ADESÃO SEGURO SAÚDE E ODONTOLOGICO

NOME DA EMPRESA: ________Condominio civil Shopping Bonsucesso __________________________

SEGURO SAÚDE
SEGURO ODONTOLOGICO

Plano – Classi co Enfermaria – R$ 561,71- Titular

Plano Exato- 20
+ 2 Vid as(Gra tuitament e).
R$ 12,63 – Por vida

SALARIO COPARTICIPAÇÃO
Plano Especial- 20
R$ 56,59 – Por vida
DE R$ 0,00 Á 2.500,00 Limitado á 15 %
Plano Executivo-20
DE R$ 2.501,00 Á 5.000,00 Limitado á 20 %
Á CIMA DE R$ 5.001,00 Limitado á 30 %
R$ 66,51- Por Vida

NÃO OPTANTE
INCLUSÃO TITULAR E GRUPO FAMILIAR INCLUSÃO TITULAR
EXCLUSÃO DE DEPENDENTES INCLUSÃO DEPENDENTE
ALTERAÇÃO DE DEPENDETES TROCA DE PLANO
EXCLUSÃO DE DEPENDENTES

DADOS PESSOAIS DO TITULAR

1. DEPENDENTE
28
Nome Funcionario (a): João Henrique Lomback dos Santos Data de Na sc. /04 /2000 S (*) Preenchimento
obrigatório, com dados
Nome da Mãe: Raquel Raimunda Lomback dos Santos próprios do beneficiário.
RG nº 57854022-8 Órgão expedidor Ssp Data de EM issão 21 /12 /2018

CPF 546.920.158-96 Sexo:Masc. ☐ Fem. ☐

Data de Admissão: 02 / 10 /2023Cargo: pintor Estado Civil:Solteiro
Endereço Rua tibau do Sul n°: 70

Bairro Parque Santos Dumont Cidade Guarulhos UF SP CEP 07152-280 Celular: ( 11 ) 99167-
Tel. Res.: ( ) Tel. Com.: ( ) 9349

E-mail Lomback.joao@hotmail.com
Banco Itaú Agência 6963 Nº Conta Corrente 059181-0
DEP 1 Nome:

Data de Nasc. / / Nome da Mãe:

CPF (*) RG nº (*)

Órgão Expedidor (*) Data de Emissão / /
Grau de Parentesco: Estado Civil:
☐
Sexo: Masc. Fem. ☐

DEP 2 Nome:

Data de Nasc. / / Nome da Mãe:

RG nº (*)
CPF (*) Órgão Expedidor (*) Data de Emissão / /
Estado Civil:
Grau de Parentesco: ☐
Sexo: Masc. Fem. ☐

DEP 3 Nome:
 Data de Nasc. / / Nome da Mãe:

CPF (*) RG nº (*) Órgão Expedidor (*) Data de Emissão / /

Grau de Parentesco: Estado Civil: ☐

Sexo: Masc. Fem. ☐

DEP 4 Nome:

Data de Nasc. / / Nome da Mãe:

RG nº (*)
CPF (*) Órgão Expedidor (*) Data de Emissão / /
Estado Civil:
Grau de Parentesco: ☐
Sexo: Masc. Fem. ☐
Declaro estar ciente que a solicitação de inclusão após os 30 dias da admissão implicará no cumprimento de carência sobre a utilização.

A inclusão de dependentes 30 dias após nascimento e casamento também incidirá o período de carência para a utilização.
*Carência é o período que se deverá aguardar para utilizar o plano em sua totalidade de acordo com as prerrogativas da ANS.

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Local e Data Assinatura