M4

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Análise de Situação de Saúde N° do Caso

Ficha de Coleta de Dados de Laudo de Necrópsia

Óbito Materno

IDENTIFICAÇÃO DA FALECIDA

1 Nome da Falecida

2 N° da Declaração de Óbito 3 Data do óbito

4 Número do Laudo de Necrópsia Data de emissão do Laudo

Órgão Emissor do Laudo Município

5 Município de ocorrência do óbito UF

6 Causas da morte, que constam no Laudo de Necrópsia

7 Descrição do caso no Laudo e/ou informações relevantes da guia policial ou de encaminhamento do médico ou serviço de saúde

8 Exame macroscópico – transcrever os principais achados

9 Exame microscópico e/ou toxicológico – transcrever os principais achados

10 Data da coleta de dados

11 Responsável pela investigação

Nome Carimbo e rubrica