Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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001-9-9 00190.00009 02722.838006 00788.870178 1 91220000015070

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA 3399-5/5570-0 R$ 27228380000788870
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
788870 16.926.969/0001-28 28/09/2022 150,70
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
AMANDA ROMENA DA SILVA BRITO VIEIRA - Contrato: 193100010261 / 962.928.652-15 ANS 41905-2

Autenticação mecânica
2ª VIA

Corte na linha pontilhada

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001-9-9 00190.00009 02722.838006 00788.870178 1 91220000015070

Local de pagamento Vencimento
QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 28/09/2022
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA - 16.926.969/0001-28 3399-5/5570-0
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
28/09/2022 788870 DM N 28/09/2022 27228380000788870
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
17 R$ 150,7 150,70
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: AMASAUDE COP ENFERMARIA IND/FAM Nº: 019 ANS: 47322 (-) Desconto / Abatimento
VALIDO PARA PAGAMENTO SOMENTE ATE O DIA 28/09/2022
Boleto reemitido com data de vencimento e valores atualizados.
Vencimento original: 25/09/2022 (-) Outras deduções
Valor original: 147,61
Encargos: 3.09
(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

ANS 41905-2

Pagador
AMANDA ROMENA DA SILVA BRITO VIEIRA - Contrato: 193100010261 CPF: 962.928.652-15
PASS GUSMAO 33 - - CIDADE NOVA - - Contrato:
67130570 - ANANINDEUA - PA
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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