SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

FICHA DE CONCESSÃO DE BENEFICIO EVENTUAL

DADOS PESSOAIS

Nome: _______________________________________________________________________________
IDENTIDADE:_____________________ DATA EMISSÃO: _________________________
CPF: ________________________TE: __________________ ZONA: ________ SEÇÃO: ________
CERTIDÃO NASCIMENTO: ( ) CERTIDÃO CASAMENTO: ( )
Nº ORDEM: ___________________ LIVRO: __________________ FOLHA: _____________
Estado Civil: ( )casado(a) ( )Solteiro(a) ( )União Estável ( )Outros
Naturalidade: ______________________ Profissão: ___________________ Data Nascimento: ____/____/___
Endereço: ____________________________ Bairro: _____________________
Quantidade de membros da família: _____ Renda Familiar: __________
PAB: ( ) BPC: ( ) ( )CMIC Nº NIS: __________________________

CONDIÇÕES DE MORADIA

Fonte de água: CAGECE ( ) Chafariz ( ) Bomba manual ( ) Outros ( )

Fonte de energia: enel ( ) Lampião ( ) Outros ( )
Moradia: Própria:( ) Alugada ( ) Cedida ( )
Tipo de moradia: Alvenaria ( ) Taipa ( ) Palha ( ) Outros ( )
Instalação sanitária: Aparelho sanitário ( ) Outros ( )

ESPECIFICAÇÃO UNIDADE QTD.

Parecer Técnico: ______________________________________________________________________________

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Data Concessão: _____/_____/_______

Declaro que recebi o material acima descrito

Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

________________________________________________________________________ ou

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Técnico Responsável XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Secretária da Assistência Social

_________________________________
Responsável pelos Benefícios Eventuais