Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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341-7 34191.09073 89016.667860 50196.520006 3 91650000247608

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A. 7865/001965-2 R$ 109/07890166-6
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
NF 202200000560908 A165650 62.550.256/0016-06 10/11/2022 2.476,08
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
MAURO DIVINO ALVES 21356289134 / 29082927000108 ANS 348520

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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341-7 34191.09073 89016.667860 50196.520006 3 91650000247608

Local de pagamento Vencimento
ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. APOS VENCIMENTO SOMENTE ITAÚ 10/11/2022
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A. - 62.550.256/0016-06 7865/001965-2
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
25/10/22 NF 202200000560908 A Não 25/10/22 109/07890166-6
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
109 R$ 2476,08 2.476,08
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: PLUS II ENFERMARIA Registro ANS: 481326180 (-) Desconto / Abatimento
Competência: 10/2022

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

ANS 348520

Pagador
MAURO DIVINO ALVES 21356289134 CNPJ: 29.082.927/0001-08
RUA PADRE ANTONIO DIAS, 912 - ALCIDES JUNQUEIRA Contrato: 165650
ITUIUTABA - MG - 38304090
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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