Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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341-7 34191.09586 47199.860876 00332.970003 1 90730000122416

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
SAMP ES ASSISTENCIA MEDICA S.A. 0870/003329-7 R$ 109/58471998-6
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
58471998 007.75130391 02.403.281/0001-59 10/08/2022 1.224,16
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
J CARLOS DOS SANTOS ME / 03990943000105 ANS 342033

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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341-7 34191.09586 47199.860876 00332.970003 1 90730000122416

Local de pagamento Vencimento
EM QUALQUER BANCO OU CORRESP. NAO BANCARIO MESMO APOS O VENCIMENTO 10/08/2022
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
SAMP ES ASSISTENCIA MEDICA S.A. - 02.403.281/0001-59 0870/003329-7
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
26/07/22 58471998 DS Não 26/07/22 109/58471998-6
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
109 R$ 1224,16 1.224,16
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) (-) Desconto / Abatimento
PROTESTO APOS 15 DIAS DE VENCIDO. Competência: 08/2022

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,41 Multa : R$ 24,48 ANS 342033

Pagador
J CARLOS DOS SANTOS ME CNPJ: 03.990.943/0001-05
AV LEOPOLDINA, 5 - VASCO DA GAMA Contrato: 007.75130391
CARIACICA - ES - 29140535
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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