Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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033-7 03399.10523 57800.000531 16848.801045 2 90320000034406

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
CENTRO CLINICO GAUCHO LTDA 2123-7/1052578 R$ 000005316848-8
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
5316848 22567833 00.773.639/0001-00 30/06/2022 344,06
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
RAFAELA RODRIGUES DE LIMA / 03073945067 ANS 392804

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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033-7 03399.10523 57800.000531 16848.801045 2 90320000034406

Local de pagamento Vencimento
PAGÁVEL PREFERENCIALMENTE NO SANTANDER. 30/06/2022
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
CENTRO CLINICO GAUCHO LTDA - 00.773.639/0001-00 2123-7/1052578
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
09/05/22 5316848 DM Não 09/05/22 000005316848-8
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
104 R$ 344,06 344,06
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) (-) Desconto / Abatimento
NÃO ACEITAR APÓS 60 DIAS DO VENCIMENTO. Competência: 06/2022

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,34 Multa : R$ 6,88 ANS 392804

Pagador
RAFAELA RODRIGUES DE LIMA CPF: 030.739.450-67
R LUPICINIO RODRIGUES, 161 - PARQUE DOS ANJOS Contrato: 22567833
GRAVATAI - RS - 94190280
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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 - CNPJ:

Composição do Boleto

Vencimento 30/06/2022

Serviço Data Usuário Prestador Valor

CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMA 12/04/22 RAFAELA RODRIGUES DE LIMA CCG ALVORADA 30
Total Coparticipação: 30,00

Beneficiário Dt. Nascimento Dt. Inclusão Plano/Produto Competência Valor

RAFAELA RODRIGUES DE LIMA 23/01/91 30/12/21 485153206 - Mensalidade/Contribuição Saúde 06/2022 314,06

Total Mensalidade/Contribuição Saúde: 314,06

Plano/Produto: Reg. A.N.S: 485153206 - CCG POP - INDIVIDUAL GLOBAL PD I

Reaj.OD/DIPRO/ANS:1262022 Ind. Reaj.15,50% SAUDE CUID. Reaju. Próximo reajuste em 12/2022

Histórico de Mensalidades
Vencimento: 30/05/22 | Vencimento: 30/04/22 | Vencimento: 30/03/22 | Vencimento: 28/02/22 | Vencimento: 30/01/22 |
314,06 PAGO 06/07 | 344,06 PAGO 03/05 | 314,06 PAGO 08/04 | 314,06 PAGO 08/04 | 314,06 PAGO 01/02 |

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