IF4

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Análise de Situação de Saúde

N° do Caso

Ficha de coleta de dados de Laudo de Necropsia

1 Nome da Criança
ou Óbito Fetal

2 Nome da mãe

3 Sexo
Masculino Feminino Ignorado

4 N° da Declaração de Óbito 5 Data do óbito

6 Número do Laudo de Necropsia

Data de emissão do Laudo
Órgão Emissor do Laudo Município

7 Município de ocorrência do óbito

UF

8 Causas da morte, que constam no Laudo de Necropsia

9 Descrição do caso no Laudo e/ou informações relevantes da guia policial ou de encaminhamento do médico ou serviço de saúde

10 Exame macroscópico – transcrever os principais achados

11 Exame microscópico e/ou toxicológico – transcrever os principais achados

12 Data da conclusão

13 Responsável pela investigação

Nome Carimbo e rubrica

1•
1 IF4
• Formulário 1 AV1