evitar que a ansiedade aumentasse.
O caso de Alice demonstra como a DBT usa a mesma conceituação
comportamental e estratégias de resolução de problemas para tratar os
comportamentos interferentes dos terapeutas e os comportamentos-alvo dos
clientes. O primeiro aliado do comportamento da equipe definiu um alvo para
análise. Alice completou seu próprio BCA no qual identificou variáveis de controle
para o alvo. Ela cuidou especialmente de suas emoções em toda a cadeia. A
equipe e Alice então esclareceram a função do comportamento-alvo e focaram
sua análise de solução em abordar essa função. Eles geraram uma variedade de
procedimentos CBT como soluções, incluindo habilidades, reestruturação cognitiva
e gerenciamento de contingência, e cuidaram do equilíbrio de procedimentos
baseados em mudança com habilidades baseadas em aceitação. A análise da
solução também incluiu avaliação e implementação da solução. Por exemplo,
Alice ensaiou habilidades mais fracas e então a equipe moldou essas habilidades
por meio do coaching. Para Alice, preencher e revisar o BCA foi uma parte
importante da implementação do gerenciamento de contingência. Aplicar a
mesma conceitualização e estratégias comportamentais a terapeutas e clientes
exemplifica como os princípios de aprendizado e mudança de comportamento
usados na DBT não são apenas para indivíduos com problemas psicológicos, mas são universais.
Referências
Abramowitz, JS, Deacon, BJ, & Whiteside, SPH (2010). Terapia de exposição para
ansiedade: princípios e prática. Nova York: Guilford Press.
Aitken, R. (1982). Seguindo o caminho do Zen. São Francisco: North Point.
Associação Americana de Psiquiatria. (1994). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais (4ª ed.). Washington, DC: Autor.
Associação Americana de Psiquiatria. (2013). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais (5ª ed.). Arlington, VA: Autor.
Anderson, CA (1989). Temperatura e agressão: Efeitos onipresentes do calor na
ocorrência de violência humana. Boletim Psicológico, 106, 74-96.
Bandura, A. (1971). Psicoterapia baseada em princípios de modelagem. Em AE
Berg & SL Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change
(pp. 653–708). Nova York: Wiley.
Bantick, SJ, Wise, RG, Ploghaus, A., Clare, S., Smith, SM, & Tracey, I.
(2002). Imagem de como a atenção modula a dor em humanos usando ressonância magnética
funcional. Cérebro, 125, 310-319.
Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranenburg, MJ, & van
IJzendoorn, MH (2007). Viés atencional relacionado a ameaças em indivíduos
ansiosos e não ansiosos: um estudo meta-analítico. Boletim Psicológico, 133,
1–24.
Barlow, DH (2002). Ansiedade e seus transtornos: a natureza e o tratamento da
ansiedade e do pânico (2ª ed.). Nova York: Guilford Press.
Barrett, LF, Gross, J., Christensen, TC, & Benvenuto, M. (2001). Saber o que você
está sentindo e saber o que fazer sobre isso: mapeando a relação entre
diferenciação emocional e regulação emocional. Cognição e Emoção, 15,
713-724.
Basseches, M. (1984). Pensamento dialético e desenvolvimento adulto. Norwood,
NJ: Ablex.
Beck, AT, Rush, AJ, Shaw, BF, & Emery, G. (1979). terapia cognitiva de
depressão. Nova York: Guilford Press.
Beck, AT, & Weishaar, ME (1989). Terapia cognitiva. Em RJ Corsini
243
244 Referências
& D. Wedding (Eds.), Psicoterapias atuais (pp. 285–323). Itasca, IL: Peacock.
Bijttebier, P., & Vertommen, H. (1999). Estratégias de enfrentamento em relação aos

transtornos da personalidade. Personalidade e diferenças individuais, 26, 847-856.
Bonanno, GA, Papa, A., Lalande, K., Westphal, M., & Coifman, K. (2004).
A importância de ser flexível: A capacidade de aumentar e suprimir a expressão
emocional prevê um ajuste de longo prazo. Psychological Science, 15, 482-487.
Bryant, RA, Kenny, L., Joscelyne, A., Rawson, N., Maccallum, F., Cahill, C., et al. (2014).
Tratando o transtorno do luto prolongado: um ensaio clínico randomizado.
JAMA Psychiatry, 71, 1332–1339.
Carroll, KM, Easton, CJ, Nich, C., Hunkele, KA, Neavins, TM, Sinha, R., et al. (2006). O uso
de gerenciamento de contingência e terapia motivacional/desenvolvimento de habilidades
para tratar adultos jovens com dependência de maconha.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 955–966.
Corsini, RJ, & Wedding, D. (1989). Psicoterapias atuais. Itasca, IL: Ervilha
galo.
Demiralp, E., Thompson, RJ, Mata, J., Jaeggi, SM, Buschkuehl, M., Feldman Barrett, L., et
al. (2012). Sentindo-se azul ou turquesa?: Diferenciação emocional no transtorno
depressivo maior. Psychological Science, 23, 1410-1416.
D'Zurilla, TJ, & Goldfried, MR (1971). Resolução de problemas e modificação de

comportamento. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107–126.
D'Zurilla, TJ, & Nezu, AM (1999). Terapia de resolução de problemas: uma abordagem de
competência social para intervenção clínica. Nova York: Springer.
Ellis, A. (1989). Terapia racional-emotiva. Em RJ Corsini & D. Wedding (Eds.), Current
psychotherapies (pp. 197–240). Itasca, IL: Peacock.
Ellis, A., & Dryden, W. (2007). A prática da terapia comportamental racional emotiva (2ª ed.).
Nova York: Springer.
Falloon, IR, Boyd, JL, & McGill, C. (1984). Treinamento de resolução de problemas. In Family
care of schizophrenia (pp. 261–284). Nova York: Guilford Press.
Foa, E., Hembree, E., & Rothbaum, BO (2007). Terapia de exposição prolongada para TEPT:
Processamento emocional de experiências traumáticas: Guia do terapeuta. Nova York:
Oxford University Press.
Foa, E., Yadin, E., & Lichner, TK (2012). Prevenção de exposição e resposta (ritual) para
transtorno obsessivo-compulsivo: guia do terapeuta (2ª ed.).
Nova York: Oxford University Press.
Fox, E., Mathews, A., Calder, AJ e Yiend, J. (2007). Ansiedade e sensibilidade para olhar a
direção em rostos emocionalmente expressivos. Emoção, 7, 478-486.
Gaillot, MT. e Baumeister, RF (2007). A fisiologia da força de vontade: ligando a glicose no
sangue ao autocontrole. Personality and Social Psychology Review, 11, 303–327.
Gilbert, P. & Leahy, RL (2007). A relação terapêutica no cognitivo

psicoterapias comportamentais. Londres: Routledge.
Gottman, JM, & Katz, LF (1990). Efeitos da discórdia conjugal na interação e saúde de
crianças pequenas. Developmental Psychology, 25, 373-381.
Referências 245
Gratz, KL, Rosenthal, MZ, Tull, MT, Lejuez, CW, & Gunderson, JG
(2006). Uma investigação experimental da desregulação emocional no
transtorno de personalidade limítrofe. Journal of Abnormal Psychology, 115, 850-855.
Gross, JJ e Thompson, RA (2009). Regulação da emoção: Fundamentos conceituais.
Em JJ Gross (Ed.), Manual de regulação emocional (pp. 3–24).
Nova York: Guilford Press.
Harmon-Jones, E., & Peterson, CK (2009). A posição supina do corpo reduz a
resposta neural à evocação da raiva. Psychological Science, 20, 1209-1210.
Harned, MS, Korslund, KE, & Linehan, MM (2014). Um estudo piloto randomizado
controlado de terapia comportamental dialética com e sem o protocolo de
exposição prolongada da terapia comportamental dialética para mulheres
suicidas e automutilantes com transtorno de personalidade limítrofe e TEPT.
Behavior Research and Therapy, 55, 7–17.
Hawton, K. & Kirk, J. (1989). Solução de problemas. Em K. Hawton, PM Salvkovskis,
J. Kirk e DM Clark (Eds.), Terapia cognitivo-comportamental para problemas
psiquiátricos: um guia prático (pp. 406–426). Oxford, Reino Unido: Oxford
University Press.
Heard, HL (2002). Abordagens psicoterapêuticas para ideação e comportamento
suicida. Em K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), O manual internacional de
suicídio e tentativa de suicídio (pp. 503-518). Chichester, West Sussex, Reino
Unido: Wiley.
Heard, HL, & Linehan, MM (1993). Problemas de auto e transtorno de personalidade
limítrofe: uma análise comportamental dialética. Em ZV Segal & SJ
Blatt (Eds.), O self em sofrimento emocional: Perspectivas cognitivas e
psicodinâmicas (pp. 301–325). Nova York: Guilford Press.
Heard, HL, & Linehan, MM (1994, novembro). O eu volátil e relacional se agrupa no
transtorno de personalidade limítrofe. Em RM Turner (presidente), A identificação
empírica de subgrupos de pacientes com transtorno de personalidade limítrofe.
Simpósio realizado na reunião da Associação para o Avanço da Terapia
Comportamental, San Diego, CA.
Heard, HL, & Linehan, MM (2005). Terapia integrativa para transtorno de
personalidade limítrofe. Em JC Norcross & MR Goldfried (Eds.), Handbook of
psychotherapy Integration (pp. 299–320). Nova York: Oxford University Press.
Jamieson, JP, Mendes, WB, & Nock, MK (2013). Melhorando as respostas ao

estresse agudo: o poder da reavaliação. Current Directions in Psychological
Science, 22, 51–56.
Jones, MC (1924). A eliminação dos medos das crianças. Journal of Experimental
Psychology, 7, 383-390.
Kabat-Zinn, J. (1994). Onde quer que você vá, você estará: Meditação Mindfulness
na vida cotidiana. Nova York: Hyperion.
Kashdan, TB, Ferssizidis, P., Collins, RL, & Muraven, M. (2010). Diferenciação
emocional como resiliência contra o uso excessivo de álcool: uma avaliação
momentânea ecológica em bebedores sociais menores de idade. Psychological
Science, 21, 1341-1347.
Kashdan, TB, & Rottenberg, J. (2010). Flexibilidade psicológica como aspecto
fundamental da saúde. Clinical Psychology Review, 30, 865–878.
246 Referências
Kegan, R. (1982). O eu em evolução: problema e processo no desenvolvimento humano

mento. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Klonsky, ED (2007). As funções da autolesão deliberada: uma revisão das evidências. Revisão de
Psicologia Clínica, 27, 226–239.
Leible, TL, & Snell, WE, Jr. (2004). Transtorno de personalidade limítrofe e múltiplos aspectos da
inteligência emocional. Personality and Individual Differences, 37, 393–404.
Leotti, LA, & Delgado, MR (2011). A recompensa inerente da escolha. Psychological Science, 22,
1310-1318.
Leotti, LA, Iyengar, SS, & Ochsner, KN (2010). Nascido para escolher: as origens e o valor da
necessidade de controle. Tendências em Ciências Cognitivas, 14, 457–463.
Levine, D., Marziali, E., & Hood, J. (1997). Processamento emocional em transtornos de personalidade
limítrofe. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 240–246.
Levins, R., & Lewontin, R. (1985). O biólogo dialético. Cambridge, MA:

Harvard University Press.
Lieberman, MD, Eisenberger, NI, Crockett, MJ, Tom, SM, Pfeifer, JH, & Way, BM (2007). Colocando
sentimentos em palavras: a rotulagem de afeto interrompe a atividade da amígdala em resposta
a estímulos afetivos. Psychological Science, 18, 421–428.
Linehan, MM (1993a). Tratamento cognitivo-comportamental da pessoa borderline

transtorno de alidade. Nova York: Guilford Press.
Linehan, MM (1993b). Manual de treinamento de habilidades para o tratamento de pessoas limítrofes
transtorno de alidade. Nova York: Guilford Press.
Linehan, MM (1997). Validação e psicoterapia. Em A. Bohart & L.
Greenberg (Eds.), Empatia reconsiderada: Novas direções em psicoterapia (pp. 353-392).
Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
Linehan, MM (2014). Manual de treinamento de habilidades DBT (2ª ed.). Nova York: Guil
Ford Imprensa.
Linehan, MM, & Heard, HL (1993). Impacto da acessibilidade ao tratamento no curso clínico de
pacientes parassuicidas: Em resposta a RE Hoffman [Carta ao editor]. Archives of General
Psychiatry, 50, 157–158.
Linehan, MM, & Schmidt, H., III. (1995). A dialética do tratamento eficaz do transtorno de personalidade
limítrofe. Em W. O'Donoghue & L. Krasner (Eds.), Theories in behavior therapy: Exploring
behavior change (pp. 553-584). Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
Linehan, MM, Tutek, DA, Heard, HL e Armstrong, HE (1994). Resultados interpessoais do tratamento
cognitivo-comportamental para pacientes borderline cronicamente suicidas. American Journal
of Psychiatry, 151, 1771-1776.
Longe, SE, Wise, R., Bantick, S., Lloyd, D., Johansen-Berg, H., McGlone, F., et al. (2001). Os efeitos
contraestimulatórios na percepção e processamento da dor são significativamente alterados
pela atenção: um estudo fMRI. NeuroReport, 12, 2021–2025.
McLeavey, BC, Daly, RJ, Ludgate, JW, & Murray, CM (1994) Treinamento de habilidades de resolução
de problemas interpessoais no tratamento de pacientes com autoenvenenamento. Suicide and
Life Threatening Behavior, 24, 382–394.
Referências 247
McRae, K., Hughes, B., Chopra, S., Gabrieli, JD, Gross, JJ e Ochsner, KN (2010). As bases
neurais da distração e da reavaliação. Journal of Cognitive Neuroscience, 22, 248-262.
Meichenbaum, D., & Turk, D. (1987). Facilitando a adesão ao tratamento: um guia do profissional.
Nova York: Pleno.
Miller, AL, Rathus, JH e Linehan, ML (2006). Terapia comportamental dialética com adolescentes
suicidas. Nova York: Guilford Press.
Morin, CM, Bootzin, RR, Buysse, DJ, Edinger, JD, Collin, A., Espie, CA, et al. (2006). Tratamento
psicológico e comportamental da insônia: atualização das evidências recentes (1998–
2004). Sono, 29, 1398-1413.
Morin, CM, Hauri, PJ, Espie, CA, Spielman, AJ, Buysse, DJ e Bootzin, RR (1999). Tratamento
não farmacológico da insônia crônica: revisão da Academia Americana de Medicina do
Sono. Sono, 22, 1134-1156.
Neacsiu, AD, Rizvi, SL, & Linehan, MM (2010). Uso de habilidades de terapia comportamental
dialética como mediador e resultado do tratamento para transtorno de personalidade
limítrofe. Behavior Research and Therapy, 48, 832-839.
Nezu, AM, Nezu, CM e Perri, MG (1989). Terapia de resolução de problemas para depressão:
teoria, pesquisa e diretrizes clínicas. Nova York: Wiley.
Nock, MK e Prinstein, MJ (2004). Uma abordagem funcional para a avaliação do comportamento
automutilativo. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 885–890.
Pavlov, IP (1927). Reflexos condicionados: uma investigação da atividade fisiológica do córtex

cerebral. Nova York: Oxford University Press.
Platão. (1969). Os últimos dias de Sócrates (3ª ed., H. Tredennick, Trans.). Novo
York: Penguin Books.
Reps, P., & Senzaki, N. (1985). Carne zen, ossos zen. Rutland, VT: Tuttle.
Rizvi, SL, & Linehan, MM (2005). O tratamento da vergonha desadaptativa no transtorno de
personalidade limítrofe: um estudo piloto de “ação oposta”. Cognitive and Behavioral
Practice, 12, 437–447.
Rode, S., Salkovskis, PM, & Jack, T. (2001). Um estudo experimental de atenção, rotulagem e
memória em pessoas que sofrem de dor crônica. Dor, 94, 193-203.
Rosenthal, TL, & Bandura, A. (1978). Modelagem psicológica: teoria e prática. Em SL Garfield &
AE Bergin (Eds.), Manual de psicoterapia e mudança de comportamento (2ª ed., pp. 621–
658). Nova York: Wiley.
Safer, D., Robinson, A., & Jo, B. (2010). Resultado de um estudo controlado randomizado de
terapia de grupo para transtorno da compulsão alimentar periódica: comparando a terapia
comportamental dialética adaptada para compulsão alimentar com uma terapia de grupo
de comparação ativa. Terapia Comportamental, 41, 106-120.
Safer, DL, Telch, CF e Agras, WS (2001). Terapia Comportamental Dialética para Bulimia
Nervosa. American Journal of Psychiatry, 58, 632-634.
Salkovskis, PM, Atha, C., & Storer, D. (1990) Resolução de problemas cognitivo-comportamentais
no tratamento de pacientes que repetidamente tentam o suicídio: um estudo controlado.
British Journal of Psychiatry, 157, 871-876.
Schumacher, JE, Milby, JB, Wallace, D., Meehan, DC, Kertesz, S., Vuchinich, R., et al. (2007).
Meta-análise de tratamento diurno e pesquisa de desmantelamento de gerenciamento de
contingência: Birmingham Homeless Cocaine
248 Referências
Estudos (1990–2006). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 823–828.
Sheppes, G., & Meiran, N. (2007). Antes tarde do que nunca?: Sobre a dinâmica da
regulação online da tristeza usando distração e reavaliação cognitiva.
Boletim de Personalidade e Psicologia Social, 33, 1518–1532.
Skinner, BF (1953). Ciência e comportamento humano. Nova York: Macmillan.
Skinner, BF (1976). Sobre o behaviorismo. Nova York: Random House.
Soler, J., Valdeperez, A., Feliu-Soler, A., Pascual, JC, Portella, MJ, Martin-Blanco, A., et
al. (2011). Efeitos do módulo de atenção plena da terapia comportamental dialética
na atenção em pacientes com transtorno de personalidade borderline. Behavioral
Research and Therapy, 50, 150-157.
Staats, AW (1975). Behaviorismo Social. Homewood, IL: Dorsey Press.
Swann, WB, Stein-Seroussi, A., & Giesler, RB (1992). Por que as pessoas se auto-
verificam. Journal of Personality and Social Psychology, 62, 392–401.
Telch, CF, Agras, WS e Linehan, MM (2001). Terapia comportamental dialética para
transtorno da compulsão alimentar periódica. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 69, 1061–1065.
Thiruchselvam, R., Blechert, J., Sheppes, G., Rydstrom, A., & Gross, JJ.
(2011). A dinâmica temporal da regulação emocional: um estudo EEG de distração
e reavaliação. Psicologia Biológica, 87, 84-92.
Thiruchselvam, R., Hajcak, G., & Gross, JJ (2012). Olhando para dentro: mudar a
atenção dentro das representações da memória de trabalho altera as respostas
emocionais. Psychological Science, 23, 1461-1466.
Trupin, EW, Stewart, DG, Beach, B., & Boesky, L. (2002). Eficácia de um programa de
terapia comportamental dialética para jovens infratores encarcerados. Child and
Adolescent Mental Health, 7, 121–127.
Tucker, RC (ed.). (1978). O leitor de Marx-Engels (2ª ed.). Nova York: Nem
tonelada.
Van der Sande, R., van Rooijen, E., Buskens, E., Allart, E., Hawton, K., van der Graaf,
Y., et al. (1997). Intervenção intensiva em internamento e na comunidade versus
cuidados de rotina após tentativa de suicídio: uma intervenção controlada
randomizada. Jornal britânico de psiquiatria, 171, 35-41.
Watson, JB e Rayner, R. (1920). Reações emocionais condicionadas. Diário
de Psicologia Experimental, 3, 1–14.
O novo dicionário colegiado de Webster. (1981). Nova York: World Publishing.
Westphal, M., Seivert, NH, & Bonanno, GA (2010). Flexibilidade expressiva.
Emoção, 10, 92–100.
Williams, JMG e Swales, MA (2004). O uso de abordagens baseadas em mindfulness
para pacientes suicidas. Archives of Suicide Research, 8(4), 315–329.
Wilson, GT, & O'Leary, KD (1980). Princípios da terapia comportamental. Engle Wood
Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Wolpe, J. (1958). Psicoterapia por inibição recíproca. Stanford, CA: Stan ford University
Press.
Índice
Nota: f ou t após um número de página indica uma figura ou uma tabela.
Aceitação cartões de diário e, 44

modificação cognitiva e, 193, 195–196 exemplo de, 236–239, 240
princípios exposição e, 185
dialéticos e, 16 visão geral, 17–19 condicionamento operante e, 9
aquisição de visão geral, 4, 5, 54, 67
habilidades e, 143 fortalecimento resolução de problemas e, 13
de habilidades e, 145–146 geração de fortalecimento de habilidades e, 148–149
soluções e, 104–105 análise de solução e, 94–95 , 100, 101 avaliação
Passividade ativa, 115 de solução e, 126 geração de solução
Pensamentos adaptativos, 197 e, 109, 116 controle de estímulo e, 164,
Afeto, 15–16, 71 168–169 estratégias para, 65–67, 80–86
Regulação de efeitos, 58 estrutura de, 54–58, 67–73
Desregulação afetiva, 20–21, 27–28 direcionamento e, 43 teoria e,
Comportamentos alternativos, 224–225 58-64 comportamentos
Pensamentos alternativos, 197 que interferem na
Raiva, 20–21, 55, 76, 77–78, 97–98, 175, terapia (TIBs) e, 86-91
238
Ansiedade, 7, 8–9, 110–112, 175, 236–239 Conceituação comportamental, 5, 90-91
Associações a estímulos, 172–173. Ver também Desregulação comportamental, 20
Suposições de Ensaio comportamental, 144–145, 147, 221–
controle de estímulos, 81, 84–86, 124, 227–228 222
Atenção aos estímulos, 170–172. Consulte também Teorias comportamentais, 7–10, 22, 58–64, 190, 206–
Controle de estímulo 208
B Comportamentos análise da cadeia comportamental

Explosões comportamentais, 223–224, 230, 232. e, 74–75 construção de uma hierarquia de alvo e,
Consulte também Explosões 33–53, 41f
de extinção Análise de cadeia comportamental (BCA). gerenciamento de contingência e, 217–218,
Veja também Análise de cadeia; Análise 227
funcional análise da cadeia comportamental e, Recursos DBT, 6–19, 19–32
59–60 modificação cognitiva e, 189, 192– exposição e, 181–182, 186–187 extinção e,
193, 194–195, 201 construção 222–224 estratégias de
de uma hierarquia de alvo e, validação e, 29–32
45 Teoria biossocial
gestão de contingência e, 209-210, desregulação afetiva e, 20–21 análise da
225 cadeia comportamental e, 58–64 modificação
variável de controle em, 93-94, 94t cognitiva e, 190
249
250 índice
visão geral, 15, 22–26 geração de solução e, 102, 105, 112–

resolução de problemas e, 12– 113
13 geração de soluções e, 114 implementação de solução e, 130
controle de estímulos e, 163–164 Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
análise da cadeia comportamental do análise da cadeia comportamental e, 66–67
transtorno de personalidade limítrofe mudança e, 16
(TPB) e, 73 teoria biossocial e, 15, modificação cognitiva e, 194–199, 200–203
22–26 construção de uma hierarquia de alvo e, exposição
38 e, 178–182 visão geral, 4,
diagnóstico e, 19–32 5, 19 resolução de
história de DBT e, 3 problemas e, 10–12 análise da
geração de solução e, 106, 115 solução e, 94, 95 , 99 geração de
estratégias de validação e, 32 solução e, 102–103, 103t,
Construir habilidade de maestria, 107 112–113
estratégias de validação e, 29
C Colaboração, 95, 204–205, 210–218
Déficits de capacidade, 25–26, 64, 84–86 Conceitualização, comportamental. Ver
Conceitualização/formulação de caso, 5, 33– conceituação comportamental
34, 90–91 Consequências
Relações causais, 15–16, 198 Análise análise da cadeia comportamental e, 59–60
de cadeia, 13, 54–58, 99. Ver também Análise modificação cognitiva e, 191, 197
de cadeia comportamental (BCA) gerenciamento de contingência e, 216,
Cognições desafiadoras, 195–196 218–220, 225–226, 227–234
Mudança, 16, 71, 104–105, 206–208 funções e, 76
Mudança de estímulos, 166–169. condicionamento operante e, 9–10
Consulte também generalização de habilidades e, 157–
Controle de estímulos Soluções 158, 161–
baseadas em mudança, 162 avaliação da solução e, 119–121
206 Cheerleading, Análise da cadeia
124, 201 Clareza, 116–117 comportamental da equipe de consulta
Condicionamento e, 68 modificação cognitiva e, 204
clássico, 7–9, 22 Gerenciamento de contingência gerenciamento de contingência e, 231–232
de fatores do cliente e, 210–215 avaliação da solução e,princípios
123–125,dialéticos e, 15 exemplo
126–127 de, 236–239 exposição
geração de soluções e, 117–119 e, 186 comportamentos
implementação de soluções e, 131–132 de terapeutas de solução de problemas, 235–
Treinamento, 149-151. Veja também 241
Intervenções de coaching generalização de habilidades e, 152–153, 159,
de habilidades Cognições. Consulte também 161
Análise da cadeia comportamental do fortalecimento de habilidades e, 147–
pensamento desatento e, 72–73 teorias 148 geração de soluções e, 116, 117
comportamentais e, 190, 206–208 implementação de soluções e, 129–130,
modificação cognitiva 131
e, 194, 202 visão geral, 188–189 Esclarecimento de contingência, 198–199, 240
fortalecimento de habilidades e, 146 Modificação cognitiva de
avaliação de soluções e, 121–123 geração de soluções gerenciamento
e, 112 –113 de contingência e,
Desregulação cognitiva, 20, 52 191 problemas comuns, 226–234
Procedimentos de terapia consequências e, 218–220
cognitivo-comportamental (TCC) de construção de uma hierarquia de alvo e,
modificação cognitiva, 194–199, 200–203 52
problemas comuns, 199–200 gerentes de contingência, 210–218,
Recursos DBT, 189–194, visão geral 233–234
203–208, 188–189 Recursos de DBT, 215–218
Gestão de contingência de exemplos de, 240–241
reestruturação cognitiva e, 231–232 extinção, 222–224, 229–232 visão
fortalecimento de habilidades e, geral, 209–210
147 avaliação de soluções e, 120 resolução de problemas e, 11
Índice 251
punição e, 224–226, 229–234 reforço, 220– Habilidade de distração, 52, 101, 110, 111, 142,
222, 229–232 geração de solução e, 102 156, 161, 180. Consulte também
Reorientar
Relacionamentos contingentes, 227 a atenção Tolerância ao sofrimento, 35
Atenção controlada, 170–172 Variável
E
de controle, 93–94, 94t Modelos de
enfrentamento, 138 Distúrbios alimentares, 38, 39–40, 42–43, 50, 222–
Correção–sobrecorreção, 225–226, 228–229 224
Feedback Habilidades de regulação
corretivo, 140–141, 151. Veja também Feedback emocional construção de uma hierarquia de alvos e,
Comportamento 35
oculto, 188– 189 Procedimentos princípios dialéticos e, 16 visão
de prevenção de resposta à exposição à geral, 20
sugestão, 174–175. Consulte também treinamento de habilidades e, 27–
Erros de 28 geração de soluções e, 117
indicação de exposição, 185– emoções
186 Fatores culturais, 15–16 análise da cadeia comportamental e, 60–64,
72–73
D
modificação cognitiva e, 190 construção
“DEAR MAN” gerenciamento de uma hierarquia de alvo e,
de contingência de habilidades e, 221–222 visão 46
geral, 97, 103, 111, 130, 131, 155, 157, 221 exposição e, 180, 181–182, 183–184 expressão
de, 60–64 inibição, 24–25
generalização de habilidades e, 154–155, visão geral, 20
157–158 resposta, 21
implementação de solução e, 128, 130, fortalecimento de
131 habilidades e, 146 avaliação de
Debatendo, 195–196 solução e, 121–123 controle de estímulo
Diagnóstico, 19–32, 36 e, 163–164 vulnerabilidade, 22
Manual Diagnóstico e Estatístico de Comportamentos
Transtornos Mentais, Quarta Edição relacionados ao trabalho, 38 Fatores
(DSM-IV), 19–20 ambientais. Consulte também Análise
Manual Diagnóstico e Estatístico de da cadeia comportamental do
Transtornos Mentais, Quinta Edição ambiente invalidante e, 58 construção de
(DSM-5), 19–20 uma hierarquia de destino e,
Visão geral da terapia comportamental 36
dialética (DBT), 2–4, 26– visão geral, 22–25
29 mudança comportamental e, 6– treinamento de habilidades
19 modificação cognitiva e, 189–194, 203–208 e, 28 generalização de habilidades e, 152–
153 geração de soluções e, 114
gerenciamento de contingência e, 215–218 controle de estímulos e, 166–167
exposição e, 175–178 Avaliação de soluções. Ver Solução
Pensamento dialético, 97, 107–108, 109, 196, avaliação
207, 237–238 Examinando as evidências, 96, 97, 105, 107, 111,
Dialética, 12–13, 14–17, 19, 20, 189 195–197, 207, 237, 239 Experiência
Construção de estímulos, 169–173. Veja também Controle de
de cartões diários de uma hierarquia de alvos e, estímulo
45 Experimentando, 195–196
visão geral, 40–42, 41f Problemas
generalização de habilidades e, 159 comuns de exposição, 182–187
direcionamento e, 43–45 conceituação e estratégias,
Informações didáticas, 136–137 174–182
Didática, 11 visão geral, 107, 163–165, 175
Reforço diferencial, 223. Consulte também geração de soluções e, 97, 102,
Dissociação de 109
reforço, 20 Variáveis implementação da solução e, 97, 127–128
distais, 100
252 índice
Extinção, 91, 96, 103, 109, 110, 156, 157, 218, Link para análise de solução, 93–94, 94t, 104.
222–224, 229–232 Explosões de Ver também Análise de solução
extinção, 223–224, 230, 232. Ver também Explosões Solidão, 211–212
comportamentais
M
F A atenção plena
Habilidades “RÁPIDAS”, 97, 103, 128, 130, 131, 159 não deve julgar, 106, 107–108, 111 modificação
Medo, 24, 60–62, 107–108 cognitiva e, 193–194,
Feedback, 128, 131, 140–141, 149–151 Análise 200
funcional, 59–60, 76–80 . Veja também análise construção de uma hierarquia alvo e, 35, 53
da cadeia comportamental exemplo
de, 239 atenção
G
plena do momento presente,
Generalizando novas habilidades, 27–28, 120, 107–108
230–231 aquisição de habilidades e, 141–142
Gerando interpretações alternativas, 96, análise de soluções e, 101
97, 117, 195, 197, 198, 206 Geração geração de soluções e, 116
de soluções. Consulte Genuineness da geração implementação de soluções e, 129–130 controle
de soluções, de estímulos e, 173 pensamento
31–32, 219–220 Habilidades de “DAR”, desatento e, 80–83 surfe de urgência,
97, 103, 128, 130, 131, 136, 138, 154–155 Culpa, 107–108, 109, 110, 111, 153 , 168
55, 56–57, 60–61, 107–
108, 110–112 Modelagem, 137–139, 143
Motivação e déficits de motivação
análise da cadeia comportamental e, 64,
H 84–86
Hierarquia de alvos. Consulte Hierarquia de destino; modificação cognitiva e, 190
O tratamento visa gerenciamento de contingência e, 231
comportamentos homicidas, 13, 35 avaliação de soluções e, 121–123 controle
Hipóteses, 66–67, 84–86 de estímulos e, 163–164 comportamentos
que interferem na terapia (TIBs) e, 88–89
EU
tratamento,
Implementação de soluções. Consulte Impulsos de 25– 26
implementação de
N
soluções, 15–16, 20, 36, 56–57, 60–62,
. _ _ 20, 35, 152–153, 157–158 Interpretations, Narrativas, 68–70
81, 197 Princípio de inter-relação, 15– Comportamentos autolesivos não suicidas
16 Ambiente invalidante, 22–25, 114, construção de uma hierarquia alvo e, 35–36, 38,
124, 204–205. Veja também 40, 42, 50, 52
Fatores ambientais resolução de problemas e, 11
coaching de habilidades e, 28
O Condicionamento operante, 7, 9–10, 22, 59, 63.

Ver também Teoria da
aprendizagem Habilidade de ação oposta, 96, 106,
107–108, 109, 111, 131, 136, 137, 140, 144,
147, 149, 151, 156, 159, 161, 168
J
P
Ciúmes, 164, 176, 178
Julgamentos, 81–82, 193–194 Programas parentais, 209
Passividade, ativa, 115
eu
Fobias, 7, 8
Rotulagem de cognições, 194-195, 200-201 Terapeuta por telefone, 108
Teoria da aprendizagem, 7–10, 22, 58–64 Habilidades de “POR FAVOR”, 159
Comportamentos que ameaçam a vida, 13, 35–36, Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), 7,
38, 42–43, 50 175
Índice 253
Prática de habilidades, 152. Ver também Reparar, 1, 96, 97, 98, 107–108, 111, 138, 161, 216,
Ensaio Comportamental; Treinamento de 223, 228 Responder, 21,
habilidades Louvor, 204–206, 212, 217–218 Generalização da resposta,
8–9, 231 Apresentação de problemas, 34–40, 41s. 154–156. Consulte também Generalizando novas
Consulte também habilidades Prevenção de
Metas de tratamento Pré-tratamento, respostas, 181–182 Interpretação de
34–40, 41f, 152 Definição do problema, 47– papéis,
50, 88–89 modificação cognitiva e, 200, 201 generalização
Gerenciamento de contingência de resolução de problemas e,de
216,
habilidades e, 157–158, 161 fortalecimento de
221 habilidades e, 145–146, 147–148
princípios dialéticos e, 15–16 cartões de
diário e, 44 exemplos de,
236–239 visão geral, 10–14 S
comportamentos dos Tristeza, 37, 175 Auto-
terapeutas, 235–241 estratégias de revelação, 138 Auto-
validação e, 29–32 estima, 36–37 Gravações
Evento de solicitação, 13, 21, 56, 57, 58, 60, 69, 70, de sessões, 200 Vergonha,
77, 100, 116, 163 55, 56–57, 60–61, 64, 107–108, 175, 185, 238
Habilidade de prós e contras, 108, 111, 151, 157, Implementação
161, 169, 233 da modelagem, 131, 221 –222.
Diagnóstico psiquiátrico, 19–32, 36 Consulte também Implementação da
Consequências solução Habilidades,
da punição e, 218–219 gerenciamento comportamentais, 35 Intervenções de
de contingência e, 217–218, 224–226, 227–228, 229– treinamento de habilidades, 27–
231, 232–234 invalidando o ambiente 28, 102–103, 121–
e, 23–24 123, 131 Gerenciamento de contingência de
condicionamento operante e, 9, 10 treinamento de
habilidades e, 209 visão
geral, 133–136 prática e, 27–28 aquisição
Q de habilidades, 133, 136 –143 generalização
Comportamentos que interferem na qualidade de de habilidades, 133, 151–162 fortalecimento
vida, 13, 35, 38, 43, 45–46 de habilidades, 133, 143–151 geração
de soluções e, 102 Consequências sociais, 216,
R 225. Veja também
Aceitação radical, 46, 107–108, 109, Consequências Questionamento socrático, 83–
110, 111, 137, 138, 143, 145–146, 192, 193, 84, 207–208 Análise de soluções. Veja também Solução
195–196, 206, 237. Veja também Aceitação geração; Análise da cadeia comportamental de
Radical genuinidade, implementação da solução e, 94–95,
31–32. Ver também Genuineness Referrals, 34– 101
40, 37–39, 41f modificação cognitiva e, 190, 199–200,
Ensaio. Consulte Ensaio 203–204 problemas
comportamental Análise da cadeia comuns, 98–102 conceituação e
comportamental estratégias, 92–98,
de reforço e, 59–60, 94t
64 gestão de contingência e, 213, 225,
consequências e, 218–219 229
gerenciamento de contingência e, 209, 210, 212, 214– variáveis distais e, 100 exemplos
215, 220–222, 223–224, 229–232 de, 236–239 falhando em
incluir, 99 visão geral, 92
condicionamento operante e, 9–10 aquisição de
generalização de habilidades e, 156 habilidades e, 139–140 fortalecimento
fortalecimento de habilidades e, 144–145 , de habilidades e, 146 treinamento de
148–149 habilidades e, 135–136 avaliação de
implementação da solução e, 128 Remoção solução, 119–127 controle de estímulo
de pistas, 167 Reorientar a e, 164 comportamentos que
atenção, 107, 111. Veja também Habilidade de interferem na terapia (TIBs) e, 89-90
distração
254 Índice
Avaliação da solução, 119–127. Consulte implementação da solução e, 129–130

também Análise de estratégias de validação e, 31–32
solução Geração de solução. Consulte Análise de cadeia comportamental de
também comportamentos que interferem na
Modificação cognitiva da análise de soluções terapia (TIBs)
e, 203–204 problemas comuns, e, 73, 82–83, 86–91 modificação cognitiva e, 199–200,
110–119 visão geral, 102– 201
110, 103t generalização de habilidades construção de uma hierarquia de alvo e, 35–
e, 160–161 Implementação da solução. Consulte 36, 38, 40, 43, 45–48, 52–53 princípios
também dialéticos e, 17 distrair ou não
Análise de soluções modificação cognitiva retornar ao alvo, 52 exposição e, 176–177,
e, 202–203 problemas comuns, 180, 183
129–132 conceituação e estratégias, visão geral , 27 resolução de problemas
127–129 e, 13
gerenciamento de contingência e, 214–215 fortalecimento de habilidades
obstáculos para, 121–123 e, 146, 148 treinamento de habilidades
generalização de habilidades e, 160– e, 135–136 análise de soluções
161 Especificidade, e, 94 avaliação de soluções
116–117 Estímulo controle, 4, 17, 27, 91, 100, e, 124, 126–127 geração de soluções e, 115
102, 103, 105, 111, 113, 163–174, 214, implementação de soluções e,
227 132 direcionamento e, 43 validação
Relação estímulo-resposta, 163–164 Abuso ou estratégias e, 29
dependência de substâncias, 209 Clientes
suicidas e comportamento Registros de pensamento, 194–
modificação cognitiva e , 191–192 195 habilidades TIP, 107–
construção de uma hierarquia de alvos e, 35– 108, 111 alvos de tratamento. Consulte
36, 38, 40, 42, 42–43, 50 também
gerenciamento de contingências e, 211–212 Modificação cognitiva da hierarquia de
história da DBT e, 3 alvo e,
condicionamento operante e, 10 190, 194–195 problemas
visão geral, 20 comuns, 43–53 gerenciamento de contingência e, 231–
resolução de problemas e , 11, 232
13 coaching de habilidades e, 28 cartões de diário e, 44
exemplos de, 236–237
T
visão geral, 33–43, 41f
Hierarquia de destino. Consulte também apresentando problemas, 34–40, 41f
Problemas comuns de alvos

de tratamento, 43–53 construção de pré-tratamento, 34–40,
U Pensamento desatento. Ver também Análise
41f da cadeia comportamental de cognições e,
distrair ou não retornar ao alvo, 52–53 não 80–83 gerenciamento de contingência e,
selecionar um 218 aquisição de habilidades
alvo, 45–47 visão geral, 33–43, e, 143 avaliação de soluções e,
41f seleção de alvo, 43– 119 Urges, 71, 112–113. Veja também Impulsos
53
EM
Relacionamento terapêutico, 13–15, 31–32
Exemplo de fatores Validação, 29–32, 156, 204–205, 219
do terapeuta, 236–239 Vulnerabilidades, 70–71, 100
exposição e, 180
COM
resolução de problemas, 235–

241 generalização de habilidades e, 158–159, 160 Princípios Zen, 12–13, 16, 17–19

Traduzido Changingbehaviorindbt

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Traduzido Changingbehaviorindbt

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

Mudança de Comportamento em DBT®

Solução de problemas em ação

Prefácio de Marsha M. Linehan

© 2016 The Guilford Press Uma

Todos os direitos reservados

Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, traduzida, armazenada

Impresso nos Estados Unidos da América

Este livro é impresso em papel sem ácido.

O último dígito é o número de impressão: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Os autores verificaram fontes consideradas confiáveis em seus esforços para

Os dados de catalogação na publicação da Biblioteca do

DBT é uma marca registrada de Marsha M. Linehan.

Para aqueles familiares e amigos que

Para Richard, Thomas e Caitlin —

Heidi L. Heard, PhD, é instrutora sênior da Behavioral Tech, que oferece

Michaela A. Swales, PhD, é Psicóloga Clínica Consultora do Conselho de

Heidi Heard e Michaela Swales se conheceram em um dos meus primeiros

adesão ao DBT e na implementação eficaz do DBT em vários sistemas de saúde.

Marsha M. Linehan, PhD, Professora da

o livro para os leitores. Agradecemos igualmente a edição de texto de Nina.

companheiro constante na jornada de aprendizado, entrega e ensino de

Capítulo 1. Mudando o Comportamento na DBT: Uma Visão Geral 1

CAPÍTULO 2. Direcionamento: Selecionando e Definindo Problemas Comportamentais 33

Conceituação e Estratégias 33 Problemas Comuns

CAPÍTULO 3. Análise da Cadeia Comportamental 54

CAPÍTULO 4. Análise da Solução 92

Análise da Solução: Diretrizes Gerais 92 Geração da Solução

CAPÍTULO 5. Formação de 133

CAPÍTULO 6. Controle de Estímulos e Exposição 163

CAPÍTULO 7. Modificação Cognitiva 188

Princípios Chave e Estratégias 188

CAPÍTULO 8. Gestão de Contingências 209

Princípios Chave e Estratégias 209

Epílogo. Comportamentos dos terapeutas de resolução de 235

Mudança de Comportamento no DBT

Uma visão geral

Poucas horas após sua consulta de terapia com um paciente ambulatorial

2 MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NO DBT

ela precisa desafiar seus pensamentos de preocupação sobre ele deixá-

Os terapeutas que fornecem terapia comportamental dialética (DBT; Linehan,

Uma visão geral 3

conduzir uma análise em cadeia de um comportamento-alvo pode se tornar

Desde a publicação dos livros de Linehan (1993a, 1993b), a aplicação da

Uma visão geral do livro

O restante deste capítulo descreve o contexto mais amplo da DBT, no qual os

4 MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NO DBT

A teoria, desenvolvida para explicar os comportamentos associados ao TPB,

Uma visão geral 5

compreendendo muitas verdades subordinadas, . . . a fonte primária da qual tudo

6 MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NO DBT

O livro inclui problemas que reduzem a adesão do terapeuta, a motivação do

Fundamentos DBT para Mudança Comportamental

DBT é uma terapia comportamental fundada em princípios da teoria de

Uma visão geral 7

As teorias de aprendizagem comportamental e a família de terapias que derivam

O condicionamento clássico, identificado pela primeira vez por Pavlov (1927),

8 MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NO DBT

Com uma compreensão de como o condicionamento clássico contribui para alguns

Condicionamento Clássico em DBT

O foco dos terapeutas DBT na identificação de estímulos e respostas condicionadas entre

Uma visão geral 9