TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,____________________________________________, Portador(a) do CPF

Nº_______________________, responsável legal pela(o) aluna(o)
______________________________________, Portador(a) do CPF
Nº__________________, Matriculado No PEI Sebastião Fernandes Palma,
AUTORIZO o uso de imagem do menor supracitado (a) em todo e qualquer
material entre fotos e documentos, para ser utilizada em relatórios do projeto
de extensão: Papo sobre Psicoterapia, prestado por alunos devidamente
matriculados no curso de psicologia, através do centro Universitário Estácio de
Ribeirão Preto, para que sejam essas destinadas à geração de relatórios para
fins exclusivamente acadêmicos e sem fins lucrativos. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito
______________________, dia _____ de ______________ de 2023.

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,____________________________________________, Portador(a) do CPF
Nº_______________________, responsável legal pela(o) aluna(o)
______________________________________, Portador(a) do CPF
Nº__________________, Matriculado No PEI Sebastião Fernandes Palma,
AUTORIZO o uso de imagem do menor supracitado (a) em todo e qualquer
material entre fotos e documentos, para ser utilizada em relatórios do projeto
de extensão: Papo sobre Psicoterapia, prestado por alunos devidamente
matriculados no curso de psicologia, através do centro Universitário Estácio de
Ribeirão Preto, para que sejam essas destinadas à geração de relatórios para
fins exclusivamente acadêmicos e sem fins lucrativos. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito
______________________, dia _____ de ______________ de 2023.