Nome da criança: ___________________________________________________Idade___________

Folhas de Aplicação

Leia com cuidado cada frase e anote a quantidade de vezes que cada situação ocorre com você, por
pelo menos seis meses, considerando:

(1) NUNCA;

(2) UM POUCO;

(3) ÀS VEZES e

(4) SEMPRE.

Seja o(a) mais sincero(a) possível e lembre-se de que não existe uma resposta certa. Somente a sua
resposta é a correta. Não deixe de responder nenhum item. Qualquer dúvida pode perguntar.”

Por exemplo:

Me acham agitado/a (inquieto/a).

Se você NUNCA se acha agitado/a (inquieto/a), você deve responder (1).

Se você se acha UM POUCO agitado/a (inquieto/a), responda (2).

Se você se considera ÀS VEZES agitado/a (inquieto/a), deve responder (3).

Mas, se você percebe que é SEMPRE agitado/a (inquieto/a), você responde (4).

FATOR 1 (HI)

36. Não consigo esperar o tempo suficiente para ter o que quero 1 2 3 4

38. Me acham agitado/a (inquieto/a) 1 2 3 4

29. Sou teimoso (a) 1 2 3 4

35. Tenho muita pressa para fazer as coisas 1 2 3 4

37. Todos falam que eu sou barulhento (a) 1 2 3 4

31. Quando percebo já falei ou fiz coisas erradas 1 2 3 4

26. Dizem que falo muito 1 2 3 4

24. Mexo e balanço as pernas, quando estou sentado 1 2 3 4

23. Eu me levanto da carteira durante a aula 1 2 3 4

30. Me movimento muito (me mexo muito) 1 2 3 4

25. Não tenho paciência de esperar (por exemplo, na fila) 1 2 3 4

34. Vivo correndo, ou subindo nos sofás, ou em muros ou muretas 1 2 3 4

FATOR 2 (DA)

14. Preciso de mais tempo para terminar as tarefas 1 2 3 4

15. Presto atenção em outras coisas e me perco na lição 1 2 3 4

4. É difícil para mim, fazer os exercícios e as provas 1 2 3 4

19. Minha mãe tem que me lembrar de fazer as coisas 1 2 3 4

7. Para mim é difícil aprender coisas novas 1 2 3 4

10. Meu caderno é desorganizado 1 2 3 4

16. Erro nas lições por falta de atenção 1 2 3 4

20. É difícil terminar o que começo 1 2 3 4

5. Minhas notas estão ruins 1 2 3 4

2. Me perco nos sinais das contas de Matemática 1 2 3 4