Prezado(a) Associado(a),

Informamos, para fins de apresentação de vossa Declaração de Imposto de Renda 2023, os valores pagos por Vossa Senhoria no Ano
Base 2022 relativos ao Plano e Saúde ao qual encontra-se vinculado(a).

ANO BASE: 2022 - EXERCÍCIO: 2023

TITULAR: SUELEN CARINE DA SILVA CPF: 055.655.756-56
CLASSIFICAÇÃO: Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão, conforme art. 9º, inciso V da RN 195/2009 da Agência
Nacional de Saúde Suplementar.
OPERADORA/PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: UNIMED/BH - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
CNPJ: 16.513.178/0001-76
ENDEREÇO: Avenida Francisco Sales, 1483, Bairro Santa Efigênia, em Belo Horizonte/MG, CEP: 30150-221.

IMPORTANTE: Para correto processamento das informações do Plano de Saúde quando do preenchimento de vossa Declaração de
Imposto de Renda gentileza INFORMAR O CNPJ DA OPERADORA, conforme instrução Normativa RFB nº 1.843 de 16/11/2018.
PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE MINAS GERAIS-CAA/MG
ENDEREÇO: Rua Albita, nº. 260, Bairro Cruzeiro, em Belo Horizonte/MG, CEP: 30310-160
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

SUELEN CARINE DA SILVA - Data de Nascimento 02/06/1982 - CPF: 055.655.756-56 - TITULAR

Mensalidades 264,40 264,40 277,62 277,62 277,62 277,62 277,62 277,62 277,62 277,62 277,62 277,62

Total Mensalidades = R$3.305,00

Acoplado(s) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Total Acoplado(s) = R$0,00

Outros * 16,78 16,22 0,00 10,97 11,12 11,30 11,06 68,40 57,22 161,81 11,19 11,15
Total Outros * = R$387,22

Total Associado: (SUELEN CARINE DA SILVA) = R$3.692,22

DANILO SILVA VIEIRA - Data de Nascimento 10/11/2010 - CPF: 154.467.046-06 - FILHO(A)

Mensalidades 123,02 123,02 129,17 129,17 129,17 129,17 129,17 129,17 129,17 129,17 129,17 129,17

Total Mensalidades = R$1.537,74

Acoplado(s) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Total Acoplado(s) = R$0,00

Outros * 7,92 7,65 0,00 5,10 5,17 51,13 5,14 5,37 5,28 101,01 5,21 5,19
Total Outros * = R$204,17

Total Associado: (DANILO SILVA VIEIRA) = R$1.741,91

MARIA JOSE FERREIRA DA SILVA - Data de Nascimento 10/06/1955 - CPF: 620.192.106-06 - PAI/MAE

Mensalidades 736,64 736,64 773,47 773,47 773,47 773,47 773,47 773,47 773,47 773,47 773,47 773,47

Total Mensalidades = R$9.207,98

Acoplado(s) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Total Acoplado(s) = R$0,00

Outros * 211,33 89,48 0,00 30,55 226,87 129,47 30,81 32,16 235,58 79,93 42,11 31,06
Total Outros * = R$1.139,35

Total Associado: (MARIA JOSE FERREIRA DA SILVA) = R$10.347,33

* - Outros valores incluem: juros, multas, descontos, negociações e valores extras.

Valor Pago no Ano: R$ 15.781,46