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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA

ESTUDO DIRIGIDO 2: A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975,

para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma abrangente e confiável, para embasar os diversos

níveis de gerenciamento em suas ações de saúde. O sistema proporciona a produção de estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio-demográfico.

O documento-padrão do SIM, a Declaração de Óbito (DO), é resultado da padronização, efetuada em

1975, dos mais de quarenta modelos diferentes de Atestado de Óbito, então em uso. O layout atual decorre de alterações sofridas desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequá-la à atualidade

epidemiológica.

A legislação vigente sobre eventos vitais, entre os quais nascimentos e óbitos, a Lei dos Registros

Públicos, determina, no seu Art 77, que “nenhum enterramento será feito sem certidão do Oficial do Registro do lugar do falecimento, extraída após a lavratura do assento do óbito, em vista do atestado médico, se houver no lugar, ou em caso contrário, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado, ou verificado a morte”.

O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) é gestor em nível nacional do SIM, sendo de sua

responsabilidade, através da CIASS (Coordenação de Informações e Análise da Situação de Saúde), as

alterações de layout, bem como as providências para impressão e distribuição dos formulários de Declaração

de Óbito e dos manuais do sistema, bem como da divulgação das versões atualizadas dos programas do sistema

informatizado, em ligação com o DATASUS, órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.

Ao receber os dados sobre óbitos das Secretarias Estaduais de Saúde, a CIASS faz uma crítica dos

dados e os consolida, formando a Base Nacional de Dados sobre Mortalidade, de acesso público. Desta forma,

os dados do SIM podem ser obtidos não só no Anuário de Estatísticas de Mortalidade, como em CD-ROM e através da INTERNET, pela página do DATASUS (www.datasus.gov.br).

O que é a Declaração de Óbito (DO)

A Declaração de Óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da

Saúde (SIM/MS).

Fluxo da DO As DOs são impressas em três vias pré-numeradas sequencialmente, pelo MS, por intermédio do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), e distribuídas gratuitamente às secretarias estaduais de saúde para subsequente fornecimento às secretarias municipais de saúde, que as repassam aos estabelecimentos de saúde, Institutos Médico-Legais (IML), Serviços de Verificação de Óbitos (SVO), médicos e cartórios. O sub-registro, dependendo da eficiência do fluxo utilizado na coleta dos documentos, varia de estado para estado. É importante incentivar, por todos os meios, o registro do óbito nos cartórios, para atender não apenas à legislação vigente, como aos princípios de cidadania. A figura abaixo representa o fluxo preconizado pelo MS para a DO. O destino de cada uma das três vias é o seguinte:

Primeira via: recolhida nas Unidades Notificadoras, devendo ficar em poder do setor responsável pelo processamento dos dados, na instância municipal ou na estadual;

Segunda via: entregue pela família ao cartório do registro civil, devendo nele ficar arquivada para os procedimentos legais;

Terceira via: permanece nas Unidades Notificadoras, em casos de óbitos notificados pelos estabelecimentos de saúde, IML ou SVO, para ser anexada à documentação médica pertencente ao falecido.

Para que servem os dados de óbitos Além da sua função legal, os dados de

Para que servem os dados de óbitos Além da sua função legal, os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e gerar ações visando à sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. As estatísticas de mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo médico.

O papel do médico

A emissão da DO é ato médico, segundo a legislação do País. Portanto, ocorrida uma morte, o médico tem

obrigação legal de constatar e atestar o óbito.

O que o médico deve fazer

1. Preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida. Na ausência de documento, caberá, à autoridade policial, proceder o reconhecimento do cadáver.

2. Registrar os dados na DO, sempre, com letra legível e sem abreviações ou rasuras.

3. Registrar as causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, anotando, preferencialmente,

apenas um diagnóstico por linha e o tempo aproximado entre o início da doença e a morte.

4.

Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente, antes de assinar.

O

que o médico não deve fazer

1.

Assinar DO em branco.

2.

Preencher a DO sem, pessoalmente, examinar o corpo e constatar a morte.

3.

Utilizar termos vagos para o registro das causas de morte como parada cardíaca ou parada cardiorrespiratória.

De acordo com o Volume II do Código Internacional de Doenças (CID) 10, estes são sintomas e modos de morrer, e não causas básicas de óbito.

Em que situações deve-se emitir a DO

1. Em todos os óbitos (natural ou violento). Ver definições adiante.

2. Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação,

do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo.

3. No óbito fetal, se a gestação teve duração igual ou superior a 20 semanas, ou o feto com peso igual ou

superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetros.

Em que situações não emitir a DO

1. No óbito fetal, com gestação de menos de 20 semanas, ou peso menor que 500 gramas, ou estatura menor que

25 centímetros. Nota: A legislação atualmente existente permite que, na prática, a emissão da DO seja facultativa para os casos

em que a família queira realizar o sepultamento do produto de concepção.

2. Peças anatômicas amputadas. Para peças anatômicas retiradas por ato cirúrgico ou de membros amputados.

Nesses casos, o médico elaborará um relatório em papel timbrado do Hospital descrevendo o procedimento realizado. Esse documento será levado ao cemitério, caso o destino da peça venha a ser o sepultamento.

Quem deve emitir

da peça venha a ser o sepultamento. Quem deve emitir Morte Natural Doença Com assistência médica
Morte Natural Doença
Morte Natural
Doença

Com assistência médica

• O médico que vinha prestando assistência ao paciente, sempre que possível, em todas as situações.

• O médico assistente e, na sua falta, o médico

substituto ou plantonista, para óbitos de pacientes internados sob regime hospitalar.

• O médico designado pela instituição que prestava assistência, para óbitos de pacientes sob regime ambulatorial.

• O médico do Programa de Saúde da Família,

Programa de Internação Domiciliar e outros assemelhados, para óbitos de pacientes em tratamento sob regime domiciliar.

Nota: O SVO pode ser acionado para emissão da DO, em qualquer das situações acima, caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico concernente ao acompanhamento registrado nos prontuários ou fichas médicas destas instituições.

Sem assistência médica • O médico do SVO, nas localidades que dispõem deste tipo de serviço.

• O médico do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento; e na sua ausência, por qualquer médico, nas localidades sem SVO.

Nota: Deve-se sempre observar se os pacientes estavam vinculados a serviços de atendimento ambulatorial ou programas de atendimento domiciliar, e se as anotações do seu prontuário ou ficha médica permitem a emissão da DO por profissionais ligados a estes serviços ou programas, conforme sugerido na caixa ao lado.

Óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido

Morte Não-Natural Causas Externas* Em localidade sem IML • Qualquer médico da localidade, investido pela
Morte Não-Natural Causas Externas*
Morte Não-Natural
Causas Externas*
Morte Não-Natural Causas Externas* Em localidade sem IML • Qualquer médico da localidade, investido pela autoridade

Em localidade sem IML • Qualquer médico da localidade, investido pela autoridade judicial ou policial, na função de perito legista eventual (ad hoc)

*Homicídios, acidentes, suicídios, mortes suspeitas.

Em localidade com IML • O médico legista, qualquer que tenha sido o tempo entre o evento violento e a morte propriamente.

Óbito por causa externa (ou não natural) é aquele que decorre de lesão provocada por violência (homicídio, suicídio, acidente, ou morte suspeita) qualquer que tenha sido o tempo entre o evento lesivo e a morte propriamente.

Itens que compõem a DO

A DO é composta por nove blocos de informações de preenchimento obrigatório, a saber:

I. É a parte da DO preenchida exclusivamente pelo Cartório do Registro Civil.

II. Identificação do falecido: o médico deve dar especial atenção a este bloco, dada a importância jurídica do

documento.

III. Residência: endereço habitual.

IV. Local de ocorrência do óbito.

V. Específico para óbitos fetais e de menores de um ano: são dados extremamente importantes para estudos da

saúde materno-infantil.

VI. Condições e causas do óbito: destacam-se os diagnósticos que levaram à morte, ou contribuíram para mesma, ou estiveram presentes no momento do óbito. Dar especial atenção a óbitos de mulheres em idade fértil ao preencher os campos respectivos (43 e 44 do modelo vigente), visando estudos sobre mortalidade materna.

VII. Os dados do médico que assinou a DO são importantes e devem ser preenchidos de maneira legível, pois trata-se de documento oficial, cujo responsável é o médico. Para elucidação de dúvidas sobre informações prestadas, o médico poderá ser contatado pelos órgãos competentes.

VIII. Causas externas: os campos deverão ser preenchidos sempre que se tratar de morte decorrente de lesões causadas por homicídios, suicídios, acidentes ou mortes suspeitas.

IX. A ser utilizado em localidade onde não exista médico, quando, então, o registro oficial do óbito será feito

por duas testemunhas.

Como preencher os quesitos relativos à causa da morte

As causas a serem anotadas na DO são todas as doenças, os estados mórbidos ou as lesões que produziram a morte ou contribuíram para mesma, além das circunstâncias do acidente ou da violência que produziram essas lesões. O médico deverá declarar as causas da morte anotando apenas um diagnóstico por linha:

49 CAUSAS DA MORTE PARTE I ANOTE SOMENTE UM DIAGNÓSTICO POR LINHA a.|_Causa imediata ou
49 CAUSAS DA MORTE
PARTE I
ANOTE SOMENTE UM DIAGNÓSTICO POR LINHA
a.|_Causa imediata ou terminal
Doença ou estado mórbido que causou
diretamente a morte
|
Devido ou como conseqüência de:
CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mórbidos se existirem que
produziram a causa acima registrada,
mencionando-se em último lugar a
causa básica
b.| Causa intermediária
|
Devido ou como conseqüência de:
c.| Causa intermediária
|
Devido ou como conseqüência de:
d.| Causa básica da morte
|
PARTE II
Outras condições significativas que
contribuíram para a morte, e que não
entraram, porém, na cadeia acima
|
|
|
|

A Causa Imediata ou Terminal da Morte

Definição

A primeira linha (linha a), a linha do topo, é considerada como a causa imediata da morte.

A causa imediata da morte é a doença, afecção ou complicação última, que ocorreu imediatamente

anterior ao momento da morte.

Exemplo:

imediatamente anterior ao momento da morte . Exemplo : O infarto agudo do miocárdio é a

O infarto agudo do miocárdio é a causa imediata da morte porque é a complicação final da aterosclerose da

artéria coronária.

A Causa Básica da Morte

Definição

A causa básica da morte (linha d) é (1) a doença ou afecção que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte; ou (2) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal.

Deve existir somente UMA causa básica da morte a ser relatada.

Importância

A causa básica da morte é da maior importância tanto médica, como jurídica e epidemiológica.

A causa básica da morte deve ser registrada de modo a ser tão etiologicamente específica quanto possível. É a

última linha a ser preenchida na Parte I da declaração. Observe como a causa básica da morte varia, como

mostrado nos exemplos abaixo.

Exemplo 1

da morte varia, como mostrado nos exemplos abaixo. Exemplo 1 Exemplo 2 Apesar de ambos serem

Exemplo 2

como mostrado nos exemplos abaixo. Exemplo 1 Exemplo 2 Apesar de ambos serem exemplos válidos, seriam

Apesar de ambos serem exemplos válidos, seriam codificados de forma diferente por ocasião da inserção nos registros de estatísticas vitais. No Exemplo 1, a causa básica seria atribuída a "doenças do coração"; no Exemplo 2, a causa básica da morte apareceria como "diabetes."

Lembre-se de refletir sobre o que fundamenta a causa básica, de modo a caracterizar as circunstâncias da forma mais cuidadosa e completa possível.

A Causa Intermediária da Morte

Definição

Quando mais de duas linhas forem preenchidas na Parte 1 do campo 49, cada linha entre a linha superior e a linha inferior contém uma causa intermediária da morte (linhas b e c).

A causa intermediária da morte é a doença, afecção, ou complicação que ocorreu em algum momento entre a

causa básica e a causa imediata da morte.

Identificando a Causa Intermediária da Morte

A causa intermediária da morte deve ser expressa da forma mais específica possível, entendendo que isso nem

sempre é uma tarefa fácil.

Por exemplo, em um paciente cuja causa básica da morte é uma infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, registrar: "Pneumonia por Pneumocystis carinii" é preferível a simplesmente "Pneumonia" como uma causa intermediária da morte se o agente etiológico para a pneumonia for o Pneumocystis.

Exemplo:

Exemplo: Uma Relação em Cadeia de Causa e Efeito A causa básica da morte e a

Uma Relação em Cadeia de Causa e Efeito

A causa básica da morte e a causa imediata da morte estão ligadas em uma relação de causa e efeito

quando lidas de baixo para cima.

Como Preencher as Causas da Morte da DO

Para preencher adequadamente a DO, o médico deve declarar a causa básica do óbito em último lugar (parte I - linha d), estabelecendo uma sequência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata (parte I - linha a). Na parte II, o médico deve declarar outras condições mórbidas pré-existentes e sem relação direta com a morte, que não entraram na sequência causal declarada na parte I.

1. Anote somente UM evento, afecção ou doença por linha na Parte I.

2. Cada afecção da Parte I deve causar o evento registrado imediatamente acima.

3. Sem se ater ao número de linhas usadas para completar a Parte I, na última linha preenchida deve estar a doença (afecção) que iniciou a cadeia de eventos que levou à morte; a causa básica da morte.

4. Se mais de uma linha for usada, a primeira linha é a causa imediata da morte e deve representar a doença final (afecção) ou complicação que estava presente no momento da morte.

5. Se mais de duas linhas são completadas, cada linha entre a causa imediata e a causa básica da morte contém uma causa intermediária da morte.

Questão 1: Suponha-se um caso de desprendimento prematuro de placenta com intensa hemorragia e choque da mãe sendo que a criança nasceu com anoxia intensa, vindo a falecer uma hora depois. Nesse caso, o que deve ser posto em último lugar no atestado de óbito da criança? E no primeiro?

Parte I a) d)
Parte I
a)
d)

No óbito por causas externas

O médico legista deve declarar, na parte I, linha a, como causa terminal, natureza da lesão. Na parte I, linha b,

como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência responsável pela lesão que causou a morte.

Tempo aproximado entre o início da doença e a morte

O médico não deve se esquecer de preencher, junto a cada causa, a duração de tempo aproximado da doença (do

diagnóstico até a morte). Essa informação representa importante auxílio à seleção da causa básica.

Classificação Internacional das Doenças – CID 10

É o local destinado ao Código da Classificação Internacional das Doenças relativo a cada diagnóstico e será

preenchido pelos codificadores da Secretaria de Saúde.

Disponível para consulta em:

http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm

Exemplos de morte por causa natural

Questão 2: Como deveriam ser preenchidas as DOs dos exemplos 1, 2 e 3?

Exemplo 1: Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não fez tratamento. Há dois anos, começou

a apresentar dispnéia de esforço. Foi ao médico, que diagnosticou hipertensão arterial e cardiopatia

hipertensiva, e iniciou o tratamento. Há dois meses, insuficiência cardíaca congestiva e, hoje, teve edema agudo

de pulmão, falecendo após 5 horas. Há dois meses, foi diagnosticado câncer de próstata.

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Exemplo 2: Paciente diabético, deu entrada no prontosocorro às 10:00 com história de vômitos sanguinolentos desde às 6 da manhã. Desde às 8:00 com tonturas e desmaios. Ao exame físico, descorado +++/4+, e PA de 0 mmHg. A família conta que paciente é portador de Esquistossomose mansônica há 5 anos, e que 2 anos atrás esteve internado com vômitos de sangue, e recebeu alta com diagnóstico de varizes de esôfago após exame endoscópico. Às 12:00, apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito verificado pelo médico plantonista, após o insucesso das manobras de reanimação.

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Exemplo 3: Paciente chagásico, com comprometimento cardíaco, internado com história de distensão progressiva do abdômen. Há 2 dias vem apresentando fraqueza, febre alta, e não suporta que lhe toquem o abdômen. Sem evacuar há 3 dias, tem diagnóstico colonoscópico de megacólon há 5 anos. Na visita médica das 8:00 da manhã, paciente suava muito, e apresentava pressão sistólica de 20 mmHg. O diarista, após avaliar o hemograma trocou o antibiótico, e ao longo do dia ajustou várias vezes o gotejamento de dopamina. Às 16:00, apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito confirmado pelo médico substituto, após o insucesso das manobras de reanimação.

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Exemplos de morte por causa não-natural

Questão 3: Como seria o preenchimento da DO nestes casos (exemplos 1 e 2)?

Exemplo 1: Masculino, 25 anos, pedreiro, estava trabalhando quando sofreu queda de andaime (altura correspondente a dois andares). Foi recolhido pelo serviço de resgate e encaminhado ao hospital, onde fez cirurgia em virtude de traumatismo crânio encefálico. Morreu após três dias.

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Exemplo 2: Falecimento de homem com traumatismo torácico conseqüente à perfuração na região precordial, por projétil de arma de fogo.

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Questão 4: Paciente de 58 anos do sexo masculino, chegou ao PS com queixa de febre superior a 38ºC há 4 dias. Ao exame físico, apresentava-se taquipnéico, cianótico, macicês pulmonar até o terço médio do pulmão direito. A radiografia de tórax confirmou a condensação encontrada na propedêutica. Internado, o paciente evoluiu com febre alta, escarro hemoptóico, cianose de extremidades e hipotensão. Foi transferido para a UTI em franca insuficiência respiratória aguda, entubado, colocado no ventilador, necessitando de 100% de oxigênio. Não houve resposta ao tratamento e foi a óbito no dia seguinte. Qual é a melhor maneira de registrar as causas da morte na Parte I?

a) c) Parte I b) d)
a)
c)
Parte I
b)
d)

Questão 5: Paciente de 32 anos, sexo feminino, tinha uma história de uso crônico de drogas injetáveis. Ela desenvolveu infecção pelo HIV, AIDS, e morreu em insuficiência respiratória aguda por causa de uma pneumonia por Pneumocystis carinii. Qual é a melhor maneira de preencher a Parte I e a Parte II?

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Questão 6: Paciente de 60 anos do sexo masculino, obeso, tabagista com doença coronária importante e hipertrofia ventricular esquerda por hipertensão arterial de longa data, morre devido a tamponamento cardíaco por ruptura da parede do coração. Três dias antes do óbito, constatou-se trombose da artéria coronária (documentada por cateterismo) com infarto agudo do miocárdio. Qual é a melhor maneira de preencher a Parte I e a Parte II?

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Questão 7: Paciente de 75 anos, sexo masculino, tabagista de 1 maço por dia desde os 15 anos, procurou o médico com queixa de tosse e emagrecimento há 6 meses. O raio X de tórax mostrou opacificação de bordas irregulares no ápice do pulmão esquerdo. A tomografia (TC) em conjunto com a biópsia transparietal, revelou neoplasia maligna de lobo superior esquerdo. Na avaliação do TC de crânio e coluna, encontrou-se metástases cerebrais e ósseas. O paciente e a família descartaram o tratamento quimioterápico. Após 9 meses, o paciente bastante emagrecido, foi internado com crises convulsivas e contatou-se pneumonia aspirativa. Foi tratatado com anti-convulsivantes, antibióticos, broncoaspiração e foi sedado. Evoluiu naturalmente à óbito em 2 dias. Qual é a melhor maneira de registrar as causas da morte na Parte I e II?

a) c) Parte I b) d) Parte II
a)
c)
Parte I
b)
d)
Parte II

Referências:

MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. A Declaração de Óbito: documento necessário e importante. 2ª ed. Brasília, 2007.

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Universidade Federal de São Paulo. Departamento de Informática em Saúde. A importância do preenchimento da Declaração de Óbito. Acesso em: 11. fev. 2009. Disponível em:

<http://gamba.epm.br/pub/atestado/index.htm>