FORM 0003

FORMULÁRIO DE REEMBOLSO DE DESPESAS/PRESTAÇÃO Emissão:

DE CONTAS 16/07/2021
Versão: 6.0

( ) REEMBOLSO ( ) PRESTAÇÃO DE CONTAS

FAVORECIDO
NOME:
MATRÍCULA: FILIAL ONDE TRABALHA:
EMAIL: TELEFONE:
FUNÇÃO: SETOR: CPF:
C. CUSTO: CONTA O.: VERBA:
PLANILHA ORÇ.:
PRESTAÇÃO DE CONTA
Nº Qtd DESPESAS DESPESAS Valor (R$)
1 ALIMENTAÇÃO
2 COMBUSTÍVEL (CARRO ALUGADO OU DA EMPRESA)
3 ESTACIONAMENTO
4 PEDÁGIO
5 TAXI
6 TELEFONE
7 OUTROS
8 ONIBUS
9 COMBUSTÍVEL CARRO PRÓPRIO
Total Geral (R$):
Nos termos da PO 0005 - POLÍTICA DE VIAGENS E REEMBOLSOS da Uniasselvi, a solicitação de reembolso de
despesas de viagens deve ser efetuada no prazo máximo de 15 (quinze) dias após a data de retorno da viagem.
Solicitações de reembolso posteriores a esse período deverão conter a autorização da área de Governança, Riscos
e Compliance, caso contrário, não serão aceitos.

Todos os documentos enviados deverão estar em um único arquivo em PDF.

Data Início: Data Retorno:

Cidade Saída: Cidade Destino:

Motivo da
Viagem/Despesa:

Indaial 09/05/2023
Adiantamento Recebido - R$
Total Geral da Despesa - R$
SALDO A DEVOLVER

SOLICITANTE CHEFIA IMEDIATA

NOME:

CLASSIFICAÇÃO ORIGEM ELABORAÇÃO Jéssica Manes 29/05/2018

REVISÃO Jéssica Manes 16/07/2021
CSC Serviços de
Original Tiago Tolaine Marques
Pagamentos e Viagens APROVAÇÃO 16/07/2021
Povoa
Nota: Este documento é cópia não controlada quando impresso. É válido o documento disponível na Intranet corporativa.
 DESCRITIVO E QUANTITATIVO DOS COMPROVANTES
DATA INÍCIO: VALOR TOTAL: R$ 36.88
DATA RETORNO: VALOR APROVADO: R$ 36.88

VALOR R$ DENTRO DA
DATA TIPO DE DESPESA JUSTIFICATIVA/OBSERVAÇÃO APROV.
NOTA REEMBOLSADO POLÍTICA?
18/Jan R$ 36.88 R$ 36.88 SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM
 REEMBOLSO COMBUSTÍVEL
Data Origem Destino KM

TOTAL KM.RODADOS
TOTAL A REEMBOLSAR

Obs.: Em caso de utilização de carro próprio, a comprovação do

percurso ocorrerá por meio de apresentação do trecho percorrido via
consulta a ferramentas de mapeamento viário, que deverá ser
enviada juntamente com o formulário (referência preferencial –
Google Maps).

https://www.google.com/maps/@-26.9058048,-49.2699648,14z?hl=pt-br
https://www.google.com.br/maps/dir///@-26.9117638,-49.3069906,12z