UNP-PR-014-ENERGIAS PERIGOSAS_HAZARDOUS ENERGIES

Título | Title:

ANEXO 05_REGISTRO DE CADEADO SECUNDÁRIO /ANNEX

05_SECONDARY PADLOCK RECORD
UNP-PR-014-ENERGIAS PERIGOSAS_HAZARDOUS ENERGIES - Revisão | Review: 7 - Data | Date: 22/12/2022
11:29:28

Nº LOTO / LOTO #:

EXECUTANTE (REPRESENTANTE EXECUTANTES) ISOLAMENTO TESTADO? SUPERVISOR DO TRABALHO ISOLAMENTO TESTADO?

PERFORMER (PERFORMER`S REPRESENTATIVE) ISOLATION TESTED? WORK SUPERVISOR ISOLATION TESTED?

Nome/name:
Nome/name:
Assinatura/signature: Sim/Yes ( ) Não/No ( ) Sim/Yes ( ) Não/No ( )

o
Assinatura/signature:

ri
# Cadeado/Padlock #:
Date e Hora (Date / Time):

uá
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us
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Assinatura/signature: Sim/Yes ( ) Não/No ( ) Sim/Yes ( ) Não/No ( )

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# Cadeado/Padlock #:

de
Date e Hora (Date / Time):

da
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li
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Assinatura/signature:
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sa

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Assinatura/signature:
# Cadeado/Padlock #:
de

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Nome/name:
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ad

Assinatura/signature: Sim/Yes ( ) Não/No ( ) Sim/Yes ( ) Não/No ( )

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l

# Cadeado/Padlock #:
ro

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nt

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co

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Assinatura/signature: Sim/Yes ( ) Não/No ( ) Sim/Yes ( ) Não/No ( )
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nã

# Cadeado/Padlock #:
Date e Hora (Date / Time):
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Có

Assinatura/signature: Sim/Yes ( ) Não/No ( ) Sim/Yes ( ) Não/No ( )

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# Cadeado/Padlock #:
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Assinatura/signature: Sim/Yes ( ) Não/No ( ) Sim/Yes ( ) Não/No ( )
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# Cadeado/Padlock #:
Date e Hora (Date / Time):

Impresso por: N06 Rstc em: 28/12/2022 05:16:48