Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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001-9-9 00190.00009 02722.838006 01112.013170 1 96220000020413

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA 3399-5/5570-0 R$ 27228380001112013
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
1112013 16.926.969/0001-28 10/02/2024 204,13
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
BEATRIZ VITORIA DA SILVA FRANCO - Contrato: 113100010978 / 036.896.252-03 ANS

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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001-9-9 00190.00009 02722.838006 01112.013170 1 96220000020413

Local de pagamento Vencimento
QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 10/02/2024
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA - 16.926.969/0001-28 3399-5/5570-0
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
01/02/2024 1112013 DM N 01/02/2024 27228380001112013
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
17 R$ 204,13 204,13
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: TOP - APTO Nº: 011 ANS: 473232154 (-) Desconto / Abatimento
REAJUSTE 2023/2024: Atraves do Oficio GEAR nº: 314/2023/GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS, a ANS autoriza aCompetência:
aplicacao do 02/2024
reajuste
de 9,63% nas mensalidades dos planos de saude no periodo de maio/2023 a abril/2024. Decisao publicada no Diario Oficial da Uniao
em 14/06/2023, edicao 111, secao 1, pagina 297. (-) Outras deduções

AVISO: Ilicito a cobranca de cheque caucao ou qualquer garantia aos usuarios de planos de saude para internacao.(Res. Consu no. 13)
(+) Mora / Multa
ANS: 0800 7019656.

OUVIDORIA: 0800-7097650 (+) Outros acréscimos

CONTATO: (91) 3184-7650
SITE: www.amazoniaplanos.com.br
(=) Valor cobrado
Juros ao SEMPRE
MANTENHA dia : R$SEUS
0,07DADOS
MultaATUALIZADOS.
: R$ 4,08 ANS

Pagador
BEATRIZ VITORIA DA SILVA FRANCO - Contrato: 113100010978 CPF: 036.896.252-03
RUA QUATORZE 60 - - AGUAS LINDAS - - Contrato:
67020520 - ANANINDEUA - PA
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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