Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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001 00190.00009 02296.519008 27725.808177 3 94970000121325

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
UNIMED CUIABA 3307-3/2739-1 R$ 22965190027725808
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
NF 8002763 14 0010667 03.533.726/0001-88 08/10/2023 1.213,25
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
DUOTEC SISTEMAS SERV DE DES DE PROG PARA COMPUTADORES LTDA M / 18379851000152 ANS 342084

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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001 00190.00009 02296.519008 27725.808177 3 94970000121325

Local de pagamento Vencimento
ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. APÓS VENCIMENTO APENAS BANC 08/10/2023
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
UNIMED CUIABA - 03.533.726/0001-88 3307-3/2739-1
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
02/10/23 NF 8002763 14 DM A 02/10/23 22965190027725808
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
017 R$ 1213,25 1.213,25
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA Registro ANS: 45571507 (-) Desconto / Abatimento
ATENCAO! APOS VENCIMENTO COBRAR MULTA FIXA DE 2% + JUROS DE 0.0333% AO DIA Competência: 10/2023

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

ANS 342084

Pagador
DUOTEC SISTEMAS SERV DE DES DE PROG PARA COMPUTADORES LTDA M CNPJ: 18.379.851/0001-52
R RUA 13 DE JUNHO, 895 SALA 601 - CENTRO SUL Contrato: 0010667
CUIABA - MT - 78020000
Sacador avalista
UNIMED CUIABA
Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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