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NOME:
DADOS DO PACIENTE:
Profissão ou
Função que exerce:
Endereço:
Data de
Nascimento:
Tempo de empresa:
Queixa Principal:
Pressão Arterial
Frequência Cardíaca:
(P.A)
ANAMNESE:
Posição em que mais sente dor? R:
Possui histórico de fraturas ou lesões ósseas? R:
Possui alterações cardiorrespiratórias? R:
Posição laboral (que trabalha)? R:
Posição que costuma dormir? R:
Local que costuma dormir? (sofá, cama, etc.) R:
Realiza atividades físicas? Com que
R:
frequência?
Quais atividades domésticas realiza? R:
Costuma carregar peso? R:
Observações:
AVALIAÇÃO POSTURAL
AVALIAÇÃO POSTURAL
AVALIAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO:
Recomendações Ergonômicas: