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Proposta de Adesão Assistência Médica Grupo Notredame Intermédica
Proposta de Adesão Assistência Médica Grupo Notredame Intermédica
INCLUSÃO CANCELAMENTO
OPTANTE NA ADMISSÃO NÃO OPTANTE NA ADMISSÃO
(exclusão em até 60 dias após admissão, somente para os planos Smart 300 Plus
Enfermaria e Advance 700 Enfermaria)
OBS.: NO CASO DE OPÇÃO, TODOS OS DADOS OBRIGATÓRIOS ABAIXO DEVERÃO SER PREENCHIDOS, E OBSERVADAS TODAS AS CARACTERÍSTICAS DO PLANO, INÍCIO DE
VIGÊNCIA DO PLANO E DESCONTOS EM FOLHA.
FUNCIONÁRIO: MATRÍCULA:
DEPENDENTES
Atenção: Marque um 'x' no(s) dependente(s) que deseja incluir no plano de saúde.
(*) Nº DECLARAÇÃO
(*) Nº DO CARTÃO SUS: (*) NOME DA MÃE: NASCIDO VIVO:
1. Atendimento de Urgência/Emergência; 2. Consultas Médicas; 3. Raios X Simples, Hemograma, Hemossedimentação, Parasitológico de fezes, Urina Tipo I, Colesterol, Triglicérides,
Glicemia, Ácido Úrico, Sódio, Potássio, Uréia, Creatinina, Papanicolau e Eletrocardiograma; 4. Todos os exames complementares e procedimentos de terapia não relacionados no item 3;
5. Internações definidas em Lei, e Internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas; 6.Procedimentos de Obstetrícia. Os planos Enfermaria não
preveem cobertura para parto durante os primeiros 15 meses a contar da vigência de inicio do plano na operadora.
INCLUSÃO
- As inclusões de cônjuge e recém-nascido poderão ser realizadas em qualquer época, desde que obedeçam ao prazo para inclusão de 20 dias a partir do evento (nascimento /
casamento), mediante apresentação de documento comprobatório. Perdido este prazo, não será mais possivel a inclusão do dependente.
Declaro que recebi neste momento as CONDIÇÕES GERAIS (pgs.1/2 e 2/2) com todas as regras ref. ao plano de saúde.
Concordo com os termos acima e autorizo o desconto da mensalidade da Assistência Médica em folha de pagamento.
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO CIENTE: DATA: