PEDRO, nacionalidade, engenheiro, estado civil, portador do RG nº XXX,
inscrito no CPF nº XXX, residente e domiciliado no endereço XXX (endereço completo com CEP), nomeia e constitui como seu procurador o advogado (nome do advogado), nacionalidade, estado civil, inscrito na OAB sob o nº XXX, com escritório profissional no (endereço completo com CEP), a quem concede amplos poderes para o foro em geral, com as cláusulas “AD JUDICIA” e “ET EXTRA”, incluindo representação judicial e extrajudicial, podendo, para tanto, em qualquer instância ou tribunal, usar de todos os meios de recursos em direito admitidos, podendo assinar o que necessário for em Juízo, perante autoridade policial, juntar documentos, arrolar testemunhas e inquiri-las, levantar suspeição de quem for usar dos poderes "ad judicia", acordar, desistir e transigir, podendo, ainda, substabelecer esta em outrem, com ou sem reserva de iguais poderes, permitindo-lhe à realização de todos os atos necessários ao fiel e cabal desempenho deste mandato, agindo em conjunto ou separadamente, dando tudo por bom, firme e valioso, e, especificamente neste ato, com fulcro do art. 44 do Código de Processo Penal, conceder PODERES ESPECIAIS PARA INGRESSAR EM JUÍZO COM QUEIXA-CRIME em face de HELENA, nacionalidade, profissão, estado civil, portadora do RG nº XXX, inscrita no CPF nº XXX, residente e domiciliado na Praia de Icaraí, Niterói, nº XXX, CEP, porque, no dia 19/04/2016, PEDRO planeja comemorar seu aniversário em uma reunião à noite com parentes e amigos uma churrascaria e resolveu, então, enviar o convite por meio da rede social, para todos os seus contatos. HELENA, com o intuito de ofender o ex-namorado, publicou o seguinte comentário no perfil dele na rede social: não sei o motivo da comemoração, já que Pedro não passa de um idiota, bêbado, porco, irresponsável e sem vergonha e, com o propósito de prejudicar Pedro perante seus colegas de trabalho e denegrir sua reputação acrescentou, ainda, ele trabalha todo dia embriagado e vestindo saia! No dia 10 do mês passado, ele cambaleava bêbado pelas ruas do Rio, inclusive, estava tão bêbado no horário do expediente que a empresa em que trabalha teve que chamar uma ambulância para socorrê-lo! PEDRO, mortificado, não sabia o que dizer aos amigos, em especial a Marcos, Miguel e Manuel, que estavam ao seu lado naquele instante. Muito envergonhado, PEDRO tentou disfarçar o constrangimento sofrido, mas perdeu todo o seu entusiasmo, e a festa comemorativa deixou de ser realizada. Em razão da conduta de HELENA, tendo assim praticado contra PEDRO, o crime de difamação e Injúria, previstos nos Artigos 139 e 140, respectivamente c/c 141, III, todos do Código Penal Brasileiro, motivando a presente Ação Penal Privada.
Local e data ____________________________________ PEDRO