Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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033-7 BOLETO PAGO

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
CLINIPAM - CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA L 0084-1/4664272 R$ 000021979970-9
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
21979970 17534542 76.882.612/0001-17 13/07/2023 460,95
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
JOAQUIM CARVALHO JUNIOR / 00167739859 ANS 340782

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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033-7 BOLETO PAGO

Local de pagamento Vencimento
ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. 13/07/2023
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
CLINIPAM - CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA - 76.882.612/0001-17 0084-1/4664272
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
05/06/23 21979970 DM Não 05/06/23 000021979970-9
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
101 R$ 460,95 460,95
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) (-) Desconto / Abatimento
RECEBER ATÉ O VENCIMENTO. Não aceitar Após 60 dias do Vencimento.Atencao, Dica de segurança: Confira os 5 primeiros
Competência: 06/2023
números da linha digitável.Eles sempre deverão corresponder ao código do banco Santander 03399.
(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,15 Multa : R$ 9,22 ANS 340782

Pagador
JOAQUIM CARVALHO JUNIOR CPF: 001.677.398-59
RUA PEDRO AMERICO, 95 - NOVO MUNDO Contrato: 17534542
CURITIBA - PR - 81110010
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação
BOLETO PAGO

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 CLINIPAM - CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ:

Composição do Boleto

Vencimento 13/07/2023

Serviço Data Usuário Prestador Valor

EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREE 11/04/23 SANDRA PONCIANO DE ALMEIDA MAICON DE SOUZA LUIZ 20,81
Total Coparticipação: 20,81

Beneficiário Dt. Nascimento Dt. Inclusão Plano/Produto Competência Valor

SANDRA PONCIANO DE ALMEIDA 29/05/78 20/09/22 485842205 - Mensalidade/Contribuição Saúde 06/2023 32,90
SANDRA PONCIANO DE ALMEIDA 29/05/78 28/03/15 468637133 - Mensalidade/Contribuição Saúde 06/2023 374,34
CHRISTIAN DE ALMEIDA DALALIBERA 08/08/95 20/09/22 485842205 - Mensalidade/Contribuição Saúde 06/2023 32,90

Total Mensalidade/Contribuição Saúde: 440,14

Plano/Produto: Reg. A.N.S: 485842205 - CNP - TOP PREMIUM PF

Plano/Produto: Reg. A.N.S: 468637133 - HOSPITALAR PERFEITO PF - II

Histórico de Mensalidades
Vencimento: 13/06/23 | Vencimento: 13/05/23 | Vencimento: 13/04/23 | Vencimento: 13/03/23 | Vencimento: 13/02/23 |
460,14 PAGO 13/06 | 440,14 PAGO 15/05 | 440,14 PAGO 13/04 | 389,91 PAGO 13/03 | 389,91 PAGO 16/02 |

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