GOVERNO DE

ESTADO DO MÉXICO
História Médica Geral
1/UNIDADE MÉDICA: algarismo/DOSSIÊ:

3/DATA DE PREPARAÇÃO: 4/TEMPO DE PREPARAÇÃO: 5/TIPO DE INTERRO n GATORIO:

DIR CTO n INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
6/NOME DO PACIENTE (SOBRENOME PATERNO, SOBRENOME MATERNO E NOME(S) PRÓPRIO(S)) 7/IDADE:
8/GÊNERO:

n MASCULINO n FEMININO
9/DATA DE NASCIMENTO: 10/OCUPAÇÃO DO PACIENTE: 11/ GRUPO ÉTNICO:

12/DOMICÍLIO: 13/TELEFONE:

14/NOME DO PAI OU RESPONSÁVEL NO CASO DE SER MENOR DE IDADE OU PESSOA COM HABILIDADES DIFERENTES:

15/RELAÇÃO COM O PACIENTE: 16/TELEFONE:

II. FAMÍLIA HERDADA BACKGROUND:17/

III. HISTÓRIA PESSOAL NÃO PATOLÓGICA:18/

IV. HISTÓRIA PATOLÓGICA PESSOAL:19/

V. ANTECEDENTES GINECOLÓGICO-OBSTÉTRICOS:20/

VI. Condição atual: 21/

VII. INTERROGATÓRIO POR APARELHOS E SISTEMAS22/

CARDIOVASCULAR:

RESPIRATÓRIO:

GASTROINTESTINAL:

GENITURÁRIO:

HEMÁTICOS E LINFÁTICOS:

ENDÓCRINO:
NERVOSO:

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MUSCULOESQUELÉTICO:

PELE, MEMBRANAS MUCOSAS E APÊNDICES:

VIII. SINAIS VITAIS23/

T/C TEMP FREQ. C. FREC R. PESO TAMAN
HO

IX. EXAME FÍSICO24/

HABITUS AO AR LIVRE:

CABEÇA:

PESCOÇO:

TÓRAX:

ABDÓMEN:

GENITÁLIA:

EXTREMIDADES:

PELE:

X. LABORATÓRIO ANTERIOR E ATUAL, GABINETE E OUTROS RESULTADOS:25/

XI. DIAGNÓSTICOS OU PROBLEMAS CLÍNICOS:26/

XII. TX FARMACOLÓGICO: 27/

TERAPÊUTICA UTILIZADA E RESULTADOS (ANTERIOR):

TERAPÊUTICA ATUAL:

XIII. PREVISÃO:28/

29/ MÉDICO

NOME, CARTEIRA PROFISSIONAL E ASSINATURA

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