Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

033-7 03399.02520 45500.000901 81759.101017 3 94050000134625

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA 3874-/252455 R$ 000009081759-1
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
9081759 217578 00.361.325/0014-14 08/07/2023 1.346,25
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
MARIA DO SOCORRO ARAUJO TEIXEIRA / 30708796168 ANS 357511

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

033-7 03399.02520 45500.000901 81759.101017 3 94050000134625

Local de pagamento Vencimento
08/07/2023
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA - 00.361.325/0014-14 3874-/252455
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
27/06/23 9081759 04 Não 27/06/23 000009081759-1
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
101 R$ 1346,25 1.346,25
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: UNI 400 1 S/ OBST ENF Registro ANS: 467259123 (-) Desconto / Abatimento
Competência: 07/2023

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,40 Multa : R$ 26,93 ANS 357511

Pagador
MARIA DO SOCORRO ARAUJO TEIXEIRA CPF: 307.087.961-68
RUA 14 N 49 QD 25, - COHATRAC IV Contrato: 217578
SAO LUIS - MA - 65054710
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

Página 1/1