FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS - GESTÃO DE QUEIXAS

Referência: ABNT ISO TS 20646: 2017.

Diretrizes ergonômicas para a otimização das cargas de trabalho sobre o sistema musculoesquelético.

Data: Analista:

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Empresa:
Unidade:
Setor:
Turno: □ 1º □ 2º □ 3º

IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO
Nome/ ID:
Gênero: □ Mulher □ Homem
Data de nascimento:

AVALIAÇÃO DE QUEIXAS
Você sente algum desconforto durante ou após o trabalho? □ Não □ Sim
Se sim, indique a parte do corpo e a intensidade do desconforto de acordo com a escala abaixo:

0 1 2 3 4
Nenhuma Leve Moderada Forte Excessiva
Escala para indicar a intensidade do desconforto percebido pelo trabalhador durante ou após o trabalho.

Intensidade O desconforto interfere em seu

Parte do corpo Esquerdo Direito desempenho no trabalho?
□ Pescoço [1] 1 □ Não □ Pouco □ Muito
□ Costas superior [2] 2
4
□ Costas inferior [3] Você acha que o desconforto tem
5 relação com o trabalho?
□ Ombro [4]
□ Braço superior [5] 3 6 □ Não □ Pouco □ Muito
□ Cotovelo [6] 7
□ Antebraço [7] 10 8
Você está satisfeito com sua situação
□ Punho [8] 9 de trabalho atual?
□ Mão [9] 11 (considerar as condições gerais do posto de
trabalho, mobiliário, equipamentos,
□ Quadril [10] ferramentas, layout, fatores organizacionais,
12
□ Coxa [11] cognitivos, etc)
□ Joelho [12] 13 □ Muito satisfeito
□ Perna inferior [13] □ Satisfeito
□ Tornozelo [14] 14 □ Insatisfeito
□ Pé [15] 15 □ Muito insatisfeito

Observações gerais: