EZENDE ,

, cima Primeira Edição

(
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 ÍNDICE

J>;ut~ I FISIOLOGIA DA 24 COM.ULAÇAO INIKAVAM. UI.AR 01\'t(MlNAf)A.

CHOQUE, 2(.6
REPRODUÇÃO A. Co.1gul.1ç.io lntr;w;1scu/,1r IJi'>5('tnÍnada, 2Mi
1 UAM\ MORfOL()(,JCAS t- fUNCIONAIS DO B. Choque, 272
~1\lf,\t.l\ GI'.NITAl, ~ 25 Pour>RAMNIA. Ouvm.>RAMNtA, 277
l 0 ()E'iF:NVOl VIMf-N'fO, 21 A. Polidramní.1, 2""' ...
.J ,\Nrxo' uo EMBRIÃO F no fuo, 37 8. Oliuoidr.1mnia, 281
4 fNnOCRINOl(}(,IA I>A CRAVIDf7. TRO(J\S :u, Rol"URA PREMATURA OAS Mt:MRKANAS, 28:J
MATfllNO-ÜVlllARf<,, 50 27 PRt.NHl-1 GI·MfLAK, 2H8
A. fmlocrinologi,J d.1 Gr<n-id(•z, .'ifl 28 PMno Ptu·aRMO, :~oo
8. 1im',1.4i i\•1,1/emo-Ovul.lrf'S, 54
29 CRESCIMENTO INl RA-Ul EKINO RESTRITO, 312
3() GKAVJOfl PROl.ONC.AllA, 324
31 DOENÇA HF.MOI.ÍTIC.A PERINATAL., 328
Parte ll CICLO GESTATÓRIO
32 ACONSElHAMf:NTO GENÉTICO PRf.-NAlAl., 338
NORMAL 33 01A8l:U MHITO, 343
5 MODIFICAÇÜFS 00 ORGANISMO MATERNO, 69 34 LUPO ERilEMATOSO SIST~MICO.
6 PROPEDrunCA IJA GRAVIDEZ, 82 TROMBOFIUAS, 35:1

7 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ, 101 A. Lupo Eritematoso Sistêmico, 353

8. Trombofilias, 355
8 IDAOf DA GFSTAÇÃO t: DATA PROVÁVEL DO
PARTO, 106 35 CARDIOPATIA, 359
') f)TÁliCA FETAl, 109 36 HIPERTENSÃO CRÓNICA, 363
10 E~TUDO DA BACIA, 118 37 NEFROPATIA, 367
11 ASSISTLNCIA PRÉ-NATAL, 130 38 SíNDROME TROMBOf:MBÓLICA, 370
12 (ONTRATIUOADE UTERINA, 140 39 DOENÇAS INFECCIOSAS, 37 4

13 MECANISMO DO PARTO, 158 40 CÂNCER GENITAL. AS INOICA<;ÕES DA CIRURGIA

NO CICLO GESTATIVO, 397
14 PARTO. ESTUDO CLfNICO E ASSIST~NCIA, 164
A. Câncer Genital, 397
A. Dilatação e Expulsão/ 164
8. As Indicações da Cirurgia no Cido Cestativo, 400
8. Secundamento, 180
41 ANEMIA, 403
15 0 PUERPÉRIO, 186
42 OtSCINESIAS, 405
16 I.ACTAÇÃO, 193
43 SOFRIMENTO fETAl AGUDO, 418
44 OISTOCIAS 00 TRAJETO. DESPROPORÇÃO
Parte 111 CICLO GESTATÓRIO CEFAlOPÉlVICA. DISTOCIA L>E ÜMURO, 429
A. Distocias do Trajeto, 429
PATOLÓGICO 8. Desproporção Cefalopélvica, 432
17 HIPERtMESE GRAVÍDJCA, 201 C. Distocias de Ombros, 43.z;
18 TOXEMIA GRAVÍDICA: PRE-ECLAMPSIA/ 45 APRESENTAÇÕES ÀNÔMALAS, 441
ECLAMPSIA, 204 A. Apresentações Cefá/i(·as, 441
19 ABORTAMENTO, 218 8. Apresentc1ção Pélvica, 449
20 PRENHEZ ECTÓPICA, 234 C Apresentação Córmica, 455
21 NEOPLASIA TROfOBLÁSTICA GESTACIONAL, 244 46 DISTOCIAS DO CORDÃO UMBILICAl, 45<)
22 PLAU:NTA PRÉVIA, 254 47 ROTURA UTERINA. LACERAÇÃO 00 TRAtETO, 463
23 DESCOI.AMENTO PREMATURO DA A. Rotura Uterina, 463
PlACENTA, 261 8. Laceração do Trajeto, 467
 CAPITULO I
BASES MORFOLÓGICAS E
FUNCIONAIS DO SISTEMA GENITAL
-------~---- --~---
._ BASES MORFOLÓGICAS
Sistema CPnital Feminino
É o sistema genital feminino dividido em
genitália externa e interna. A genitália externa
ou vulva pode ser estudada em conjunto com o
períneo, constituindo a região vu!voperinea/.
A vulva inclui as seguintes estruturas (Fig. 1):
1. Monte de Vênos, pênil ou monte púbico
(mons veneris).
2. Pregas tegumentárias ou formações labiais:
grandes e pequenos lábios.
3. Espaço interlabial ou fenda vulvar: vestí-
bulo, meato uretra/, intróito vaginal e hime.
4. Órgãos erécteis: a clitóride e os bulboves-
tibulares.
5. Glândulas accessórias: parauretrais (ou de
Skene) e vulvovaginais (ou de Bartholin).
A vulva representa a entrada da vagina e,
em condições normais, cobre e protege o meato
urctral. A porção externa da vulva está coberta por
tipo especial de pele, rica em folículos pilosos,
glândulas sebáceas c sudoríparas. Internamente,
a partir dos pequenos lábios, a pele se modifica,
apresenta umidad~ ac~ntuada c não mais possui
pêlos.
Os grandes láhios se continuam cm dircçào ao
períneo para formarem, na linha média. a comis-
sura posterior oufútcula, limite inferior da vulva.
Os pequenos lábios (ninfas) se separam anterior-
mente para abraçar a clitóride, formando-lhe o
reio e seu prepúcio. Posteriormente, fundem-
se com os grandes lábios na porção média ou,
muito raramente, vão mais abaixo até a fúrcula
(Fig. 1).
- . ~ ·------
O vestíbulo, espaço elíptico situado inter-
namente em relação aos pequenos lábios, se
estende da clitóride até a borda posterior do
hime (Fig. 1). Os orifícios da uretra, vagina,
glândulas parauretrais e de Bartholin têm suas
aberturas no vestíbulo. O hime, nas virgens,
oclui parcialmente o orifício vaginal (Fig. 1).
Usualmente, após o primeiro coito, e sempre
depois do parto, a estrutura himenal rompe-
se, permanecendo vestígios conhecidos como
carúnculas mirtiformes.
A clitóride consta de dois corpos caver-
nosos que se inserem no ramo isquiopúbico, e
de porção distal, glande, a única visível (Fig. 1).
É a clitóride órgão eréctil, homólogo do pene
masculino, que funciona para a mulher como o
"centro nervoso do coito'~. Os bulbovestibulares
correspondem ao corpo esponjoso masculino.
Consistem em duas estruturas erécteis, colocadas
de cada lado do orificio vaginal, entre a fáscia
inferior do diafragma urogenital e os músculos
bulbocavernosos (Fig. 2).
As glândulas parauretrais de St...ene, homó-
logas da próstata masculina, têm seus orif1cios
externos localizados lateropostenormentc ao
meato uretral (Fig. 1). As glândulas \ ulvO\ agi-
na is de Bartholin se localizam Je cada lado do
intróito vaginaL apresentando orit1cios na parte
posterior do vestíbulo, entre os pequenos lábios
c o himc (Figs. 1 & .:>). Correspondem às glân-
dulas bulbouretrais no sexo masculino c SCl:rctam
muco, cspccialmcnk durante o ato sexual.
H 'IIL(
Conjunto de partes moles (músculos c
aponcuroscs) que fecha inferiormente a cavi-
dade pclvina~ é atravessado p~lo rcto atrás, pela
vagina c pela uretra, adiante. E o pcrínco anatõ ..
 1

M ISOUIOCAVERNOSO

M ~~P~RVF~~~~ --t---#1~..::....
DOPERfNEO

- .T e~terna iemrnina
FIG. 1 - A genrta ra too> Chicago. Year Boot.:. I % -1'
~ed .<e,.lmfo de A••!rer. R. 1\. - Gt neco " • '
!Ada lado de ,\ 11 F. H . . Fie. 2 - O períneo feminino
P e er. · · - Th., C.ba col/ect,on n( med•cal illustra110ns. vo/. ~. R,.p,odc·c1~> s,
3. Aponeurose perinem nro(zmda ou endope/.
mico habíruJlmente di\·idJdo em amerio; (âu
!!emwll e pcsu:rior (ou retall. pelo traça ? a
rina: recobre. inter~amentt', o assoalho pelvino.
linha bJi:quiática Eis os musculos do penneo a bexiga, útero, vagma e rcto.
fásculari::ação e inermçâo da região vufro.
(Fif!s. -' & 3}. .· .
Jt\ltbculos do dia(ragmo ou assoal~o peh mo. perineal. A vas~ularizaçào é asse~urada pela
elemdor ou lemn:udor do ano e coccrgeo (Frgs. artéria pudenda mtema. ramo da hrpogástrica,
_, & 31. D~mai_- desses, dOis outros cobrem as que imerge. na região. juntamente com o neno,
parede.; da peh e \ erdade1ra: o ohwrador miemo pelo canal de Alcock. O retorno venoso acom-
e o niri/Õrmt. panha as artérias. Os nervos provêm do pudendo
~- :\fú:-culo: do períneo anterior: superfi- interno, ramos genitais do grande e do pequeno
ciai~- trmm·cr.>o supe1jicial, isquiocarerno- abdominogenital e do genitocrural, além da
so e hulbocurenw~o: profundo!. - tran~reno porção perineal do pequeno ciático (Fig. 5).
prr!Jimdo c eçjinaer t"XIemo da uretra (Fig. ; ).
3. \1úsculo do períneo po:.terior: e.jincter
( rlt:mo do a11o. A genitúlia interna feminina se compõe.
O •1•1en:a apon, urâuco é \.Omplexo. podendo c. encialmente. de (Figs. 6. 7 & 8):
sr.:r ).parado em trt:s planos tFig .f): 1. Um longo canal que se estende da super-
I .1p1111t'umwfi. rineal wperf!r rlt!: wbre O) ficie externa do corpo até a cavidade peritoneal: ligamento
sacrococcfgeo---t---
m l~tdo upcrtu.ia1<>. anteflor
e trompa\· de Falópio.
l'C(f!ina. útero
2 lprmwm e perinealnu;t!ia ou c/{(lfragma
2 Um par de gônadas: onírios.
lr""tmta!- Joh Ji,JlJetll~ aponeurótíco\ que
~r;/ob,,m li, mú ulo• pr•,furulo.s do perínco
A \agina é o órgão da cópula. destinado a
tenor (tr 11 • ~r-.o pr••trmdr c C')fmller ext rno re~:chcr o pcllc e o scmc ejaculado durante o
coHo. O tÍII!ro retém o óvuio fecundado (O\O)
1J : ·•ra t - 'r l' do 1 ·i,1 ~.Jgm 1 c peiJ url:trJ
'í . .'1 ro~~lbditando-lhc desenvolvimento c cre ci· FI •
ment11, c o expulsa. quando maduro (parto), nu
1

M ts!•nrttr

--
elltlftO do trtO

Ftc. 6

Ftc. _ ,-\~ Jf}Oneuro.••, do pt·rínco ll'llliníno

4
\d.lp'.1dc> de St>(t•'f f H "P· <1/ l.

ou
. tÍiticJ
t ·
vaguwl,
i · · ·é provida.
_ na 'irg m, do hune.
I m 01 no lo tntrmto c~~.;.10 localizado
· . os mu.:. cu1o
m·Jdutos Os ll\iÚrios produ/ m o. Ó\ ulo ; d·a 1agmu.
. .
antl'S d1~so (ahortumcmo e purto pre1ermo ): c as g(il/(ulas.
b11 lho CU\eriiO.\OS
. OU COllH/'I(O/'l'\
.·
O utero t.~m a constituí-lo duas parte~: o tolo
o árgâo da ge\"laçcio. A· tuba ou trompas de \ n1gina 0 um canal qu~: intc1 pt d. 1\ 1 o corpo. E o colo ou cérvice a porção cauda
Iafópw r~?~ olhem o Ó\ ulo na :;uperficte dom <irio, ate. o utcro
. (r'/~. 1) \ sua uI1 rtnra .mtcrior, 111 troilu
u,
após a po:.tura. e o conduzem ao útero: são os

h. J
11
I•

FIG. 8 -- \'1,.io pmtc·nor d,l gt-niraiiJ mrt-rn.t fpminlnd
k't'!it t!'llhJrlo de A,, tnt'r A' l \. op. c 1t
· m .:r-:m os lig.1mcntos paracenrcars (cardr-
n,m ._ u de \facl-enrodt) que contem o \a~os
ut,rmo'. Po tcriormcnte, a porção supravaginal
ta r cob ·rta pelo peritõnio c liga-se ao sacro
p./o !t •amemos uterossacros (Fig 8). A porção
lu,:r.aldtl colo (porfio 1aginalis) projeta-se na
• a!!irLJ entre os fundos-de- aco amcrior e poste-
rior Em condiçõc · normais. o or!ficio externo
lrmHa o p!leho pav1mentoso estratificado da
c~
fie.. 'J
rr, c s 't, r
1
f,tf, A 11
f U"'do·d•·UCO POSI
(ou de Oooglu)
porção vaginal. contíguo ao epitélro cilíndnco,
glandular. que reveste o canal c:etTical ou endo-
ct!n·ic-e. A cndocérvice se estende do orifício
externo até o orijlcio interno histológico, onde
começa o istmo (Fig. 9).
A porção uperior do c01po uterino cons-
tituz o fundo. com ângulos denominados cornos·,
onde penetram as trompas. A área estreitada que
liga o corpo ao colo é o istmo (Figs. 6 & 9) O
-- - -----..,/
I canal do istmo e
'I I ''rí '· o r trno' 'u,Jil dr, uluu
r, R l. 'I' 'lt
il I
t<,• •
1
o
I
L na
'Ompo to de: <'m. u 1p rit m •1.
p. 51 e ~nJom~·rrio.
1 1 dt' Falôpio ou tub
incorpora-se ao corpo para con ·mui r o. <"m<llfo
inférior do útero. o~ c. pa~·o, cntr~ l) f, Ih 't
pcritoneais que rc\ cst~m ,, b~ tg.J. o úh:ro ' l'
rcto constituem o · timc/oo;-d< ·, ac<l •Tltt ri<lr c
posterwr (ou de Dougla. ) (li, - .1\' 'l'b ·num
pcritoneazs do ~- lrpl) ut ·ritll' . c tuntam lnt mi-
mente c formam o li.l!•lllh nto lu~'v tl i~ .'i I O ·
ligcn/11.'11/o,·n'clondO\ \,10 d.t Ct c .1nt ·rolat 'mi do
fundo uterino at ~ n~ gr.md..:: l.1hios. apó~ pene-
trar 'lll no ~::m:-.1 mguin.il. l ·truturalmcnte, é o
 r lfi',J( 1~'1< IA llJ'-il IAMI ' 11\1

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~ BA S FUN tONAIS

," l't"llltllli/I Vfl }, <.:ontérn o fo/u ulov ovunrlf/11\ c ,

m tlt,J a po ,u J c ,trorna t rJUt """·ulan z<t<,:.to, 'feudo mk1o r
VAS(.IJ I AK I/AÇÀO DA (,fNI I Ál IA lN H KN pelo.""'' rcpro
fr M IN INA. J ta I ~VI lf itd . t r<la· (lr //nrH 11/1'11 \1 1 )(1/(J/f q IC Cn\1
IJtJ, ' ' arwna c l"fl " tiJft! ( ltg 12 ) o ~,várw c ,, út

I '
' 1.l
 OllSIHRf< IA fUSIJAMf 'TAl

1 1. cclula ncno. 1s dos ccntrus h1pOt..tl5-

12 nu. 'I' ll:llkn<•tr<IIÍ cthg /-11
t) n urorro.~n ·rn,., nr que rc •ul~ <~S ~onado­
IIO m lupolt .in.l~ é tknominado towr ou
hum:oniv bf>eraJor ,k gonadotmtmu (Cm R/I) .
o <mRII pcpt1d10 p.:qucno. Ct>n\lltuido por
p n , 10 ummo:H:ado'>. O fin~H é tr.u~s~or·
tJJo l'<•mo prc-hurmomo atra\'c~ ~os .axo~ah ,
por \18 rJptda c cm d1rec•io a clm~cnc1a medta
, cclula (in RII .~~:crc:tam o homw111o tk nwdo
puL ' 1il 11b a intlut:ncaa ~c sinapses ~stimula ­
dora' ou inibtdora~ . O · c1clos puhate" duram
entre <O c 90 minutO'- na fa,e folicul<tr c mab
r mp!l na fase lutcinica.
O mRH c liga aos gonadotróf(,~ lupu(i~ú­
rio . LClufas s1tuada~ na hipófi c anterior lpan
distal/\ I c que produ7cm as gonadotrofmas -
lrormrÍIIIO lurl!uu:anft• e lwrmõnw folíc ulo-nti-
mulanlt
A FAo\1ÍLIA GUCOPROTÉJCA. As gonadotro-
fina âo glicoprotcina' que fa?cm parte da fa-
mília que mc!UJ o lwrmônio luteim:allfl' (LH), o
lwmuinío fnliculo-ellimulanle fFSH), o lrormo-
nio tm oiJe e timulante tTSHJ c a ~onadotrnjina
crmomw humana !hCG) . Todas c. sas glicopro-
tcmJ io con~tituídas por duas subunidades -
uma comum. d~:nominada suhunidade a c outra
horm ··nitl-~pecifica chamada d.: subunidade j3,
que determma a açào b1ológica e imuno-rcauva
dohorrnónio
wma \Cnsive1s c•s gonadotrófos h1pof •~fu lO>
enquanto u111:lc 11 sccrcç ao do GnR I I 1
[)urJntc <JO"u do tempo de duraç;io do Clcl<)
ovanano o controlo das gonadotrof u1as se fa.r
JtrJ\ és de feedl>acÁ nega/11'0, com o estrogémo
(e a imbm~) sendo os pnncipa1s agentes.
..\ss1m. a qul:da na amplitude e no pulso da
sccn: :w do GnRlf, indu,óda pelos estrogênios,
le'a à dmunu1çiio do FSH, a dcspei10 de sensi-
bih.tarem a h1pófisc. A queda do FSH é também
parc1almente devida à inibma produ.tida pelas
células da gmnulosa.
Precedendo o p1co do LI! (fase pré-ovula-
tóna). o folículo maduro secreta quantidades
mac1ças de eslrogénio no sangue, que excede de
5 vezes os níveis basais desse hormõmo.
Os níveis elevados de estrogênio liberam as
smapscs inibidoras da secreção do GnRH detcr-
mmando o aumento do pulso desse hormômo.
que ac10na as gonadotrofinas h1pofisánas alta-
mente sensibilizadas, acabando por dctcrrnmar o
pico do LI! (feedback positim)
\ia fase lutcínica volta a predominar o jPed-
hack negativo. Ass1m, os níveis de gonadotro-
fina alcançam, durante esta fase, os valores ma i ~
baixos durante todo o ciclo ovanano, mercê de
açào imbitória do cstrogémo c da progc~tcro n.1
no hipotálamo. "' a
As gonadotrofinas produzem alterações c i• • - fiG. 14
cas no~ ovários - desenvolvimento dos folícu l
ovulação, formação do corpo lútco constitu -
do o ciclo ovariano.

I plena matura a, e, após romper-se. expulsa

E!>tá caracterizado por:
I. Crescimento c diferenciação do oócJto I
2 Proliferação das células da g1wntlosa.
3 Dcsenvoh 1mcnto de uma cápsula de tecido
conectivo, a lecafolicular, provem ente do estroma
ova nano (Fig. 14 ).
0 crescimento do folículo pmnário (oócito I
rnai uma camada de células da granulosa) fu-sc
,J Cll';l<t, princ,palmentc. d~:ssas células, estratifi-
cada cm derredor do oócllo Subscqíicntcmcntc,
pa~o r.:hcw~ de líquido aparecem cm -.olta das
c~lulas, tornam-'c ~.:oalc.'>ccntcs e fitr~nam cavi-
dade Ulli\..H o anlro. O oóuto 1tua-~e cxcen-
lra:<~rnclllc, ccrt:•do pclu'i <:élulas da granulosa.
con tlluiudn o nímulo oújom.
Lm c.ada <;JcJ•, v:írio., folh;ulos ( 15 a 20) se
d\. cnvr,Jv.:rn, por ·m, Hp~.:u;"; tun (dito domi·
111111/( J por nn.:(,IJII mo rua! (;OIIhccidu,, tuu•c
o óvulo. É a 01 u 1açiio
O desenvol• im nto folicular é estimulado. ba:.l-
camente, pelo 1-SH que, além di~-a. pTl'JXIffi o folacu-
lo para responda ao LH (O\ulação c lut im7.ação ).
Os folículos cm crescimento produ1em ellro-
génios (estradiol), hormõnio. exual feminino que
regula o desenvolvimento e a função do órgã,,~
genitais.
Impulsionada pelo LJI..! a teca int·ma. na
verdade. o ponto de partida da estcroiJo,;<·n,· c.
fomecendo esteróide~ C,. (andr,,~t ·nodwna ~
testosterona). que !i.1m:ionam c,•m ' pr~ 't~r '!'C
na granulosa (atlvad.t p.:lo F.'Hl. ,mJ.: e' nt:mam
os (' 1 c~trogt:·nw' (c,!I<IIl.l c ,·~tr,1Ju,ll
 OBSTFrRI( IA flJNDAMINTAI

Se o óvulo n.v 1 ,,, 1 lt; ur.d U<

corncça a _dt.: •cn rar -ile ~r~ a de' ° 1
da ovul.t<,:a•• e ~ trau t >nna cm 10
o corpll\ ulhtruns C

c 1< o Til L I
As altcraçocs ckhca qu,.
métrio consutucm o ur J,, 11~ OCOrrem nu er.1o.
refcn do como o c1clo . lllen t trtnr,
• ·
CQmu""-
"""n e
men struação o fenómeno m'. rua1• ~orque é a
. a, cor •PICUQ
A pare d e utenna con'>ta de tré
!6-A). camada (F:g.
I. Uma serosa.
:!. ~!~a e~pessa porção de músculo h
miometno. o o
3. Uma estrutura Interna_ 0
endo .
Durante a f<U;e secretória do Ciclo m metno.
. 3 d en trual há
--- --- ---- - - -- ----- tambem cama as no cndométrio Cfig IIJ-B
a. Camada compacta fina . rf" ).
• . • · supe 1c1aL
fiG. 15 - Esquema iluwando a ovulaç~o . fonna da por ce 1ulas do estroma. densamente
O estrgrn<l 5t' rompe c o oócito e expulso juntamente com o líquidtJ folrcular
~dJpiJdo dl' .'>toare. A L op. cit.J.

" 1orfologtcarnente, os fenômenos que coo-

COITem para a o,·ulaçào estão caracterizado
Na verdade, as células da granulo. a e da teca
interna do folículo ovulatório remanescente, que
r ~-------- C.tld* ut•· .

pelo cresctrnemo sub1táneo do folículo, em de-

possuem receptores LH, é que, at1vadas pelo
correncta do acúmulo de líquido folicular, pro-
hormônio, formam o cotpo lúteo . As células da
duzmdo adelgaçamento da teca interior e abau-
granulosa c da teca interna ·ào convertidas em
lamcnro pré-ovu/atório na uperficie do ová-
células lutcínicas e produzem ativamcnte progestt-
rio. Pequena área ava cu} ar ( esllgma) cedo apare- ,,.
ce ne<. a Jcvaçào ( Ftg. 15-.4 ). Antes da onJ/açào, rona, principalmente as derivada~ da granulo~a
o oóc1to e algumas célula do cúmulo oótoro e A vida útil do corpo amarelo - não 1rnpor
a invocação a supostos agentes lutcolíticos
'eparam do mterior do folículo distendido. a
n\ u/aç:io o e t1gma rompe-se e o oócito é expul-
mantida, provavelmente, por detcrm111ismo b10k
gico intrínseco, e permanece por IOd1as. apro. A
~o. com o t1UJdo foltcular, do folículo e do ová-
rw (fipl . 15-( & D). O oóc1to e~ta cercado pela madamente. Releva acentuar c sa noção, poste
zona p lúcid.1 c uma llU m:us camadas de células que o primeiro fenômeno gra\ idtco de impor
f(,!Jcu/arr. qtK' Iugo 'e d1~pôem de modo radial tância é modificar a duração do corpo amardo
coma mdwd11 (fig.- 15-C & 17}. prolongando-a.
Aqueles horn1ônios, os cstrogênios c sobre
tudo a progestcrona, estimulam a secreção da.
glândulas endometnais preparando, do mesmo
passo. todo o endométrio para a Implantação do
ovo. Fcrtihzado o óvulo, o corpo lúteo aumenta de
tam,mho c passa a constitun o c01po lúteo grarí-
fitco, que tem a produção hormonial aumentada.
!'lcs~a., circunstílncias niio ocorrerá a sua dcgc-
n ração porqu~· o trofoh/a<;to produz hormônio
dr.: nç·11, •onadotróf rc1 u gonadotro/ina cor i-
'""cu humana (h{(l) () corpo hrll:o gr addico
tnJnrénr· c lillll'Jonante ate X lJ semana~. qu,mdtl
a tcror,fo ··nc e placcnt ína a \Litlll' papcll·ntJú. t-1 • lb
JJJo domlflanl
 1
dur.111r~· t• '.ln • llllt'nh>. qu~ norm,thnenrc ocorre .,
;~d.l -~' J1:.t- ~· dur.t <k J .1 5 t.ha:;. cxrern~ d? útero. lmpulsi~nados por movu,1entos r .• nt'l
Jus J?ropnas cauda:., c1m1mham através do canal Jc cclula-; da granulo,, nomeada c·r"" .
.:: f f.t,, J'rtl/if;·,util u ou /oliculur. Os cstro- Com rc~petto ao~ crornos~omo~ scxu· 11 rachada . 1
cervtcal. conquanl? o. percurso pelo útero c pelas IJ. A CC'II1
• 'lll<' tlct ...·nllínarn J recupcra~·Jo do endomérno. dos cspermatolótdes, cx 1 lc ilpcn at ·ao rc\é
!rompas se faça pnnctpalmcnrc pela contração da tn< Itspen ' : • 1<la •ran '"' proporctun nu:on
13 1 modo que o~ óvulo, ~iio scm;rcu~~ ltpo X, de Cl"fl
<' ·r· \: un 'fite> gl<tndular e a multiplicação das . oi\C para que O cíh , CX ICT1t.e l"Ill 17
~·dul.t-- d > <..'slroma. muscularunt desses órgãos. Espcnnatozó tdc. podem
Em derredor de 1-2 milhõc~ d. . • X 0
• d\ celul ti,) cpnchv ti, timbna '· •mpul 1 ,
ser encontrados no muco cervical 90 segundos
usualmente presentes no~ ovários d .e ~ 110 estio
1 ovulo para d ntro do lll}llndthultJ d.1 trumpa c,
3 .l "''' .\Cc r..-toria ou progestucional. dcpo1 da ejaculação e no local da fecundação, a . . I c rcc~m-nasc 1d tran\p<lrtc uhennr do óvulo p ra a amp,la (h
r<. g • r rtmJ mdu.l o cntorlilhamento das gJ:in- 111 as a ~1a1ona rcgnc c durante a tnfancia . a,
ampola rubríria (Fig. 16-A), 5 minutos apó a inse- 'llCrman~- llí- ·I J ocorre cm mínutu hu hr,ra , c · u1c, , r
dul;h, que pa' ·am a :;egregar em abundàn;ia. c
minação. Pensa-se que os primeiros espemlato- ct:·ndo a puberdade
. apenru, 3!)() .1
mt . De ,es so rc~pt>n a\c\ é a Cllntra<,;ão da mu !atura ub:'ln
,, ·~.km.r Jo c~troma 1 cm cada mtl alcança plena matundadc e~· mt.Titc cabendo .;o aparelho cth:.r o papel rncniJr
zóides a penetrarem na trompa não sejam capazes
.J. l ltl\'l isquemit·a 011 pr<;-mcnstrual. c o durante a ovulação. lodos O> oócito, rest.an expulso VITABlllDADE DAS ChUtAS GERMINATI-
de fecundar, papel de empenhado por aqueles
ó\·ulo não c fertili7ado. o corpo lúteo degenera. os ncram. à medida que os folículos qu. te:, d ~e VAS. O e· ~rmatozóidc parecem reter a ap -
que guardados no muco cervical seriam liberados
el~ito · proge tacionats declinam e surgem alie-
· .
tomam-se atre.HCO!i, . .
1.e, regridem. c os comem Cidade de lcmlilação por 24-41'\ hora. c r, óvulo
posteriormente. Em conseqüência da ação letal
m ·ões 'a cu lares acen ruadas que ocasionam a da secreção \aginal. ácida, c da in uficiência dos TRAN~PORTE DO ÓVU.LO. A pó, a ovula ·ão apcna P<•r 12-24 hora>.
ISquemia da camada funcional.
mecani mos de transporte, menos de 200 c petma-
óvulo esta cercado pela~ celulas da 0 ,-,.n
. rfi d . .
?'
~uUO~q~1
0
CAPACITAÇÃO E REAÇÃO AC.RO SÔMICA.
-\ men~truaçào, ·egue-se novo ciclo uterino. aderem a supe !C te o ovano até serem r·
tozóides con eguem chegar às trompa . . ma 1mente Ante de o c·.permatO/Ótdc fecundar o óvulo de-
ntt: · de completar- ·c a fase menstrual. o FSH captadas pe!asfimbnas da trompa uterina (Fig. _ ve ~~1frer alteração fi to\óg1ca nomeada <apiiCI-
Entrelempo. dá-se a ovulação. As oogônias. 15 raç au l perda da camada protctora) c outra t: ru-
indw o de ·em·oh imento de outro grupo de folí- diplóidcs 44 + XX. durante a vida fetal, proli-
culo-, 1111C1ando mais um ciclo ovariano. com os feram por mitose reducionais c passam a oócitos
e ·rrogênio recomeçando a exercer o· seu efeitos I (Fig. 17) que, rodeados por camada de células da r---------
no endométrio. granulosa. constituem osfolícu/os primários.
\'igente a prenhez. o ciclo menstrual não se Contrariamente ao que se dá no homem, a ougê-
completa ma e continua com o c1clo gravídico. nese é proce o extremamente lento. As oogônias
r..; ltimada a gestação, havido o parto e comple- âo fom1ada exclusivamente durante a vida intra-
tada a 1molução puerperal, os ciclos ovariano e uterina; no feto, os oócitos I iniciam a divisão de
utenno re surgem, apó. intervalo variável. maturação antes do nascimento, mas não se
Dcpo1 do. 40 anos de idade. o ciclo sexuais completa a prófase, que só ocorrerá após a puber-
ainda se. ucedem nitidamente, conquanto muitos dade, precedendo imediatamente a ovulação, que
dele não mais ovuJatórios e, entre 48-55 anos, é ingular, em cada ciclo. Assim, óvulo de adoles-
encerra- ·e definitivamente a \ida reprodutora da cente de 14 ano tem essa idade ou um pouco
mulher. fato que se exibe ostensivamente pela mais, vez que, ao nascer, as células gem1inat1 , ~
ce . ção da função menstrual (menopausa). contavam já alguns meses; pela mesma razão, Ó\1 1
de mulher de 40 anos tem 40 anos ou ligeiramente
mais. Justifica-se a afim1ação de que o homem.
moço ou velho. tem espermatozóides invariavel-
mente jovens, ao passo que a mulher. independen-
temente da fase de sua vida, põe óvulos "velhos".
O fenômeno tem conseqüêncras clínicas.
Em virtude do amadurecimento do folículo,
o oócito l adquire membrana - zona pelzícida
- e. como foi referido. precedendo, de perto, a
ovulação. completa-se a primeira divisão de matu-
ração ou meiose. O oócito I! recebe todo o cito-
plasma c o primeiro corpúsculo polar quase nada,
acabando. mais tarde. por se degenerar (Fig. 17).
O núcleo do oócito II inicia a segunda divisão de
maturação, que progride, todavia, só até a mctá-
lasc. onde a divisão é paralisada. Se a fertili-
/.<H;ão o~.:orrc, a \'Cgzmcla tli1·i.Hio de maturação se
completa e no ·arm:ntc o ríl'lllo maduro rccchc a
mnrorra do citopla"ma, c a outra célula. o segundo
cmpúw u/o polar, pequena. ~edn \C Jcsintcg1a.
O Ú\ ulo, lrbcrado nu monH~nto da ovulaçall,
.:'itá crcadu pela zona pclíu:ida c pela cnmad t

OBSTETRICI
rural. rc:~ J,, ,,.·n"-'""''«1 (Fig 18}. -\ n:a 5o
• ''"'"'l>mt ·.1 • ,·arJ.:t.:-rizada pc:lo aparc:.:uncnto
U' p ljU •na p rti.na •àt na p:m:de do acros,oma
l >r <lndc :a ·m .h .:nzuna que d1gcrem a coroa
d1 da c: a lona p lu.:túa. fa,·ore ·cndo o percur.;o
dt> . perm.JlO 'ÓJde deniTO do Ó\ ulo.
F ·nôm 'lh>s tmportantcs cm di' .:r~as e'p.!ci ..
.tmma1' parecem ter pom:a rde\âncm no homem.
Fu wulaçâo (!i:rtili=uçiio ou COII<'<11ÇclO) .: a
fusão dos gúmcta'. células haplóides. rcstJbe-
h:ccndo o numc:ro diplótde de cromossomas •
con tttumdo o m ·o ou =igoto (F1g 19). A fu~ào
J espermatozóide 22 + ): com ónllo. esse
,;emprc 22 +X. re ulta m um O\ O 44 -r X Y. cuja
c> olu·ão natural será a formação de indivíduo
masculino. e o espem1atozó1de for 22 + • o
zigoto ·erá 44 -r XX. e o produto. 1i mmino.
- E1 o principai · tempo" de: fecundação
a . O t'~permato:áide atra, ·c~sa a coroa radiada
f't'llt'tm na =ona pclúâda, auxiliado pela açào
da enzimas liberada no acro soma (Fig. 18-B).
Embora din~r os espem1atozóides po ·sam atra-
' e. ar a zona pelúcida. em condiçõe- norma i
apena um atinge o óvulo e o fertiliza.
----- ···----- ----
B
r,,,
~U. l)AMlNT•\l
1
I
h. .-1 caheça do espermato=óule liga-H· ti
superfície do óvulo (Fig IX-8); a união da I J
membrana celular é de tal ordem que as duas
células ficam conjugadas denlro de envoltório
UI11CO.
c . .4 célula scxuu/femmillo reage ao con1a1o
do espcmwto=óide ele duas maneiras: 1." ocorrem
alt..:mções na zona pelúcída c na membrana cdular
que inihl.!m a entrada de outros cspcm1atozó1des
(liberação de grânulos pelo citoplasma ovular):
2." o oócito Il completa a segunda tfidsiio de
\
I
matumçiio e expele o egundo corpúsculo polar
(Fig. 19-8). O óvulo está agora maduro c seu
núcleo é conhecido como promícleo .fi.•minino
(Fig. 19-B).
d. Uma vez dentro do citoplasma ovular, o
espermatozóide rapidamente perde a cauda c sua
cabeça aumenta de tamanho para formar o promí-
cleo masculi11o (Fig 19-C).
e. Os promícleos feminino e masculino se
\
aproximam no centro do óvulo, onde se põem
em contato. perdem a membrana nucleares e
I
fu ionam seus cromossomas (Fig. 19-D) consti-
tuindo o O\ o (Fig. 19-E).
---,
I
~ >ll. TI T 'I I\ ~L'\,[ l-\ \lt TAL

cApiTULO 2
'VOLV\MF: I\ c

Principia o desenvolviment
- quan do o cspermatozóido com
daçao, • a r.ccun- c outra C)ttcma
· ' 0 \IIKICttllroji",bla\lo fonna·'o
0 óvulo para dar origem ao ovo \ ~ funde com Por ma~~as t •. • u
senta o início do novo ser. . f pro np 1a mattcas multmuclcadas
'ce u a que rcpre- nas· quah
das n alt.am
•. 0 l"
lmttes celulares. Penetram
o Cpltcho do cndumétrio c invadem-lhe o
c~troma.
Iiii" A 1.a SEMANA** bl Concorrutante
. . com a Implantação do
mente
À medida que o ovo pa sa pela 1 as toe l~to. o cmbriobla~to lntci.a a formação
. - • f: . . rompa em do tmdodenna e111 bnonurw. · na ua upcrfic1c
d1reçao ao utero,
- so re rap1das diviso-e . · · '.
miiOllcas \·entrai. con t~tumdo-se na pnmcira das três
- segm;ntaçao -:- responsáveis pela forma à c~madas g •rmmallva. pnmana!. do embnào .• o
de
J" blastomeros
- (Fzg. 1). No 3.0 dia apó ? f1m
S a ICr\1- .
r: da t• ~m·
~ ana o 0\0 e ta· ·uperf1C1almente
JZaÇa~ , o ovo. com 16 ou mais blastômeros é Implantado no enllométrio.
denommado morula e penetra na cavidade ut ·
(Fig. 1). enna
No 4. 0 dia ur cavidade se forma na mórula ... A 2:' SEMANA. fORMAÇÃO
que se conver m b/ástula ou blastocisto. 0
DO 0\SCO EMBR10NÁR10
blastocisto é •· m constituído (Fig. /): l. um D1DÉRM1CO (8\lAM\NAR)
grupo de célu !\ternas. embriob/asto, em um
dos pólos do (nó embrionário) que dará 'o trojt~bla 111 ocorrem ráptda tran,fonna-
origem ao em\:: " . 2. a cavidade b/astocística ou çõc .
1. Orgamz..am- •. dehrutt\amcnte, dua :.un -
blastocele; 3. , <1 camada de células Cl(\emas. o
da1., bem dlfefi n alia:;: o ciwtmfoblasto e o ~mn­
trofob/asto, qt. n loba a blastocele e o cmbno-
clotmjohlasiP (Fig. ~I.
blasto. 2 La una.. • d ' cmohem no ·inciC:\Otro-
No 4. e no . ' dtas o blastocisto está hvre na
0
fobla to c ccu.
cavidade do útcn:. (Fig. 1). o S." dia a zona pelú-
cida se degenera e acaba por desaparec 'r.
As células do trofoblasto começam de 1mautr
0
o epitélio do endométrio no 7. dia. quando s
inicia a ua diferenciação em dua ·camada.. uma
mtema, o citotrojoblastv ou célula. dt Law~lwn:·

*Texto e iconogralia ap< ta<il'~· C< m mutt:t' m,>Jtltcaç · ~,.

na obra de Kcith 1 !l.lnore. 11tt .[,' lo!'"· · ~ .mtzn. t /mi·
wlZr oril"nto:J cmhriology. Plu/,J.fdphl,l Jh''d r J•r3
cm Bro\ ·ens. 1. A c ' <iürdun. ,\ (i , Tufo..• /11 1• rullll: rlu/t1·
ri lplrw. J 8. I tppmcoll. Jí)C)(I . . , ·J
• \ , , \h • 'II.UC C 3 I\W C
z pena~ nc't~ capitulo. c nu qu• ' ' - ' J.l
•c tac10nal (a mcn1" , .: pe.:tltqu~ ,, .: mtmrl•'l c. I ~IJ
. • , , lo h' (l) 3 dura<:·''' da
·' parl!r dc t ·..:untla<; "'· , n 1' t.m1. ' , 1• d1:1 Ja u1ttmJ
t'r"~ldt:l c~tá sempre r •b,·t,nl J .1 '''m
m,n>truaçav.
 ! lfl<; n TRICI-\ fUNilr\M(NTAL

I
l>i8SIOCISIOS
r •-, d1visao em d•v•sllo em divisão em

.__.~~~--------r-~-.~~~~~e;=c~l~~~a~s===4=c~é~l~~~afs===2}~clé~l~ul~o~s~~~oto

fertilização r

foilculo maduro - -

- -----------
fiG. l - Po5tura do oócito !ovulação), fertilização, transporte e divi são em blastômcros
•Rrot' nh:Jdo, com modilic:Jções. de Bronm s. I. A <\ Gordon, A. C . Tuballnrerti!tt v. Phllarlc•lphld / . 8 . Lippmw tt. 19YO.

-------------
endometnal

endomet11al
------------

embrJonario

...__ _ _ _ Endodetma embr~onarJo

I n,poblast•.)

fi 1
 11 H T (U

---,
It IJA 1f TAl

fiG .
A 8
________ c _.
j D n ul\lmt r>:c, do~s
Sclt:o ,' r•< n •<.o <om t1

------
materno

iiíneas primiti\·as àodcmdda-.

~ hcmangiobla tos agrupado
I a c na vesícula alamóid a. A
ue, no embrião . . ó e mi m
rre no figado, mai tarde no
I c gânglio linfático . :\ trct.-

..-~ _,.-. ~...... I n ncipia no fim da 3.• - mana .

F1r•• t, r ''

frustrada. A parada do sangramento menstrual é

o primcrro sinal de gravidez, conquanto possam
ocorra CVI.:ntualmcntc, perda!> hemorrágicas
pro'vcnrcntes do sítio de Implantação.
A. PERÍODO f:í, .tltcr<tçcic · conspícuas. referidas sucinta·
mente:
I Aparctitrwnto de mc:lctlcfllima l!llra-emhrio-
ncírw, a ·:v c,unada gcrminativa, a partir dl.'
c(lula wrdom ,ohlú!;IÍ<.:a<; onginúna do ccto-
dcrllla mbr wn<Íil r (cpihla),fo)
;;, J orrna~ ao de tl/lc'\1'1/cf/11111!1 l/11/(1('111 dai (1111fo
cnrdro c dn tuhfl m•toal. taiiJbclll lll.'rí :ulo <1.1~
me .ma cc/ ula d11 cctodenrw cmhrionúrín.
 I lB~ fi I klt IA I UNIJAMI NTAI

~
B
~.~~

o I
C.,. !ano

O d<><rmvol• •m"t lo posfl•nc,r das vrlosrd,,d ·~ um6nicas •· rb pi.H Pnl,1 A lmlm.w d<' 17 dt,<s
• r nnpl.mt,ldo "'' ·ndom•:lrio 8. t·cç.io de umd vtlostd.Jd,. \t•cund,íria. C fmhn.'lc, d• L 1 dt.ts
lJ S<"<.~.io de um.1 vilnstdad" lerci.ín;t ·

turas se desenvolvem, ela~ afctam a 1m gem do

conccpto, que var adyumndo frgura hum ma (f-ig.
12).
Como o início de todas as e~trut• e~scn-
ciats dá-se durante o período embr rio. a
4 semanas aludtdas constrtucm a crítica
do de<;cnvolvimento, onde ~urgem J\Crsas
malformações congénitas. quand osto o
crnbrtào a agentes tcratogénJco~ (lárma , infcc-
ç() •s, radiações etc.)

~ 9.a SEMANA AO NASC IMlNTO.

PERfODO FETAL

fiG. q
tl'lorn1<. 1111r P
c, v
 '' 11 r I< '" 11

fi .. l i

~ALGU
FI IOl
 C}fl~l trl<f( IA l lJ 'll ~llNT,\1

Ftc. 14 Altf'raçocs di' propore_ao do cvrp<> dur nte o pu J&

me~mo ltmanho Ea idadr• dJ pt! nhez dada

nascimento. Cerca de R5°tn do complexo surfac-

tante e,t,w composto por fosfoiJpidio_. do
quaa~ a lecttína reprc cnta 80"~ c o fo :jalldtl-
gltcem/ I 0'' u.
A lccauna c trtct 11da, atra\ ' de dua aa
fiG. 12 - fmbri.io dt> 7 Sl'll1.111,J~.

tico.
De 22-2-l

t '11110.
m 1111 ••• , 1 ~.~rtH r!. a tc•rttltl' •" INiCIO O
 I li! '.U I llfl I I I Ui" I> \MI ' IA I

1'/ll.\ a/ou/ÓI(/t'U\ ~l'j,! lllllUil a Olll' lli , I~". IO d.t \'C~t

tu lo~ JLinlúrdca (I it; 7 )_c·" as ilfll•n .l' .tlc·,onç, 1111
(h \ tl\0' qlR' llt' l•tliiO fUi õ.HH . S IJilllft ._lfi Ct UIH..' Illl•
'I "' drlc.:rc· n~· .rmlo . Pc11 H' t.I S homún11nu da ,111 .;:
r I·''· da · 'l' o r~tur no 1 l:'t . fll''"a fu ~ l· c.Jo nvo, Ir es
l'll rul.r~·ocs urna proprr.r do cmhnao c dua s ~xt ra ­
l'lllhrt<>n;rn,ls (l'lll'lll.r~· ocs vrtclma t• .rlantoco 11 alJ
f<>fll l!l\ .1<1 cfc1 ' ' ilntr 1 .>-~· uf . tr ,., ,;mult.tn.:arrl<'llll:, ( <>111 .r ll'j,•rc' '·l" de um dos c1rcurtos pcrnwn..:cc
111
II.J 1 ll<"rd.r.t,· <Jih.' 1.1 <'<'lll.:·m um c' I '' dl: ll:,·idn dn1s c. 'l>lll~' llll' na vida nconatJI , um .
III< . •'II<Jtlllll.lfP"I• chkiUI(' I,IIll •SC l'fclil~'llh" <JUL' Ol'<Hlt'cplu mars desenvolvido. os vasus alan -
1 • 1~<III trltnr ''' , o~pJI. ucs . \.1 unç,iod''' 1 .l'<l' dn h>~o· orr;n s passam a scrnomcados vasos umhilica
11
' 11111TI "1 n>n1 '" ,,,,,..,1 w d.t· se .tnc·nmpk·t.u 1 \ • l' .t<.lrnliaçao alanlocorral dcnommar-sc-a. mais
tlll,lfll f\11 flolll\lf.tl fllllln.i IC:Sil'Ufa l'.SS,Illfl'll • :tdl'quadamcnt<:. c·in ·rila< ·iio /i'lllfilu ccntúrw
J.tl.IP <.: d~'IIPIIllll.ltf,J ,t/t/1/loc <1/'111 / ' Jll'llll<llk l'<.: \s ;ntcn;ts 1 11clinas conslliUlriio. fundidas . a
.fUI lllk h>J.t ,1 I ldll llli/';J Ul~' flll,l , f: ,lllllll'olllllplll • ru·1o111 1111 lclll<'rlf'a IIIJIC'I'lor ; c as leias, a l 'l'iu
t.mt,·. n,t<>rc·prc' <'llt.urdt~ t1>d<ll 1.1. a pnrn<' Jr.t que· h<J>Ú/1('(1 1\s arténas umbilicais, orr g inando-sc
' c c'. 1.1!- ·fLo,·c·. Dur.uu,· ,, J • l'lll.tll:l 1\,rmalll ·s • ''' de porvao dJ aorta que n;lo vem a lund~r-s e
1 ''n U<l ~·mb1wc> , c' lllr~· tls qua1' ·" du.1' .llllt.Js arte11as di.1cas prim1t11·as continuam dupiJs,
prtrlltll\ol'. '.t Jhll~' .l<> <:d:illl'<l cl.1' nlll tllucm rnu1to calihmsas na 1 1da letal , atrol1adJs nu
••s tub•" ,·,trtllaC•" IJUL 1r.io se li111d1r 11t> cor.Jç:ill l'\tl.t·utcrrna . undc se reconhecem como cordoes
prlllutn 11. D:ts ,l(>rt;Js s.ll'lll r,mws anb·ra1 J'ihrosos . As vcws umbil1ca1s, ao contdrio das
1 lf<llllll \ ou ,mfa/om, '' nh n< (/\ que ak.mç.un, .Jrtéll,ls, também Sl' luntlcm
H ntr.lfmc.:nt<· ,, 'L'sicula 'Hdm.t. I'<'! a-; H' ia~ dü - A /a/lc/u I ind1ra. de modo c~quemittieo, <l\
, '' td•IIJ)(l, ti.·, h.tndo-'e lll' lfl'tlll(l tia crrcula~'lio 1:1ses tia nutnç:lo tio ovo.
lll< /u,a r l' trtul<tç.w diminuta c IÜ!!a.l. tradu A JRCU LAÇÃO FETAl (Fig. 15). O sistema
11ndu somcnr..· \e,ti~w li/ogt•nl-ucn ' ' r,g ~ ranlw1ascul;1r letal ~·stá destinado a suprir as
c: t.tn 1 pr • t'llt.td.J' :Js duas cir ·u/;tt;óes, tendo- liC:l'eSs ldadeS pr~-lliltal C flC:rlllllll" l110Chfica-
• p.t I 111,1Jor d.tr '7J, ,. at!l'f,IUO a impllfiÜill'W ÇÔeS qu '. ao nasctmcnto. estabeleçam o padrão
dI \ lk /111,1 . cm:ulatório pó~ - natal. O s.mgue, bem O\lgcnado
J . III •drd,l t.JU ' fC 'Ti tiL' ,I prtlllllllil Clfl'U/at;àO na rlacenta, retorna ao feto rela l '('ia lllllhiltcul.
ltlllllJIII·,c. n.t flPrpo c.wd.tl <.1,1s :1\>rt:lS. as arte Cerca da ml'lade desse sangue passa através

fonte cfo material nutriti\o

I • · 1 tn. O o "'r n. trompa 11.1 tJ\ 1do~dt· O C\ ts h.:ntc nas h1L s tu bana c
UI lllll Ull'rin.l
wlmcntc Mu('o das ,!!fjndulas cndomctnats. \
com pcnclr.tçao dos c;lpllarcs tnt(' l:l a
nutnç.w h~;mo trófica

!lt III
Jtl Rcs~n.h

\.111 '11< mat ·rnu

da \cstru la \ itcltna

L
Ftt.:.. 1 ~ \ rtrl ul,1 .1n tt t.1l
indrl,lln ,1 dnt'<)n dntlu ,,_ ,
0 ,1 \t'l oll ,1\ ,1 lllf<'fl(ll ('III (h .1 \
o

n 11 111 c v• rnt 1 t!P o ,, pl.t 1'111 1 n"i ' t nd ,.,

 t lflSlllRICI ·\ rll '0-\.\ 1[NTAL

h / uti .. < , ~nqu~•ntll o n:~t . .tntc de sangue aos pulmões, a pressão na aun cul·
t.'' Jig: J'- ~ r\: r' \') ll~ O dut·tu \ cnt hiiS C l~;\1 esquerda ultrapassa a da auricuiJ d1rcita 0 ''
r t' llU\. ( · que
l '1• 6 ll l • 111 c. T I r ...:,..lJlgÜÍn .. l) rcgu - delcrmma o fechamento da vákula do .ttm.~mcn
f 1 i ·!,> '•h: : r mu,,-ular m·ale.
prt:~<·nte no ductu.1
. u , rn. ml<' i '~·1a umbllrcal. DepOili de O clllc/11.1' arterio.ws, que possui espessa parede
mt p ·rcu; ,. tu '.:r.t <,1\ a ml~nor, o sangue muscular hsa, a~~m1 como os va os umbil icais,
<'' <1"1 nJ uuri.'t,.a cli rt'lf<l . Em \ irtude de a \CJa se contrai no nascimento, embora possa suhs 1511 r
' .\J nf·m>r úlnlcr . Jn~ue nüo· O'lgen.Jdo pm,.:- pequena denvaçiio de sangue da aorta para a
------
1 ·nr J, 'm ·mt>ws tnfcn,,res. abdome c pelve, artcna pulmonar, por uns poucos di a·. A obtu-
:1 tt>-r..-ntc lJU<' ·h ·ga J auncula díretla rem rcore · rJÇ<io do clucws arterio.ws parece estar med 1ada
m...,, at. v' de l.l'>tgêmtl do que a da 1 c ta umbi- pc:la hradicinina, sub. tânc1a hbemda pelos
li.:JI ·onquanto n:io haJ.l m1~tum com o sangue pulmões durante sua m_utlaçào micial. A aç ào
arrcri;~Jí,ado do duc1U1 •·enosus da hrad1ctn1na esta na dcpendêncm da grande
O :-Jogue Jo ductus \Hw. 11.1, pela aç<io da concentração de oxigêmo e ·tstente no sangue
, ""'a dindcns. c d1ngtdo, em sua maioria, para aórtico. conseqüência da venttlação pulmonar 0,1
o Pnm:,·n m·a/e (buraco de Botai/o). c as ·im mesma forma as arténas umbihcats se contraem
Jling' J auncula e.,·qut•r.la (Fig I 5): ai, ele se apos o parto, tmpedindo perda...;; sangüincas no
mi ·rur:l ..:om p qu ·no n1Jumc de ·angue não- rccém-nasctdo. Se o cordão não for laqueado,
O'\ I.!,! nadt> que retoma dos pulmõcs atraY.:s da · apenas por um mmuto ou mats persistirá o fluxo
1\'i<J' pulmorwre ·. O pulmões fclats. ao im·és de de ~anguc arravés da veia umbilical.
prowrem o. Igêmo ao sangue, consomem-no. Da O fechamento do fommen ovale e dos vasos
auricula squerda. o angue pas a para o t·entrí- fetais é. inicialmente. alteração funcional , eguindo-
cufo t'sqm.• rdo c sai do coração pela aorta uscen- se-lhc, mru. tarde, oclu~o anatómica pela prolife-
.1. m .. Con -eqüentemenle, os \asos do coração, ração de tecido endotehal e fibroso. As estruturas
c bc: a. pe coço membro upenores recebem adulta · de ri\ 'lidas são:
an,!;UC: nco em ox1gênio. • ligamento redondo, resultante da porção
P quen:1 quantidade de anguc prO\'eniente da intrn-abdominal da 'e ia umbilical;
\ 1a c:l\ a inferior. ofre o ob táculo da cnsta dh·i- • ligamento 1·enoso proveniente do ductus
.f,•r · e pemunece na auricula direl!a (Fig. 16). veno ·us;
É anguc bem o. igcnado, qUt.: ·c mi tura com • a maior parte do segmento abdominal da
iJ pobre em oxigén io proveniente da veia cam arténas umbilicais forma os ligamento · umbili-
rup n ·o re do ·cio coronário e penetra no t•entrí- cais laterais: porçõe desses vasos persistem e
ulo direi(o. O ·angue deixa o' entrículo di r Ito constituem as artérias 1·esicais superiores;
pela ar/ 'ria pulmonar e. na ua maioria. pas a • o ducws arteriosus forma o ligamento arte-
.rr.t\ · dt) ducrus arten'osuç para a aorta. A pena rial; o fechamento anatómico só ocorre no final
0
I O .1 J '' do angue vão aos pulmõc , proporção do 3. mê pós-natal ;
dequ.:ld<J p.tr..t órgão nào-funcwnante. • o fi)ramen ovale cerra-se ao nascimento,
Grande parte do :.angue misturado na aorta conquanto a obturação definitiva ó e desen-
nduue pa · a par:J a. arterüH umbilicais c volva ulteriormente, como já foi referido.
ret ma a plac •nta para . er o. 1genado· o restante
i:-"ul ir.n • da· porçõe. inferiorc do corpo. Hemogl
A CIRCULAÇÃO NfO 'ATAl (fig. 16). ,\fodi-
fi a • ., c:r\.ubtonas importan!t:s ocorrem ao cntropoesc, foi dito também, c inicia à 3." Ligamento
n imc:nto. quando "c a :1 circula ào fetopia- emana. no mesodcrma extra-embrionário da umbilical
~,;.:nt.ln<J c pulmões tomam-se funcionantes. \esícula vJtelma. pedículo embrionário e cório. lateral
O /im.mw , .:Jl • o duau artcrww.1. o Jucl/1.1 A form,lçào de sangue no embrião só ocorre
vesical superior
\a o umbJlJc'll no 2." mês. pnnc1palmcnte no fígado. O baço
é órgão c.:ritropoético entre o 3." c o 7 .0 mês e
no 5." a medula óssea começa a sua ati\ 1dade. fiG. lb \ t n ul,1 ".lo neonat.1le 0 , uem,,1d dul
1 1
torn.mdo- no 7. 'a sede pnncípal da elaboração
do'> glóbulos vermelho . No iníciO do dcsenvolvl-
0
llh.nto wdoc; o · ntrocitos fio nuclcados. Pdo 3.
rnê . entretanto, :-.ó Imi) dei~:~ rdém seus núdeos
t no termo ap nas 5 a 1'< %.
 rcp •ntlllil ": ~:st,lhl•Jc,·.; ·\() 11:1\CIIllCIIIO, CXI-.Icln
!l!ll!ll , Jt <jtl 1 ~li UI.' ft t,li ll'nl Ul.JillT <.AI'ÍllJI.O
apcn.1s 20"n <k lfhl c a ha1 a Pl'Tslslc ate 1..'
rnuJ J. j ''' ,, ' cru o"'' que o d<> .!dulw \ sclll<llhl' pns-nat;us l lsu;dmcn tc a I lhl nao c
dtf' 'll\' usu.tlm.:ntc .1111hll11JJ .1 hcmog/o/'IIW ma~s t.•ncontnu.Ja co1n 2 l" 111Cin ano~ de Jdad~,.· .
f {1/f.ll :•t,·t ,,fi P<'''' t.:IO<'<hkrcnt.• da lu mo-
2 /,>1'1' a .4 { 1/l• Jl, .lo .ldUfrt>. \ lfh \ C l'Cllllf'<'Sl:l
u.: <111 ,'"ti"·" r<'"r ·rt•d''-." .r c du.t- /3. cad.t
ullJ<~ tf 1•/ ' ' ' " ' ,, cupwp1 HI grupo;,,"'' rcsp~n-
Ull 10 l mar11
ANEXC)S DC) EMBRIÁ() I:: DO F - ()
plm:t•Jita dl'pura adcquadam~.:ntc
( ·, 11110 .1
' Jp /. ,·urnhin;1 ·j,, r.,"'''' t:l com ''''"gcrll?-
0 saru:uc: ft•t;tl de catahólltos e mantém (vta
\ llhl r,·rn t:Jm!'>cm du.t c,Hicl.ls ••. mas·"' III\ cs
puhnii •s <' rins llhtt~rnos) ? cq~ilibrio hídrico,
f.lj3. p > UI tfu;J<, y. Ctlln l'<l!ll(l(lSIÇ.l<> de :l!liiO<l-
1
dc:troliril'n c actduba~rco , na o ha nccc~stdadc da
''d<' drfcr ntc •
tunção rc:n.tl para n concepto. Todavia, o rim deve
\ d<''f '"' d,t dtti·r '11\'.1 ohscnada n;t .11_im-
ser c:apaz de assum1-la. adequadamente, desde 0
,L1J1· pdn ,, ·1g nio cntr.: .ts hcnwgl<•llm.ts ktal
nascimento.
c ,tdult.l. ab<'-. c que ,, li:nôrnl'nn n;i<1 Je~·n~c
O rrm defmitr\·o ( mewnefi·o) começa a se Para o emhrio/vgi1ta. quatro são os anexo'
d.J mole cu la J:J ltcmwglobtna cm si. mas do rnc10
quunl«l c 1 renrc dentro d:t hcm.ttl.t. descrnohl'r no 11111:io da 5." semana c funcrona do emlmào c elo fi!lo o CIÍno. o âmnío. a H'IÍ-
\ tr.tJI'I~·ào d.J hemoglohrna fetal pam .1 2 a 3 semana' ma1s tarde. A urina fetal é hlpotô- cula l'itclilla c a \'I!SÍcula ala11/Úidca. Essas c~tru­
Julra m u~t·rr• m1era-sc no 2. rnmt•.rrc. Ant<'S nica c:m relação ao plasma, pela ba1xa concen- turas ~c de cnvohcm no ovo mas não estão rela-
dnsc pr.vo qua c JOO"u da Ht> c do trpo li!tal. tmçilo de clcrrólitos: mistura-se com o líqutdo cionadas com a formação do concepto. exceto
O pt>rc ·nrual pemJ;tnecc: pro~rmo de 9m" aré as ammotico c rem papel importante no seu volume algumas porções das ,·esículas vitelina c alan-
.J 5 ulllmJ~ ~emana de ge 13\'<io. quando quedJ do 2." trimestre cm d1antc tóldca . Têm por função a, segurar proteção,
nutrição. rcsptra~,;ào c excreção do conccpto
As confusões resultam da duahdade de concei-
tos. lia-de se estabelecer a equiValêncta entre os
PONTOS-CHAVE anexos do embriologista c os do obstetra (F1g I 1
e funde com o óvulo Para o oh.\tetra. três são os anexos do fero: a
placenta, o cordão umhilical e as memhrana1·.
Essas. em número de duas. costumam ser const-
dcradas. pelo geral. como consttluidas pelo
cóno c pelo ârnnio, o que é falso: do cório.
somente a porção lt ·a. c do âmnto, apenas o
1, membranoso. Há quem admtta a existência de
três membranas : o cúrio liso, o ámnio membra-
4 noso c as decíduas capsular c parietal, acolada,.
H a\ cria pois duas membranas ovulare. c uma

no enltdo de.: . c r maior a sua afinidade

lu •. 1 ( lllrt'sp l!ld t 1.1 •f!'ll l III~ • t 1 t fl\>t .trl<

 1J TIT rr 1\ fl ll ,\lf T \I
.I n,, !.ltt.~ I' u" 1<1/ ,,~,,.. '''· ~qu,·la qu~ .rt.tp ·tn
ll>d,J,l 'J\ ILbd.: III 'llll,J, ,J <' <'·~·ao d.t /OII,Jl'Urt 'S·
fl<>nd,•nf<· a tmpl.uu.t\'•i<'
\ c p.ln"i'' do '" n apn> una a dc.:tdu, 1
,··'f'' ul.u J.t p:trll't,tl: .1 ,.,., td;tJ · ut~nna rnrna- c
l'.ld.t ll'7 111 'JIIH, ,até d~.;;ap.tr~.:l.'r no ftnal dn J"
mê~ tlhht<'t.td,t, .. , 110:.· porções da d,•cidu<t ·s~
n·du.l'l·m a dua' tfi~. :!-F!:
1 n.: -,tlu:a "·"·.;
-'· D~ctdu.J~ .:ap,ular c p.tnctal. mtunamcntc
.1<' >l.td.t l'c>st~nornwmc '' 'upnmcnto 'angütnco
11 d.:qu.tdt> dcrcrmma a dcgcn,·raçào c o dcsapa-
r.dm·nt,, d.1 dccJtlua cup. ular.
\ · ·dul.t do c,troma do cndomctrio
.1 ·,umcm. dur.lntc a gnt\ ide/. t'>to é. na decídua.
:.hpct<' pcculi<tr e ão chamada: deudum.1. Têm
t.tman.h,, grande. com quantidade aumentada dc
glkt'g:;nto c d ·lrptdios
E . ,,, células dcc1duai:. começam ,1 dc:apa-
reccr cm hlmo do O\ o rcccm-nidifrcado, cm hora
amJ;~ notad,t., tkpots cm toda a dccidua. \'êcm-
S' tamhcm. cm graus \anáver,, no e~tronu de
outro: orgão, pcl\ tno São a . 1m cm:ontradas
o
A
cér< ice (d Ctduo c •ln colo), na tro
11 ,1
1 .:rironJO pclvt<o. Rectpr<>Camentc 1mplan
:a.;iio cctúptc.l, o cndometno d Ctdua
.C\ rcaçiiu decídua I r po a do org; m mo
a pr~.,cnça do mo , o I mal do etc lo me tr
há aspctn diciduórdc, \'!geme também q1.1ando e
admmtstram alta do c de progcsto émo·
Embora a Importância da reac;ão dec1dual
não c tep totalmente d.:s\cndada. parece lrgada
à nutnçào do cmbrrão c à proteção do cddo
matemo contra a ínva;;ão de nrdcnada do trofo-
blasto.
A MEMBRANA AM N IOCORI Ô ICA. O lia o
ammótico cresce mai-; mptdamentc que o con-
õníco e uas paredes se fundem para formar a
memhrana amníocoriónica, de aparecendo
3 ca\ rdade corióníca (Figs. :: & 1: ). A~ du
membranas acolada~ . e fundem com a decídua
cap~ular c dcpo1s do de ·aparecimento de !>3. com
a parietal (Fig. 2-F).
 l H. JfT"Itl· fl '-!l \\U T.\t
A < .rr.t·o l •k r .,

A • s ·FF · Etc

3
3

:!. S.:pln.\ dcculuais ou placenrúrios. A

medida que a \do Jdade. de·troem a decídua
basaL dcaam di\ersas áreas em forma de cunha
compo tas por tecido decidual: são o~ sepTos
deciduai ou placenTário.\. O. septo· deciduais
di\ Jdem a parte fetal da placenta em I - ou 30
áreas 1rregulare . os coTilédones ou lóbulos.
3. Troncos coriais. A cada cotilédone corres-
ponde um tronco de primeira ordem. emanado da ba ai e formam espaço mtervllo·o único. limi-
tado pela placa coriônica e pela decídua basal.
placa conal e contendo artéria e veia que levam
O espaço inteniloso e tá ordenado em compar-
e trazem angue do feto ao capilares das 'ilo-
timento pelos septo decrduais; como e -es não
~Jdade . Apo curto traJeto eles emitem 'ários
alcançam a placa coriônica, há comunicação entre
ramos (rroncos de segunda ordem) que também
os compartimento . Demais, deve er lembrada
se ·ubdn Jdem (tronco.> de Terceira ordem), diri-
a pre ença do manto Trofoh/ástico, re,estmdo
gindo-. e à placa basal. e voltam em sentido
todo o e paço intenilo o, exceto onde urgem
oposto Os tronco· terminais (de terceira ordem)
as abertura do Ya os angüineo . A porção peri-
produzem inúmero ramo· de' ilosidades coriars,
férica do e paço intcrviloso é o seio marginu/
f trutura da Placenta a ma10na das quai , liHe, flutua no espaço viloso.
(Fig. 5), embora não haja nenhum' a o em volta Circulaç-o Placen âr"a
Outras qfosidades ·e fixam à placa basal. à placa
da placenta como o nome sugere. Conquanto
corial e aos ·eptos deciduais (vilosidades anco-
rames) lFig. 5). vasos venoso , oca ionalmente. de. àgüem n
eio marginaL grande parte do angue no e ·p:~ o
4. A placa ha a/. É a própria decídua ba ai
intcn !lo o é derivada para J \ ·c ias situad:b ·m
com uma camada profunda (esponjosa) e outra
toda a uperficre da decídua ba ai (Fi~. _-)
. up rficial (compacta) Na pnmeira dá-se a
6 A inm1·ào do tm{oh/a,to. O ll>f->hl,l.\tO
deqtutação. da egunda c originam os septos
per({érico endoi'Ll ·culur. de maneira rdwcrada.
det:Iduai .
invade a. anerias c. piralada •. rc--tficam :me. a
5. 0 e paço Ílllari/ow. ()~ e:.paços intervi-
sua porção dccrduaL remm endll o cnJl'l 'ho e a
lo o.~. cheiO de c.lllgu • materno, são dcriYado
capa musculocla~tic.t, ub~tllutndl -lb P•lr trofo-
pnnclpJlmt:ntc de lacuna que se manife~tam
bla-,to c matenal fibrin01de 1 1." ( n.f,l d m1· •.,Jo
no mcicwtmfobla to durant · a 2." ~cman •.
do tmtohl<~~w l de tal. lll te ,1 .mmentar n dtàm ·tro
t~ e c p. th umentam ,r expen a ... da deódua
Je\·,c-, V:l O~ ' ÍllCI '111 'Ot.tr ll llu l' S.lllg_ÜÍOCL'

..,....._ ~~~ .,._....~ ~

~ . ' .. ~
- .
 OBSHTRICI·\ FL. 'OAMf. TAl
Anr do (rnbn o do f, )

V~a _j
------
fiG. 7- A urculaç.io da plac(:nta

exercida localmente pela ação de autocó1des que O uso con abrrou a denomma õ ~- 'iln,idade
promovem a vas1con trição ou a vasidllatação. llpo primeiro trimeHrt:', tipo :,e~undo trime\tre e
Entre o pnncipa1s vasidilatadores e tão o óxido tipo terceiro mme tn!. Entre a ilo;,tdade corial
fiG. 6 - fm a. Jo do lei lo placencáno pelo lrofoblasro periférico nítrico ( O) e a prostaciclina (PGI:). Entre os agre i' a do o-.. o jo,em e a da placenta sem!.
De lán'en -o C A P 6 RPZ<V>Ot• Ftlho /. - MecbnnJ Fl'l.ll. Atlas Comentado. Rio de /anC'IfO. Guanabara 1\oog.m. 19981. vasiconstritores a antltrombina lli (AT lll) e assucedem- e. de fonna gradual. múmero quadro~
endotelinas I (E T-I) c 3 (ET-3 ). tran tcJonai;.. não endo po ·.hei estabelecer
hmite_ cronologtco. para . cpa.rá-lo .
O a 100 artéria e.spiralada endometriai (Fig. número de vasos, dispo to de modo radiado, e Vilos'dad Cor' A d1 i ão adotada em tnm • tre é. toda\ ia.
_-,.O flu.·o de· es \a os é pul·átil e propulsio- que se vão ramificar livremente na placa coriô- vantajo a .. ob o pn_ma didático:
São as vilosidades coriai digitiformes (hg.
n<~do em Jato ou correntes pela pre. ·ào. angü[nea nica (Figs. 5 & 7). Os \'asos sangüíneos compõem ·o 1.0 trime tre membrana placcntána
8); em cortes, têm o aspeto arredondado, nelas
materna. O . angue que entra e tá ubmetido a exten o sistema arteríolo-capilar-venoso dentro con.-ta de 4 camada: (Fi~. Y-A ):
se descrevendo o revestimento trofoblástico e um
uma pre !>fio muiro ma i alta do que a existente no das \'llosidade , colocando o sangue fetal muito I Sincidotro!obla.: to-.
eixo de tecido conectivo rico em capilares. 2 ( ltllcmjobla to·
e paço ínten ilo:o e por isso e dinge em direçào perto do materno (Figs. 5 & 9). Não há, em condi-
Imutável a morfologia geral ocorrem. entre-
placa corial. Quando a prcs ão e d1 s1pa o ções normaiç, mistura emre o sangue matemo 3. Te, ido d. conexiiu:
tanto, no curso da prenhez, numerosas modifica-
ngue tlu1. ,·agarosamente. em ,·olta e sobre a e o fetal. .f. Endotélio dCl captlw·jetal.
ções: altera- e o tamanho, modificam-se o aspcto
p rfic1e d3 · HlosJdade . permitindo a troca de O sangue fetal oxigenado passa através de . o 2. tnm tr (FtR. 9-8):
e a quantidade do trofoblasto, do conectivo e da
pro uto merabólico e ga ·oso com o sangue veias que têm o mesmo trajeto das artérias, vascularização. I. O cit tr fobia t não mat~ ~ nn. camada
(; tal O ngue matemo alcança o assoalho do cm entido contrário. para o cordão umbilical , continua:
p ~o inten i lo o. onde ingre a na veias endo- endo coletado pela veia umbilical. Es c cali- :! A qu nudade r·lau\a d tecido COilJUntt
metrlaJ (fi't? _-J O anguc que detxa o e~paço broso vaso carreia o sangue oxigenado para o . 'n.--duz:
mt n 11 o lt:m pre . ào bem uperíor à da~ veias feto (Fig. 5). 3. O numero e o tamanh do ..:aptlar'
cnd metriai . O e~pJço mtcn·J!o~o contém cerca O fluxo fetal que . c dirige à placenta é
J · 1.:n mi, quantidade ubsiJtuída 3 a 4 vezes por dctt.!rminado pelo débito cardíaco do concepto
mmut . O tTu. o angüíneo durante a gestação e a resistência vascular umbilical, vale dizer,
rc d 50 mi mmuto. na I O~ emana, para a exercida pelas arteríolas do istcma vilo o
U ml unut no ttrm . A nutrição da placenta, 1 rc1áno.
im n.1 pa.rt~; materna como na ovular. depende o termo. a placenta recebe aproxrmadamentc
1 i Jme re da 1rcula ao materna. 40'}, do débito cardíaco fetal combmado (de
CIRCUl.AÇÃO PLACf:NTÁRIA fETAL O ambo o ventrículo ). 1 o 3. 0 tnmcstrc o fluxo
po r cm o 1 énw, d • a o f(;w e pelas angüínco umbilical permanece arroxrmada-
umbrlk,u., ue cm lllr ç~o a plac 111 mcntc LC>ll talftc entre 11 ()c 125 ml'min/kg.
f11,, 8 \ v1lo thdt· , on,\1
). t J , rd:io umb!IJtnl, ao m cnr 'a ausêncra d~: inerv.t<;ao autônnma, a rc:rs- \l·xlu" lo dt r <lfn t (, l \ lur-t 11 un!Jom "
1
ntJ tem ua nrkna~ dr rd1da cm C\:rtO ténua "a~cular n,t circula~·jo letal da plan~nta c IIJI I 1,1/t•l r, ti\ 1•14 I
 !li!' li T~l< I I I INtMt. \1 NTAt
A t 1 do•mhr1 ,,, d(Jf« o

:h outra~ funções prunoruiai', ~nclúçrma~ c de ua círNJ Ê a rmpl tt c;

razoávc.:l aproxrm.v,;au .. ~ d a podendo
trocas. çorporal na gr;~ndc ma10na 0 c 0 • f .
As funções <'IIÚÚcrmuv t; di.' tro1 rH scr,to estu- ~e cxpandtr parcralrncnte ~<~ ~egmen~o rn enur
dadas no Cup. 4. ·- I. m erção segm rHarta exclU; tva porq~-
• ao ta d ·giao
a placenta ultrapassa os hmt~c'> • c ~ n.: _
Plaet•n. )() 1 Pc1rto uterina. As mscn;õco; corporal~ dao-sc, obre
tudo. nas faces ventral c dorsal •. alonga_ndo-.~c.
Dcpors do nascimento do conccpto. a placenta. eventualmente . A implantação fundtca c ob :r-
0 cordão umbilical c as membranas (âmmo vada algumas veze~. havendo tambcm lo.:aço.:
e cório liso) são expulsos do útero, durante o angulares. .
.,ecundamento.
A forma da cavidade amnrottca, determi-
Forma. aspeto c dimensões . É a forma placen- nante da <>ituação. da apresentação e da post~~o
tária variável : achatada. pelo geral circular ou do feto. decorre da morfologia uterina e dn ~1tto
discóide ovalada. A placenta in situ apresenta de rnserção da placenta.
umafacejeta/, cm correspondência com a cavi-
dade amniótica c o cordão umbilical, e outra.jace
rfi:s: Q.(l. conkndo. alem da f'ibnna. outras
entre a mão: e o conccpto. É órgão cndócnno de ma tema. que se confunde com a decídua; no órgão
..;uf:. r.innas não idenrrficadas que se coram imen- ..... CORDÃO UMBILICAL
grande ati1 rdadc, sccrctando ampla gama de delivrado. o que se denomina face materna não
_.uncrrtc pt'la ~·os ma. corresponde exatamcntc ao limite da placenta, ormalmcnte e~tá in crido no centro da
honnônios cstt:róidcs c pcptídios, necessários
\tran:' da ~upcrfícre da$ 1 rlo~rdades efetunm- para a manutcnç<lo da gr<n 1dcz c o controlo do pois pequena porção. dccidual, permaneceu in placenta. É seu diâmetro de I a 2 cm e o compn-
. c as trm:as transpi:Jc:ent<irws. A soma das superli- crescimento c do amadurecimento fetal. Demais utero. A jc1ce fetal é recoberta pelo âmnio, que mento de 50 a 60 cm.
ctes de toda~ as 1 ilosidadcs con titur a wpet1ide tombem atua como interface imunológica cntr~ a torna lisa e brilhante. Aí se insere o cordão O cordão é formado de tcc1do conJuntivo
planmana de trvcu.1. Fotomicrografias cktrõ- a mãe c o alocnxcrto fetal. umbilical, do qual emergem as ramificações das indiferençado - geléia de Wharton - no qual
nr.: ' do rnckio mol.tram . ua superfície repleta E.\.istem diversas ituações obstétricas, e.g., ar1érias umbilicais, disposta em raios, ou para correm os vaso~ umbihca.Js c onde ·e encontram.
de mi.:ro>rlo"dade . o que aumenta de murto a to.\cmia e crescimento intra-uterino restrito (ClR), o qual convergem os componentes da veia umbi- amiude, remane centes da vesículas alantóidea
ZtlllJ de troca . lical. Ocasionalmente, encontram-se granulaçõe e vrtclrna; o todo é revestrdo pelo âmnio {!mi-
nas quais estão a ·sociados números elevados de
, o decur>o da gm• rdet há ampltaç;io gradati1·a morbilctalidadc perinatal, c as causas parecem e pequenas formações císticas, remanescentes cu/ar (Fig 10).
de ma .. a p!J entaria. o que. por si só, representa rntimamcntc ligadas à di~fimçào placentária. das vesícula vitelina e alantõidea. Duas são a- anéna, do cordão umbihca\ conti-
rn rememo da mt.>ncwnada supaficic placentária A função placentária é crítica para o cresci- Na face matema , como vrsta no órgão deli- nuando os \'a o homõnimo do feto, ramo· da
d tnxa: Rcle1·a acenru:Jr-se que a ma. a do feto mento e o desenvolvimento fetal c há atualmente vrado, notam-se 15 a 30 cotilédones. Os sulcos arténas ilíacas mtema ; na vida neonatal con.-
-~ · cc cm mar r 1 doe idade qu' a da placenta. Fora e1 idências que anormalidades no seu funciona- intercotiledonários correspondem a septos deci- tituem do1~ cordõe. fibroso . A vew é a raiz da
o awn •nto da uperlicre de trocas apl'nas decor- mento, com repercussão in utero para o concepto, duais. dilacerados pela dequitadura (Fig. 5). A cava mfenor
r< nte do ac.ré:cimo de massa. resultaria. c raprda-
podem er determinantes no prognóstico tardio superficie dos cotilédones está coberta por frag- ào u ua1 nó. frou:"o~ do Lordão <falw nos)
m ·nrc. gr.JI e msuficrêncra placent<Ína, retardada. desses fetos que apresentariam, na fase adulta, mentos de material fino, acinzentado, da decídua e as circulare\. cm o \ta do pe ·coço ou do tronco
no cnt;mto. por drfcrentt' ·mecanismo de adap- acidentes vasculares, hipertensão e diabete não- basal, embora a maior parte dela fique retida no do feto. :\la i:-- raro· o .. nó_ n'rdadeiros.
ra~·Jo. eg.. a redução do diãmerro das vilosidades insulino-dependente. útero para ser eliminada posteriormente, com o
coriJ1. (f~r:. li). pc:rmrtindo que maior número lóquios.
A placenta tem três funções principais:
d /J-; seia contrdo na unrúad • de ma . a, awncn- J. Metabólica. As dimensões da placenta variam ncces a- ..... SISTEMA AM"'JIÓTICO
t.Jnd,l ,·~n'e</Üentemcntc a superfkre de trocas. 1. Endócrina. riamentc com sua forma, peso e espessura. Em
l. •/hando a wmlidade do úrg;io. a fibrina se placentas de termo, de livradas, os diâmetros prin- O. r. tema amnifmco a umdad • morfolól!i.;a
3. De trocas.
d •pt ,,a na p... nteria das v rlosidadcs. redu/rndo- cipais oscilam de 15 a 20 cm, e a c pessura, de e ·obr ·tudo ftmcional. entre o àmnio e o lit[~id(~
Todas es enciais para a manutenção da gravidez I a 3 cm . amlliórrto. o ontinc-nte e o conteudo, md1~ olu-
111 a up rtic1e útr/. o que se acentua c crc. r.:c ao e o desenvoiV'imento normal do embrião.
PESO. O peso placentário médio de 450 g_ no ' elment • ligado
uul d.J prenha:. a r.:ontr,Jst:lr com necessidades O citotrofoblasto :e diferencia para formar o
íctai cada dia multiplr~·ada~. termo, representa 1/6 do peso do conccp~. ,\
:-.rncrciotrofoblasto que desempenha as funções
evolução ponderai da placenta durante a grav id ·z mnio
cndócrrna. epitelial c endo(elial da placenta.
mostra que, inicialmente, seu pe.o é supcnor ao
fun o d. PI, c!'nt do eonccpto, igualando- e-lhe em t )ft10 de 14 A t'um1açào da ca\ tdade nmm ...,tlca c o d • ·n-
t Placentário s~manas; torna- c, a seguir. cada ' 'I ma1or a ' oh 1m nto do amnio foram d · nto no 1p ] •
thfcrcnça entre ambos. r. m \mude de C ·taro ânu1i0 in. •mio 1 a man:!,~m
Principalmente no inícto da gc:tação, a
!OPOGRAFIA DA INSERÇ O DA PLo\ E T do dt. co_ embrionário (Fig. W-A ). ua jun~ã 0 ': m
placenta sintcttza glicogi!nio. colesterol c ácidos o embnao torn.a-:c 'entrai quando da. cun ~t r
A <~rca da placenta inscnda ~ t cm mawr que a
gra o , c, multo proV'avclmcntc. funcwna comn doorg1od•li· d
• 'ra o. ao - · ·
· a:s1m po:sl\ ·I mdtcar (Frg. IU-8~. . mcdidd que . 1 ~·o n11 1 m u
de modo prcctsn. o local de uma m. · ·r •iio pcl~
r c cn a tório de nutrientes c de cncrgta para o c:cs ·e. oblitera gradualmcm' a '3 u.\ l.k c, n -
cmbndo. Seu papel mdaholico cst;'t 'wr.:ul.rdo mca e re\t."ite o cordão umbilical t ml nd -
l'\,lmc do utcro grà\ ido, aLlh.l-Sl'. pon:m. com
cob~rtum epit·hal (fr~. lU- n.
-~..J-clf,...,c----Ca-.d.tde
Saco
corrõruc1 1mn10ffCO
Amn~o
D FIG. 11
Lícuido Amniótic
VOLUME AM IÓTICO. É o volume de líquido
ammóllco. ào deve ser confundrdo com o vuluml'
da ca1·idadt> amniótica. que é o volume amnró-
!ICO acrescido do volume fetal, nem com mlume
da cm·idade uterma (\'Olume mtm-utenno). que
é o Yolume da ca\ idade amnióttca ajuntado ao
\o lume placentàno.
E o \'Olume amniótrco muito \ariavel de um a
outro ovo c. na me ma gestante, oscilante. embora
com tendência geral ao aumento progre·st\O.
·os primórdtos -da gra\ i dez é maior o ~o lume
ammótico que o do concepto. Sendo mat ncen-
tuado o desen\'oh imento do feto que o do ámnio,
il!ualam-sc em torno do • .0 mês, os volumes fetal
c-amnióuc~. imertcndo-se a proporção ao final
do ciclo gravídico, ocupando o na CJturo, pelo
geral. a maior parte do 0\'0.
f m rnédta tem o líquido ammótico 30 mi
na I o.• cma~a. :wmellla para 350 mi na 20.".
proxtmo a(l termo akmwa I 000 mi, para depots
pc- dmurtuír I Omi emana.
f Jl(;(I/I[T,Jnl· C Clll J1Cn~iio. nn líquido
LI
csfollad,t~ do .imni1 l'
- ( urtP cio ÚIPro gr.iv1do mo,tral'l(k, a "'''U:ô.lr.a das
põriNal ha~endo a•nda ~~ c a
dtl feto. a. sim como lanugem e gotículas de .... VESÍCULA ' ITEU, A
gordura: . ,
As celulas e~foltadas do feto provem, pnnct-
pal mente. da eptdermc. Há também elemento·
JJs, tas unnána que alcançam o líqutdo amnió-
u..:o pelas mtc õc mtra-uterina . outro·. da cav1-
dade or,tl e da \tas aerófora;.. trazido ao líquido
r ·los mO\ tmentos rcsptratóno e, no~ concepto
femintnos. célula. da \agma.
Entre o mctodo. para o dtagnósuco ante-
natal do '-e:>-o. e tá a pesqut a. no ltquido ha\ tdo
por amnJOcente c. do sexo nuclear da:- célula
e. foltadas do feto ou do ãmnio. A tdentifíca~à0
daquelas. descamadas da \agma. traduz a fen t·
n!Iidade do concepto. mas o achado ne!!ati\o nà
ignifica obrigatonamentc feto m3.·c~lmo.
No ovo jo,em o liquido amnwtirt' • ·n- a-
Imo. tornando- ·c progres. h a mente opal
e grumoso. A. colorações amarelad ~- \ •r
ada: ou ca ·tanha~ ·à o anõmal,l. • p, d ·m t .. i
doença hcmolttica. sofnm •nt, n11r1 ,.,, f
Ao ·cear. o ltqutdo cristalua-s.:. a. tn 1
a ·peto arborc. cent' comum .1 ,
organtsmo.
IG IFICADO DO LIQ u:
t:mbriii<\ u ·p..: ~ 1,• ,, 'ü ,
1 1
"'rcrn\:nk no líqutdt) 1nu j,,t:, , ,
re. liut,•nt,, •n d,· 'll\ll \ in
tltlt'rn.tl.t.- Putru funi."\ ,
 r.

l
4

5.

Yuoa N~'~fii'NOI aa.ni!Oí•o•

~IL----- v._""' ••fllln• ó.
3

7.

R.
9

Ftc;. r l () dt* l.'rl\ O h . lnll' tliO t' o de~l/110 rl.J \ t'~ículcl .J /,mto idC'cl. A . 3 5Ctndn!l~. H. ' 2 "-<.'nM n~l-; ( \d ulto
-ldJpt..ldn dt~ \I{)(J((' A' L. op. 1 tt.J. 10.

.:onõntca entre os ~aeo.\ amnióttco e coriônico pos ·am ser \'istos entre as artérias umbilicat~ . cm
(Fig. /fi-C). L"sualmentt: no ftm da .5 • ~emana ele síuo proximal do cordão, por algum tempo.
e 'cpara do inte'tlllo pnmiti\O. Com o evolver SIGNIF ICADO DA VESÍCULA ALANTÓIDEA.
d.J grm ido reduz-,e. tomando- e oltdo e bem Sua função no embrião l: tmportantc por duas
dnninuto. Pode per 1 ttr dur;tJlle toda a prenhez razões:
, r reconhecido na ~uperfkie fel<! I da placenta .
I. Durante os dois primeiros meses hú
.:moat ·o do .im111o. p •no cfu inserção do cordão formação de sangue em suas paredes .
umoillc.tl (Fig. I 0-CJ. f:m cerca de 2°-o dos
:!. Seus vasos sangüíneos se transformam nas
.!dult<><;, a por.;ào rntra-abdommal pro.\.imal ua
artérias e t•eias umbilicais.
\t:,i.:ul. \ nelina persiste como um dneniculo
U<l 11 o /Ui\crttculo de \feckel). DESTINO DA VESÍCULA ALANTÓIDEA. A
porção intra-embrionária se estende do umbtgo
à bexiga, com a qual mantém continuidade (Fig
,. VESÍCULA ALANTÓIDEA 12-A & 8). Quando a bexiga se dcsemolve, a
vesícula alantóidca regride para formar tubo
A 1 esícula alamúid.:a aparece no 16.'' dr a,
c. pesso. o úraco (Fig. 12-8). Depois do nasci-
t11nbém conw di~erttcuJo. na zona caudal do
mento. o úraco se transmuda em cordão fibro o.
.tccl \ 1tdmo (ftg. /{}-8 & C). DuréJnte o 2.''més a
lixamento umhí/icalmediano. que vai do fundo
p<:1~·jo \tra-embnonanJ degenera, embora traço~
vc~rcal ao umbigo (Fig. I]-(}.

HAVE
11 xo do I ·rw plac~nt~. cord<Jo umbtlical c membranas (<imnio c

do trom 1 dn cnúornétno s.io dwmnclas de

.•

1 ntrr' J
 I ndocr lct fr ~' f# (.t"iJ f

----~~------~~~-~
'()LOG/A DA GRAVIDEZ.
f, · OCRI LDL -coles1Crol
I
TRO A M. TER '0-0VULARES '
Pregnenolona

117o-hrdroxrlase

' Sultotase
DHEAS----- DHFA Pr "'" - - - - - LOI..-co <, rol 4
teror~
51

1 idiw. esumulado pela gonadotrofina coriõnica

humana (hCG). é o principal responsável pela
, creçào esteró1dea (Fig. 1)
r~
:! Placemária. a partir de 8-9 emanas. quan. F1G 2 _Síntese da esteroidogênese placentária A placenta "''(;e<;<tta de LOL-<ole<> erol ma crno P'"" '- "'ftrza•
~steróides
do a placenta ·e mcumbe da produção de e terói- nenolona precursor da progesterona. Como não pos,ur 1 7u-hodrox a·.-. também não é capaz dt> utr za•
des. em quantidade cre centes.
pos c" lprogesterona, prcgnenolonar p."'a ebborar os c !r •ótdes landrogênros pre<:ursoce<. da
biossíntese dos estrogênoos IDHEAS = sulíato de deodroeprandrosterona, lOL = opopro• ma de baoxa-den<tda
o O\ ano também elabora a re/axina, peptí-
d1o cu ia pnnnpal função é. juntamente com a
pruge. -terona. inibtr a contratilidade e pontãn_ea
do !itero. o que é útil para a manutençao IniCial lugar da esteroidogênese é o sinc1c1otrofoblasto
da gr,n 1dez. c;mo a placenta tem capacidade muito limitada
de smtetizar o colesterol de novo a partir de aceta-
to. o lipídio há-de er suprido pelo fígado mater-
.... SECREÇÃO ENDÓCRINA no. A placenta humana também está de ·pro\ tda
PlACE TÁRIA de 17a-hidroxilase e assim não pode conYerter os
esteróides c~, (pregnenolona c proge terona) nos
A placenra humana produz grande quantida- produtos C 9 (androgênios) que são precur. ore.
de de C!>teróide· - progesterona e e trogênio. O do e trogênio (Fig. 2).
De sa maneira, ao contrário das gónada e
das supra-renai , a placenta é órgão mcompleto
no que diz re peito à elaboração dos esterót-
de . Para a formação dos estrogênio~ nece · tia.
fundamentalmente, de precur ore fetat . para
a íntese de proge terona. de ubstãncia · pro-
\'emente da mãe. É o conceito da unidade fe-
topfact'ntária. ou melhor. da rmidade matano-
fetopfacentária.

14 32 3-4 36 38 40
Proge t ro
F O cok ·tcroi-LDL matt:rno é ligado a r·~~;ptor
e pccífico no ~incil:iotrofobla tran portado t;,
ror 'ndocito · e hidroh,,tdo ·m col t~rolliHc
dentro do li o-. omo . o mL CÍl troto la. to o
cole. tcrol é l'ntào comt:nu.lu ·m prcgncnolona
 mcnto de to:crdo g lorndul,rr \mlw "' hormúr110
rnrhcm .r 'ccrc.,~o de prol;rctur.r no 1:1~n hrpor<rl.r Ma e F .to
prnú r - 'dt· ~ rw •cmn .rum nra dram.rrrca- nro-hipofr,ar w. c con,t·qm·nremcn rc a 'Cl'rcç, 111
111 re duram< a '1'11' rdei' t I.IJ()() 'oc ). ak'an~.ur­
de !erre Apo" 1> pariu a subitúm:u o.:'"'"<;Uo do
,f., nl\ e1 d • 11m_ ,!Ja pm:~.rnrn "'' tt:mw A m.uur o.;,runulo cslrog~nw-prog.:srcrona possrhrlrra 0
qu.u.l liuk li • rr >g ·m<' prcltlrurd.r pd.t pl;rccnw C: csr.rbclcunu:nto da lacl<rçJo.
L< •,wak tr.r.-•• <tKt>nlradn na mulher n.i<>-
I
() c~rrog~nro p;rro.:n: rnmhém prumov..,r "
8J11' <Ú c.x mu mcrabolrl<' /r.:p.rticn dt> c tradiol <'l<'l'inrcn lo ttlcnno. aumcnl<r o lluxu sangüin~.:o
ComP ~ pl.u:cm.t nJo Jlt'"u' a cnzrma I lu· uraupla<:t'llltÍnn c n mkio da contraltlrdadc do
l!ufn>.ula11, n.lo podo: "lllc!l?.tr ' " ,-,twgênros útero.
I
C. .:t p.uur ""' prccur "'"'' ( ... p~gnt•nolt>na e
pJll1le t.:-rc>n . Por ""J a ?ona /i:ral da 'upra-n:nal
Ju, nccpiO, .J p.111rr do C<llcstcmi-L DL. 'mt.:llta ... HORMÓNIOS
I
.J pr ncnolona c,,,, frm '' csr.:-rórJc C. ulf.l!u
de d Hlmcpr.mdrosr.:-rona 1OH!: \ ...,, pda açào da
cni'IITid I 7u-hrdwxii:.Jsc:. O 01/f '-\Suma va na
PEPTÍDICOS/PROTÉICOS
Gon.1c otrofina Cononica Human
I
plac.:-nta ,,frc a a~'.it> d.1 ,ulfal;bc tmn.,fomJan-
do-'c: cm androsrcnodrona e .1 >Cguir cm c ·trona. A gonadottr!/Ína conómca humana (hCG) é
apó .1 a~·.io da cn71ma aromaw,c glrcoprotcina produzida pelo ~incicrotrofoblasto
O lJIIL\ • eact<~do em grande qu.Jntida- composta por duas subunidades. cx c j3. '
dc pela upr.1-n:nal fera! c c·om c:rtrdo cm sulfa- A 5ubumdadc a é lf:.'ltal àquela ex1stente em gli-
to de I Ó<t·hldro,rdcrúrncpialldrosterona 1 16cx- coprotcínas hipofis<irias, tais como. hormónio lutc 1.
OHDHcA 'J no ligado do .:onc.:pto (Fig.-/). Es- nuante ( LHJ. hormõnio folículo-csumulante ( FSH --------...J o lo ai htpo-
c. e t róid.:. DfJE,l.S c J6o-OHDHEAS. são c honnõnJO urcó1dc estimulante (T$11). A subunr-1 fi(, . .t R ['""''nl.r~,!o t><.qut·mJtica d.1 bro~ tnt~ e
com ~ruJ,,., na pbcema nth e'rrogêmos. respcc- dade j3 é a que confere cspcc1frcidadc biulógrca c do', Iro :t·nco~ n.o pl.lccnt.J humand. Metarlc dr)
11\Jmcnt.:. I 7-j3-e-,rradiol cE,:) c e trio! ( E1), ram- ununológica (teste~ de gravide/.) ao hormõmo. E c ongrnana do Df ![AS ll'lJI e a outra metade do
D tfEA~ m,IIC·rno. t\o revt;. qud'<' torlo 0 E. •'JOo-01 tem
b m ob :r ação da aromata c. Perto do tcnno, O hCCi tem ação similar à do UI c portanto r g•·m cm prt'CUf\or do lrg.rdo he!,tl ·E - e-.tr.Jdoc 1 l
m •Lrde do E é deri\ado do DHEAS de ongc:m dc~empenha função mantencdora da gra\ 1dc/. ao , -tnnf, DHFAS \ull,llu dP deodrocprandro,te:~nd
,upra-rcn:JI lct41 e metade do DHEAS matemo. agir no ovário estimulando a produção de progcs- 1r.u-01 lDt lEAS - ui faro de
Por olllro lado, 9mu do E na placenta e ongina terona (e de e~tradiol ). I 6n-hrdroxrdeic/rtl(•pi,mdro<.teron,1,
do 16u-OHDHE \ fcr41 c apena I O~u de outras Já sinalamos que após 8-9 semanas a produ-
Jonr c~. Como o' e!ttrugO:nio'. panrcularmentc o ção placentária de esteróides é suficiente para
csrnol. e originam. fundam.:ntalmente, de pre- tomar o papel desempenhado pelo corpo amare-
cursor do wnccpro. e~-,e lwrm0mo foi usado no lo gravidico. O pico do hCG é alcançado com I O líbcrador de gonadotrofína (GnRHl produzido
p.1 ·rJo como tcst de bem-estar fetal. semanas da ge~tação. declinando posteriormente pd_o cttot~ofobla~to Como o c trogénio ímbc a
O c tmgênio., da granJa dctcm1mam a pro- os nive1s de hCG no sangue materno. c t1mulaçao de hCG pelo GnRH. fi!eclhuck n ._
II!cr.tç,io Jo htcma ductal mam:íno c cm conJun- O estímulo para a síntese do hCG pelo Slll· gatl\?. a~segura que, aumentando a . ccrcção de
tou>m a pmg<.">ll!rona promm·cm o de~envo/vi- crciotroloblasto é de terminado pelo hormômo e. tao1dc pela placenta, reduz-se a de hCG.

L ctogênio Placentário Humano

(I .. I ' ' I ,<j fJtll ,I) ,,

1
 ccrdJ' lcrs fisico-quinuca;~• a c<mcenrr;1ç<!e
8. TROCAS MATERNO-OVULARES nu
11!1. idOS que a banham. f: barreira VIla que A mtcrc»C•Jpl· clctrólllca, r<.-vclar mt rov.-
d~~rfcre. a uva c ~clet•v~~cnte. na~ compo~u,;(k lo •Idade na uperfic.;Je llltiCJal. mo rn que
c\trutura cuJa nature/a c c.:~pessura varr;1m, na., '~a,rnf•ucas. ~) carátcr d~narmcu condrc 1ona rnt r- área é amda mu.to maJUr
d" e~a~ fa,e~ da prenhez. c constrtuem. gencrr- p • 0 no transrto
\cnça . de,t.l ou daquela ~ub tãncia . ESPESSURA. l·ntrc o 'l:lngue
\ .'~..u-r ou rrun \pllln..'llltinas camente. a harrerra placentúna. dois scntrdo~. tal, Guced m-se, como v1mo. anr.;normcnt
f: htc'. ·nrreranro. rcn:crro comparomcnto. crnA barrc1ra placcntána tem propncdades que epllého da ~ ilo:-.tdadc , o c troma c o endo e-
r •I ( ;,, 1ado lll'' outro . c com frsiologra própria ho capilar. 'o termo o inciciotrofobla to c
Barreira Platentária distinguem das membranas man1mada . mas
- o <t>IJtpartmr, '"" ammotü v abc·mos hOJC a_ está isenta, complexa c diferençada da le · afma na ~uperfictc da. vilo 1dadcs de tal sorte
qu ·o l1qwdn .unmco. longe de .,er meio rnerte. nao .. - ·. • 1 a ftcar em contato com o endotélio do capilar
A desrgnaçào é, senão mconvenienre, incom- damcntars: nao se caractcr11a por subtrair- c
< w.. nJd<> " e cr meneia/. c~w cm con-.tante m-
pleta. se e.xiste "barreira", de razoável eficácia fun . . d Tb . . fetal, con~tituíndo a membrana vascu\o incJ-
t..-rcámbro com a mãe c o feto aos princ.'pros o eqUJ 1 . no osmotico c oncóu-
para cena ~ubst<incías e mrcrorgan1smos, nã~ cial . 'esse ponto a d1 tãncia de c.l.!fu ão cn rc o
Ha-dc I. lar- c. ponru1to. em lronr.,- maternn- c menos YCrdnderro transitarem, quase todas as co; adqurre novas propnedades, sem perder as
sangue materno e o fetal atinge no seu mínimo
Ol7ilun:· •. englobando a. maternn-/i:tttil'. a~ mater- moléculas. cm variada velocidade, num ou nou- pnrneiras. I a 2 m1cro
no-anmu11ic,rs c a-, ammofuail'. \as trocas rnater- tTO sentido. O uso consag rou a expressão. do que [) A e\pes~ura da barreira orçando cm torno de 4
1111-(>\ ularc · pJnrcrpam a ·._,rn a superficu: placen-
não decorre maior mal. sublinhada a Impropne- 25 mtcro na vilo ldadejQ'.. m rcduz-~e progrc'-
t.ma de troca~. como as áreas extraplacemárias: dadt:. sivamente. alcançando. ao termo. 2 a 6 micro~.
o ànwio membmnoso, placentário c funicular. os SUPE RFÍC IE. A superficic placentária de tro-
A barrcrra placentária não pode ser compara- cas. na prenhez _a termo, _osc ila entre 10 a IS na média. 3.' micros.
pulmc'> . o· rin. ·. o tubo digesll\'O do conccpto e da à membrana scmipcrmcá1·el inanimada. posta
quantas e. trutums tomem pane no mtcrcãmbw entre as duas Circulações, a equilibrar, porco- rnz. equivalente a sup~ rfic1c de absorção do 111 _ PRESSÃO. r\ pres ão no \a os arteriais que
re uno delgado. O numero de vilosidades al- alcançam os lago placentários é orçada em torno
materno-tcto-anwrótico ( Fig.1. I & 2 ).
cança 50.000.000. e seu comprimento total, 40 de 70 a 80 mmHg e. nas veias. em S mmHg (Fig.
55 km . 3) .• 'o e paço mten:ilo o é variáveL 5 a 8 mmHg.
no curso da gra" rdez; 8 a 12 mmHg durante ;;;;
~TROCAS MATERNO-FETAIS
,, mulher pejada estabelece relações dirctas
com o feto. troem transplacentárias. e indirc-
ta' cm duas fase. trocas materno-amnióticas
e anmio(t•rai•·. Estatuímos limitar ás pnmerras a
J nnmmação tmcas matemo-ji!lws.
O pomo de conta to drrcto entre as círculaçõc
ú«:ro e fetoplacentána.s e o placenrómo: pelo la-
do m.Jtcmo o. angue do e paço mtcrvrloso; pelo
ii: a/, o do. cap1lares \ llosos: entre um c outro.

r------

••lel't'lou

fiG. 2 Trot.JS mat«'rno-ovulares. É a espessura

d.~~ ·t·ltts, f?'OHo 111udo, propore ional à rntensidade
d.1s tmr<~s H•J1rnd,h. As mJt(·rno-let,JIS sJo, todas,
lr.m<p1crt l nlm<~s. A~ rndternrJ-.Jmnróticas d,io-S(' no - 400-Pp - - ~ tJ. - 400-S"O;..
.ínrniiJ mr·mhr,1no o r no p1Ju•nl.iriu. As JmniofC'Iar~ Presslo venosa 8 cnHg Pr Sá~ a·ter a 10- 8J "''"H9
rx '>rrt·m cJS~rm rro <ln uuo pl.u r•nr.írro r• no funiculàr
'orno no lc·gunll·nlr> f' no\ sr\lr'rn.JS rP~prr,HorJCJ,
digt•strvo P urrnarro f1•t,1J~.
A ht•rnodin,inHc.l d.1 urc.ul.1
tflt• .,, '
.iLI
I
----
ult•mpl,lu nt;uia.
L, pl.lttnta hunwn P.m' \I,J"on 1"111
--
f. /8 o j.lto d Born:l, dm"tdn pu a pi
 l >B~Tf TRICI-\ FLIND•\,\IENTAL

trofoblasto). dá-se à cu ta d~ sangue materno. A

J . ,,,1 , dt> rra!>.1lho d ·parto: rmlllo acima. na morte do concepto não con~rc10na a ~ecrose das
'11: 'rKrJ d • ~rsrt>k·~ (.'0 ,r 50 mrnHg). vilosidades: ao revés. irnpedrmentos Circulatórios
-, l.rdt> f·ral. t' a pn•,,cio nas arténas umbill· materno-placentários acarretam enfartes.
,·;~." J\a!Jad.r ·rn50rnmHí!. c •• n~nosa. 25mmllg.
t\ pn: . ·,, nt>s capilares d~~ 'ilosrdadc nunca foi
J ·r ·mrmada ·cndo. nt'l'cs:ariamente. mtermedi- Mecanismos das Trocas Placentárias

I
anJ. ;i da.< art.:na ·da ,·e ia. Valor aceJ!á,·cl é 30 Vários mecanismos contribuem para a passa.
mmHg. murro. uperior ao do lado materno. gem da sub râncias de um a outro compartimen.
E'i.plrca-~t· a:sim. nas lesõc de continuidade
_Até para uma delas. determmada, as trocas são
da barreim. a pas ·agem preferencial no sentido 10
regidas por processos diversos, nessa ou naquela
dtl f·to pam a mãe (hemorragia fetal para dentro
da circulação materna. patogenia da aloimuniza- fase da prenhez.
·ão. que Je,a à doença hemolítica perinatal).
PRESSÓES OSMÓTICA E ONCÓTICA. Feita a
Devem ser, assim, considerados:
1. Difusão simples (Fig. 4). A maioria das pe-
I
abstraçào de interferencia dircta e específica da quenas moléculas atravessa segundo gradientes
56 membrana. as trocas de substâncias dependem das químicos ou cletroquímicos. como ocorre com 0 \
concentmçõe de cada lado da barreira placentária. 0 1 e oCO:. Quando o gradiente deixa de existir,
DÉBITOS SANGÜfNEOS UTEROPLACENTÁ- a taxa de trocas através da membrana torna-se B
RIO E FETOPLACENTÁRIO. São de determmação urual em amba as direções. \
difícil. Não parece dcsarrazoado estipular o débi- ~ 2. Dt(u à o jacilirada (Fig. 5). Certas molé-
FIG. 5 - A difusão facilitada. A A molécula carr ..
to placentário matemo, na prenhez de termo, em culas ~n itam após conjugar-se, numa face da os lados da membrana. 0 complexo_ s b t" _eado~~ (C) tem a mesma atmidade para a substância em ambos
:00 mi min. O débito feroplacentário é ainda me- membrana. com outras, carreadoras, existentes com maior velocidade do que a substân~i! ~~~~~mo e;ula carreador.::' (50.- dtfunde-se através da membrana,
no conhecido. por mais complexos os problemas na própria membrana, e que as veiculam mais com a mãe do que no caso da difusão . 1' a, dat a concentraç_ao no _leto equtl1brar-se mais rapidamente
idêntico ao da difusão simples e não ~~~p e~l odavta, a concentraçao da substância no concepto alcança grau
1

de e. perimentação. Seria de 1I Oa 125 mL mil1i kg rapidamente para a outra face, onde são liberta- também, favoravelmente, de cima para ~a~x~apassar a materna. B. Em dec~rrência, a difusão facilitada dá-se
pe ? teta! no 3. 0 trimestre da gestação. das (e.g., glicose). f . . . ' conquanto numa taxa mats raptda do que a prevista em bases
E importante anotar que a nutrição da pla- 3. Transporte atil'O (Fig. 6). Quando a transfe- ISioqulmlcas, como o indicam as setas grossas
(Adaptado de Assa/i, N. s. _ op. c ti l.
centa. me mo da porção fetal (especialmente do rência de uma substância dá-se contra gradiente

Membrana

Ma e Feto

F~to

s2

s.,
\
\

FIG.'.6 0 transporte at1vo. . ·. I cIrtcrenç,r

. A . A pnne~pa . · de transporte e ilustrado
· d, n:t F"1g. - (d. · . •
.entre
FIG. 4- A d usã mp A ub t.lncta 51 e difunde do or · esse trpo 0
" c• so frer a mo 1ccu
facdtt •ld') - 1adora mo<11-r·1caçao
• 1a vc1cu na supcrfíue intern 1 ct 1 nl"nlbrln' ·' ·' ,r.tu(- .10
passando pela membrana p acentana para o feto onde g.J~rsf!lo m<Itcrno, C?nde tem ma,or concentração 151,,
ao grad•ente de cone açao atrav, da memb , d aquJ a e menor 1511· ~ a taxa de difusão proporcional g n c a r·1111 de c para a su 1>stanc 1,1) para outra Y, que a tem menor. H,í di~pêndio ener<>ctt
ra d . ·d 1 • · ' ' • • " c uma 1orm.1 ·' com .· .
revcrs1vers
• · • cn_trc. \' c_ },. v1a-
· d l' regra torneei
- ·ct · " 0 11 ' ". 1r,\ns.1orm,l<;OE:''
ran.J, emar~ . e certas cara c tcrrsllcas que lhe são próprras (área · d. · "pe
·
1o ATP. 8. O tr,_~nsport" ltivt)
. '- ' d'-s''
" · · '1..
L
, 1·n1· '1l1 .urcpto, · dc b .11 o·
espessura, permeabrhdade etc.J ' para c1ma, contra um gra rente qu1m1co, ou SCJd, a maror conccntr,l,jo 110 tomp.utimento iet:tl
iAdapudotk lt 5 Pathop/1} tologyotgestiJIIOn mi. 1/, New Yor~ Ac.rdemlc Press. 19721. (Adapt.ulo rlC' Assa/1. N S up. cít.l.
 Clll\ III RICIA IUNDAMfN fAl

• outras células, c.f.i .. leucócitos mat ern os,

<llllllllt'l> • •adnuh:- ,,· n·qut'lrJ di~pt'mho d..: en..:r- Trepont'ma pallid1ml , atravessam por sua pró. 9. Tras lado do anídndo carbónico as .
f hl pulmonar de trocas. uperfícJe o pulmão, tem saturação de 75% e pO~ de 40
4 l ltlll/iltmpio (li.: - ) Gradit·ntc' de pres- pria motilidade.
/0 . Li bertação do anídrido carb' . mmHg. Ao se arterializar, satura-se quase com-
·''' hadn>sl.lllt'a ou osmMit\1podem rausur trans- ar al veo lar. Onlco para o pletamente atmgindo cerca de 98"(. com o pOz
k• ê:nn.• tk n><•lt't•ul,as de üg ua, processo conhc- Ciclo Re.;piratório Ma terno-fetal de I 00 mmHg. O sangue das artérias uteropla-
11 . Eliminação para 0 exterior.
t'ldt• l't>nll' ultrafilrr,ll;<io. O rnovuncnto de água
t'Jrn·.1r,1 pilrticulas d1ssoh·idas. O resulrado é É csl"udo que compreende: O OXIG~NIO N<_> SANGU E MATERNO . O p0z centárias tem pois essas características: o mesmo
tr.msp<>rtc muito ma1.s rap1do. de :ígua ou de so- 1. Penetração do ar, pelas via aeróforas, até no ar atmo~ fén co e, a~roximadamente, de não sucede com o do espaço inte rviloso, mistura
160 de sangue arterial e venoso. cuja saturação é. em
lult•s. dt> que aqudt• prt'\Ísto pela simples difu- os alvéolos. mmHg (2_1 Yo da pressao atmosférica, conside-
:!. Pa sagcm do oxigênio através da superficie rada ao m ve l do mar, igual a 760 mmHg). No média, 70''-'o. com pO, de 35 mmHg. É o sangue
~it>
ar al veolar, sendo a porcentagem de 0 · - . d que oxigenará o feto.
5 l'moâto.l'<' (Ou endocito.l't' na escala da mi- pulmonar de trocas. . • . . . x1gemo e
0
I 4 Yo •. o. p02 decresce para 100 mmHg (Fig. ). A PASSAGEM TRANS PLACENTÁRIA DO OXI-
t' rt>st'Of'J<I dctrõna:a ). Por esse procc ·so a rnem- 3. Vciculação do oxJgcnJO, d1ssolv1do no plas- 8
O ox1gen10 a travessa, por simples difusão, a de- G ~N I O . A exemplo do hav1do nos alvéo los pul-
lmma celular im·agma-sc. englobando pequenas ma. c principalmente carreado pelas hem áti as,
licada parede a lveolar e 0 endotélio dos capila- monares, a passagem transplacentária de oxigé-
partícula~ que cruzam a célula c são liberadas como oxiemoglobina. alcançando assim todo 0
res pulmonares. O sangue do adu lto, ao alcançar nio dá-se por simples difusão, Enqua nto a dife -
do outro lado. Embom o processo seja lento. é organismo, inclusive o espaço intcrviloso .
n·spons:hd pela tmnslerencia de imunoglobuli- -1. Libertação do oxigênio da hem átia materna rença entre pO~ no ar alveolar e no sangue m a te r-
nas t' gmndes molécula · protéica~ . lipoproteína difu ão pela membrana placentária e combinaçã~
c fo ·fohpidios. com a hemoglobina do feto. L..____

Exi tem outra pos ibilidadcs de trocas que 5. Transporte do oxigênio por intermédi o das
tlmnonam cm condições de c.xccçào: hemátia do feto .
• é tàto inque tionável a vcri ficação de lesões 6. Utilização do oxigênio com form ação de
\ llosas. a permitir a pa ·sagcm de macromolécu- anidrido carbônico - respiração interna .
la · c de células (hemátias, germes) atravé da 1. Condução para a placenta do anídrido car-
barreira. dependendo o sentido da transferência bônico (dissolvido no plasma, combinado como
das pre ões hidrostáticas existentes de um e de ácido carbônico ou sob forma de bicarbonatos).
ourro lado. pelo geral ou sempre, maiores no ca- 8. Transferência do anídrido carbônico do sangue
pilar\ iloso do que no e paço intervi lo o; fetal ou matemo através da barreira placentária.

Ar atmosfér1co

r Membrana
p02 160 mmHg
Ü2 21%
Ar al.eo ar

Feto

Sangue materno arte rial

Sat~gue rnateno .e 1 Jstl
sat. 98%
p02 100 mmHg sat. 75%
p02 4J mmHg
I

I sat. 70%
p02 35 mmHg

fiG. 7 A u lrilfl tr;v 0 0 sat. 25"'•

INferno -~ aumt>nto da pre .io h•dro 1• p02 IS mmHg sat. 70%
I n•prle~<·ntddo P<'lo Pl~l.io no compilrtimcn.to
I'I!5U IA em m.JJor quanr dade de olventt' cruzandJIICJ,
pe J 1 I da drfu .io imples • 1° 1

j
p02 30 mmHg
supenor oiO ,..
rv r r0 J mem >nna •Jl · , ·
·. ' r Mr nt,lrJ,J no w nt1 do do orgil nJ smo
1"ot•tu asromoo Ir t • • I'
JUntamente com 0 olv(•ntt• m < sor I<o podem 't'r cMreadJs
,O.d.Jpt. do de As h \ ~
up UI.
fiG , 8
O c irio rl'spiratnrio 111,1tt'rno-fetal , anotad
os somente os valores do oxigênao.
 1-\ \lfNlAL
{ >fl\lll~l( 1\ fl " 1

3!13CrÓb ias de liberação

. de energia
I
mportantcs • r· nado funcionarem
. do con rn d .
cm esta.
. .
mio tem SI ácido látrco, antes e se constJtu r Ctblbóllto•
do normal. O . 1do metabolismo fetal, atua c 1• ccn
em produto frna , 0
1110 ur41t
substrato. M TRANSPLACENTARIA DO CO,.
Nutrienlll
A PASSAGE 'd 'd carbônico se fazem em sen.
°
As trocas de anr n e ocorrem para o ox1gen1o. ·· · 02
H20
tido im crso das qu. de CO,• nos vasos uterinos
As pressões p~r~lals
gtieldloa
AA
e umbrlica1s sao. icidoa graxoa
olebóliiOI
Uterina outr.. aubaünciaa
Umbilical eatoróidea
Artéria Veia Artéria Veia lgG
vitamln..
pCO:mmlfg 32 40 48 43 Subattncl•a nocivaa
medicamento•
viro : rubéola
0 CO. materno diminui cerca de citomegillco
Desde que PseqÜência da hiperventilação, o
lo mmH<>em toxoplasma
con ' d. r· .
cu grad 1."'ente tran splacentário nos esta p1os ma1s Nio atravouam
hep..rina
da prenhez e. de cerca de 1O mmHg.. or· r outro
lado a hemog
1 materna tem ma ror a mr a-
- 10 b'na
de ao Co · do q ue a hemoglobma
carrea do -no sangue predommantemente
.
· " I O CO ·
1eta .
'd
2 e L ___________
curare & aucelnilcolint

:~gA
hotm6nioa pr~
J
b. b ato com alguma porçao hga a a emo-
Jcar on .
- . d , hcomo
b. A ·
----
1 b. formando a carboemoglo ma. maJOr Ftc. 9 _A passagem transpl acentána _ _- Jt
g o ma. . c t 1 (Adaptado de Moore, K. L. - The developing human, Phliadelph•a. Saunder,
concentraçao - de hemoglobma . .no
. sangue 'e a , 19
compara da ao nl atemo ' possJbJ/Jta ao concepto
carrear mai co" para dado pC02.
À medida que o CO" é pr~d~ldo P~!o meta-
bolismo fetal, elevando os mveJs sangumeos de
pCO:!, ele se difunde através da placenta para o r-----------------------------.....
organismo matemo, desde que o pC01 fetal ex-
ceda o materno.
Sinciciotrofoblasto

Passagem Transplacentária de
Outras Substâncias
r
Duas caracteri ricas expre si\·as da \'ida intra- NUTRIENTES. A glicose na placenta é trans-
uterina são a ban:a do pO: e a grande afinidade portada por difusão facilitada através da famí~ia ESPAÇO
pelo mrgénio exr tente no sangue fetal. O angue de transportadores de glicose (GLUTJ-6) (F1g. INTERVILOSO
matemo se renova de oxigénio no alvéolo pul- /0). O principal transportador de glicose no te-
monar. onde o p01 orça em tomo de I00 mmHg, cido viloso placentário é o GLUT I, a maioria
enquanro o do fero cumpre fenômeno idêntico à dele expresso no sinciciotrofoblasto. A distribui-
~ta do ~gue mreniloso. cujo pO: é de cer- ção do GLUTl dentro do sinciciotrofoblasto é
ca de 3 mmHg fAg. J. a me ma existente nas assimétrica, preferentemente na membrana mi-
grandes altitudes (Mount E1ere. 1 in urero).
Para pO Idênticos. é maior a aturaçào no san-
cro\'ilosa c cm muito menor grau na membrana
ba a/. O GLUTJ também está presente no cito·
gue do COOcepto que no da gestante. pela ex istên- trofoblasto e nas células da vasculatura fetal. A
I
I Membrana
CJa de diferenças quabtatnas entre a afinidades
da hemátías tnatema e fetal (C ap. 2).
proteína GLUTJ se encontra apenas no endotélio I microvilosa

~---------~------
vascular arterial. A única outra isoforma presen-
Muitos esmdos fêm mostrado ser ele ada a ta- te é o GLUT4, localizado nas células do estroma
XI de C01J1umo deox~gen10 pel C<mcepto (maior
tio 9le a do adulto em COndições basai J Vias mtra\iloso. As vitaminas cruzam a placenta, as
hidros o/úveis mais rapidamente que as /iposso-
lúvei (Fig. 9). foc.1cc
rPubils
. I t·
Dt>tnhwç.,~
· ·
'il
· .-
I O111- P,an•nt.J, o. ,' •" ·
15

loca\ltzla~2·a,o~~ 1~<~'\l·aGiuco>t' Coplri~ht

1 tsoform, CLUT na placenta humana, ilustrando a assimetna sinLil.i,11 do GLUTt
d t I. I do GlUTJ " dbtrlholç>o do GLUH "<H;iol" do """""
Tr,m P<>rtc,., in thc Human Placenta . p. 9. 2000 H,l•c ourr 6r,1cf'LtUa
 fl'i'otJA>viiNIAI
rJH III III! IA.
lntf(i4'f10t, ,l
· dco,t:llH..., ,Jvum:nh•
ru.•rfllltco
;ulcquado do JluJ •l(t
111 .
. transporJ.Jda da ··- 1n,· 1r,ll'ltlllra n rnlccc,;a 0 c ,
ódn ~ d<' nm•~. ·ntra· I ' , 'l'lllllO "' I .I . '•I() 2 Fluw utravh dt• nwml1ranu ~~'"llfwrmní ~el
.. 11· fcf;t • ,Jgt:, l }Joh.t·d,ts•ól/-'llil\, ( 1~111 >111 holllogl'-
'
1
\ /IIHtlft,J I,, urnin1• •rJdu:nt.:
rn par.J ,, ll'h> ,·ontr~ ~ ·rgra I rran'port~ a. fotrfl<lr·st: ' >rc";io n.:,ult.lnlc da~ illL'lr oss;, CJ o tecido ;unnrotorral (; altamente permeável
~· l'. <0/11 Jr,pcndu> J. ~.~rrcadofJ' cxrstc~rt."' Jc,, ncarncnll' a 11 , ncJ, 1 ,u;t , i~cosrdadc, a exrui s;1 ;ígua, ma~ totalmente rrnpérvro :t rn u1tt1 <..ornpo -
au\rl!.tm 1. ,. lo
tos com peso molecular at.rma de I ()I)() (:tlhumJ-
Hll atuand,, pwkma •· brana placc:nrana
n .lllllfll\llll llhdc da m ·rn ·l~rfo por di tiNi<' tctal. na). Outras subs tánc1a ~ menores (uréJa g!Jc();e,
() tran r<•rt< dC:liCI J' " e"ra osI " lipoproterna . de: MECAN I MOS. BIO LÓG ICO Á
BÁSICOs EN
• cloreto de sódro ctc.J se d1fundem rapidamente
OS NAS TROCA OE GUA. ~ao hít cvi.
•rnrk' \ IÕ.>ntc de n>lcstl·ro c <i I ••ur é caprad.J VOLVID. . . trr tr,tn~porte atrvo de aguu ou se. pelo córío c pelo âmnio, mas arnda a~sJm manr-
' LDl I ,.,,fc,tC:fll ., . j' TI dt: (\I' '
bar ,J·dt•n rdaul' I · - • d ·i tose pdas ct:· fcstam alguma força osmótica, 1.é, a membrana
pdo rntptor ' LI ){· cp1>r•n Q( , de fipídH>~ n;u> • < l.'rll_ •
•••llll'lll tjl' 1tl••lll'r
'1
partt: do organrsmo.
• . .
J\ ág ua
de trocas se comporta de forma scmipermeá..,el
an .1 ml'mbranas cm resposta som ente a
lula troloblástrca'. O tran,portc raro dcpí"rfll atrJ'
, para aumen l'"·
·
•~'• 'd · · a esses solutos. Vale dizer, as grandes molécu-
c: ""a'' c nl'C<'. ~am o lo l''" tlltall. que •rJda:ntl'' ',,móticos
. ou hr rostatrcos, c na au.
las, como a albumina, exercem força o~mútJ t.a
de gordura' downccpto I I b od< p I >início dJ !!l'nCIJ I1C•1t:S , mio se monmcnta.
- ,. ' J . ideal para a transferência de água As molécula
---, <'torna sub,tmto rmportantc uran c'
"''m...1 ··secrcçao
. de. agua pe o tecrdo am. pequenas se difundem celeremente através das
4 \IÚJ pú -natal. . d •/1\tc· nrocorral ~rmplesmentc nao ocorre, c sua movi. membranas determinando, todavia, efeito o mó-
ÁGUA E HHRÓUTOS. São Jnlt: Ja 1,t ~ , . mcnwção através dessas me~branas, no 3." tri.
- • 0 fct 1>. A a!!ua tico mínimo, quando comparado ao promovido
mente: tran.,porrados cntrt:, a rn?e ". •• ,odro me~tre, se fará de modo pass1vo ou por osmosc, pelas macromoléculas.
Por difu iio .,;rnplc ou ultrallltra.,:ao. O da ca\ idade amniótica r.ara o comp~rtJmcnt~ ma-
·li
c: 0 potá,sio por d1 usao · rmp ~- · 1•s L' o cakJO.
. 1) Por outro lado, cada uma dessas pequenas mo-
fosforo c o magnésio por transporte a~no codn- terno. mediante potcn.cwl ?c g!a?JCntc qUJmico léculas cruza a membrana amniocorial com velo-
Ira gradrcntc. de concentra.,:ao · • e drspcndJO c entre 0 Jíqu1do amniótJco h1potomco c os Ou idos cidades diversas, de acordo com o seu coeficiente
t•ncrgw. maternos isotônicos. Apenas pcquc~o flu xo de de repleção. Uréia, cloreto de sódio, glicose, sa-
HORMÓN/OS. Os protéíco\ não alcançam 0 água :>C realiza à custa desse mccanrsmo, desde carose ão as principais, cm ordem decrescente
feto cm quantidades significantes: cxceto uma que a vascularizaç~o dos tccrd~s m~tcrno s nas de velocidade de difusão.
lenta tran fcréncia de rireoxma c tnrodotJronma. proximidades do cono hso e do amn10 mcmbra Conseqüência importante: a transferência de
O esteróides migram liHemente. desde que não noso é diminuta. água pode dar-se atrave ando membrana semi-
conJugado às proteínas pia mática . . A transferência de água entre o líquido amn i- permeável cm dircção oposta ao gradiente de
ANTICORPOS. Apenas as gamaglobuhnas ótico c os vaso fetais do cordão umbilical tam- concentração do total de solutos, desde que essas
(lgG) atraH:ssam a placenta. A imunidade pas- bém depende do potencial de grad1cntes quím i- substâncias dissolvidas apresentem coeficientes
na do feto é conferida por anticorpos matemos cos. Conquanto o plasma fetal isotôn1co possa de repleção distintos.
para algumas doenças. Exemplificando: solução de giJco e lO mi-
rcab orver alguma quantidade de água do líquido
CATABÓLITOS. Os catabólitos fetais (CO:, liosmolar pode atrair água, através do ãmnio e
amniótico hipotônico, o mecanismo é desprezí-
uréía. ácido úrico, bilirrubina) são depurados do cório, de solução 20 milio molar de uréia,
facrlmcnre pela placenta. vel cm face da pequena área de trocas oferecidas
pelos grandes vasos umbilicais. vez que a glicose ultrapassa esses tecidos mai
MEDICAMENTOS. A grande maioria atraves- vagarosamente que a uréia, exercendo força os-
sa a placenta podendo determinar malformações São os mecanismos fundamentai que part i-
mótica três vezes superior por unidade de con-
fi ta1s (talídomJCla).lesõe diversas (tetraciclinas) cipam no transporte de água: centração.
c depre são re piratória do recém-na c1do (seda- I. Fftcco em massa. Na presença de gradiente,
tl\o , analgé íco e ane tésicos). A succmilcolina a água move-se através de camadas de tecidos po-
e o curare não transitam pela placenta. rosos multicelulares, como o âmnio c o cório, por Origem e Reabsorção do Líquido
AGENTES INFECCIOSOS. Os viros da rubéo- processo não-difusional conhecido como fluxo Amniótico
la cltomegalm iro. panO\ 1ro B e outro podem em mas1a. O movimento de água assim realizado
COMPOSIÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO.
atra\ sara placenta e determinar no feto mfec- depende do gradiente mas excede o que ocorreria,
~'OCS. em alguns 'aso~ malformaçõe . No início da gestação é o líquido amnióttco i o-
por difusão simples, na membrana amniocorial ,
em JOO a 200 vezes. tônico com o sangue fetal e o matemo c pro\3\el-
mente representa transudato do trofobla. to ou dt
•TROCAS O movimento em ma\',\'a é não-difusionaJ e feto. Uma vez ocorrida a queratinJZação da r 'I·
produz-se sem dispêndio de energia c tampouco do coneepto, entre 23-25 scrn:1na., o mO\ imt:nt 1
MATERNO-AMNIÓTICAS f e~volvcndo transporte ativo. () movimento pas- de água através da sua cpiderm~ fica ·nonn ·-
AMNIOFETAIS Jvo de moléculas de água torna-se aumentado mente reduzido. Ao me mo tempo. o~ nn. f·r.u
porque a membrana de troca;. contém poros ou excretam urina que é ma i.- lupotõntca d\1 qu no
<:anaJ onde a água c"i te cm f(,rma de.: solven- início da prcnhct c o liquido amnitl!t '( tMna-
te. Ao rcvé a tran f I . , d
m br crcnt'ra <a al!ua alravcs c t;unbérn hipotônico ~m r l.t~,:all .w ., lll)!ll • 1'-t.tl
m. ana 1não poro a (e.11
aartf ,.,, m mbn'11'•1 bi IJjlídi Com a contínu,t matut.t1;àll dt) · nn , ,1 unn.1 d
0 mó:,:,'a 0
~ c lulan cm rc po~t.t a rradrt•ntc
hJdro tatJco, owrrc m taxa nJllf
conccpto torna st• progr cssl\ .lll1L'Ilt • m.11s Lhlut la
1 nte a ou
da d1fu 0 Jmplc .
c. cnt consctJlt •nt'ta .•1 <Nlll)l,llJd.td d\1 hqtndo
antnh'>tilo dirnitllll.
 FIG. 11 - Produç.io do liquido amnióllco.

• FIG. 12 --:-_Esquema representativo de todas as vias conhecidas de flu dos e de so _ o- q e entram e saem do
0liqUJdo ammórico. Teste bastante conheci?o que no entanto, em condições normais, não ocorre l1qwdo amn1ot1co, no c;o.ncepto perto do termo. O tamanho das setas é d reta:ne-:e ·cpo Clonai a taxa assocrada
comprova ·er o movimento resultante d~ !Iqur.do o polidrâmnio. s~tas
d e fluxo. As soltdas representam fluxos cujos valores já são con ec dos e as seras h.Jchuradas, valores
pulmonar em drreçào ao líquido amruotJco e a 1n~1cam
trad~z
VIA TRANSMEMBRANOSA. Eis outra via po- est1madc:s. Os nu meros o volume do fluxo em ml!dia. A porção encun.add di! 5et3 dupla, que exprime a
dosal!em do · fosfolipidios pulmonares (surfac- tencial de reabsorção de líquido amniótico: o flui- deglut1çao fetal, o i1qu1do pulmonar d1retamente engolido após derxar a •a e e uanto a porção reta
ranre;J. arr.n es de amniocentese. Outro exemplo do atravessa o corioâmnio e entra na circulação representa o l1qU1do pulmonar que mgressa no líquido amnió rco ·cr.e e-•e da boca e da urrna
qu confirma a direçào do mo\'imenro do líquido materna da parede uterina. Recentes investiga-
pulmonar é o fato comum de encontrar-se mecô- ções sugerem ser desprezível es a via de troca,
nio no liquido amniótico. que raramente é visto cerca de JO ml/dia na gestação de termo. A Fig. 12 ilustra a soma de todas as vias de 1.000 ml. aba en
no pulm- · fetai . a não er quando presente a movimento do líquido amniótico, matemo-am- r gre :ivamente até 300
VIA INTRAMEMBRANOSA. Lugar adici onal
asti\ia. onde o concepto apresenta mm·imentos nióticas e amniofetais. A observação atenta da
conhecido como gasping. para trocas de água e de solutos entre o líquido
lâmina mostra que o movimento de trocas no lí-
. ·o final da gra\ idez cerca de -100 ml dia de amniótico e o produto é a superfície fetal da quido amniótico está em equilíbrio, explicando
liquido deixam os pulmões fetais pela traquéia. placenta, entre o âmnio placentário e a rede ca- o não-desenvolvimento de poli e oligoidramnia.
Pane é deglutida e o restante vai para o líqui- pilar da placa corial. Água, sódio, cloreto, uréia
do amniótico. O concepto apre enta mo,·imen- e creatinina transitam rapidamente por essa su-
r resprrarório em cerca de 30-10°-lí do tempo. perfície de trocas. A associação entre a hidro- Volume do LA
E contraçõe do diafragma estão associadas pisia fetal, placenta grande e edemaciada e o O volume do LA é quase todo constituído
a ID ursõe b1direcionais de líquido através da polidrâmnio é condição patológica do concepto
traquéia. que envolve aumento da pressão venosa central de água e corresponde à resultante entre o que
e. conseqüentemente, o extravasamento do ex- é produzido e o que é reabsorvido. A taxa de
crescimento do vLA mantém-se con tante na
Reabsorção do Líquido Amniótico cesso de fluido nos espaços intersticiais fetai s primeira metade da gravidez, ma declina no
e placentários resulta em acúmulo de líquido na seu final.
cav1dade amniótica.
Com 12 semanas o volume médio é de s;: mi.
Em condí.ções normais a reabsorção de líqui -
com 16 semanas de 170 mL com 20. :oo mi. ,
do pe.la VIa mtramembranosa é de 200 mi/dia,
o pico sinalado com 36-37 semanac', m dia d'
aproximadamente a diferença de volume de tlu-
~0 entre a deglutição, a produção de urina c de
IJquJdo pulmonar. Conseqüentemente a via in -
tramembranosa d • 1 . •
~ csempen la papel,mportante na
regulaçao do voJun 1e . d· . .
'' .
arnnwtJco. c a wmrostçao do IJqllldO
 OBSTETRICIA Fll DAMENTAL

PONTOS-CHAVE
Anormllida DI fimçào plac ntária no desenvolvimento do feto iii uten• podem ter conseqüências

• otanlfluxo DI vtda adulta

sangiilnc:o do mfante.
reduztdo . • deftciente
para a placenta é decorrente da mvasao . do trofoblasto no

. oleito placentário. · ·
fluxo sangülneo fetoplacentário é regulado por fatores ho~oruat
ó · 1 á ·
ou aut ermos pa~ c:mos.
4 proce de uocas atravé da placenta podem er tluxo-hmt.tados ou memb~ana-l~~ttados. o
transpOrte pelas membranas pode ser ativo (dependente de energta) ou por dtfus~o ~a~thtada.
S Os proc o de transporte ativo, energia-dependente , e.g.. t;ansporte de ~moactdos, podem
ser nw prejudicados na hipoxia fetal e na redução do metabohsmo de energta, do que nos flux os
sangüineos insuficientes do crescimento intra-uterino restrito (CIR) grave.
6 placenta humana não pode converter o esteróides C21 • pregnenolona e progesterona, em precur_
sores C, dos estrogênios, pois é despro\ida de 17a-bidroxilase.
O feto supre esses precursores para a síntese de estrogênios na placenta (unidade fetoplacentária).
A transferência lúteo-placentária sinala a produção de proge terona pela placenta. o que ocorre entre
-9 semanas de gestação.
CICLO GESTATÓRIO
O papel principal do bCG na gr&\idez é o estímulo para a produção continuada de progesterona
pelo corpo lúteo, essencial para a manutenção da gravidez inicial. NORMAL
9. ? W:~ tem vinculações metabólicas importantes, relacionadas a seus efeitos contra-insulínicos e
bpohttcos._Dessa ~~eira a placenta dirige nutrientes maternos continuamente para o feto, assegu-
ranrl? ~nmento mmterrupto de glicose.
10. ~:~:ução endócrina da decídua é a de prostaglandinas (PGF 2• ) . envolvidas na contra ti -
 CAPITULO

L--
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO
MATERNO
------- - ---- -

As alterações fisiológicas observadas na ou constante passam a atuar, estirando-se e

gestação decorrem, principalmente, de fatores contraindo-se. Sua fadiga responde pelas dores
hormoniais e mecânicos. cervicais e lombares, queixa comum.
Os ajustes Yerificados no organismo da mulher A grávida, ao andar, lembra, com seus passos
deYem ser considerados normais durante o estado oscilantes, mais curtos, a deambulação dos gansos
e-ravídico. conquanto determinem, por vezes,
pequenos sintomas molestos à paciente.
Para melhor estudar essas modificações expe-
rimentadas pela gestante, convém distingui-las
em sistêmicas e dos órgãos genitais.

~MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS

Postura e Deambulação +

A postura da mulher grávida se desarranja,

precedendo mesmo a expansão de volume do útero
gestante. Quando, porém, a matriz, evadida da
pelve: apóia-se à parede abdominal, e as mamas,
dilatadas e engrandecidas, pesam no tórax, o
centro de gravidade se desvia para diante. Todo
o corpo se joga para trás, compensatoriamente. A
atitude adotada então é, de modo involuntário, a
de quem carrega objeto pesado mantendo-o, com
as duas mãos, adiante do abdome.
Estando a mulher pejada de pé é isso bem
nítido, pois para manter o equilíbrio empina o
ventre e surge Iordose da coluna lombar (Fig.
1). Amplia-se a base do polígono de sustentação,
os pés se afastam, as espáduas se projetam para
trás.
As mais vezes é todo o corpo que se lança para
trás, e não somente o tronco. Inteiriça-se a porção
cervical da coluna encurvam-se o segmento ftG. 1 -O centro de gravidade na gestante. A-:.
'
dorsal e o lombar, esse mais discretamente, e se setas mostram a tendência do seu deslor.mH.>nto.
modifica o eixo da bacia. Grupamentos museu- compensado pela lordose
(De Greenhi/1,}. P. - Obstetrics, 13! ed., Phil,lrlf'lpllla
que ordinariamente não têm função nítida Saunders. 19661.
 OB. TETR(CIA FU DAMENTAL
Modificações do Organismo Materno
- marr:ha cmserina. :\base de u tentação alar- placenta, de hormônios contr~-insulares (hPL,
gad,J · mawres o àngulo que formam o pés estrogênios, progesterona, cortlsol). livre que determ!na (aç~o lip~lítica) •. faz com .c rdiovascular
ú)m a linha mediana. principalmente à direita. A glicose é transferida rapidamente ao feto, Por que esteja dimmmda a ut!ltzaçao de glicose pe-
por ·onta do destrode no uterino, conferem difu ão facilitada, embora pequeno o gradiente Alterações profundas na hemodinâmicacardio-
las células. . vascular ocorrem durante a gravtdez. Enquanto
p ·,·uliaridade · à sua monmentação. de concentração (os níveis fetais de glicose são METABOLISMO PROTEICO. Mal estudado, a essas adaptações são bem toleradas ~ela mulher
cerca de 20 mg/dl inferiores aos da mãe). concentração da maioria dos aminoácidos está
O consumo contínuo de glicose pelo concepto audável, aquelas com doenç~ cardtac.a podem
Metabolismo reduzida na gravidez.
e seu rápido transporte através da placenta As proteínas totais, conquanto aumentem cm dcscompensar, resultando em stgmfícattvas mor-
As altera õe no metabolismo materno são influenciam profundamente o metabolismo dos valores absolutos, pela hemodiluição plasmática bidade e mortalidade. _ .
nece ,ária para uprir as exigências suscitadas carboidratos na grávida. Em todos os estádios têm suas concentrações diminuídas. As de albu- Uma das principais alteraçoes e o a~~ento d.a
pelo rápido amadurecimento e desenvolvimento da ge tação, depois de uma noite de jejum, os mina sofrem redução nítida enquanto é menor a freqüência cardíaca materna; o~orre Ja a p~rtlr
do concepto durante a gravidez. Grandes modifi- níveis de glicemia são 15 a 20 mg/dl inferiores queda das gamaglobulinas: Os !e~res de alfa .e de de 4 semanas de gravidez e no fmal e!~ s~ SJtua
caçõe no metaboli mo de energia e no acúmulo aos sinalados fora da prenhez. betaglobulinas e os de ftbnnogemo, ao contrano, cerca de 20% acima dos valores pré-gravtdtc~s . O
de gordura têm ido documentadas. No 3.0 trimestre, após a administração de gli- ascendem. volume sangüíneo começa a aumentar a ~arttr de
À depo içào de gordura ocorre principalmente cose, observa-se hiperinsulinismo pós-prandial, à Aspetos relacionados às necessidades caló- 6 semanas e atinge um pico (45-50% 0 ac~ma dos
durante a I. • metade da gestação e alcança o seu conta dos fatores contra-insulares já aludidos. o ricas, de vitaminas e de sais minerais, na valores não-gravídicos) no início do 3. tnmesn:_e,
máximo com 30 semana . Representa aproxima- hiperinsulinismo está ausente naquelas pacientes gestação, assim como o aumento ponderai da período em que há maior risco ~e d.escompensaçao
damente 4 kg de acré cimo no peso da grávida, com limitada capacidade de elaborar o hormô- grávida, por serem tópicos de grande impor- cardíaca, que decorre de acresctmo do volu'?"e
quando o ganho total é de 13 kg. Em contraste nio e que vão apresentar o diabete gestacional tância na assistência pré-natal, lá serão anali- globular (cerca de 25%) e elevação desproporciO-
ào de prezíveis a alterações no metabolismo (Cap. 33). sados (Cap. 12). nalmente maior do volume plasmático (30-50%)
basal materno nessa fase da prenhez. A resistência à insulina durante a gravidez é METABOLISMO HlDRO ELETROLfTICO. As dando guarida à expressão "anemia fisiológica
Já a gravidez avançada está caracterizada por fenômeno bem conhecido. A sensibilidade peri- modificações ocorrentes no metabolismo da água da gravide=". O hematócrito cai em concordância
alteraçõe dramáticas na liberação de energia que férica da insulina diminui de 40-50% a partir e dos eletrólitos são conspícuas e de importância com a hemoglobina, alcançando nível mínimo
aumenta. aproximadamente, 400 kcal acima da do 3. 0 trimestre. O hPL e o bormônio de cresci- para entender o significado prognóstico do edema normal de 30% (valor-gravídico: 37-47%), com
taxa metabólica basal. Demais disso, nos últimos mento placentário, principalmente com outros que se observa em muitas mulheres no final da elevação discreta no termo.
me e . a prenhez exibe aumento na resistência hormônio diabetogênicos, incluindo o cortisol, gravidez. Em mulheres sadias, fora da gravidez, a
à in ulina, cerca de 40-50% pelo final do 3. 0 progesterona e estrogênio, talvez possam ser O acréscimo total de água no organismo concentração de hemoglobina é de 12-16 g/dl. A
trime tre. Nh·eis elevados de lactogênio placen- responsáveis pelo aumento da resistência à da gestante sem edema é de 7,5 1, dos quais queda desses teores, aparente desde os primeiros
tário humano (hPL), progesterona, cortisol e insulina. I,7 1 está nos tecidos, conseqüentemente mais 3 meses, atinge os seus níveis mais baixos cerca
prolactina, estão todos implicados no processo. O efeito inibitório da insulina na lipólise hidratados que fora da gestação. É suplemento de 25 semanas, quando o valor mínimo normal
O nivei de hPL acrescem rapidamente no 1. 0 está significativamente reduzido durante o 3.0 adicional de água que vai requerer retenção pro- é de lO g/dl. Crescem novamente as taxas no 3. 0
0
e no 2. trime tre e alcançam o seu máximo nas trimestre, quando comparados a outras fases do porcional de cloreto de sódio para manter a os- trimestre, igualando-se aos números da gravidez
última 4 emanas da gravidez. O efeito diabeto- ciclo gestatório. molaridade. inicial.
génico do hPL resulta na mobilização do lipídio Em resumo: a gravidez avançada está carac- Para conservar o sódio, quando a filtração Os aumentos consignados no hematócrito e na
na forma de ácido graxos livres. Esses ácidos terizada por mudanças em seu metabolismo, no glomerular aumenta em torno de 50% surge na hemoglobina, ao expirar da prenhez, devem-se
graxos li\.Tes en·iriam como fonte de energia sentido de preservar glicose à custa da utilização gravidez mecanismo compensatório representado ao incremento do volume globular, progressivo
poupando glicose e aminoácidos que estarão dos lipídios. A liberação excessiva de ácidos pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona. A até o termo, ao contrário do plasmático que se
disponíveis para o feto. graxos também contribui na redução da utilização renina é elaborada pelo aparelho justaglomerular estabiliza em derredor de 34 semanas.
METABOLISMO GLICÍDICO. a gravidez as da glicose materna. renal e pelo útero e age determinando a liberação O volume plasmático retoma a valore pré-
alteraçõe do metabolismo glicídico são notá- de angiotensina I, que se transforma em II. Essa, a gravídico com 3 emanas; o volume globular, o
METABOliSMO li PÍD ICO . Metabolismo lipí-
vei : seu turno, estimula a secreção de aldosterona pela hematócrito e a hemoglobina, 6 semanas decor-
dico acelerado (lipólise) e formação de corpos
I. Outra estrutura foi ajuntada, o concepto, cetônicos, ei fato bem documentado na gravidez córtice supra-rena l, que por fim aumenta a reab-
rida . A expansão do volume sangüíneo depende
con umidor de glicose. A im. a mãe vê-se sub- apó longo período de jejum. sorção tubu lar de sódio, preservando a homeoés-
. do tamanho e do número do fetos. Assim, no
metida a permanente demanda de glicose. Diante tase materna. Não seria desarrazoado denominar
Em face das neces idades de conservar a glr- gemelar ele é 33% maior do que na prenhez
de período prolongado de jejum. o feto continua cose para o feto e para o próprio sistema nervos.o a pecu liar situação hormonial de "hiperaldoste-
ronismo secundário da gravidez". única, colocando a mulher com gravidez múltipla
a extrair glico e e aminoácidos da ge tame, cm materno. o metaboli mo lipídico sofre modi- e doença cardíaca em risco ainda mai elevado
taxas idênticas às ex1 tentes nos períodos de ali- ficações no entido de catabolizar as gorduras Aceitando-se que o ganho total de pe o na de de compensação.
mentação. Para iti5mo l'erdadeiro. prenhez seja em torno de 11 kg, dos quai 70%
sempre que po sívcl. Mobilizam-se os depósitos são de água, para manter a isotonicidade tornam- O débito cardíaco aumenta cerca de 30-50%
se neces ários 25 g de ódio ou 60 g de cloreto d~rante a gestação, começando no início do 1.0
2. A fim de prover uprimcnto ininterrupto de de gordura c a concentração de ácido graxos
glico e e de aminoácido para o concepto, a grá- cresce no plasma. E sas alterações parecem e.- de sódio. tnmestre e alcançando valore má.ximo no meio
Concluindo. o sódio deverá ser conservado da g~avidez; re ulta da elevação da freqüência
vida faz aju tamentos importante. : não consome tar na dependência de hormônios de ação Ir-
mai indiscriminadamente a glico. c como antes. política: adrenalina. hormônio do crescimento.
para prover quantidade adicional indi pensável à card1aca e do volume sistólico, endo e se últi-
expansão tecidual c dos compartimento líquidos, ~o. o principal respon ável pela alteraçõe ini-
e, à medida que a prenhez cresce, diminui a sua g/ucagon, hPL. O hPL, ao lado de sua ação con-
utdização perifénca, mercê da elaboração, pela tra-insulínica, pela elevação dos ácidos graxos durante a gestação. Ciais. D urante o último trime tre a po tura ma-
tema pode determinar profunda repercus õe
 ( >flS TI fRÍ( IA llJNI >AMI N IAI

Jlo déhJtrJ cardíaco A •

Mo<l f t ~ do O r .m o ~a C<'lO
P lo lÍicro gr-ív ·' · cornpressao da vcra cava
• ruo est;mtJo .1 rnulh vrrtudc da hcntodtlur~·ao , o nrvcJ m'
"PJTta pode redu . ' er na posrçao
rlchrr 0 c·tr·•·. . zrr 0 .retorno venoso c asstm o la\ cl, da hcnwglohtna é tk I O g,l ,;nuno, accr.
' uraco cm ate 25"/. A · mcgalobl:rstrca , por dcJ'icu.:ncn l ·l . A ancmr a O sistema de coagulação na gravidez
ohrcvern a hraurcardi· •. o. ros 4-5 minutos tambcrn c comum nors 11'1 ·.lhe a.cJc/o f óhco
VIl ov·tg·tl c h "· rnurealtvos u.c rctlc, 0 · ,. · , prcn cz está • Nome Efeitos da gra idez
' ' tpotcnsao ( 1· • /· rm.:nt.tlIii a demanda vitamínrca. . , rn cre. Fator
'ti'/J/IIa) N . lllllomc ele luputensrio
· essas ctrcunshn. . . d O t•o/umc ele lremâtias cm mulher .
to elo útero p·tr I· d •. Ctds, o csloeamcn •.ncntadas com ferro está ae . .d es supJ c. I rJbnnogémo umento
para corngrr ·.,a .o da o esquerdo c o suficrt•ntc 11 Protrombma umento dt crc:to
scrnanas attngtndo 400- 450rescl o desde I O Trombopla una
útrl dunnte .,·cstn rome, o que pode ser multo
csarca . . m 1 no ter 111 0 III
c ~ lllnqu.tnto a sua concentração no • IV Cálcio (fator tec1dual)
A ltcraçocs u .- dunmua de 4,5 milhões/mm l vai • sangue v Proacelerina enhwna altera ão
..
11111 1 · rnamrcas também Ol'orrcm d 1co, para 3,7 milhões/mm l número . or nao-graví Proconvertma Aumenlo
• 1ltc o parto qua d VII
1• • : • • • n ° ·'
eaua eontraçào utcnna 3438
ev,t a autotransfusao d~: 300 'i00 I d -
0 '
emanas . s leucócitos, especialm
m ' d·
ero entrc
-
,
VIII Globulina antJemofil!ca
de volta -. m c sangue IX Componente tromboplastiruco do piMma
.. . para o stst~:ma ctrculatório O debÚo conta dos neutrófilos, estão elevados d en5te a X Fator Stuart
mtl ' - · · e - lO
c,trdtaco aumenta assun 34" 0 d
.• • o ·· urnntc as contra- t m~ , nadnao-grav1da, para 8-12 mi l/mm J na XI Antecedente trombopla~unrco do plasma
çoes c 12 vo no tntervalo A , . . . . ges açao, po endo atmg1r 25 mil/ mrn l dura XJI Fator Hageman
dor c à , · n.: po~ta . unpal!ca a
• an rcdad~: durante o parto cau a mawr trabalho . o 6. dia do pós-parto, estão no~~a~
0
XIII Fator estabilizante da fibrina
clcva.~ao na freqüência cardíaca e na pre ão hzada essas alterações.

j sangu111ca. . O n.úmero de plaquetas fica ligeirament e

No pós-parto tmedtato o útero e contrai dunmutdo na gravidez (75-320 mil/mm l).
f trm~r:ncnte. c mats uma vez há autotran fusão A~. alterações fi~iológicas na composição
Wi/lehraml, protromhina. Concomitantemente ra. Com 20 emana de pó -pano está norma-
sangumea (aproxtmadamcnte 300 mi) aumen- sanguu2ea tornan; d1ficll o reconhecimento de há drminuição dos anticoagulante fisiológicos lizada.
t~ndo o déb.. to cardtaco em 60- 0° o, ·egUJdo pelo cond1çoes pa.tolog1cas exigindo, por vezes. manr restados pela redução significante da ati\ i- A depuração da cn?atmma. muito semelhante
rap1do decltn1o para valore encontrados ante do ext:nsa mvest1gação lab.oratonal. Para compro
dade da protr!Ína S c pela adquirida resi têncta à à filtra ào glomerular. por er medida mais fáctl
vaçao de ancm1a ferropnva, são con ·rdcrados os
parto dentro de I hora . A· ·•m. o periodo peri- seguintes parâmetros : proteína C atii'{Jda (A PC). A atividade fibrinolí- é comumen·e uulizada ara a\'a\iar a função renal
parto representa outra época de elevado risco. uca global está comprometida durante a gravidez. - 120 ml min: na prenhet :
I. Teores de hemoglobma mfenorcs a 10 g
Porcerto. a partir de 6-8 emanas de pós-parto o di. mas retoma raprdamente ao normal após o pano.
débJto cardíaco reassume eu valore não-graví- Isto e deve c ·pecialmente ao aumento do inibidor
dtcos. 2. Ferro sérico abaixo de 30 f.l.g: dl do utíl'lldor elo plasminogênio-1 (PAI-1) derivado
3. Capacidade total de ·aturação da transfer- da placenta. que e tá presente em grande quanti-
A pre.nào sangiiínea arterial sofre queda rina acima de 400 f.J-gfdl.
ligeira na pressão s·istólica (5-I O mmHg) e maior dade durante a gra\ tdez.
4. Microcitose c hipocromia no sangue pcn
na clia.\tá!tcu (I 0- I 5 mmHg), que alcançam os férico.
nwnores valores na gestação de 20 semanas. 5. Ausência de ferro na medula óssea. Si<..tema Uriná ·o
Subseqüentemente a pressão sangüínea aumenta Na prenhez há modificação nos componentes ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS. Cerca de
c alcança valores pré-gravídicos no termo. O do sistema de coagulação (Tabela /},a partir do 80°'o das mulhere grávidas têm dilatação . r~mr­
decrésctmo da pressão sangüínea arterial é expli- 1. 0 trimestre, coincidindo com o acré cimo acen- ficante de ambo os ureteres e pelves renat . que
cado pela diminuição da reüs'léncia vascular tuado de estrogênios e de progesterona, possíveis se inicia precocemente (I O semanas) c por e.. a
penfhica que contrabalança o aumento do débito elementos causais. razão filiada à atonía decorrente de estímulo.
cardíaco. O resultado das modificações gravídicas na hormoniais, provavelmente a progesterona. \1at.
PRESSÃO VENOSA. A prc são venosa, nos homeoéstase tem por objetivo assegurar o do- tarde, entretanto, deve-se-lhe ajuntar fator m·cà-
membros infCnore~. aumenta cerca de 3 vezes mínio das perdas hemorrágicas no situs placen- nrco, poí a dilatação é principalmente obs•nada
cm' irtudc da compressão que o útero determina tário, após o secu ndamento . Em contrapartida no lado direito, acima do estreito uperior. o qu,
n.t c:l\a inferior c nas veias pélvicas ocorrente, está exaltado o ri sco de tromboembolismo (4-10 ocorre por conta, provavelmente. da de:-.trorrota ·.lo
·m partH.:ular, na posiç.io de pé, parada, quando vc/es), configurado o estado de hipercoagula- normal que apresenta o útero pejado. O tlu'\<1 d,
ma1or o apnsionamcnto de sungue nas pernas bilidade da gravidez. Esse estado atinge o seu ~ri na está retardado. causa da maior pr 'd1~1 < 1·.ll
• n.ts co .ts. Jl:í, na gra\ ide/, tendêncJa a h i po- máximo com 2 semanas de pós-parto e perdura a mfecção urinária que têm as grá\ ida~.
FlUXO PLASMÁTICO RENÀL. .\ . c-nd' ("r ',l
r ns.w, llporrmia orro rtlric.1, edema dos membros até 6 semanas.
() fihnnoKénio, fora da gravidez em concen- de 25-50% na prcnhl!z. Hú de:ac<1rdo . • '::,
1111 norcs \ .11 tl o 1dadcs c hcmorrotdac;.
traçao de 200-400 mg/dl, sofre ascensão progres- mcrcmento pennancce ate o t 'rlll<1 ~ u d • ·r· ·'
no final da gestaç;lo. ·
stva , atmgmdo. no termo, cifras de 300-600 mgtdl
o (cresc.;uncnto ele 50";,1) ~AXA DE FILTRAÇÃO GLO \ERUL R.. \ fil-
traçao glomerular de\ .1-s • ··do. d ·sd · <' _ _., m;.
1 ta o parltCll I:umente e·I cV.t(
• . los. · . <'IUJ11ento
l'crca de .\O-. 0" "· P 'rm.m 't' ·nd,, 'lt'r •scid·1 ·u ~
m<ÍXtliHI no termo, além do fihnnoKl'lltrl, os o t •r . · • '. · ' ' c
1.: mo, lllll.l \ c1 t'<lrrtutd,, ,, ·t ·tto da po:tu-
.
prú-coagulantcs falo/'!'\ 1'11. ·\ . 1'/11 c fator t•oll
 OBSTETRICIA FUNDAMENTAL
titcnl gm\'idico na bexiga. A atonia vesical faz
de 30-40°/o. A progesterona parece d
aumentar a l'apacidade do órgão.
papel fundamental nesta hiperventil:s~ 111 Pellhar
.'i. Entram t'mjogo os mecanismos compensa-
mi nu indo a sensibilidade ao oxigêni~ao seJa di.
tórios(. istcma renina-angiotensina-aldosterona).
respiratório ou agindo primariament no centro
responsáveis pela retenção sódica. já sina lados.
timulante respiratório. e como es.
O aumento do volume-corrente
Sistema Respiratório expensas da capacidade funcional re ~corre a
1
As alterações do volume sangüíneo e a va i- diminui I 0-25%. A obesidade e a posiç: dual que
dilata~·ào da gravidez resultam em hiperemia e bito determinam redução
O consumo d e o:ngenw
°
ainda mais n t .e decú.
. • . na grav o·daveJ ·
edema da mucosa das l'ias respiratórias supe-
riores. distúrbios que predispõem à congestão aumentado em 15 a 20% para suport~ ez está
nasal e à epistaxe. materno-fetal adicional e o trabalho ca admassa
. . . A nh r torres
Alterações importante na parede do tórax e ptratono. pre ez, associada à diminu · - ·
capacidade funcional residual, reduz a restçao da
no diafragma ào típicas da gravidez (Fig. 1).
oxigênio materno. erva de
Em virtude do relaxamento dos ligamentos das
O aumento no volume-minuto facil' t
costelas. o ângulo subcostal aumenta de cerca . , . d t a as
de 70° para 100°. Os diâmetros anteroposterior trocas resp1ratonas urante a gravidez. 0
alveolar e o arterial estão igualmente elevad 02
e o transverso do tórax aumentam. cada um,
de 2 cm. resultando em expansão de 5-7 cm Essa hipen•entilaçàofisiológica diminui 0 pC~·
na circunferência torácica. Embora o diafragma e cria maior gradiente do feto para a mãe N' l
se eleve aproximadamente 4 cm pelo aumento há alteração no pH arterial porque se el~vaao
excreção renal de bicarbonato. a sivos abdominais, susta-se a respiração, com
do útero, sua função não é comprometida, e.
A dispnéia constitui queixa freqüente, afetando
ao revés, sua expansão aumenta de 1 a 2 cm.
60-70% nas grávidas. Diversas explicações foram
A complacência da parede torácica, todavia.
diminui, com o evolver da gestação, aumentado aventadas e parece também decorrer da maior
"atenção" da paciente à hiperventilação fisioló-
o trabalho respiratório. gica.
Conquanto não haja modificações nafreqüên-
O exercício na gravidez está caracterizado
cia respiratória basal e na capacidade vital. as al-
pelo aumento compensado na freqüência respi-
terações anatômicas descritas melhoram o inter-
ratória. no volume-corrente e no consumo de
câmbio gasoso nos pulmões e o volume-corrente.
oxigênio, razões para que se reduza a intensi-
A expiração torna-se mais completa e maior a
dade das atividades aeróbias. Durante o parto
quantidade de ar a ser inspirado. O espaço morto
as contrações uterinas dolorosas estão acompa-
não se altera e o engrandecido volume-corrente é
nhadas por respostas similares, que podem ser
acomodado no espaço alveolar. Em conseqüên-
atenuadas pela administração de analgésicos.
cia. o ••olume-minuto (produto do volume-cor-
As modificações respiratórias induzidas pela
rente pela freqüência respiratória) aumenta cerca
gravidez atenuam-se dentro de 24-48 horas do
. Não se provou, contudo, tendência para o
I
I
,.__==----
.... ..,....,. ......,_
L____~------
- d1a
ffc. 2 - Modificações respiratórias na gestação. O aumento da excursao . (ragmat1ca
, . e a ma1or
. ampliação do
tórax determinam o acréscimo do volume corrente, de cerca de 200 mi
RedeM:n~do de Ganey, M. M et ai. - Obsterncs 11/ustrated, Edinburg, Livingstone, 19 7 01•
Modificações do Organismo Materno
.mcJdencJa
pós-parto e desaparecem completamente com 7
d porventura preexistentes.
semanas.
Equilíbrio Acidobásico
Constiruem modificações gravídicas no equilí-
brio acidobásico a hipocapnia, a elevação discreta
nos ácidos metabólicos e a mudança do pH para o
limite superior normal , configurando a alcalose
respiratória compensada. Como expo~to ltnhas
atrás, o estímulo dos centros resptratonos pela
progesterona explica o decréscimo do pC0 2 na
mulher grávida de 39 rnmHg, fora da gravidez.
para 31 mmHg, durante a gestação.
No início do parto, observa-se aumento do pH
e diminuição do pC0 2, determinados por hiper-
ventilação mais acentuada que persiste até o fim
da dilatação. São conseqüências da apreensão, do
medo e da dor suscitada pela contração uterina.
No segundo período, presentes os esforços expul-
acréscimo do pC0 2 , e, à conta da atividade
muscular, liberam-se lactatos determinantes
da acidose metabólica.
Sistema Digestivo
0
No 1. trimestre é freqüente o aparecimento
de náuseas e vômitos (50-90% das grávidas)
levando, por via-de-regra, à anorexia, embora
número equivalente de mulheres relate melhora no
apetite, e parcela considerável admita "desejos"
por certos alimentos.
A base fisiológica da náusea, habitualmente
matinai, é desconhecida, conquanto possa estar
relacionada a níveis crescentes e subitâneos de
estrogênios no sangue.
A gengivite, no ciclo gestatório, como fora
dele, é conseqüente ao acúmulo da placa bacte-
riana na margem gengival. e se apresenta com
eritema, sangramento e intumescimento da zona
afetada, e extremo desconforto para a paciente.
Quando essas alterações periodontais são muito
intensas, podem deflagrar parto pretermo.
As gengivas estão comumente edemaciada •
hiperêmicas e sangram com facilidade.
aparecimento de cárie dentária na ge taçào e
tem, tampouco, base científica o alvitre que a
hiperêmese gravidica e o vômito matinal, provo-
cando queda no pH bucal, aumentariam o risco
de cáries.
Durante os dois primeiro trimestres há redu-
ção na secreção gástrica de ácidos, explicando a
. • . re d uzJ'da de. úlcera péptica c a remissão
.
asO sistema gastrintestinal_ (esófago. estom~o.
. la intestino) está atomco dura~te to a
vestcu- ' Os fatores determinantes sao hormo-
~~=~:ç~~· mesmos que relaxam a musc~.l~tu~a
das ~rtérias. veias e uretere.s . Consequenc~a
imediata. a alta incidência de plrose, combm~çao
do relaxamento do esfincter gastroe~ofagtano
ao aumento de pressão intra-abdommal: ~ssa
condicionada pela presença do útero gr~:'d?.
A atonia do colo explica a grande frequencta
da constipação.
O figado. sem dúvida, tem trabalho. a~men­
tado na gestação. embora a t~ensa maton~ d~s
testes de função hepática esteJa dentro do Imute
de normalidade.
Pele e Fâneros
Cerca da metade das mulheres grávidas exi-
be estrias no abdome. no decurso do último t_ri-
mestre. por vezes presentes també~ ~os setos
(estrias gra1·ídicas ou dbices). lmc1almente
vermelhas tornam-se. mais tarde. brancas ou
nacaradas, persistindo indelevelmente. Há au-
mento na pigmentação da linha alva do ab~o­
me inferior (/inea nigra). da vulva, das areo-
las mamárias e da face (cloasma). É habitual o
aparecimento de teleangiectas!as, a traduzirem
os altos níveis estrogênicos. E provável que o
hormônio melanotrófico da hipófise atue tam-
bém sobre os melanoblastos epidérmicos, acen-
tuando a pigmentação. e o sistema nervoso au-
tônomo influencie a formação do pigmento nas
gestantes.
A hipertrico e é fenômeno fisiológico durante
a prenhez (J>êlos na face e em outras regiõe •
cre cimento mais acentuado do cabelo ). com
unhas muito quebradiças e surgimento do eritema
palmar e da hipertrofia das glândulas sudoriparas
e sebáceas.
.... MODIFICAÇÕES DOS ÓRGÃOS
GENITAIS
Vulva e Vagina
Tumefazem-se, experimentam amolecimento
e têm alterada ua coloração. A vulva pigmenta-
se e o sítio lindeiro à e tremidade inferior da
vagina perde o ró eo caracteri tico tomando
 OHS Tf TRÍ< IA ruNDAMlNTAI
Modif•caçoPs do Organi smo Matern o
tas cm conglomerados compactos (aglutinaçc/o
·' l'l'r 'ermdho-\ lllhosa. ~n . tr~."Jbcrtos. nmfas c
celular). . . d · . de untformc. Não obstante, os di versos quadros
t:r.uHks lúb10s. . . , b camcntc. Embora baixos os Ind1ccs e canop1 cnosc c têm em comum: de 'Vohile-Budin ), enquanto o pulso da arténa
O nmteudo d;~ 'a~lllil altcr<~-sc as I ' utcnna pode ser percebido.
l' o l'studo da eitolog•:•eslollati\a rastreou pccu- de aCI d O f I·J,·~"• de quando cm quando eles ascc 11 - • O surgimento aparentemente subitânco.
• A dispersão celular. De volume crescente, mantém o corpo do utcro
li,mdades sJgmficatl\ as . li ·r é dcm. E
SEGUNDO ETE~CEI R? TRIM ~_!RES. ~essa • A rarcfação da flora vaginal c crescimento a configuração esférica até o 4."-5 " m\:s.'_quando
O epJtdw 'agmal. durJnte a 'Ida da mu lt:: o alongamento predomma sobre os d1amet~os
fase. anota-se a cstab~hza~ao do pad1 ao grav ,d 1co. dos leucócitos .
ede de importantes nI te.. m~oc
. - •s · cu•a
"· aprec1açao.
d transversos, conferindo à víscera forma c!lm-
~ · s ,acerca
· I'•e;:rcncta o O c:, • cno da aglutmaçao celular se acentua. As • O aumento dos índices de cariopicnosc c de
pl·los eslregaços. permite ui JCI101TI .. ,. 'd ' fl dnca . A expansão do istmo, levando à incorpo-
células supcrficiai canop.Icnoticas ac1 o 1 as desa- acidofilia.
endocrimsmo sexual (Fig 3). ração de sua cavidade à do corpo, accn~ua. nos
PR IMEIRO TRIMESTRE. Vcri fica-se, nos csfrc- cem. A intcrmcdiánas, formato de valva de • Confom1ação arredondada das células inter-
pare d fi '" c ·a mediárias. últimos meses, a cilindrificação da matnz .
~aços. a mtenstficação do padrão progcsta~I.onal, ostm, são substituí as, com reque~1 1 ~rescentc,
lo tipo naFicular, de conformaçao ogival. os primeiros dois meses é o útero órgão
; re\ ela r proliferação de células intcrmedtana . exclusivamente pélvico: com 12 semanas toma-se
•
anotando-se. · · · - gradual
parclhamentc, dtmimuçao pe CRISE VAGINAL A crise do pré-parto não só Útero perceptível ao palpar abdommal, o que depende
da. célula. acidófilas carioptcnóttcas. Do mes- tem aparecimento variável, computado em re-
do panícula adiposo c da musculatura da parede. O
mo passo há exacerbação da flora de bastonetes lação ao início clínico do tr~ba!ho par~nente, Órgão simples, na aparência, tem o útero
características histológicas e funcionais pecu- crescimento subseqüente pode ser acompanhado,
com di creta citóli e. As células ftcam d!spos- ma 0 próprio padrão colpocltolog1co esta longe
liares. Nem é de se lhe estranhar a complexi- mês a mês. delimitando-se o jimdus e medindo-
lhe a altura em relação à sínfise púbtca.
dade: destinado a reter e abrigar o concepto e
seus anexos; gravidado, num mínimo de tempo O volume da cavidade do útero não-grávido
se modifica fundamentalmente. Com extrema (volume intra-utenno), de apenas alguns centí-
sensibilidade a estímulos hormoniais e nervosos, metros cúbicos. aumenta paulatinamente; ao
é dotado da capacidade de adaptar-se a desme- termo. muito variável. está em torno de 4.500-
5.000 cm' .
surado crescimento e de proporcionar ao ovo
considerável afluxo sangüíneo; são-lhe inerentes, os primórdios gestacionais avigora-se a ante-
versoflexão. o que motiva polaciúria, elemento
ainda, as propriedades de impedir a interrupção
semiótica no diagnó tico da gravidez. O cresci-
prematura da prenJ1ez e, chegado o termo, de
mento subseqüe;;te ameniza e depois elimina a
transformar, em curto prazo, a capacidade de
retenção em eficaz motor expulsivo. pressão sobre a bexiga. substituída pelo apoio
do órgão, engrandecido e pe ado, sobre a parede
Processam-se, logo após a nidificação, nume-
abdominal. Em 80° o dos c a o e tá a matriz
rosas modificações na consistência, na forma ,
desviada para o lado direito e torcida no mesmo
no volume, na capacidade, na posição, no peso,
sentido (dexrrodesrio e dextrororção).
e na espessura do útero. A essas transformações
macroscópicas correspondem outras, microscó-
A e pes ura do miométrio, de 7-12 mm antes
picas e funcionais ( Cap. 3). da gravidez. alcança nos primeiros meses uns 25
mm; a im e mantém até o 4. 0 -5. 0 mês. A subse-
Nos últimos anos, pesquisas diversas
cutiva ampliação da caYidade uterina dá-se por
permitem considerar o útero como órgão endó-
cre cimento de todo o órgão e afinamento do
crino, de importância similar à das glândulas
miométrio. que no corpo e a termo tem omente
de secreção interna da mulher. As substância 4-10 mm.
nele produzidas têm efeito local e sistémico.
o< A cun a ponderai da matriz reflete es e
z Fora do ciclo gestativo e durante ele, é indis-
::> comportamento. Do 40-70 g iniciai a \ í cera
~
cutida a produção e síntese de prostaglandinas
atingiria o pe o máximo no 4. 0 -5. 0 mê . e tabili-
.
a:
a.
o
B e de prolactina.
Há imediato amolecimento na região corre -
zando- e até o fim da gravidez, quando é avaliada
<
::;;
<
u @(ij pendente ao local da implantação, progre-
dindo por todo o órgão c pelas outras estrutura
di,ersamente pelo autores (de 650 a 1.200-1.500
g). O aumento de \'Olume é compensado pelo
adelgaçamento da parede.
pélvicas. É a diminuição da con ·i tência ubordi-
@ nada à embebição gravídica e à redução do tono,
precocemente notada c pecialmentc no i tmo.
ào fenômeno contemporâneo :
I. E tabilizaçào do pe o.
determinando o sinal ele Hegar. 2. Início do afinamento da parede.
3. Cilindri.ficaçào.
Simultaneamente o órgão aumenta. ao inícto
de modo desigual mais acentuada a C:\pan ào os primeiro me e da prenhez c pequ na a
na zona de implan;a~·,1o. o qu' lhe impõe forma participação do istmo utenno na modificaçõ s
assimétnea (sinal de Piskacek). matriz de piri- do útero. Sua caYidade ainda é continuação dircta
forme passa a globosa, c o toque dos fundo - do canal cervical, e o orificio interno do canal do
de-saco laterais n:Ycla essa morfologia ( inal i tmo é, de fato. o oritlcio interno anatõmico.
abertura de e orificio t.: ocre ·cem e d sem ol i-
 U DAMENTAL
OBSTETRICIA F Modificaçõ('S do O rganismo Materno

abundante no segmento superior do que no in fc.

. . gradari,·amenre. a
mcnro d(l r:tmo m~o?'o':~· ~do corpo, cons!l- rio r.
l'J'·idadc do rsono a c:n 1 3de d . tero A conta
rumdo. o n_m;unto. a ca,·rda e ou .·. I passa Miométrio
- . . t do canal cen rca
dJ>so. o onlrcro Jn erno _ _ . b tétri-
a denominar-se tambem or(/ICIO lllfemo o s for- Têm as fibras mu cularcs do miométrio não.
co Hj quem con idere. no con;unto assrm grávido morfologia .semelhant~ à dos demai s
m~do. corpo e ismw. trê porções: os segmentos mú cuJos lisos: fu •:armes, nucleo centra] e
.<upawr. médio e il!/êrior. O segmento supeno; comprimento, em medra,, de 5_0 m1cros. Entre
,: a porção do corpo srruada acima de unr plan os feixes musculares ha tecrdo COlljuntivo
pas ando pela inserção u~enna dos ligamento com células e os constituintes colágeno, el ás~
redondos. O segmento medw estende-se desse tico e reticular habituais .. N~ corpo predomina
ponto até o segmento inferior. O segmento 11!/ê- tecido muscular; na cerv1ce o componente
0
rior corresponde ao istmo.
O uso não consagrou a divi ào do corpo em
conectivo.
segmento superior; médio. mas ancronou, pa-
o aumento da massa do miométrio, na gravi-
ra o inferior. a denominação abreviada de seg- dez, decorre de:
• hipertrofia dos elementos musculares: au-
mento.
É a substància contrátil do músculo complexo mento de volume dos preexistentes, alcançando
de duas proteína . a actina e a miosina, formando 200 a 600 micras d~ comprimento e correspon-
a actomiosina. A actomiosina do miométrio é dente alargamento. E a hipertrofia menos nítida
diferente daquela dos demais músculos e modi- na cérvice;
fica-se. ao decorrer da prenhez. na dependência • hiperplasia dos elementos musculares: au-
da estrogenioemia. Há também um gradiente de mento quantitativo de miócitos, atribuído primei-
di tribuição da actomiosina pelo qual é ela mais ramente à divisão das miocélulas mas, na rea-

8
FIG. 4 I\ estrutura
trompa e as da va m muscular e frbrosa do útero • - FIG. 5
Circulares das tr g a 2 As provenrentes dos h a . A. Veem-se 1. As frbras lon utero gr.ivido. Obsel'\M a formação do se .
gmento mferior e a sua expansão tid., tbid
parte da=:.~Aqur se consigna 0 c~rs~:~s ~e~ondos e uterossac~~~u~n~Js Jllr· prolongam as da
1

merrral O útero, edição de /!a,:

o e descendente d 3s ·(I 5 que rcmtrnuam as fibras
· · Boe Boehrmger Soh '
Jra quP comtrtucrn " maior
n, 1ngr•lhelln am Rhem) .
 Morl1fic.açô~s do Org.m1~mo Mat~rno
f)\,\lf T·\1
(ltNflt.:lt"l\ fl .
protcçiio ao_ ovo. A cl!mmação dele às pnmeiras
i.t ntd.tpl.tsJ.t tk .:klll ·nws
a
p;tm implanwçao l 1 j
•
c:
dcscnvoh imcnto do ovo,
ocontraçocs
Jlll .
partunt1
• .
vas
I' constitui o "sinal", de
.
O compnmento · ,1ce
da cen · reduz-se
· próx.rmo
ao trabalho. É o encurtamento prenúnciO do parto,
foram tksentas no Cap. · tãO grande 1mportanc1a c m1ca.
acentuando-se até o completo apagamento
[l

. "ponde 0 canal cervical , cujo

-\o colo ~:orr~~ .• . . '. d I
·. . • . , 0 onftcto e.\tuno o cana PONTOS-CHAVE
limite mknor_: .1.11 erremo do útero. A extre-
. .1.1'ical ou on 1n · d O volume sangüínco total c o débJto cardíaco materno. aumentam cm até 50"í, na graVIdez .
''
nud·tdc supenoi 0 01 .
.• . é -ijicio interno -'
o canal
Id
'. 1 . b , 111 ori{icio externo uo cana o Durante a gestação ocorre anemia fisiológica porque 0 aumento do •olume plasmático .! maiOr do
c,.,.,·tca · t.un ~ ·· · d I 'd que o de hemátias.
.. i 6). a gravidez. o 1 tmo e envo V'. o
1.1tiiiO (F:g. • ·d d do corpo mala mutto Apre são sangüínea normalmente d1mmui durante a gra>idez e retorna a níveis pré-grav1dico
e tncorporndo a e a\ ' a e . . próximo ao termo.
I . .1 , ·upcrior do canal cervtcal, por ISSO Durante a gravidez é fi íológiea a leucocitose.
b<'lll o 11111 ~ • . . h ...
·un Ja d ~norn, ,·nado
, oriftcto
. mterno o dstefttco. .T A contagem de plaquetas cai cerca de 20% na prenhez.
' O amvlccimmto. notado a? exame a gemt~ '.a A gravidez é estado de hipercoagulabilidade e e: tá a sociada a ri co elevado de doença tromboem-
. , 'tlCe c constitUI mal de probabllt- bólica.
mterna. c pr~~ ·
dade no diagnóstico da p_renhez. 7. O consumo de oxigênio na gravidez aumenta cerca de 15-20° 0 para fazer JUZ ao acréscimo nas
necessidades metabólicas.
~lodifica-se a posiçao do colo: . a decor-
5
__J
n?ncia do crescimento do corpo. a cen•tce el~va­ 8. O hidroureter e a hidronefrose fisiológ1cas se de envohem durante age tacão. principalmente à
direita, determinando estase urinária que predispõe à infecção.
se c e orienta na ,·agina situando-se.rostenor-
mente. em direçào do côncavo sacro. E de d1ficl! 9. A filtração glomerular renal e o fluxo plasmático renal aumentam acentuadamente durante a prenhez.
determinando redução nos níveis sangüíneos de uréia e de creatmma e a pre ença de glico ·e na
acc so. as .1m ao toque como ao exame espec~l a r. urina (glico uria fisiológica).
Quando a msinuaçào da cabeça o~orre, no fmal
10. O aumento dos nÍ\'eis de progesterona ocasiona esYaziamento IMi mco mai lento. diminmçào da
motilidade mtestinal e relaxamento do esfincter esofágico. redu ~o do tono \eno o. fatore que con-
da prenhez. de ce o colo e centraltza- e no etxo
, ·aginal. tribuem para a pirose, dor retroestemal. eon tipação. hemorróida· e \'arlzes.
-Toma-se o orifício externo, ao termo, e até na
nultpara. permeá,·el ao dedo ou apenas à. polpa
digital: na multiparn, e obretudo quando ha ante-
·edente de laceraçõe cervicais é, desde cedo,
franqueável por um ou doi dedo : no pré-parto
dilata- e mais o orifício externo. que costuma,
Endometrio
na multipara. mo trar- e entreaberto.
>\: n :>di fica ·i:': doendométn''· que culminam O canal cen ical é obliterado por secreção
n fi,rma -ã,, da d ·idua. de 'i tal imponància muco ·a e pe · a - tampão mucoso - dito de

Or!.
(OH)

I Oro fi 10 mtPrr o do
t< no do ~.mdl do 1 1111°
, m<~l C( n 1c.tl orr!1c 0
 , .
c os Vinculados ma1s de perto ao tocólogo, erào
CESTA E PARA. Primtgrávtda
.
ou pr1mtgesta ~muciados a inspeçào obstétrica propriamente
bc pc Ia pnmc1ra
é a q ue concc vez e pr1· • data. a palpação. a ausculta e o toque.
ue haA pan'd o numa oportumdade , m~ro
a q . , . d f: • •
•
, 0 u está A atitude e a marcha foram estudada no
na im!nencra c aze- 1o, e.g., a parturiente do
Pl~C)Pf fJCUTICA DA GRAVIDEZ rime1ro concepto.
Cap. 5. dedicado às modificaçõe do organismo
matemo.
p Multige.s:ta ou multig_rávida, aphca-sc a que
gesto~ mUJtas vezes, mdependentemente da
duraçao da prenhez. Secund~, terei ou quar- CABEÇA. Junto aos limites do couro cabeludo.
rigesta , quando se de~eJa fug1r da imprecisão. ocorre a formação de lanugem. bastante evidente.
antepondo-se o algansmo romano correspon- em conseqüência da inte~sificação da nutrição
dente ao suf1xo gesta, em abreviação (llgesta. dos folículos pilosos. reflexos do metaboli mo
!li gesta etc.); se o desfecho da gravidez foi parto. próprio da grá' ida e pnncipalmente das influên-
,.. ANAMNESf E EXAME FÍSICO demente na gestação (doença de Chaga , esquis- premaruro ou de termo, usa-se a terminação para. cias horrnoniais. o que constitui o sinal de Halban
tossomosc, malária). e os mes~os prefixos. (IIpara,,IIIpara etc.), e são Em grande número de gestante . nota-se pigmen-
( Js pmltlplos gew is s;io o.~ mesmos da ~en.1 io- essas pac1entes multtparas. E paucípara a que tação difusa ou circunscrita. mais nítida nas zona
IOJllll médica. embor:1, sob o pnsnw obstet~u.:o. pariu poucas vezes (até três) . muito expostas à luz fronte, nanz e região zigo-
Anamnese Geral
llllilllt:ras pnrllctdandades devam ser n11nu- Nulípara é a que j~mais deu à luz, e nuligesta mática), de tonalidade e cura. manchando a pele.
cmdas ANTECEDENTES FAMiliARES. É de grande a que nun~a e teve pejada. C?rávida, gesta e para, denominada cloasma ou máscara gravídica.
relevo a inquirição sobre a existência de estados como suf1xos, referem-se a gravidezes e partos Essa alteração da depo ição do pigmento será
ldenlificação mórbidos no ascendente · c colaterais (e.g., havidos c não aos conceptos. Exemplificando: abrandada poupando-se a pele da insolação. A
diabete, toxemia). O comemorativos do parceiro apó a primeira parturição, gemelar, a paciente hiperpigmenta ão da gestante parece ser con e-
IDA O[. Conquanto omício da fcrti11dadc po ·a não devem cr omitidos, bem como a pos ívcl ocor- continua lge ·ta e /para; houve dois abortamentos q?éncia ~ hiperfun ão do lobo anterior da hipó-
nconer ;:1 <~os I O anos de idade, a grav1dcz tem rência de malformações cm ambas as famíli as. c está em cur o a terceira gestação, trata-se de fise, por mtermédio de -uas células basófila que,
as 111elhorc~ condições, do ponto-de-vi ·ta bioló- ANTECEDENTES PESSOAIS. Vale conhecer da Jllgesta , Opara.
gico, a purtn de I R-20 anos. O período do ma i secretando hormõnio melanotrófico, exageram
paciente o desenvolvimento nos primeiro ano PARIDADE. Os perigos para a mãe e para 0 a pigmenta ão. om preferência pela regiõe
pcrfcun desempenho dura cerca de uma década , de vida, quando começou a deambulação, condi-
concepto, na gravidez e no parto, são maiores onde, na \ida embrionária. e realizou a oclusão
.1té os 10 anos. quando os riscos para a mãe e ções de nutrição na infância. Por aí se infere da
nas primíparas e naquela que pariram mais de da cavidade abdominal .
p:11,1 a cnança começam de crescer. Acima de 35
ex i ·tência ou não de deficiência alimentare 4 vezes. PESCOÇO. Em fun ào da hipertrofia da tireói-
anos as mulheres, regra geral, niio deveriam ma i
que tenham participado no de envolvimento ou INTERVALO INTERPARTAL. Os riscos reprodu- de, aumenta ua rrcunferéncia.. mais evidenciável
çont·cba. trio cxprt'SsJvo o índ1ce de malforma-
produzido raquiti mo, de influência perniciosa tivo estão minorados quando o intervalo entre por Yolta do quinto ou _exto mê .
<,:ôt•s do Cl>nCcpto c de clistocias.
obre o c quclcto, especialmente na constituição os parto é de, no mínimo, 2 anos. GLÂ DULA \\A tÁRIA. A inspeção mostra
R. Tt·m mh.:rcssc considerando- c cr da pelve.
o 1 1c10 pch 1co ma1s comum nas pretas c nas EVOLUÇÃO DOS CICLOS GRÁVIDO-PUER- a mama aum ntadas de Yolume, em conse-
111C\!Ips.
Indaga- c da instalação da puberdade, tomando- PERAIS ANTE RI ORES. Serão colhidos informe qüência da hip rtrofia e da modificações que
se conhecimento da data de aparecimento da obre a gestações, partos e puerpério anteriore , grada ti' amem e Yào o arrendo para prepará-la
PROrr ÃO. As 1nto 1cações prof1ss1onai . de
menarca c das caractcrí ticas do ciclos men - e a ex i tência de abortamentos toxemias e condi-
a~·ao kntn. comprometem a evolução gravídica. à amam ma ·à . :\partir de 16 emanas aparece
l· o qut• Sl' di! com ,Js produmlas pelo álcool, !ruais succ sivo , que orientam o ob tetJ·a sobre çõe de aleitamento. ' e re ào de ·o,o:tro. que pode er percebido pela
chumhn. fósfo10, nJt:Otltlil etc. po sívci deficiência endócrinas, fatores de xpr :ào da a: . na dir ção dos canai galac-
hipodcscnvolvimcnto genital. toforl- tn ::a p -qui-a deYe- e proceder corre-
Importa o conhecimento da prof1ssão da Comemorativos da Prenhez Vige
1-!t',t,uuc, J111nc1palnwnte quaudo ela~ predisposta Devem cr pesqui ado também os ante- tam nt . 'itando fazer apenas a compressão
·' ahor tamcnto. a fun de qut• possa ser om:ntada cedentes pcssoai patológicos relacionado a Com vista à presente gravidez. indagar-s -a da r giàl ju-ramamilar que, além de infrutífera,
<Jll<lflhl ;\ rom·cruênr1a dt• abster-se de csfórço cnferm1dndcs anteriores (poliomielite, doença a d.ata da última menstruação, inai ubjeri1·os magoaria a pa ·i me) . A aréola primitiva, mai
11\ll'll osscas, cardiopatias, ncfropatia c pneumopatias) ob;ettvo , transtorno do dil'erso. órgâos e aJ ar - escul.l do qu fora da ge tação, apre enta, ao
IO,JAI>O CIVIL A mllu ·n 'la dt•ssa rondu;:io é c opcraçoes a que a gestante tenha se ubmetido li~ oe especialmente a época em que for,un ~ r·- dl]r. a ,u·eola secundária, meno pigmentada
notorr.r. 1 l'IIJllt' .rhundamt•slatrstrcas mostrando (prmc1pa/mcntc as realizadas sobre o i tema btdos o IIIO\'imento ariro lo (e to ·a o ·asi3o 'm d hmit's impreci o . chamada também areola
.tm.rml IIHlfhrd.ld~ l' mort.didadc matcma c fetal gcnrtal mromcctomias. f1stulas genitai,, pcrine- que s: deu a chamada queda· do \'CIIfr '. t:n 1r ·~ ,!. n di· 1 ( i na/ de Hwrter).
'llffl' .Is sclltt•lr,ls oplastlas). que vem em auxtlio da d ·t •nnina(il1 da tdad' da -\ m lho r circulação que acompanha o de en-
N nON UI>AUf f DOMICILIO. Dado 1111 por- prcnh~z ~da prm.imidadc dl 1arto. ' 11\ imento da mama deixa perceber uma trama
t.lllh' lllt'smu s l'clll.alu.rdo apt·n.ts o knitorro An.unnc Ob t~tric de Ya ' O' Yeno o na pele: é a rede dr:: Hal/er. 1 a
11.1\'1011.1/, Jl<lh s. •undo.r proç dcnrra d.t parrt'llk areola primitiva. durante a ge taçào. apJ.r cem
I 11 I III I !lf,l~',lllll(l St'llfldO d 'I.ISflt\11 ,1 JlOSSihiJI~ Procur.H-Sl'-.r 111n·str '·" : os mttc•c·cdcntl'.\'
ohl·tc;tl'lcOI t' os COII/c'II/O/'Cit/\'0,\ cIli I o · tuberculo de .\fontgomen, em número de L
d.td dl lllfnnlld.1d. lJU. po I r.ro ntlluir gr.m- fJ/ '('1/ IL '- a Sl'mioti ·a • '1,1! i., ·m s ·r '\.,1min,1dos o a 15. que pelo comum regridem no puerp n
l'lgtl/t(',
l\lt,\çao, 11 · pulm\1 s, .ts m.unas. l' abdome e a· são de dua naturezas: glàndula mam n
t' tr 'tnHiad s
'ória . ou ebácea ·• hip rtrofiada . O e
 FUNDAMENTAL
OBST[TR(CIA . l'ropedêutica da Gravidel
. .·,a é estimada tendo-se o CUidado
, . as c<~racterísuctJ que A a/ltii'CI utel/1 ·srêncw óssea do pube c deJ _
n1 ccr a rcs1 d . 1
m.rn!.l'. ,r km d ·.m'":ra: ~.%~ JdJca . c. portanto. de reco Je 11 rim ir, 0 fundo .o utero, co 111
··'uz 'III modrl JC,I\'llC~"'
tr.·~u reJiO no sentido mirar, sem coJJdP mão A fita metnca mede
·1
on ·nram no JJ.rg~o uco .. , . do mamilo (umbJ J- a borda cu bJca a permite ' calcu Iar a 1.dade ela
ÚC\CSCfll 0

dt' 'enfJcar mallormaçoc~d , a dJfJculdade arco utcnno, 0 qu~wr 0 crescunento fetal , ass ,n
. . ) que Jn JCJcm
',l ·.io ou Jn\ crsao ' amamentação. grav1dez, acompdan gemelidacle e elo excesso de1
ou rm:.rp.rcJúadc para ' ovóJde 0 abdome como su spe1tar a

I
.. co (pohdramma).
BDOME. Globoso ou - d~ sua parede líqUidO amlll~ 1~- CIO abdominal é avaliada ao
<'\ll:>e .l resultantes da dJsteJ~ ao to A cJcatrJz A rc 1m1 e1e11
p ·lo urero gra'' 0
· d em cre c1men -
·
rorna-se então Cl
• , 1 da · ·
c1catnz unlbdJcal·' na gestante-de term o
umbJ!Jcal. anre · com? delpres ao.as pnmJgestas, nJ\e . a de 90 a 92 cm, em mulher nao-obesa
p!Jna e. por' d . ' de conservando sua capa- tem ~~c;JsTrNCIA UTER~NA. A palpação. reco-
eze ate sa 1ente.
a mu ·cularura a pare · . · tero em boa c a cons1·stênc1a elastJca-pastoso-cistJ
hece d ca, \
t:Jdade de contenção. mantem ofu compro- n
posrçào. porem. . na s multíparas ' Jca e das f1bras da
.
aractenst1ca do amolecunento dadpare d d e utenna
c gestan te, e, em função da quant1 a e - e liquido
. . I
p
metrda a tonicidade da aponeurosed dJás- .
musculare . !!.ernlmenle estabelecen o-se a amnwtJco, a sua maJOr ou_menor d tensaod ., ode-
.
tase dos reta -anteriore o que condJcJOna o ven~e se aqu1 Iatar Por ela a ex1stencJa_ e po 11 ramn1_o
pêndulo cau a habitual de vícios de apresentaçao Perce bem -se , durante a gestaçao, as d 'lcontraçoes
-
e de dis;ocia pela falta de coinci~ência do eiXO de Braxton-Hicks e, no decurso da 1 ataçao e da
do utero com o do feto e o da bacJa. . expulsão, metrossístoles regulares, traduzmdo a
Principalmente nas mulheres de _?ele mars atividade uterina do trabalho de J?arto.
---, e CUid. e' idencia- e a hiperpigmentaçao da Jmha REGULARIDADE DA SUPERFICJE UTER!NA.
6 I ah-a (/inea nigra). o palpar permite reconhecer .a superfície l1 sa c
Também a in peção mostra, na gestante, o regular da parede do útero ?rav1do norma! ou a
8-l 1 aparecimento de estrias ou l'Íbices, pro~uz1das presença de nódulos e salrencJas, ~~nunc1and o
--.J pela obredi tensão do retículo de f1bras elasticas. tumores miomatosos, de natureza vana. Deve-se
Ao fim do ciclo grávido-puerperal esmaecem, estar atento para não confundir o achado com o
persi tindo. porém, maioria das vezes. Distin- que se nota ao palpar das ~equenas partes fetai s
guem-se dois tipos: "recente ",da prenhez atual, (pés, mãos, cotovelos e JOelhos), em contato
cor 1·iolácea, tendo o fundo azulado, e "antigas". íntimo com a parede do órgão gestatório, princi-
brancas ou nacaradas, aspeto perláceo. palmente se ela se apresenta adelgaçada.
MEMBROS INFERIORES. Com alguma CONTEÚDO UTERINO. Colima o objetivo do
freqüéncia exibem dilatação circunscrita de método palpatório e visa ao reconhecimento do FIG. 1 - Manob ras de Leopold-ZweJiel.
1a o sangüíneos, exagerados pela influência da
feto nele contido, sua apresentação e posição.
ge taçào. ou me mo varizes aumentadas. No final
da prenhez, não raro, observa-se o edema. Sistematizando a técnica do palpar consi-
deraremos as suas diversas fases (manobras de impulso ao pólo fetal que, deslocado, desaparece,
APARELHO GENITAL EXTERNO. A pigmen- Leopold-Zweife!): contato mais direto com a parede anterior; se esti-
ao que se chama rechaço simples; quando ele volta
tação da pele mostra-se mais carregada, verem ela à esquerda, f icará aquele à direita e
PRIMEIRO TEMPO. Delimitamos o fundo do à situação primitiva e é percebido pela palpação, vice-Yer a.
fonnando- e aréola escura em torno do ano.
é o rechaço duplo. Com as duas mãos também
A influência hormonial da gestação, e, mais útero (Fig. !), ambas as mãos deprimindo a parede TERCEIRO TEMPO. Conhecida, mais particu-
adiante. o fator mecânico modificam a mucosa abdominal com as bordas cubitais, tomando-se podemos verificar esse rechaço, jogando o pólo
de uma contra a outra. O rechaço é muito mais lamlente, por manobra de Leopold ou Pa\\'lick,
que e mo Ira hiperpJgmentada, tumefeita ~ contato, quanto possível, com a sua face posterior Yisa à exploração da mobilidade do pólo que se
tran~fonnada quanro a ua coloração. De ro ada e anterior. As mãos se dispõem encurvadas, procu- nítido com a cabeça do que com as nádega , po to
apresenta em relação com o estreito superior.
torna-se ciano ada. violácea, ou azulada. E as rando reconhecer, com a face palmar, o contomo que sua fonna, consistência e mobilidade, relativa-
eria um do tempos da técnica si tematizada por
alrer_ações ào percebidas muito precocemente no do fu~do do útero e a parte fetal que o ocupa . Na mente à coluna, U1e conferem tal qualidade.
Leopold e nela e procura apreender o pólo entre
IC~Ilbu/~ e na proximidade do meato urinário e ma10na dos casos sente-se aí o pólo pélvico, com SEGUNDO TEMPO. Procuramo desli zar a
o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-
e mren Jfica"! ã medida que progride a prenhez, a car~~terística de ser mais volumoso que a cabeça, mãos, do fundo uterino, em direção ao pólo infe-
lhe mo\ imentos de lateralidade que indicam o
~endo conhecidas como lina/ de .facquemier, esfcr?Jde, de superfície irregular, resistente mas rior do órgão, cuidando de sentir o dorso fetal c
grau de penetração da apresentação na bacia.
pdos europeu.\, e lina/ de Chadwicf.. entre os :~dut1vel, de1xando perceber, às vezes, as cristas as pequenas parte ou membros. de um ou outro
nortc-amencanos. Quando ela está alta e móvel, e e pólo balança
ll_Jacas como duas proeminências. No caso de lado do útero. A região dorsal do feto apresenta- de um lado para outro.
a1 estar? pólo cefálico verificaremos corpo de se como supcrficie resistente c contmua, plana n?
QUARTO TEMPO. Exploramo a e c a\ a em
supcrfícJC regular, resistente c irredutí vcl com sentido longitudinal c com exa no transYer ·al. E
1 1 último lugar. Aí o pólo cefálico é freqüentemcnte
duas regiões características, o occipital c a ft·ont c. ~ ais facilmente percebida nas Yariedades ante- encontrado e apre enta, ao palpar, caracteres mai
nores.
Havendo quantidade suficiente de líquido anota- nítido . O parteiro volta ua · CO'ta para a cab~ça
se o "rechaço" UJna d - . . •b .t Quando o dorso se orienta para trás, percebem-
· as maos 1111pnmc su 1 o da paciente, colocando as mão 'Obre as fo a
se lllelhor as pequenas partes fetais que tomam
ilíaca , caminhando em direçào ao h1poga -
 OBSTETR(CIA FUNDAMENTAL
Propedêutica da Gravidez

. d· crural afastadas uma da Carece ter a tenção para a possibilidade

. . de mente se desloca pa ra baixo c em direção à linha
rrro. paralelas a arca a ' xtremidades dos nfusão com batimento mate1 nos, mot1v? pelo mediana .
ourrJ cerca de lO cm. Com a. eelve Abarcando qcoual se preconiZ<' ·. a .sempre, contar
d as pulsaçocs b da Encontra-se nos quadrantes superiores do
dedos procuramos penetrar na p · r·c~mos pelas .
· , apresenta verr 1 Paciente pard. t•·r
~ a convicção edque · o perce ido abdome, à esquerda o u à direita, na apresen-
o pólo que ~~ . e . 'fálico ou 0 pélvico, sao _ ru1'd'os li'tais
c genuínos,
. me 1antc a compa- tação pélvica. _ . . ,
suas caracrcrrstlcas e e o ce . dutível e
aquele menor, I ISO, . cons1stente.
. 1rre
d · do-se' ra ão da freqiiênclaS. - . Na aprese~taçao ~~rm1ca, esta na lrnha média,
. . I amolecido e elxan çOs bat1me1
. ltos fetais ' nunca sao
. 1 ócronos
. com ·unto à cicatnz umbrlJcal.
c~se maior, lrregu ar, . t de apresen-
dcprrmlr. Trata-se. ;c pectlvamen e, 0 1 0 materno. Sua freqüênc1a. oscJia entre I 20 J ESCUTA NA PRENHEZ GEMELAR. Notam-
taçào ccfál1ca ou pelv1ca. . · e póuOsb
I pm, eln média I 40. O numero b . de bulhas se dois fo~os, _cad~ u~ pertencendo a feto
Na córrnica (situação transversa), esta vazia cardíacas, no adulto, é duplo dos at1mentos arte- distinto. Nao sa? smcron~co~, havendo dife-
a esca\·a. · . · ou seJ·a . cada' batimento esfigm1co
rra1s, b lh tradu
. .z rença de caracte.~stJcas , pnnc1palmente no que
A entrada do dedos explorado~es na bacia uma revolução cardíaca, com duas u as (sJsto - concerne à frequ~nc1a qu:_ diverge em 8 ou 10
depende do grau de insinuação do polo apresen- lica e dia tólica). No fe_to, entretanto, ouve-se batimentos por mmuto. Nao se deve confundir
tado. Quando móvel, os dedos qua e se tocam pelas uma só em cada revoluçao. . . . com 0 achado comum do fo_c~ propagado. Aqui,
e\ trem idades e descem por Igual. Cog:tando~se de Os batimentos são ma1s facilmente_ aud1ve1s fazendo deslizar o estetoscop10_ de um ponto até
cabeça encaixada, e à conta da flexao cefahca, no chamado foco máximo de auscultaçao, po~to 0 outro, em momento algum deixamos de ouvir;
o dedos. em correspondência com o occipital, e varia como veremos, com a apresentaçao.
mergulham mais profundamente q~e os postos ~m t:Upre n~tar que a audibilidade é funçã~
da v_izi-
na prenhez gemelar há zona de silêncio entre
os dois focos . Algumas vezes, onde se deveria
relação com a fronte. Sente-se, entao. com consis- nhança do ponto de produção sonora, ISto e, o
encontrar a zona de silêncio, identificamos bati-
tência dura, a saliência da fronte, que ~ cende. coração fetal, e corresponde, aprox1~adamente,
Na apresentação pélvica. mesmo msrnuada, à altura da quarta vértebra dorsal (F1f5:. 2). mentos com "ritmo de quatro tempos", caracte-
os dedos de um lado e de outro penetram Igual- DIAGNÓSTICO DE APRESENTAÇAO PELA rístico da existência de dois fetos na cavidade
uterina.
mente. Nas situações transversas. a cabeç~ fetal AUSCULTA. No tem1o da gravidez ou próximo
estará locada em uma fossa ilíaca e o pólo pelv1co dele em virtude de estar a área cardíaca mais perto AUS~NCIA DE BATIMENTOS E MORTE FETAL.
na oposta, o dorso disposto em sentido transverso do ~ólo cefálico, resulta que o foco máximo de É sempre conveniente aguardar, para compro-
ou oblíquo. vação, nova oportumidade em dia imediato ou fiG. 3 - O oque combinado
escuta terá locação diferente conforme a apre- (Inspirado em Ben5Qfl R.C - Handbook oi obstetrics &
sentação. outra ocasião. Entrementes não se dispensarão gynecoiDg}, J.• ed. Los .O..·os. l.am:e '1.1ediC4 /, 19681.
\t CUIT\ os préstimos do sonar-doppler e da ultra-sono-
Na apresentação cefálica, esse foco se
O que se pretende ouvir são os batimentos encontra nos quadrantes inferiores do abdome grafia, decisivos no discrime diagnóstico.
cardiofetais (bel) que nos informam, durante a
materno, à esquerda ou à direita, conforme a TO< IE cervicaL a progres ào fetal e preci ar o tipo de
gestação, se o concepto está vivo ou morto, pouco posição (Fig. 2).
se podendo inferir de suas condições de hjgidez, apresentação, de po-içào e uas variedades.
Ressalva há-de ser feita no que se refere à Entre nós, está generalizada a prática do toque
a não ser através da monitoraçào dos batimentos, vaginal, que será reduzido ao mínimo de vezes
técnica descrita mais adiante. descida e rotação da cabeça fetal, no evolver do
necessário e com os cuidados indispensáveis.
No parto, a vitabilidade fetal pode ser razo-
trabalho de parto: o foco de escuta gradativa- .... PROCEDI ME. TOS
Pode ser unidigitaJ, bidigital (mais comum)
avelmente entrevista pela ausculta, embora o ou manual (excepcional), esse quando a apre- COMPLEME 'TARES
registro cardiotocográfico o faça mais facilmente sentação está muito alta e, por via-de-regra, já na
e com apurada fidelidade.
mesa operatória, com paciente anestesiada. Dosagens Hormoniais
>\u wlt.1 ( lini(a É de boa técnica fazer o toque vaginal esva- Afora a do·agem da cronadotrofina coriônica
Os bcf são, geralmente, percebidos em torno ziados a bexiga e o reta, com as mãos rigorosa- humana (hCGl. a in"e tigaçào harmonia! em
de 20 semanas de gravidez. mente lavadas e revestidas de luvas esterilizada . Ob tetncia p rd u muito da ua importância.
A ausculta clínica pode ser imediata ou direta, paciente em posição litotômica ou ginecológica.
aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma
da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se das mãos, e obedecidos os preceitos de as ep ia hCG. eu · numero ào aproximadamente
o estetoscópio. O usado em Obstetrícia é do tipo e de anti-sepsia. p3.1'3le lo · na urina (em Ul24 h) e no sangue (em
Pinard, de alumínio ou de madeira, tendo três Durante a gestação, o toque combinado mCI m i). De · coberta na urina, confirmou-se no
partes: auricular, coletora e condutora do som. Permite estatuir o volume uterino, quando ainda · angu uma ele\'açào máxima em lO semanas
Está hoje em segundo plano, substituído pela não se encontra o órgão acce íwl à palpa ·ào d amenorr ia. denominada fenômeno apical,
auscultação mediante o sonar-doppler, possível abdominal (Fig. 3), útil, portanto, ao diagnosti ·o que atinge. em média, valores de 50.000 .. ·o
a partir de I 0-12 semanas de gestação c que da gravidez. Nas pro.· imidadcs do parto, aYal ia r ·tante da ge taçào exibe taxas basais entre
faculta, demais, a audiência c a identificação do as condições do colo, as da\'Õc ~ntr· a a~ r·s ·n- 40.000-10.000. A ubunidade beta do hCG
pu! o do cordão umbilical ou de qualquer outro
grande vaso fetal. taç?o c a bacia (in·inua~·üo, proporcitmalidad ·). (hCG-13) permite dosagem mais específica,
fiG. 2 - roto rn.íximo cfp ,IUStult.r, 11,1 •ljJI!'Sl'lll,l ~<IO assun corno as caract ·nsticas do tra_lCto ossco . porquanto reduz ao mínimo a reação cruzada
com o LH hipofisário, problema relevante na
( C'(álit.J. . No decurso do trabalho, c indtsp ·nsüwl para
dtagno ticar-lhl' 0 inrcw, acompanhar a dilatação gravidez inicial, quando se cogita de diagnós-
tico precoce.
 OBSTETR(CIA FUNDAMENTAL

Níveis médios das dosagens hormoniais plasmáticas (RIA) durante a prenhez

~~::~=:~~~~~~~--------~~----------~E=st:r:io~l----------~h~P~L------
Beta-hCG Progesterona
(mUI/mi) (nglml) (ng/ml) (J..t.g/ml)
3. c: mana
100-500 5-10
4" semana
500-1.000
s· emana
1.000-3.000
10·20
20-30
6!,8.• emana 3.000-5.000
2." J.• mês 30-40
I 0.000-100.000 40-80 10-50
2." trimestre 5.000-15.000 2-3
80- 120 50-150
3 • trimestre 5.000-50.000 120-200
3-6 A
150-400 6-9 c
fJG. 4 _ Pontos ideais para'! amniocentese no 2. • trimestre. Esquema mostrando os três tipos principais d_e
PROGESTERONA. A partir do valor mínimo im lantação da placenta. A. Fundrca. 8. Dorsal. C Ventral (B = bexiga; p = placenta, 5 = srnfrse; U = umbrgo
de 5 ng/ml indicativo de ciclo bifásico. eleva- (LA). (cervicovaginal) ou do líquido amniôtico P (Adaptada de Mtskin et ai. - Obst. Gynec. 197.: -13:8;-J.
se até 40 ng/ml na 8. • semana, número que,
ultrapas ado. traduz função luteínica adequada. IC
Todav1a, entre 4 e 8 semanas pode verificar-se A citopatologia vaginal tem serventia no: 2. Avaliação da maturidade pulmonar fetal.
uma queda, passageira , da progesterona, decor- J. Diagnóstico cito-oncológico. 3. Na polidramnia, o esvaziamento da cavidade laparoscop ·
rente da cessação da atividade do corpo amarelo amniótica possui objetivo terapêutico. A amnio-
2. Diagnóstico das infecções e das infesta- De uso restrito em Obstetrícia, está pratica-
com transferência da síntese do esteróide para a ções. drenagem tem sido muito utilizada na síndrome
placenta. Mais tarde há elevação gradual. alcan- mente reservada ao diagnóstico e ao tratamento
3. Diagnóstico da amniorrexe prematura. de transfusão gemelogemelar (STGG). de prenhez ectópica.
çando cerca de 200 ng/ml no termo.
A citologia do LA é importante na :
ESTRIOL Os estrogênios principais existem I. Avaliação da maturidade fetal.
na urina da mulher não-grávida nas seguintes Amnioscopia Fetoscopia
2. Investigação genética do concepto.
proporções: estrona = 20%; estradiol = 15%; e Método consistente na colocação de endos-
estriol = 65%. A participação predominante de A fetoscopia tem o propósito de visualizar o
cópio especial - amnioscópio - dentro do feto através de endo cópto. colher amostras no
precursores fetais na produção do e trio! durante Amniocentese canal cervical , de modo a visualizar, através das
a gravidez, através de uma via peculiar de síntese, sangue do cordão umbilical. rransfundir sangue
A amniocentese de 2. o trimestre para o diagnós- membranas ovulares, as características do líquido por essa \'Ía e. eventualmente. biopsiar a pele, o
confere ao estrio! significado maior. confirmado amniótico.
tico genético é feita entre !4-20 semanas, habitu- fígado ou o músculo fetal.
pelo aumento progressivo de sua presença. Dos almente com 16. Sob controlo sonográfico, agulha Em condições normais, antes do termo, é o
65~·, iniciais. o estriol alcança, ao termo, taxas líquido claro, cristalino. Após 37-38 semanas
Com o progre- o notá\el da tecnologia ultra-
epidural calibre 20-22G é introduzida na cavidade sônica e do instrumental que utiliza fibra ótica,
acima de 90% dos estrogénios totais.
amniótica, evitando a placenta, o cordão umbi - modifica sua transparência, assumindo tonali- a feto copia foi sub tituida pela cordocentese e
A dosagem do estriol plasmático obvia os incó- lical e o feto (Fig 4). Para estudo do cariótipo são dade azulada, aspeto leitoso, pela presença de
modos da colheita de urina, permite resultados no pela embriofero copia. :\ cordocentese por ser
colhidos 20 mi de líquido amniótico. O local de grumos esbranquiçados, constituídos pelo verniz procedimento mai- eguro para a mãe e para o
mesmo dia. embora seu emprego na avaliação da
punção uterina é observado para eventual sangr~­ caseoso e por células de descamação da epiderme feto e a embnofetoscopia pelo poder ser empre-
\ itabi/idade fetal esteja aband9nado. fetal. 0
mento, assim como o bcf Citam-se como compli- gada no 1. tnme-tre da gravidez. tomando o
diagnó-tico pre-natal muit~ mai precoce.
LACTOGlNIO PLACENTARIO HUMANO
(hPL). Titulado no sangue (RIA), é irrelevante o
cações do procedimento as punções hemorrágicas, O procedimento esteve, inicialmente, indicado
seu uso hoje na propedêutica obstétrica. o "vazamento" de líquido amniótico e a corioam- para diagnosticar o sofrimento fetal crônico, em Demai- di -:o. o diagnó tico pré-natal de
nionite. A lesão fetal pela punção é muito rara, especial nas 4 a 6 semanas que precedem o parto. hemogl binopatia-. coagulopatia e doença
PlJC 01: ( U I( A realizado o procedimento sob controlo sonográ- quando é factível a introdução do amnio cópio. granulomaro-a, crónica que antes nece sitava
Apenas enumeradas, as dosagens do hCG. as fico, c a falha na cultura menos encontrada ainda. O mecônio tinge de verde o líquido âmnico e e do angu fetal hoje é feito por técnica de D 'A,
outra<; perderam seu valimento. A perda fetal devido ao procedimento está hoje considerado sinal de hipoxia do concepto. m mat ria! colhido por amniocentese ou por
• f>Jagnc>stico da gravidez. estimada em cifras tão baixas quanto 0,06%. Hoje, a amnioscopia está praticamente re,'tnta hionsia úe 1·ilo corial.
• DiagiJiístico de pn:nhcz ectóp1ca. Lm casos de polidrâmnio, nos quais a amnio- ao Parto, precedendo a microanáli e do angu
fetal. Em "mo a embriofetoscopia diagnóstica vem
• Diagnc) IJco c eguirncnto da ncoplasia trofo - drenagem esteja indicada (retirada de J .000 a 2.0~0 perd ndo terreno para o ultra-som tran vaginal de
hfaslita gt·. tacional. mi de líquido amnióticoJ, os mesmos cuidados sao alta-re'olução e principalmente para o ultra-som
tomados c a agulha é mws grossa, J RG . tndnnen ' ional. O grande papel reservado para
Microanáli P ri
o procedimento endoscópico é a sua aplicação
( itopdtologia
,., f\:tal , OU~> 'Ja. a r 'Ir-
I IC ( (}l C LINJ
r dA microanálise do ,sannue terapêutica, e tando nesse particular incluída a
Durante o ~.·relo gcstarim é hahitualmcntc 1: util JZacla na gestaçao, a part 11 de I ú semanas. a a de pequena gota atr<~\·c. do Ctlllfll cabeludo .feto copia operatória. Por certo, a maior indi-
ud,t cm matcnal prm cnicntc da vagina nas seguintes cvcntua/Jdadcs principa1s :
/. f:studo do cariútipo no líquido amniólJcO.
~o
0 conccpto para a tktl..'rmmaç;ltl do pll, pCO". cação atual da fetoscopia é a laser-coagula ào
d 2e c cesso de hasl' (13F)., isa ao diagnóstico dos vasos placentários, em casos de indrome
a asfi iu aguda durante o parto. de transfusão gemelogemelar ( TGG). Outr
indicações: lise na índrome da brida amnt • ttc
 OBSTETRfCIA FUNDAMENTAL
Propedêutica da Gravidez
lasc.r-ablaçào da válvula de uretra por cistos- endoscópio de O, 7 mm adaptado à fonte .
copia na uropatia obstrutiva baixa, de vasculari- nosa, é enf1ado pela luz da agulha. 1unH-
zação endo cópica no corioangioma e recobri- Eis as principais indicações da emb · fi
mento do defeito do tubo neural. copia: no ctos.
1. Diagnóstico pré-natal de anomalias
Embrioscopia. Embriofetoscopia turais . estru.
2. Colheita de sangue precoce no d~
ào a variante da fetoscopia, e propõem-se a umbilical. cor ao
obter visão direta do concepto durante o primeiro 3. Acesso ao embrião para terapia genéti
trimestre da gravidez, antecedendo a prática ou celular. ca
daquela. que se faz, preferentemente. como refe-
A e~bdriofetoscopi a p~~ite acesso ao embrião
rimo , entre 17-20 semanas. 1
no peno o em que e e ~ mocente" imunologi-
A embrioscopia é técruca endoscópica de fibra camente, e por consegumte ma1s apto a receb
ótica que pode ser utilizada por via transcervical transplantes; Nesse particular encontra-se tran~~
ou tran abdominal (Fig. 5). 0
plante de celulas-tronco na doença granulam _
A ia transcervicaJ , a primeira a ser empre- tosa crônica do concepto. a
gada, está em desuso, tendo sido substituída liopala de
pela via transabdominal que muitos deno- Yllo Corial
minam de embriofetoscopia. Na verdade, o Biopsia de Vilo Corial
termo embriofetoscopia, antes de traduzir A biopsia de vilo corial (BVC) envolve a
a via do procedimento, indica melhor o seu colheita de material do cório frondoso, sob
......,
emprego de acordo com a idade da gravidez, controlo sonográfico, por via transcervical ou
englobando o 1. 0 e 2. 0 trimestre, vale dizer, o transabdominal. Só utilizamos a via transabdo-
embrião e o feto. rrunal (Fig. 6).
O abdome é perfurado por agulha calibre 18- a grande maioria dos casos o citotrofoblasto FIG. 6- Biopsia do cório, pela via transabdominal.
19, e sob orientação ultra-sonográfica, guiada contém complemento cromossomial idêntico ao
até o interior do útero. Removido o estilete, em do feto, que pode ser utilizado como fonte de
tecido para o diagnóstico pré-natal bioquímico, MOSAICISMO. Eis o grande problema com a
molecular (DNA) ou citogenético. BVC. O mosaicismo ocorre quando dois ou mais
A BVC tem sido utilizada no diagnóstico pré- cariótipos diferentes são encontrados em mesmo
natal do 1. 0 trimestre. A BVC realizada entre I 0- espécime citogenético, com um cariótipo aneu-
12 semanas de gestação é alternativa segura e plódico, por via-de-regra, trissômico. O mosai-
aceitável à amniocentese, quando realizada por eismo pode ser verdadeiro ou pseudomosaico. O
mãos competentes. p eudomosaico decorre de artificio na cultura das
O exame ultra-sonográfico prévio é indispen- células, e não tem repercus ões clínicas. Quando
sável para precisar a idade da gravidez e apontar o mosaico verdadeiro é vi to apenas nas células
o sítio ideal à punção, i.é, a área que corresponda do cório, ma não no embrião, é denominado
à maior massa placentária: quando locada na face de mosaico confinado à placenta. O mosaico
ventral do útero o exame faz-se com a bexiga confinado à placenta incide em 1 a 2% na BVC,
repleta; nas placentas inseridas dorsal mente, deve determina risco acrescido de crescimento intra-
o reservatório vesical estar esvaziado. Orientada uterino re trito (CIR) e de abortamento. essas
pelo ultra-som, é a agulha levada até a placenta e condiçõe há que se definir o cariótipo fetal pela
conduzida paralelamente à placa corial até pene- amniocentese ou pela cordocentese, vi. to que o
trar no bolo placentário e aspirar os vi lo cariai diagnó tico só e configura no concepto em cerca
(Fig. 6). de l 0°/o dos caso nos quai o re ultado inicial
DEFEITOS DE REDUÇÃO DOS MEMBROS E foi de mosaico confinado à placenta. a amnio-
OROMANDIBULAR. O aumento na incidência ccnte e, ao revé , o mosaico incide em apena.
de sas rara anomalias ocorre quando a B\'C é reali- 0,1-0,3°/o da cultura . mas é confirmado no feto
zada antes de 1O emana de ge taçào, o que de\'c er em 70% da veze .
evitado. Apó I O emana o ri co é não-apreciável.
A BVC fornece resultados cm 24-4 h (método
direto) ou cm 7-1 Odia (cultura). As perda fetais Cordocente e
sào pouco supcriorc. à da amniocentcse de 16 A cordocentese, ou a punção do cordão
fiG. 5 Embriofetoscopia transabdominal. Orientada pela ultra-sonografia, a agulha introduzida através do emanas ( 1%). umbilical para a colheita de 'angue tFig.
cmbrioscópio punciona o cordão umbilical.
 OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL
r-
I CORDOCENTESE
I
I pH
FIG. 7 - Cordocentese.
habitualmente utilizada após 18-20 semanas
da gestação tem, entre as suas principais indi-
cações:
I. O diagnóstico pré-natal para o estudo do
cariótipo fetal.
2. O estudo hematológico do feto com infec-
ções congénitas.
3. A determinação da anemia fetal na doença
hemolítica perinatal (DHPN) e na infecção por
parvoviro B 19 •
-t. A transfusão intravascu!ar (TIV).
As indicações da .cordocentese no diagnós-
tico pré-natal mais observadas são aquelas que
vi ama resolver discrepâncias nos resultados do
cariótipo (e.g.. mosaicismo) ou avaliar possíveis
defeitos cromossomiais em fetos com anoma-
lias estruturais ao ultra-som morfológico (20-23
semanas).
. O_ :xamc ultra-sonográfico prévio deve
rdentrfrcar. precisamente. o cordão umbilical
e sua inserção placentária. o que determina a
melhor_ via-de-a_c~sso à punção, praticada, após
bloquero ancstesrco local. as placentas de
i~serção ventral ou lateral. a agulha é introdu-
zrda transplacentariamcnte até que sua ex tremi-
pO,
pCO,
Sindrome
TORCH
(/gM) Temp(kltica tetol
OHPN
Hemogloblnopolias
Hemohlias
dade atinja a veia umbilical , preferível por ser
de maior calibre e de parede mais delgada; nas
placentas de implantação dorsal, a agulha segue
a via transamniótica.
A perda fetal associada à cordocentese é
menor que 2%, ligeiramente superior àquela
determinada pela amniocentese ou pela BVC.
,._ PROCEDIMENTOS
ELETRÓNICOS
Eis os principais procedimentos eletrônicos
empregados durante a gestação: ultra-som,
cardiotocograjia, pH contínuo tissular, resso-
nância nuclear magnética.
Ultra-som ou Ultra-sonografia.
Tipos de Ecografia
O sinal ecográfico pode ser manejado de
várias maneiras e a cada uma delas corresponde
técnica ultra-sônica di ferente: unidimensional
('A-scan"), hidimensiona/ ('B-scan"), "M-mocle"
('movement mode") e dinâmica ('real time").
Propedêutica da Gravidez
"8-scél!f
fiG. 8 - A e 8-scan. Representação esquemática mostrando como aparecem as
Interfaces (1, 2, 3 & 4) em ambos os sistemas ultra-sõnicos
(De Donald, I. & Brown, T. C.:- Brit. }. Radio/. 3-4 :539. 1961 .
Na ultra-sonografia unidimensional ("A-
scan'') os ecos são mostrados como deflexões ordenada (linear). pode-se captar as estruturas
numa base de tempo horizontal (Fig. 8). O inter- em mo\imento. O procedimento é hoje universal
valo entre qualquer dessas duas deflexões repre- em Obstetrícia. ubstituindo a antiga técnica está-
tica, obsoleta.
senta o tempo gasto pelo ultra-som para atravessar
o tecido situado entre as interfaces. Conhecida a
velocidade do ultra-som nesse tecido é possível
O US 3D -m tem o seu lugar assegurado no
determinar, com exatidão, as distâncias entre as
superfícies refletoras. campo da imagenologia tal o seu desenvolvi-
mento nos último anos. Já existe aparelho 4D
Na ultra-sonografia bidimensional ('B-scan")
que fornece > :w Yolumes:segundo o que corres-
os ecos de cada intervalo aparecem como pontos ponde ao exame qua e em tempo real.
brilhantes no osciloscópio. Inversamente ao suce-
O t; 3D 4D utiliza ondas abdominais e Yagi-
dido com os raios X, em que toda a área do corpo nai . elecionada a área de interesse é acionado
dentro do campo de irradiação e a totalidade de o tran dutor que em cerca de 4 segundos \arre
sua profundidade aparecem na chapa radiológica. o local. endo as e truturas insonadas armaze-
na ultra-sonografia só porção do abdome. ubja- nada em computador. um primeiro pas o o
cente ao transdutor é "insonada" a cada instante aparelho exibe 3 plano ortogonai entre i da
(Fig. 8). '
area insonada. constituindo o US multiplanar.
Pelo método "M-mode" ('morement mode")
pós a obtenção das imagen multiplanare o
Pode-se captar o movimento de uma estrutura em tratamento tridimensional pode ser de dois tipo :
escala de tempo, desenhando-se no oscilo copio reconstrução de supe1j/cie ou modo de transpa-
Padr_ões que representam , e.g.. os batimento rência.
c?r_dJofctais (Fig. 9) ou os 1110, imcnto respira- a reconstrução de superfície delimitamos
tonos do conccpto. , nas imagens multiplanare ·a área do concepto
Na técnica dinâmica ("real time") atraYe de a ser reconstruída, eliminamo o· ecos fracos
u~ transdutor, que se mo' c rapidamente (set?- pelo sistema c arte iano e acionamo · o si tema
rtu/), ou de Yários, estimulado · numa scqüência tridimen ional e ato continuo tere mo · a i ma-
 f UNDAMf N fAI
Ofl\ff fR(( IA

A 'li /1 1 f) /'
1111111- ' ( ii o nréstun
1111111 Crosos OS . .
-r-- ••.. ·~ o ~. n.t prátJC't
modelo crcscnncnl<l illtra-utcnno re tnt<> (( W
clfnJ.ca, <I:1 u IIta souograf,.1a cm (Jh • , •. ' toxcmJa) cr ap. 2'J)
J .... ·~ • , • •
sena •fls l"1iOSC> cuumcrá los 1 · ~1 · 1 ~ 1c 1ncJ.t, que

.::I: .····~
.. ·.. ~
toda a ohra. . , " 'Sina 1ac 1''Scm A medida nao-mvasJva do !luxe, d :.ngue na
circulaçao utcroplaccnt[lna (arténa utcnmt) tem
aphcaçao ampla na gc taçoc complicada P'lf
~

5on<~r dopplt•r doença hipcrtcnsiva (( ap. I 11)

O ~onar-dopp/er identifica os hatJmcntos do

Dopple
coraçao fetal, ou de qualquer grande vaso, a partir
de I 0- I 2 scm,anas de prenhez. () sonar uti Ji;.a 'I amhém denominado doppler de fluxo Lo/o-
doppler-cm!tmuo q.ua ~do o transdutor de onda
0
rido ou doppler de mapeamt•nto colon do. esse
emprega do1 s cnsta1s p1czoclétricos um emite procedimento exibe os fluxos sangüíncos na'>
a onda sonora c outro capta a onda rcflctida. A cores vermelho c azul, nos seus diversos mat1zcs
diferença de freqUência rcfl cti da (:o somatório conforme a dircçào do movimento do sangue
das frcqü ências de todos os vasos da área estu- respectivamente, ao se aprox1mar ou se afastar
dada , o que impede qualquer amostra específica do transdutor. Muito prestimoso na ccocardJo-
de um úni co vaso. grafia fetal o doppler-colorido certamente traz
subsíd ios na ultra- onografia obstétrica, toda vez
que for Importante caractcnz.ar e localiz.ar o flu xo
gcm JD da eslrutura fetal : face, orelha, mão, A técnica é excepciona l para o estudo da co luna Dopplervelocimetria sangüíneo (cordão, placenta, Circu lação renal e
vertebral fetal. . . Os erros na medida absoluta do vo lume do cerebral fetais, neoplasias trofoblásticas gesta-
pé ele. ..
No US 3D de transparência utJ 1Jzamos,
por us
o 3D tem hoje as uas JndJ cações alar- fluxo sa ngüínco com o doppler conduzira m a cionais, tumores fetai etc.) (Fig. 12 ).
via-de-regra, o modo máximo que realça ~secos gadas na Obstetrfcia, cm quase todos os seus outra técnica de informação: a análi se da forma
fortes fetais, vale dizer, suas estruturas o scas. campos (Fig. 10). da onda da ve locidade do flu xo. Cardiotx fJrafia
O procedimento 6 de onda pulsátil c utiliza
um úni co cri stal piczoclétri co que emite c capta cardiotocografia (CTG) o registo contínuo
as ondas sonoras. A detecção da diferença de da freqüência cardíaca fetal (fcf) instantânea
frcqü ência (óF), gerada pelas hcmáti as cm mov i- (card iotacometna);;: da contrat1 lidade uterina.
mento, pode ser obtida no interi or de qualquer a monitoração externa ta nto o transdutor
área do vaso estudado - volume da amostra para o regi to das contrações utennas e dos mov i-
gerada eletronicamente, ao longo do feixe sonoro mentos fetais (MF) como o que permite captar
pulsátil. O volume da amostra pode ser colocado a fcf são colocados no ventre matemo (mom-
no local desej ável no interior do vaso visto ao toração abdominal, mdireta ou não-mvasiva) . A
ultra-som bidimen ional (duplex). fc f é obtida por métodos eletrocardiográflcos,
fonocardiográjicos ou ultra-somcos.
A velocidade da forma da onda do flu xo inala
a frcqüência máxima da envol vente obtida através O procedimento externo é o de eleição, na
grav1 dez, por não er mvasivo, embora tenha
do ciclo cardíaco, exibindo um pico sistólico c
como princi pal inconveniente fornecer traçados
outro diastólico (Fig. 11). A razão entre esses menos fi dedignos.
picos indepcnde do ângu lo de insonação. A velo-
A monitom ão mtcma (direta ou mvasiva) é
cidade do fluxo na diástole reflete a resistência do
ut ilizada, basJcaml!ntc, no parto, quando o Implante
vaso, va le dizer, quanto mais elevada a velocidade
dl! detrodo no conccpto toma fácil a obtenção dl!
do fluxo, menor a resistência periféri ca.
seu r >. particularmente a onda R.
As investigações têm c cingido , particular-
1\ atJ\ 1dade uterina é captada com cateter ou
mente, à mensuração das velocidades do flux o da~
balão mtra- utcnno. A técmca transabdommal c~tá
artérias uterinas (circulação uteropla cnt ána), a
cm desuso, as 1111 como a transcerv1cal, quando
da artéria umbilical (circulação fctoplaccntária), assim o eletrodo como o cateter ou balão sih1
artéri as cerebrais c dopp/er \enoso (veta ca\a tntrodu11dos p er vaginam
inferior, duto venoso, veia umbtli ai) . .
A a lteraçiio na vcloctdade do fluxo na ar!l.:na <\()
umbilieal reflete, com extr ·ma acUidade, a n;sts- Í~ o procedimento mats empregado para e.1pt,1r
tência existente na placenta (arterk1las do si~te~na a fcf quando se utiliza a via abdomtnal (/ t!{. / 2).
I
•,t•IJI.ill.l ~
\llr1U
l ,,, llliJdtJ llJII rf11 11 J1gfr1 ( •' (,lf diiiii!IJJI,tJ "" I / vi loso tciTJ;í 110 ). 1. 0 prm:edunento flu,ometnco O registo da fcf através do ultra-som é cst.I\ c1
Jlll lmltrm" totul Ali r llfllllll.u/,., lltu r h j, 111111 u, r, 11, 111,~h, 11 , , /<1111JI·"'• 'IJIJ/}. o llll'ihor método para avaliar a ntabtltdutle no desde que a paciente c o feto n:io estej am m
 OBSTETRfCIA FUNDAMENTAL

Propedêutica da Gravidez

I --
I
~
\ ,',

,------):.--- ..
........

I
\\ Artena
·- umbilical

I
I
I 6

I
- - ___j 97
FIG. 12- Doppler-colorido da artéria cerebral média (ACM) fetal.

movimentação excessiva. É problema a ser redu-

A zido utilizando-se transdutor com múltiplos
I cristais que cobrem grandes áreas do abdome
materno (multidirecional ou "broad beam").
Infelizmente ocorrem mais artefatos na linha
de base ("jitter") que, no entanto, são quase
completamente resolvidos pela última geração
de cardiotocógrafos: através do uso de micro-
processadores permitem eles a análise do sinal
pela autocorrelação. Demais, empregam como
transdutor sonar-doppler pulsátil direciona/ que
elimina a ambigüidade entre os movimentos
de aproximação e de afastamento das estru-
turas cardíacas, presente no doppler-contínuo,
convencional.
Na monitoração externa o transdutor (essen-
cialmente um ··srrain gauge") é colocado dire-
tamente sobre o abdome matemo, na região do
fundo uterino (Fig. 13). Em realidade não mede
variações de pressão quando da contração uterina

B
fiG. 11- Dopplerda velocidade do fluxo no sangue da artéria umbilical.

fiG. 13- Sistema de monitoraçào externa através da ultra-som-dopp/er

(Adaptada de Freeman & Garite, 1981- op. cit.!.
 OB<;TI TRICJA FU DAMlNTAI

ou ck movimentos fcta1s. C onscqücntemcnte, a é uma reaftdade . Tratando se de tnfúrn , f'rr.>p<:dc ut .1 da C.•a'o< dez
adiciona1s nccessárws para o acompanh · ' 1 ~ 1
1
1ntcnsHI<.Jdc d<.J mctrossístolc c o tono uten~o <llfll:t
11.10 podem ser valorados. frcqüénc1a c duraçao da pactente, podc~10s utt I l/ar os prést 1

1111 0
da contraçõcs cnconlram. no s1stema. rcpresen- ressonância magnct1ca (MRI) c da tomo, . '
taç;lo prcc1sa u momtoração 1nterna o catc.tcr computadorl/a(Ia ((_ •. 1 . 1: ssas duas mogr.1t
> • . .
I·
ou o<.Jliio. para o reg1stro das contruçõcs, tambcm dadcs proptcwm a ISWJ · 11zaçao
· - da anatocol,
é transccrv1cal materna c fetal quando a sonografia é in 11111
. , . sut
c1entc para o adequa do d tagnost1co. Toda , 1
UI fRO n ( \ C J, HR como a exposição à radiação está contra-, \~a
O 1mplantc do cletrodo no concepto torna fácil cada na gravidez o CT está geralmente re~
a obtenção do seu ECG. O contato clétrico entre o vado para avaliar o quadro de abdome ag~~
cletrodo c o cloreto de sódio do anguc circulante materno .
é quase perfe1to, con cgumdo-se sinal de grande 0 MRI é na gravidez superior ao CT porq
mtcnsidadc (500 microvolts). a cardiotacome- não apresenta os riscos biológicos.
lna, o que e pretende é o registo contínuo da fcf
instantânea, batida-por-batida. endo indi pen-
sável o uso de computador- tacômetro- que. DOR ABDOM INAl AGUDA. 0 caso cláss1, )
automaticamente, ao receber o smais correspon- necessitando o CT é de paciente com dor no Ja"
dente aos batimento fetai (ondas R do ECG), direito, com suspeita de apendicite. O MRI po(l
mscreve o ritmo do coração. ser útil na prenhez abdominal, rotura utcn n
o procedimento per vaginam, o eletrodo, trombose nas veias pélvicas, doença biliar
cm c ·pirai, é aplicado na apresentação fetal, obstrução do intestino delgado.
exigindo- e dilatação cervical mínima de I cm HIDRO NEF ROSE. Aplicação promissor 1
c rotura prévia das membranas. A técnica não tem do MR I é a avaliação da anatomia materna do
ma i· uso na prática clínica. sistema urinário. A hidronefro e fi iológica da
gravidez é a cau a mai comum de dilatação do
C ..J(OGR F \ Jl PL - DOP.IZADA
sistema urinário. Todavia, a cólica renal tam bcr1
A análise computadorizada da CTG é feita
pode decorrer de litíase. Ainda aqui o ultra-som
atualmcnte com o sistema 8002 da Sonicaid e
é o método inicial de rastreamento .
apcna durante o período anteparto. Todos os
TUMORES AN EX IAIS. Igualmente o MR I é
parâmetros são obtidos sem a interpretação subje-
procedimento ccundário quando o ultra-som
tiva do examinador assim como o laudo que é
não fornece sub ídios adequados.
também computadorizado. A nosso ver tomou da do Rro de Jane~ro.
PlACENTA. Na placenta prévia, o ultra-som.
a CTG convencional relegada a segundo plano
(Cap. 29). na imensa maioria dos casos, é ufi ciente. O
MRI terá indicação no acretismo placentário, na
placenta succenturiada e nos tumores placentá· lomegalia (grau e causas), cisto aracnóide.
pH Contínuo Tissular rios, e.g., os corioangiomas. desenvolvimento da córtice cerebral (li en- ·ontinua a er o método de
cefalia). 1mag m pr f rent no ra tre10 inic1al em
Funciona acoplado ao elctrodo para captar a fcf, I I C.hl FErA OUTRAS ANOMAli AS. Área de grande inte- Ob:t m !.l. m r ' d _eu baixo-cu to, acm-
ambos rnseridos no couro cabeludo do concepto. O Estudos iniciais tornaram o MRl indicado na resse é a correta avaliação do concepto qu er:l dad : mplic1dad O u o do CT e tá tipica-
monitor fornece, em gráfico, a fcf cm um dos canais, gravidez avançada e na oligoidramnia, porquanto submetido à cirurgia in utero: hérnia dJafrag- m 'nt hmnado a paciente com dor abdominal
c no outro, a contração uterina e o pH fetal. mática (posição do figado), tumore gigant·: :u:p na d ap ndicite. pelo nsco · de ioni-
a visualização do feto em outras entidades clínicas
A afi.:rição contínua do pH fetal dispensa a do pescoço (que podem obstruir a Yia aerea:). za -J.o pMa o ·oncepto. A indicaçõe · do ~1RI
era prejudicada pela sua movimentação. Com 0
inchiio repetida no couro cabeludo c conquanto MRI-rápido esse problema parece estar superado definição de ma sas abdominai . pulm nar', u ::lo cr-s- nt -. principalmente agora com o
confirmado o seu valor propedêutiCO cm invcs- pélvicas fetais (pseudocisto meconial. duplica -3 \IRI-r:ipido qu pre cmde da ·edaçào materna
(Fig. 14). '
tigaçocs postcnorcs, a técnica. algo trabalhosa, gástrica cí tica, onfaloccle, ga rro qu1s '. m:ilf r- f•ta\: tumore anex1a1 . hidrouteronefro. ~
SISTEMA NERVOSO CENTRAl (SNC). Arca
aguarda sunpli ficaçiio para emprego rotmc1ro. mação cloacal). doença polici ·rica r-nal auto::~­ da gra\ id z. ano ma ha · fetm e pe ialmente d
de cspcc~al mtcrcssc é a caracterização .das
mica recc si\·a. tcratoma cerebral malfomJJ 'JO . A grande de \'antagem do . 1Rl e o . u
anomalias dos SNC que não ficaram bem VISU- linfática. cu ·to ele\'ado.
Rc onância Magnética & aluadas ao ultra--som. Em mais de 50% dos
Tomografia Computadorizada casos cm que anormalidade do SNC foi iden-
tificada ao ultra som, o MRI pode fornecer
I l on cn~ual que a ultra-sonogral ia é o pnn- infonnaçcies que alteram o acompanlw111ento
llp.rlmllodo ck imagem cm Obstetrícia, cspc- obstétnco: síndrome de Dandy Walkc1 c ~ ua ~
'l,tlllll'llt ·a •ora quando a modalidade JD/4D vanantcs, agcnesw do corpo ealoso, vcn I 1' ICll '
 7
OBSHTRICIA FUNDAMf TAL

CAPfrtJI O
. exame fi IC:O e O procedimento complcrncr~l li C
A propedfutica da pvtdez mc:lw a~ [ rofi o, e tado ct 11, domi lho, nucronnlidltdc),
A IIJIIIIIJele comporta 11denüficaçlo (rdade, c:o '~e anamne ob t6tnca (ant cedenlc oh léln( o
IDIIIUieN pra1 (llllfiiC:eCient fiiDlluuu e peiiOII antenores e omemoratrvo da pr~nhe/
pá, para. CMiluçlo doa crcloa gdvulo-puerpel'l1 .
VipDfe) . cw mclur a in peçlo (cabeça. pescoço, glandula
0 cume abdome,
3 DWIWia, flltc:o oblt6trico, al6m ela scnuótJcalbg0
membros infcnorcs, apare gcnr
'tal e terno) palpação (manobras de Lcopold-
' DIAC (JSTICC) DA GRAVI DEZ
Zweife.l), aUJCUita c coque. . . tio repre cntado pelas dosagens hormoniars,
4 IJDiliocenteac,
01 procedimeotol complcme!ltares pnnc:detpall
embriofetolc:Opll. blopsta
'aJ c:ordoccnte c, ultra-som, cardiotocografia,
I o ~on •

.I'IIIODIDcia
__,._,;_magn6tic:a e tm;nogmfia
...... ._ ___ c:omputado~tn·g·em
,_,_ ......ttc:amcnte se ...... à dosagem da gonadotrofina d' coriómca
5 humana
O. .1'·-·- ó · · ·
uu•u........... 1';-cfi._;...;co da gmvidcz, da prenhez ect prca e no ragnostrco
(hCG), de grande valia ._.-u • J
e DO tepimento da neopluia trofoblútic:a gcstac:;::.;óstico pr6-natal quando realizada habitual-
6 mcmtecom
A IIJDIIiOCeDteac ~ CODStdcrada ~~A
16semanasdegravJ..... ~ ' : vilo corial pode ser utilizada no diagnóstico pré-
b'1 ~ Muito importante. na cl ínica. o dtagnó uco

7. Eia l.Otri~~semprepor':w~~-
natalu depriDctpiiS indic:ações da em ~~P 1 • diagnóstico pre-natal de anomalias estruturars,
precoce da gravrdez. pondo. tantas \eze , em n -
co o prestígio do médico. Pode ser clínico. har-
--''-..:ta de.,.., ...,...,.......... DO cordlo umblbcal. . d' ã d monia/ c ultra-sônico.
8 A""'WÇI - -utilizada
c:ordocentese r·- após 18-20 semanas de gravidez tem hoje sua grande m rcaç o na ocnça
' bemoHti --:ft....1 atrav6s da transfusio intravascular (TIV). . _.
c:a ,..,~ _,...._fetal e 0 diagnóstico por imagem na gravrdc1;. So cx~:r·
9 O ultra-aom revo~ a~:- ética (MRI) e a tomogmfia computadom.ada (C r). .... DIAGNÓSTICO CLÍNICO
---1:-~to~grande
1 8
10 AC!IO!II mente do utilizadas
canliotoc:ograf'Ja (CI'G) ~ ~"'.............., .. importância na avaliação da vitabilidadc tcrnl F~ tr<tdtcronal grupar o sinars e rntom a · da
aa pii8Çio e DO parto. gmvrdcz cm de pres unção. de probahilidade e
de cene=a.
Sinai de Probabilidade
Sinais de Presunção
4
AMENORRÉIA. É o sinal mars precoce. Em
mulheres jovens. regularmente menstruada:. e
com vida sexual, a ausência do catamênio pre. -
supõe a prenhez.

í f, I
n
t _ qu g tam uces ivamente,
NÁUSEAS. Mais de 50% das mulhere ·ofrem
• ::.em t r re. tabelecido o ciclo men -
de náuseas, por via-de-regra matutina ·. duran-
ti ma:; não impo hei a fe undaçào
te o primeiro trimestre da ge taçào. tendo como
. m ~ : de amenorréia climatérica.
conseqüência imediata os \'Õmito e a anorex ia.
rkntr> ~ am n rréta · patológicas obre saem
Outras, pelo contrário, têm o apetite aumentado.
a: d ng m em ·i nal, as\ igentes durante o uso
não sendo raro sua perversão (pica ou mala 'ta).
d,: n \lllatõril ·.demais de inúmeras outra .
ou a extravagância alimentar.
Perda $3Jlgümea cíclica semelhante à mens-
CONGESTÃO MAMÁRIA. Com:: ·mana:. a trua ·à 1_ onquanto mais e cas a, não exclui a
pacientes relatam que as mamas estão '<)ng·:·
pr ·nh z. poi pode aparecer nos primeiro mese
tas e doloridas. À 8." semana. a arcol,lprimaria
{h m rragia de implantação O\lllar).
torna-se mais pigmentada c :urg ·m ~): tub · n:u-
AUME TO DO VOLUME UTERINO. O toque
los de Montgomet:r. Em torno de I (I · •mana:.
combinado colige as alteraçõe que a prenhez
secreção amarela -- colostro ' pl\lduzida
imprime ao útero. Fora da ge tação o órgão é
pode ser obtida por expr ·ss.t<) mamaria ctrrcta.
intrapélvico, locado abaixo do estreito upenor
É contemporâneo <) aument<) da ·ir ·ulação \C- Grávido, expande-se; na prenhez de 6 emanas
no a rede de /la/ler. l · ·rca d •_o : •mana ,
tem o volume de tangerina; com I O manas. o
surg a aréola .H'< undari,l. tradu1indo a maior
de uma laranja e com 12 o tamanho da cabeça
pigmentação. lie limites imprc ·i.·o:, em volta
fetal de termo, endo palpá el logo acuna
do mamilo.
sínfise púbica.
 OIISTETR(CIA FUNDAMfNTAI

lccida. Ao entreabrir-se a vulva, chama a a_tcnção

8 E 1>\N
ALTERAÇÃO DA CONSISTÍNCIA UTERINA.
útero vazio é fimte. Grávido. com 8 scm~as~ a~­
quire consistência cistica. elástico-pastosa. pnnclpa -
mente no istmo (sinal dt' Hegar) (Fig. 1-C & D). Por
vcze tal é o amolecimento dessa região. que se tem
8 sensação de achar-se o corpo sepamdo ~~colo.
ALTERAÇÃO DA FORMA UTERINA. lmcJalmen-
tc cre ce 0 útero de modo assimétrico. d~scnvol­
\"endo-se mais acentuadamente na zona de Jmpl~­
tação. A sensação tátil é de abaulamento c amoleci-
mento aí localizados. percebendo-se, vez por outra.
sulco separando as duas regiões (sinal de Piskacek)
(Fig. 1-8). Na ausência da prenhez. o~ fundos-de-
saco estão normalmente vazios; a partlr de 8 sema-
nas, quando a matriz, de piriforme assume a forma
globosa, o dedo que examina encontra-o~ ocu~ados
pelo corpo uterino (sinal de Nobile-8udm) (Fi~. 1-
8). Há percepção dos batimentos do pulso vagmal,
nos fundos-de-saco (sinal de Osiander), ã conta da
hipertrofia do sistema vascular.
Completar-se-á o toque pelo exame especular,
que poderá precedê-lo, consoante a rotina estabe-
0 a coloração violácea da sua mucosa (vcst1bulo c
meato urinário), o que_ se dcnomma .\'I !la/ de Ja c.
• 'l'llU de Cluulll'rck. A mesma tonalidade da
qllt'f111 ' . . .
mucosa vaginal constitUI o sma/ de Kluge.
1h . r. 1 \ ""
AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL. Já se
referiu. 0 útero torna-se palpável com 12 semanas
c 0 aumento do volume abdommal, progressivo,
percebe-se em torno de 16 semanas.
Sinais de Certeza
São dados pela presença do concepto, anun-
ciada pelos batimentos cardiofetais epela sua
movimentação ativa. A ultra-sonograf1a os ras-
treia com 7-8 semanas.
1~ ..,EMA 'AS
SINAL DE PUZOS. É o rechaço fetal intra-ute- - --------------
rino, que se obtém impulsionando o fet? com os FIG. 2 -O rechaço fetal sr na/ de Puzos
dedos dispostos no fundo-de-saco antenor. Con-

segue-se, desta maneira, impressão de rechaço
quando o concepto se afasta e outra quando ele
retoma (Fig. 2).
IH SEMANAS
PERCEPÇÃO E PALPAÇÃO DOS MOVIMEN-
TOS ATJVOS DO FETO. Inicialmente discretos.
tornam-se vigorosos com o evolver da gesta-
ção.
PALPAÇÃO DOS SEGMENTOS FETAIS. Pores-
sa época, maior o volume do feto, começa-se de
palpar a sua cabeça e os membros.
20-21 SEMANAS
AUSCULTAÇÃO. É a identificação dos bati-
mentos cardíacos fetais (bcf), o mais fidedigno
dos sinais de gravidez. Sua comprovação. com o
estetoscópio de Pinard, está hoje ·ubsrituída p ·Ia
obtida com o sonar-doppler.
... DIAGNÓSTICO HORMONIAL
Constitui. atualmentc. o mellwr padmetm pa-
ra o diagnóstico de prenhez incipi •nt •. m ·rc' d •
sua precocidade c c. atidão.
Apóia-se na produção de gmrad mntitra lo-
riótrica /ruma na (lrCG) pelo O\ l. Uma ·emana
apó a fertilização, o trofoblasto, implantado no
endom 'trio, principia u elaborar o hCG em quan-
tidades cre ccntcs que podem ser encontradas no
plasma ou na urina materno:.
Exi tem.. ba·1 amente, quatro tipos de te te
para a 1dent1fica ão do hCG: biológicos, imu-
nológicos. rudw-rmunológicos fRIA) e en=ima-
imunoensaio tELISA.l. O· biológicos (A.schheim-
Zondek. Friedman, Galli-.\laini~iJ estão abando-
nados em fa-e da ~mgeleza. rapidez e sen::.ibili-
dade do outro· pr ~ed1mentos.
Te tes Imunológicos
O hCG é proteina e como tal induz à forma-
·ào de anti orpo. anri- oro) em outros animai
e
lC ·Ih 1 l. 0 :mti-.oro utilizado para identificar
a pr : n ·a dl: hormônio. na urina a ser exami-
nada. c 1n uanto . eja nece sário tornar a reaçào
'ij, ·I. o qu • ··consegue. basicamente, com he-
nrária: ou parricula. de látex.
PROVA DE INIBIÇÃO DA AGLUTINAÇÃO DO
LÃTEX. Denominada teste de làmina, é de leitu-
ra rãpida. pouco minutos. Dois incon\eniente :
a imagem do re ultado nem empre é indi u-
thel. e a sen ibilidade é menor (1.500 a 3.500
UI litro).
PROVA DE INIBIÇÃO DA HEMACLUTI A-
ÇÃO. Chamada teste de tubo, fornece leituras em
2 hora , raramente de interpretação du\ id
mai sen ível (750-l.OOO Ul!litro). Recentemente
foi lançada uma variante na qual o ant1- ro
não as hemátias) tem o hCG ligado, que lD er1e
a imagem do re ultado . Denomma- ltenttaglw..
tinação passiva reversa, e utiliZa do an