Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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341 34191.09024 96474.492905 52372.240003 1 87840000025608

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
UNIAO MEDICA PLANOS DE SAUDE S A 2905/023722-4 R$ 109/02964744-9
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
2964744 0225120 04.745.753/0001-87 25/10/2021 256,08
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
LIS ENGEL CORTES SILVA / 04021079505 ANS 414581

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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341 34191.09024 96474.492905 52372.240003 1 87840000025608

Local de pagamento Vencimento
ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. APOS VENCIMENTO SOMENTE ITAÚ 25/10/2021
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
UNIAO MEDICA PLANOS DE SAUDE S A - 04.745.753/0001-87 2905/023722-4
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
28/09/21 2964744 08 Não 28/09/21 109/02964744-9
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
109 R$ 256,08 256,08
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: INDIVIDUAL S/ OB RP COPART ENFERMARIA Registro ANS: 47 (-) Desconto / Abatimento
Liberado o reajuste anual da ANS no percentual de 8,14% para os planos individuais ou familiares com aniversário no período
Competência: de
10/2021
maio/2020 a abril/2021, conforme Oficio GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS-220/2020, para os seguintes planos.
(-) Outras deduções
07E - INDIVIDUAL S/ OBSTETRICIA ENFERMARIA COP. EXA. - 470406131
07A - INDIVIDUAL S/ OBSTETRICIA APARTAMENTO COP. EXA. - 470405133
(+) Mora / Multa
04E - INDIVIDUAL OU FAMILIAR S/ OBSTETRICIA ENFERMARIA - 470406131
04A - INDIVIDUAL OU FAMILIAR S/ OBSTETRICIA APARTAMENTO - 470405133
03E - INDIVIDUAL OU FAMILIAR C/ CO PARTIC. ENFERMARIA - 449821046 (+) Outros acréscimos
03A - INDIVIDUAL OU FAMILIAR C/ C

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,08 Multa : R$ 5,12 ANS 414581

Pagador
LIS ENGEL CORTES SILVA CPF: 040.210.795-05
RUA PIAZA, 15 - CIDADE NOVA Contrato: 0225120
FEIRA DE SANTANA - BA - 44053210
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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