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Acesso Aberto
ão
Para citar: Pelissari DM, Rocha
MS, Bartholomay P, et al.
Identificando cenários
socioeconómicos,
epidemiológicos e
operacionais para o controlo
da tuberculose no Brasil:
um estudo ecológico. BMJ Aberto
2018;8:e018545. doi:10.1136/
bmjopen-2017-018545
► O histórico de pré-
publicação e material
adicional para este artigo
estão disponíveis online.
Para ver estes ficheiros,
visite a revista online
(http://dx.doi.
org/10.1136/bmjopen-2017-
018545).
Recebido a 6 de Julho de 2017
Revisado a 7 de Março de 2018
Aceite 2 de Maio de 2018
1Programa Nacional de
Tuberculose do Brasil,
Ministério da Saúde, Brasília,
Distrito Federal, Brasil2
Departamento de Saúde
Pública, Universidade de
Brasília, Brasília, Distrito
Federal, Brasil3 Instituto de
Avaliação de Tecnologias em
Saúde, Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brasil
4Faculdade de Medicina,
Identificação de cenários
socioeconómicos, epidemiológicos e
operacionais para o controlo da
tuberculose no Brasil: um estudo
ecológico
Daniele Maria Pelissari,1 Marli Souza Rocha,1 Patricia Bartholomay,1
Mauro Niskier Sanchez,2,3 Elisabeth Carmen Duarte,4 Denise Arakaki-Sanchez,1
Cíntia Oliveira Dantas,1 Marina Gasino Jacobs,1 Kleydson Bonfim Andrade,1
Stefano Barbosa Codenotti,1 Elaine Silva Nascimento Andrade,1
Wildo Navegantes de Araújo,3,5 Fernanda Dockhorn Costa,1
Walter Massa Ramalho,5 Fredi Alexander Diaz-Quijano6
Universidade de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
5Faculdade de Ceilandia, Universidade de Brasília, Brasília,
Distrito Federal, Brasil
6Departamento de Epidemiologia, Escola de Saúde Pública,
Universidade de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil
Correspondência a
Daniele Maria Pelissari; daniele.pelissari@saude.gov.br
Investigaç
ABSTRACT
Objectivos Identificar cenários baseados em factores
socioeconómicos, epidemiológicos e operacionais da
saúde associados à incidência da tuberculose no Brasil.
Design Estudo Ecológico.
O estudo foi baseado em novos pacientes com
tuberculose e variáveis epidemiológicas/operacionais da
doença do Sistema Nacional de Informação sobre
Doenças Notificáveis e a Mortalidade
Sistema de Informação. Analisámos também as variáveis
socioeconómicas e demográficas.
Participantes As unidades de análise foram os
municípios brasileiros, que em 2015 eram 5570, mas 5
foram excluídos devido à ausência de informação
socioeconómica.
Resultado primário Taxa de incidência da tuberculose
em 2015. Análise dos dados Avaliamos como variáveis
independentes os indicadores socioeconómicos (2010),
epidemiológicos e operacionais dos cuidados de saúde da
tuberculose (2014 ou 2015)
usando uma regressão binomial negativa. Os
municípios foram agrupados pelo método k-means,
considerando as variáveis identificadas em modelos
de regressão múltipla.
Resultados Identificámos dois clusters de acordo com
variáveis socioeconómicas associadas à taxa de incidência
da tuberculose (taxa de desemprego e aglomeração
familiar): um cenário socioeconómico mais elevado
(n=3482 municípios) com uma taxa média de incidência
da tuberculose de 16,3/100 000 habitantes e um cenário
socioeconómico mais baixo (2083 municípios) com uma
taxa média de incidência da tuberculose de 22,1/100 000
habitantes. Num segundo
fase de clusterização, definimos quatro subgrupos em cada
um dos cenários socioeconómicos utilizando variáveis
epidemiológicas e operacionais como a mortalidade por
tuberculose
taxa, taxa de detecção de
casos de SIDA e proporção de Pontos fortes e limitações deste estudo
população vulnerável entre

BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2017-018545 a 6 de Junho de 2018. Descarregado de http://bmjopen.bmj.com/ a 3 de Março de 2023 na UFV -
os doentes com ► Este estudo foi baseado em dados
tuberculose. Alguns populacionais nacionais num país de
dos subsenarios dimensão continental (5565 municípios).
identificados ► A disponibilidade de variáveis associadas à
caracterizavam-se pela tuberculose tornou possível considerar tanto
fragilidade dos seus abordagens socioeconómicas como
sistemas de informação, epidemiológicas/operacionais na definição de
enquanto outros se clusters de municípios para o controlo da
caracterizavam pela tuberculose.
concentração de casos de ► Esta metodologia pode ser explorada por outros
tuberculose em populações países - tenta orientar os seus planos para
chave. acabar com a tuberculose.
Conclusão O agrupamento ► A qualidade dos relatórios e da informação pode
dos municípios em cenários variar entre fontes e períodos, o que pode
permitiu-nos classificá-los afectar a exactidão das estimativas.
de acordo com o sócio- ► As inferências obtidas são aplicáveis a grupos
económico, populacionais, não a indivíduos. No entanto, a
repesquisa ecológica pode fornecer provas
para apoiar decisões de saúde pública.
variáveis epidemiológicas e operacionais associadas ao
risco de tuberculose. Esta classificação pode apoiar
decisões orientadas baseadas em provas, tais como a
monitorização da qualidade dos dados para melhorar o
sistema de informação ou o estabelecimento de
políticas integrativas de protecção social para
populações-chave.

Universidade Federal de Vicosa.

Protegido por direitos de autor.
INTRODUÇÃO
Em 2016, 10,4 milhões de pessoas tiveram
tuberculose (TB) e 1,8 milhões morreram em
todo o mundo por causa da doença.1 No
Brasil, à semelhança de outros países, a
incidência da tuberculose (37,9/100 000
habitantes em 2007 para 32,4/100 000
habitantes em 2016)2 parece estar associado
à melhoria das condições de vida da
população3–5 e o desempenho dos
programas de controlo da tuberculose.6
Contudo, o peso da doença continua a ser
significativo no país, com 66 796 novos
pacientes registados em 2016.2

Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545 1

Acesso Aberto

Em 2014, num movimento em direcção à eliminação, ► Proporção da população que vive em agregados
a OMS lançou a Estratégia End TB, estabelecendo familiares com mais de duas pessoas por divisão,
metas a serem cumpridas até 2035, incluindo uma representando a aglomeração da casa.
redução de 90% na inci- dência da TB em comparação ► Taxa de mortalidade infantil por 1000 nados-vivos.
com 2015.1 A estratégia é fundamental para energizar ► Expectativa de vida à nascença.
a luta contra a doença e mobilizar recursos, mas
precisa de ser adaptada ao contexto local, tal como
qualquer outra política de saúde.7
Alguns países já fizeram progressos no
desenvolvimento dos seus planos nacionais. Entre as
estratégias apresentadas, destacamos o reforço dos
serviços de tuberculose existentes, a aceleração da
detecção de casos em populações-chave e a
implementação de acções para reduzir as barreiras aos
cuidados de tuberculose.8–10
O Brasil é um país com dimensões continentais;
portanto, ambos os indicadores sócio-económicos11 e
aqueles que reflectem o desempenho dos programas
locais de tuberculose2 apresentam um elevado grau de
heterogeneidade. Considerando este contexto, e para
apoiar o 'Plano Nacional para Acabar com a TB',12
identificámos cenários baseados em factores
socioeconómicos, epidemiológicos e operacionais
associados à taxa de incidência da tuberculose.

MÉTODOS
Tipo de estudo e fonte de dados
Este é um estudo ecológico, sendo as unidades de análise
os municípios brasileiros que eram 5570 em 2015.
Excluímos cinco municípios devido à ausência de
informação socioeco-nómica. Os dados sobre variáveis
sócio-económicas e demográficas por município só
estavam disponíveis a partir do último censo populacional
(2010). 1113 Para novos doentes com tuberculose (2015) e
v a r í o l a s epidemiológicas/operacionais da doença
(2014 e 2015), utilizámos dados do Sistema Nacional de
Informação sobre Doenças Notificáveis e do Sistema de
Informação sobre Mortalidade.11

Variáveis
A variável dependente era a taxa de incidência da TB
(novos casos que surgiram num ano por 100 000
habitantes) em 2015, e as variáveis independentes eram
variáveis sócio-económicas, epidemiológicas e
operacionais de saúde TB. Muitas destas variáveis já
foram identificadas em estudos anteriores como
determinantes da tuberculose (suplemento em linha -
material de tary 1). 314–16
As variáveis socio-económicas analisadas foram as
seguintes:
► Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (M-
HDI).
► Rendimento médio familiar per capita.
► Produto Interno Bruto (PIB) per capita.
► Proporção da população que é extremamente pobre,
pobre e vulnerável à pobreza.
► Coeficiente de Gini.
► Taxa de desemprego.
► Taxa de analfabetismo.
► Dimensão populacional dos municípios classificados
como pequenos (menos de 20 000 habitantes),
médios (20 000-99 999 habitantes) e grandes (100
000 habitantes ou mais).17
O rendimento médio familiar per capita e o PIB per
capita foram convertidos em USD usando o preço médio
anual em 2010 (USD1≈R$1,8 [Reais-R$]). Nós
adoptou as definições brasileiras para as proporções de
a população extremamente pobre, pobre e vulnerável à
pobreza: proporção de indivíduos no município - palidez
com um rendimento familiar médio per capita igual ou
inferior a 40 dólares, 80 dólares e 145 dólares,
respectivamente.13
As variáveis epidemiológicas da tuberculose foram as
seguintes:
► Taxa de detecção de casos de SIDA por 100 000
habitantes.
► Proporção de novos pacientes com tuberculose que
foram: HIV positivos, prisioneiros, profissionais de
saúde, indígenas, sem abrigo e, como indicador
composto, a proporção de doentes com tuberculose
de pelo menos um destes grupos vulneráveis. Essas
vulnerabilidades eram anteriores a...
ously associado a um risco acrescido de
tuberculose noutros estudos. 3–518
► Proporção de pacientes com retratamentos de
tuberculose.
► Taxa de mortalidade por TB por 100 000 habitantes.
As variáveis operacionais de saúde da tuberculose
consideradas
na análise foram as seguintes:
► Proporções de novos pacientes com TB: em que os
contactos foram examinados, confirmados em
laboratório, testados para o VIH e os resultados do
2 Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545
tratamento (cura, perda para acompanhamento e
nenhum registo dos resultados da TB).
► Proporção de exame de cultura de expectoração entre
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2017-018545 a 6 de Junho de 2018. Descarregado de http://bmjopen.bmj.com/ a 3 de Março de 2023 na UFV -
os pacientes com retratamento.
Devido à disponibilidade de dados actualizados no
momento da análise, os dados para calcular os exames de
cultura, os resultados do tratamento e a taxa de
mortalidade por TB referem-se a 2014, enquanto que
as outras variações epidemiológicas e operacionais se
referem a 2015.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada em duas fases; cada uma
delas incluiu um modelo para identificar os factores
associados à taxa de incidência da tuberculose. Esta
avaliação foi seguida de uma análise de agrupamento
baseada nos factores identificados. A primeira fase foi
centrada nas variáveis socioeconómicas e a segunda nas
variáveis epidemiológicas e operacionais associadas à
taxa de incidência da TB.
A regressão binomial negativa foi utilizada para
identificar factores associados à taxa de incidência da
tuberculose em 2015. Para estas análises de regressão,
incluímos apenas municípios que apresentaram uma
variação média anual da média móvel trienal da taxa de
incidência para os anos 2001- 2015 entre -8% e 8%. Ao
fazê-lo, pretendemos reduzir possíveis enviesamentos
Universidade Federal de Vicosa.
Protegido por direitos de autor.
devido à variabilidade dos valores em pequenos
municípios e qualquer possível intermitência na
notificação de casos.
Para obter modelos de regressão múltiplos que
fossem parsi- moniosos e robustos, evitámos incluir
variáveis que estavam fortemente correlacionadas
entre si ou que apresentavam sinais de
multicolinearidade (ou seja, inversão da
 Acesso Aberto

coeficiente de correlação juntamente com um publicamente no Brasil, e o procedimento de acesso é

aumento do SE). Sempre que foi identificada uma forte descrito no material suplementar em linha 2. De acordo
correlação entre vari- ables independentes (Spearman's r com a legislação brasileira (Resolução nº 510 do Conselho
>0,6), para o modelo múltiplo, seleccionámos a variável Nacional de Saúde do Brasil),20 os estudos realizados
com a maior associação- ação com a taxa de incidência exclusivamente com dados disponíveis ao público não têm
de TB em modelos de regressão univariada. Utilizámos de ser avaliados por uma instituição
um método de selecção por etapas e preservámos as
variáveis com um p<0,05 no modelo múltiplo. Além disso,
ajustámos os modelos por categorias da dimensão
populacional dos municípios (pequenos: menos de 20
000 habitantes, médios: 20 000-99 999 habitantes e
grandes: 100 000 habitantes ou mais). Apresentamos
as medidas de associação como o aumento relativo da taxa
de incidência (RIIR), que foi obtido subtraindo uma à
taxa de incidência ((IRR-1)x100%).
As variáveis socioeconómicas associadas num modelo
múltiplo (modelo primário) foram consideradas para
uma análise de cluster de todos os municípios
utilizando o método não hierárquico dos meios k.
Neste método, o algoritmo visa reduzir a variância
intragrupo e maximizar a variância intergrupal em
relação à distância euclidiana estabelecida pelas
variáveis seleccionadas.19 Para definir o número de
clusters, utilizámos o método Elbow, que relaciona o
número de clusters com a percentagem de variação
interna dos grupos,19 adoptando >60% como ponto de
corte e entre estes, o menor número possível de
aglomerados.
Numa segunda fase, as variáveis
epidemiológicas/operacionais foram modeladas para
cada cenário socioeconómico, seguindo uma
metodologia semelhante descrita para as variáveis
sócio-económicas. Os factores associados à TB nestes
modelos secundários, bem como a taxa de mortalidade
por TB, foram considerados para uma segunda análise
de clusters, que subdividiu os clusters sócio-
económicos anteriores em subdi- clusters de
tuberculose epidémica miológica/operacional. Uma vez
que algumas variáveis operacionais só eram
mensuráveis durante o tratamento de pacientes com
TB, estes métodos de segunda fase só foram aplicados
em municípios com pacientes com TB notificados em
2014 e 2015.
Foram realizadas análises estatísticas com o pacote
estatístico Stata statis- tical V.12.0, R V.3.3.1 e a
biblioteca de agregados.

Envolvimento do paciente e do público

O paciente e o público não estiveram envolvidos neste
estudo porque todas as variáveis estudadas
correspondem a dados agregados pelos municípios.
Por conseguinte, os investigadores não tiveram acesso
a quaisquer dados individuais ou identificação pessoal
dos doentes com tuberculose. Os resultados serão
divulgados para Programas de Controlo da Tuberculose
em municípios e estados e o agrupamento de municípios
apresentado neste estudo já foi incorporado no Plano
Nacional para Acabar com a TB no Brasil.12

Aspectos éticos
Todos os dados analisados estão disponíveis
comissão de revisão. Este estudo foi conduzido de
acordo com as directrizes e normas de investigação que
envolvem sujeitos humanos.21
RESULTADOS
Em 2015, 67 777 novos pacientes com TB foram
notificados no Brasil, com uma taxa de incidência de
33,1/100 000 popula- tion. A variação média anual da
média móvel trienal da taxa de incidência da TB nos
municípios variou entre -22,6% e 41,8%. Este intervalo
foi mais amplo nos municípios pequenos e médios (-
22,7% a 41,9%) do que nos maiores (-7,3% a 14,6%).
Um total de 3311 (59,5%) municípios apresentou uma
variação entre
-8% e 8% e eram elegíveis para a análise do modelo
primário, incluindo 791 que não apresentavam novos
pacientes com TB em 2015.
Relativamente às variáveis sócio-económicas, o
aglomerado familiar e a taxa de desemprego exibiram as
associações mais elevadas com a taxa de incidência da
tuberculose, tanto em análises univariadas como
múltiplas. As percentagens da população pobre e
vulnerável à pobreza não foram incluídas no modelo
múltiplo, porque estes factores estavam fortemente
correlacionados com o apinhamento das famílias. Por
outro lado, o coeficiente de Gini exibia uma correlação
moderada com o apinhamento das famílias (r=0,55 de
Spearman) e uma fraca correlação com a taxa de
desemprego (r= 0,31 de Spearman). No entanto, o
coeficiente de Gini não foi preservado no modelo
Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545
múltiplo devido à inversão do seu coeficiente de regress-
sion e a um aumento do SE quando ajustado. As outras
variáveis socioeconómicas não foram significativamente
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2017-018545 a 6 de Junho de 2018. Descarregado de http://bmjopen.bmj.com/ a 3 de Março de 2023 na UFV -
associadas à taxa de incidência da tuberculose no modelo
múltiplo (quadro 1).
Com base nestas duas variáveis sócio-económicas,
identificámos um cenário sócio-económico mais elevado
(HSS), com 3482 municípios que apresentavam melhores
variáveis sócio-económicas do que os 2083 municípios do
segundo cluster, o cenário sócio-económico mais baixo
(LSS) (quadro 2). O cluster do SSH apresentava taxas de
desemprego até 26,9% e valores de aglomeração de
agregados familiares entre 0,6% e 28,6%. Por outro lado,
o agregado LSS apresentava taxas de desemprego até
39,1%; e, o aglomerado de agregados familiares
apresentava valores de aglomeração entre 26,6% e 88,6%
(figura 1).
A taxa média de incidência da TB no LSS foi de 22,1/100
000 habitantes (tabela 2), que foi significativamente
mais elevada do que a observada no HSS, que foi de
16,3/100 000 habitantes (TIR 1,3; 95% CI 1,3 a 1,4).
Entre os 3482 municípios HSS, 1125 apresentaram
pelo menos uma notificação de pacientes com TB em
2014 e 2015 e eram elegíveis (variação anual da taxa
de incidência de TB entre -8% e 8%) para uma
modelização secundária. Nesta análise, a taxa de
detecção de casos de SIDA e a proporção de novos
Universidade Federal de Vicosa.
Protegido por direitos de autor.
pacientes de pelo menos um grupo vulnerável foram
positivamente associados à taxa de inci- dência de TB,
enquanto a proporção de investigação de contacto entre os
novos pacientes com TB apresentou uma associação inversa
(tabela 3).
3
Acesso Aberto

Quadro 1 Variáveis socioeconómicas e associação com a taxa de incidência da tuberculose no Brasil (n=3311 municipalities†)
(Ajustado) RIIR
Variable‡ Média (SD) Mediana (IQ25%-IQ75%) RIIR (95% CI)§ (95% CI)§

M-HDI 0.7 (0.1) 0.7 (0.6–0.7) -4,8 (-36,9 a 43,7)

Rendimento médio do 280.3 (143.8) 257.9 (155.6–372.8) -0.0 (-0.0 a -0.0)*
agregado familiar
per capita (US$)
PIB per capita (US$) 7510.4 (8630.3) 5555.2 (2909.4–9 091.2) 0,0 (-0,0 a 0,0)
Extremamente pobre (%) 11.4 (11.7) 6.5 (1.6–19.1) -0,0 (-0,3 a 0,2)
Pobres (%) 23.4 (18.0) 18.5 (6.9–38.8) 0,1 (-0,0 a 0,3)
Vulnerável à pobreza (%) 44.1 (22.7) 42.6 (23.3–65.6) 0,2 (0,0 a 0,3)*
Coeficiente de Gini (%) 51.0 (6.5) 51.0 (46.7–55.2) 0,8 (0,3 a 1,2)*
Taxa de desemprego (%) 6.7 (3.7) 6.3 (4.2–8.6) 5,0 (4,2 a 5,8)* 3,9 (3,0 a 4,7)*
Analfabetismo na população 17.2 (10.8) 13.9 (8.1–26.4) -0,4 (-0,6 a -0,1)*
com ≥18 anos (%)
Analfabetismo na população 15.6 (9.8) 12.9 (7.2–23.8) -0,4 (-0,7 a -0,1)*
com ≥15 anos (%)
Apinhamento das famílias (%)¶ 26.4 (13.1) 24.7 (16.6–33.8) 1.2 (1.0 a 1.4)* 0,8 (0,6 a 1,1)*
Taxa de mortalidade infantil (nº 19.3 (7.2) 17.0 (13.7–24.1) 0,1 (-0,3 a 0,5)
de mortes no primeiro ano de
vida
por 1000 nascidos vivos)
Esperança de vida à nascença 73.1 (2.7) 73.4 (71.1–75.2) -0,9 (-1,9 a 0,2)
(anos)
*P<0.05.
†Municipalities com uma variação anual da taxa de incidência da TB entre -8% e 8% e pelo menos um novo caso de TB em 2015.
‡Variables medido no último censo (2010).
§A medida de associação representa a RIIR ((IRR-1)x100), ajustada à dimensão da população do município.
¶Proporção da população que vive em lares com mais de duas pessoas por quarto.
PIB, produto interno bruto; TIR, taxa de incidência; M-HDI, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal; RIIR, incremento relativo na taxa
de incidência; TB, tuberculose.

Em relação ao LSS, 1095 municípios de 2083 eram 1.3 cobriu 27,8% dos novos pacientes com TB notificados
elegíveis. A taxa de detecção de casos de SIDA e a em 2015 e apresentou as taxas médias mais elevadas de
proporção de doentes de pelo menos um grupo vulnerável incidência de TB, de detecção de casos de SIDA e de
foram posi- tivamente associados à taxa de incidência proporção de pacientes de
da tuberculose. Em contraste, a proporção de
pacientes sem registo do resultado da TB foi
inversamente associada à incidência da TB (quadro 3).
Utilizando as variáveis associadas ao resultado dos
modelos anteriores e considerando a taxa de mortalidade
por TB, definimos três clusters para cada cenário
socioeconómico, perfazendo um total de seis subsenarios
com casos de TB em 2014 e 2015. Para cada cenário
socioeconómico, foi também definido um sub-cenário
(1.0 e 2.0), incluindo municípios sem relatório de TB em
2014 ou 2015 (material suplementar em linha 3).
A figura 2 mostra a distribuição geográfica dos
municípios de acordo com os subscritores. Em relação aos
subscrenarios com pacientes com TB em HSS,
subscrenario
1.1 mostrou as taxas médias mais baixas de incidência de
TB, detecção de casos de SIDA e mortalidade por TB. O
subsenário 1.2, apesar de ter taxas médias relativamente
baixas de incidência de TB, de detecção de casos de SIDA
e de mortalidade por TB, tinha uma elevada proporção de
pacientes sem registo de resultados de TB. O subsenário
pelo menos um grupo vulnerável (22,0%) (suplemento de casos de SIDA no grupo de LSS e a segunda maior
em linha - material de tary 3). taxa de mortalidade por TB entre todos os subscritores
(material suplementar em linha 3).

BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2017-018545 a 6 de Junho de 2018. Descarregado de http://bmjopen.bmj.com/ a 3 de Março de 2023 na UFV -
Relativamente aos municípios de LSS, o subsenário
2.1 tinha a média mais baixa de investigação de
contacto (36,5%) e de despistagem do VIH (52,3%), e a
DISCUSSÃO
maior proporção média de doentes sem registo de
Este estudo classificou 5565 municípios brasileiros em
resultados de tuberculose (81,8%). O subsecretário 2.2
dois cenários (LSS e HSS) definidos por variáveis
apresentou uma elevada taxa de incidência de TB, a mais
socioeconómicas associadas à taxa de incidência da TB
elevada mortalidade por TB e testes de VIH baixos
no Brasil. Subsequentemente, realizámos uma
(53,5%) e uma elevada proporção média de doentes
subclassificação baseada em variáveis operacionais e
sem registo de resultados de TB (37,0%). Como
epidemiológicas associadas à taxa de incidência da
consequência da inclusão de 14 capitais no
tuberculose.
subsecenário 2.3, inclui 56,3% de todos os novos
Em relação às variáveis socioeconómicas, a taxa de
pacientes notificados em 2015. Além disso, o
desemprego foi associada ao risco de tuberculose, tal
subsenário 2.3 tem a maior taxa média de detecção
como se encontra em

4 Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545

Universidade Federal de Vicosa.

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Quadro 2 Descrição dos cenários socioeconómicos associados à taxa de incidência da tuberculose no Brasil (n=5565
municípios)*
Cenário socioeconómico superior, n=3482 Cenário socioeconómico mais baixo,
municípios n=2083 municípios
Variables†
Média (SD) Mediana (IQ25%-IQ75%) Média (SD) Mediana (IQ25%-IQ75%)

Taxa de incidência de TB por 16.3 (31.7) 10.2 (0–23.2) 22.1 (36.6) 16.9 (6.3–29.6)
100 000 population‡
M-HDI 0.7 (0.1) 0.7 (0.6–0.7) 0.6 (0.1) 0.6 (0.6–0.6)
Rendimento médio do 330.5 (126.5) 324.1 (242.3–403.5) 181.3 (92.4) 150.8 (125.3–203.5)
agregado familiar
per capita (US$)
PIB per capita (US$) 8661.1 (7 707.6) 7259.7 (4758.8–10 053.9) 4930.5 (8 033.6) 2937.6 (2371.3–5 004.5)
Extremamente pobre (%) 5.8 (7.3) 2.6 (1.1–7.4) 20.7 (11.9) 20.3 (12.0–28.7)
Pobres (%) 14.2 (12.3) 9.7 (5.1–20.2) 38.3 (15.5) 40.3 (29.7–49.1)
Vulnerável à pobreza (%) 33.0 (17.8) 29.3 (19.0–44.9) 62.4 (16.5) 67.0 (57.0–73.5)
Coeficiente de Gini (%) 58.0 (6.0) 48.0 (43.9–52.0) 54.1 (5.8) 53.8 (50.2–57.5)
Taxa de desemprego (%)§ 5.1 (2.9) 4.9 (3.1–6.8) 8.3 (4.0) 7.6 (5.6–10.3)
Analfabetismo na população 12.9 (8.0) 10.7 (7.2–16.0) 25.0 (10.3) 26.5 (17.1–32.9)
com ≥18 anos (%)
Analfabetismo na população 11.7 (7.3) 9.8 (6.5–14.6) 22.7 (9.5) 23.9 (15.6–29.8)
com ≥15 anos (%)

Universidade Federal de Vicosa.

Protegido por direitos de autor.
Apinhamento das famílias 17.1 (6.0) 17.3 (12.7–22.0) 38.5 (10.3) 35.7 (31.2–41.9)
(%)§¶
Taxa de mortalidade infantil 16.0 (5.0) 14.8 (12.8–17.5) 24.6 (6.9) 24.2 (19.4–29.0)
(nº de
mortes no primeiro ano de
vida
por 1000 nascidos vivos)
Esperança de vida à 74.3 (2.1) 74.5 (73.2–75.7) 71.1 (2.3) 71.1 (69.6–72.6)
nascença
(anos)
*Total dos municípios com dados socioeconómicos no Brasil que foram utilizados na etapa de clusterização.
†With à excepção da taxa de incidência da tuberculose (2015), as outras variáveis foram medidas no último censo (2010).
‡Incidence rate ratio=1,3; 95% CI 1,3 a 1,4 (cenário socioeconómico mais baixo vs mais alto).
§ Variáveis identificadas no modelo primário e utilizadas na primeira análise de agrupamento.
¶Proporção da população que vive em lares com mais de duas pessoas por quarto. PIB,
produto interno bruto; M-HDI, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal.

estudos anteriores dos EUA,22 Espanha23 e o Brasil.16 A
nível individual, o desemprego tem sido associado a um
risco acrescido de abuso de álcool e de drogas ilícitas.24 e
com perdas a acompanhar durante o tratamento do
VIH.25 Estes factores já foram associados ao risco de
tuberculose3–5 e
poderia, pelo menos parcialmente, explicar a associação
observada no nosso estudo.
O apinhamento das famílias foi também positivamente
associado à taxa de incidência da tuberculose. Em vários
estudos, incluindo alguns desenvolvidos na Nova
Zelândia,26 Lima,27 os EUA e o Ocidente
Figura 1 Distribuição dos municípios brasileiros de acordo com as variáveis socioeconómicas associadas à taxa de incidência
da tuberculose. a Proporção da população que vive em colónias com mais de duas pessoas por divisão.

Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545 5

Acesso Aberto

Quadro 3 Variáveis epidemiológicas e operacionais da tuberculose associadas à taxa de incidência da tuberculose estratificada
por
cenários socio-económicos no Brasil (n=2220 municípios)
Sócio-econo mic cenário n=1125 Cenário socioeconómico mais baixo
superior n=1095 municipalities‡
municipalities‡
Variables† (Ajustado) (Ajustado)
RIIR (95% CI)§ RIIR (95% CI)§ RIIR (95% CI)§ RIIR (95% CI)§
Epidemiológico
Taxa de detecção de casos de 1,5 (1,2 a 1,7)* 1.4 (1.1 a 1.6)* 2.1 (1.7 a 2.5)* 2,0 (1,6 a 2,4)*
SIDA (casos
por 100 000 habitantes)
Novos pacientes com 0,5 (0,3 a 0,7)* 0,2 (0,1 a 0,4)* 0,7 (0,5 a 0,9)* 0,5 (0,3 a 0,7)*
tuberculose de
pelo menos um grupo vulnerável
(%)¶
TB-HIV coinfecção entre as 0,3 (0,0 a 0,6)* -0,2 (-0,5 a 0,2)
novas
pacientes (%)
Novos pacientes com 0,7 (0,4 a 0,9)* 1,2 (0,9 a 1,5)*
tuberculose que eram
prisioneiros (%)
Novos pacientes com -0,5 (-1,3 a 0,2) -0,2 (-1,0 a 0,6)
tuberculose que eram
profissionais de saúde (%)
Novos pacientes com 1,1 (0,3 a 1,9)* 0,9 (0,5 a 1,2)*
tuberculose que eram de uma
população indígena
(%)
Novos pacientes com 0,1 (-0,6 a 0,7) 0,1 (-0,7 a 1,0)
tuberculose que eram
sem-abrigo (%)
Retratamento de doentes com 0,5 (0,2 a 0,8)* 0 (-0,3 a 0,3)
tuberculose
entre o total de pacientes (%)
Cuidados de saúde operacionais (novos pacientes com tuberculose)
Exame de contacto (%) -0,3 (-0,4 a -0,1)* -0,2 (-0,3 a -0,1)* -0,0 (-0,2 a 0,1)
Pacientes com tuberculose 0,0 (-0,1 a 0,2) -0,1 (-0,3 a 0,0)
pulmonar com confirmação
laboratorial (%)
Testado para o VIH (%) 0,1 (-0,0 a 0,2) 0,0 (-0,1 a 0,2)
Cura (%) -0,2 (-0,3 a -0,0)* 0,2 (0,0 a 0,3)*
Perdido para acompanhamento 0,6 (0,3 a 0,9)* 0,3 (0,0 a 0,7)*
(%)
Sem registo dos resultados da 0,3 (0,1 a 0,5)* -0,3 (-0,5 a -0,1)* -0,3 (-0,5 a -0,1)*
TB (%)
Exame de cultura (novo 0,1 (-0,1 a 0,2) 0,0 (-0,1 a 0,2)
tratamento) (%)
*P<0.05.
†With a excepção de: cura, perdido para acompanhamento, sem registo do resultado da TB e exame de cultura (2014), as outras variáveis foram
medidas em 2015.
‡Municipalities com uma variação anual da taxa de incidência da tuberculose entre -8% e 8% e pelo menos um novo caso de tuberculose em
2014 e 2015.
§A medida de associação representa a RIIR ((IRR-1)x100), ajustada à dimensão da população do município.
¶HIV, profissional de saúde, prisioneiros, indígenas e sem-abrigo.
TIR, taxa de incidência; RIIR, incremento relativo na taxa de incidência; TB, tuberculose.

Em África, as pessoas que vivem em condições de aglomeração tinham um risco mais elevado de
tuberculose. 2829 No Brasil, esta variável já estava
associada à incidência da TB e era considerada como um
mediador potencial entre os determinantes
socioeconómicos e a taxa de incidência da TB, porque
pode favorecer directamente a transmissão da TB
aumentando a taxa de contacto entre pessoas infectadas
e susceptíveis.16
No nosso estudo, o LSS, com municípios
predominantemente nas regiões Norte, Nordeste e
Centro-Oeste, apresentou uma maior incidência de TB
do que o HSS, com municípios localizados
predominantemente nas regiões Sul e Sudeste. Isto
sugeriu que a classificação de
6 Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545
Os municípios por variáveis socioeconómicas poderiam ser
altamente funcionais para enfrentar o risco de
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2017-018545 a 6 de Junho de 2018. Descarregado de http://bmjopen.bmj.com/ a 3 de Março de 2023 na UFV -
tuberculose.
Relativamente às variáveis operacionais e
epidemiológicas, a taxa de detecção de casos de SIDA foi
positivamente associada à taxa de incidência da TB em
ambos os cenários socioeconómicos, o que foi
consistente com estudos anteriores em que a SIDA tem
sido um factor associado ao risco de TB a nível
contextual.1516 30
A proporção de novos pacientes de pelo menos um
grupo vulnerável foi também outro factor associado à
incidência da tuberculose em ambos os cenários. Uma
das populações vulneráveis incluídas é a dos prisioneiros.
Especificamente, no Brasil,
Universidade Federal de Vicosa.
Protegido por direitos de autor.

Figura 2 Cenário da taxa de incidência da tuberculose nos municípios brasileiros (Brasil, 2015). a Sem notificação dos doentes com
tuberculose em 2014 ou 2015.
em 2014, havia cerca de 607 mil presos em 956
municípios distribuídos em todas as regiões do país,
com uma taxa de ocupação prisional de 161%.31 Esta
sobrelotação pode explicar o maior risco de
tuberculose demonstrado por este grupo em estudos
anteriores.32 e torna-o um grupo vulnerável prioritário
para o controlo da tuberculose.
No HSS, a vulnerabilidade foi também correlacionada
com a taxa de detecção de casos de SIDA, que é mais
elevada nas regiões Sul e Sudeste (respectivamente,
20,1% e 53,0% dos casos de SIDA identificados de 1980 a
Junho de 2016).33 Em relação ao SSL, a vulnerabilidade foi
correlacionada com as populações indigentes, que estão
predominantemente localizadas nas regiões Norte
(37,4%), Nordeste (25,5%) e Centro-Oeste (16,0%).11 Estes
grupos têm apresentado um risco de tuberculose mais
elevado do que outras populações.4
Observámos uma associação inversa entre a taxa de
incidência da TB e a percentagem de investigação de
contacto no SSH, que pode representar o efeito global no
controlo da transmissão, possivelmente através da
identificação e tratamento atempado.34 Finalmente, no SSL,
a associação com a proporção de pacientes sem registo
do resultado da TB pode representar falhas na
vigilância da recolha destes dados para a qualificação
do sistema de informação.
Acesso Aberto
Relativamente à ausência de pacientes com TB em
2014 ou 2015 nos subsenarios 1.0 e 2.0, é possível que haja
subnotificação nestes cenários, principalmente no subsce-
nário 2.0, onde existem piores condições
socioeconómicas, que estão associadas a um maior
risco de TB. Esta constatação sugere que as actividades
relacionadas com a detecção da TB deveriam ser
reforçadas, especialmente naqueles grupos de
municípios.
Relativamente aos subsenarios que relataram pelo menos
um paciente com TB nos 2 anos de análise do cluster
HSS, o grupo 1.1 tem a menor taxa de incidência de TB,
melhores indicadores socioeconómicos e bons
indicadores epidemiológicos/operacionais de TB,
sugerindo uma fase avançada no controlo da TB. O
subsenário 1.3 apresenta a maior taxa de inci- dência
de TB, taxa de detecção de casos de SIDA e proporção
de doentes de pelo menos um grupo vulnerável (22,0%),
espe- cialmente entre os prisioneiros (12,1%). Além
disso, este cenário é composto principalmente por
capitais, o que poderia significar um sistema de vigilância
mais sensível. Apesar do subsenário
1,3 correspondente àquele com maior risco de
tuberculose, a distribuição das vulnerabilidades sugere
uma epidemia concentrada em alguns grupos
populacionais, incluindo doentes com VIH (8,8% dos
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Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545
doentes com tuberculose foram coinfectados) e
Acesso Aberto

prisioneiros (12,1% dos novos pacientes), o que requer municípios no seu conjunto constituíam 87,2% da
estratégias distintas e focalizadas, tais como o rastreio e o população brasileira. Além disso, apenas cinco
tratamento imediato. municípios (0,1% do total) foram excluídos, devido à
Os subscritores 1.2 (HSS-cluster), 2.1 e 2.2 (LSS-cluster) ausência de
necessitam de melhorias no sistema de informação
devido à elevada proporção de pacientes sem registo de
resultados de TB. Isto torna difícil a análise do perfor-
mance das acções de controlo da tuberculose. Outro
desafio nestes grupos é a investigação de contactos, que
foi particu- larmente baixa no subsenario 2.1. Embora o
subsenário 2.1 tenha a maior percentagem de coinfecção
do VIH em novos pacientes com TB (9,8%), também tem
uma das menores percentagens de testes de VIH (52,3%),
sugerindo a subdetecção do VIH entre as pessoas com TB.
No LSS, o grupo 2.2 exibiu a maior incidência de
tuberculose, mas a menor proporção de doentes de pelo
menos um grupo vulnerável (10,6%), revelando uma
situação endémica - uma situação menos concentrada em
populações vulneráveis. O subsenário 2.3 tem um sistema
de informação fiável e um bom desempenho em
actividades operacionais (por exemplo, investigação de
contactos e testes de VIH), revelando que, mesmo com
recursos limitados, é possível realizar acções eficazes de
controlo da doença.
Finalmente, com excepção do subsenário 2.0, todos os
habitantes do LSS tinham uma taxa de mortalidade por TB
mais elevada do que os do HSS. O subsenário 2.0, apesar
de não terem sido notificados novos pacientes com TB
em 2014 ou 2015, apresentava uma taxa de mortalidade
mais elevada do que a do grupo 1.0. Espera-se que a
mortalidade seja menos subdeclarada do que a
incidência, tal como observado noutras doenças. 3536
Assim, a utilização desta variável para definir clusters
contribui para caracterizar os grupos de acordo com a
carga de TB, além das outras variáveis utilizadas para a
classificação.

Limitações
Como limitação comum dos estudos ecológicos, as
medidas agregadas podem diferir das medidas
individuais. No entanto, estes estudos fornecem uma
visão geral que contribui para a tomada de decisões
directas nas políticas públicas.
A subnotificação de doentes com tuberculose no Brasil
está a diminuir todos os anos,1 mas pode continuar a ser
um limite potencial para este estudo. Uma vez que não
existe informação sobre a detecção de casos de TB e
infecção por TB latente nos municípios brasileiros, o fardo
global não pode ser estimado. Mesmo assim, colocámos a
hipótese de que a subnotificação seja homogénea ou
superior nos municípios com piores indicadores
socioeconómicos. Por conseguinte, a magnitude da
associação entre os indicadores socioeconómicos e a
incidência da TB pode ser mais elevada do que a estimada
neste estudo. A exclusão dos municípios que
apresentavam uma elevada variabilidade na taxa de
incidência pode ter reduzido o risco de enviesamento de
informação e informação.
Por outro lado, embora um número importante de
municípios tenha sido excluído da regressão anal- ysis,
essas localidades eram geralmente pequenas, e os
dados socioeconómicos. Por conseguinte, concluímos
que a associação identificada nos múltiplos modelos
pode ser amplamente extrapolada.
Relativamente à disponibilidade de dados, as variáveis
socioeconómicas por município só estavam disponíveis a
partir do último censo realizado no país (2010). Por
conseguinte, as tendências socioeconómicas recentes e
o seu impacto na actual taxa de incidência da
tuberculose não puderam ser avaliados. Contudo,
acreditamos que as diferenças socioeconómicas entre
municípios permaneceram proporcionais nos últimos
anos, o que permite a sua avaliação como factor
determinante da incidência da TB.
Implicações para a saúde pública e conclusão
A End TB Strategy propõe objectivos ousados, e uma
resposta rápida de cada país pode ser crítica para a sua
realização. Consideramos este trabalho um instrumento
inovador para as decisões de saúde pública porque
utilizámos dados secundários disponíveis para a maioria
dos municípios do país com uma análise de dados
robusta que reconhece a diversidade sócio-económica e
operacional de um país continental. O agrupamento de
municípios apresentado neste estudo já foi incorporado
no Plano Nacional para Acabar com a tuberculose12 para
apoiar a implementação de estratégias eficientes.
Os esforços devem concentrar-se no reforço dos
sistemas de informação para fornecer uma imagem
fiável da situação da epide- miológica, tais como a
implementação de estratégias de monitorização para
assegurar a qualidade da recolha de dados.
8 Pelissari DM, et al. BMJ Open 2018;8:e018545. doi:10.1136/bmjopen-2017-018545
Existe uma relação inversa entre o montante gasto
com a protecção social e os indicadores de tuberculose
(preva- lência, incidência e mortalidade). 3738 Os
BMJ Open: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmjopen-2017-018545 a 6 de Junho de 2018. Descarregado de http://bmjopen.bmj.com/ a 3 de Março de 2023 na UFV -
desafios do controlo da tuberculose em populações-
chave (prisioneiros e indigentes) estão provavelmente
relacionados com a sua marginalidade social e
requerem uma colaboração integrativa com programas
nacionais de protecção social geridos por outras
divisões do governo.
Os municípios no LSS, para além de recursos adicionais,
exigem acções para reduzir a exacerbação das
vulnerabilidades sociais, que se reflectiram num aumento
do risco de tuberculose. Neste cenário, a tuberculose
deve ser considerada uma prioridade na agenda da saúde
pública. Além disso, os municípios dos cenários do LSS
que não tinham um registo de doentes com TB em
2015/2014 devem concentrar-se em actividades
relacionadas com a detecção da TB, especialmente a
investigação de contactos familiares como estratégia para
a descoberta activa de casos, uma vez que este método
demonstrou ser mais eficaz do que a descoberta passiva
padrão de casos. 3940
A heterogeneidade da situação sócio-económica e
epido-miológica no Brasil, observada neste estudo,
representa um grande desafio para o controlo da
tuberculose num país de proporções continentais, que
Universidade Federal de Vicosa.
Protegido por direitos de autor.
também pode ser a realidade noutros países. Neste
sentido, a nossa abordagem de análise de dados pode ser
considerada por outros países com variáveis disponíveis,
a fim de identificar subsenários para orientar acções
orientadas para o controlo da tuberculose.
 Acesso Aberto
10. Pai M, Correa N, Mistry N, et al. Reduzindo a tuberculose
Contribuintes DMP: conceberam o estudo, contribuíram para a concepção do global tempo de morte para a Índia acelerar. Lancet
estudo e a interpretação dos resultados, coordenaram e analisaram os dados, 2017;389:1174-6.
incluindo modelos epidemiológicos e clusterização, escreveram o primeiro 11. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS:
rascunho do relatório, prepararam as ilustrações, escreveram a discussão, reviram Informações de saúde (TABNET. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
criticamente o manuscrito e aprovaram a versão final. MSR e PB: conceberam o
estudo, contribuíram para
a concepção do estudo e a interpretação dos resultados, analisou os dados, incluindo
modelos epidemiológicos e clusterização, contribuiu para a discussão, reviu
criticamente o manuscrito e aprovou a versão final. MNS e ECD: contribuíram para a
concepção do estudo e a interpretação dos resultados, forneceram contributos
significativos no primeiro projecto, contribuíram para a discussão, reviram
criticamente o manuscrito e aprovaram a versão final. DA-S, COD, MGJ, KBA, SBC,
WNdA, FDC e WMR: contribuíram para a concepção do estudo e para a
interpretação dos resultados, contribuíram para a discussão, reviram criticamente
o manuscrito e aprovaram a versão final. ESNA: contribuiu para a concepção do
estudo e dos resultados, contribuiu para a discussão, reviu criticamente o
manuscrito e aprovou a interpretação da versão final. FAD-Q: contribuiu para a
concepção do estudo e a interpretação dos resultados, forneceu contributos
significativos nas versões preliminares, preparou as ilustrações, contribuiu para a
discussão, reviu criticamente o manuscrito e aprovou a versão final.
Financiamento Os autores não declararam uma subvenção específica para esta
investigação de qualquer agência de financiamento nos sectores público,
comercial ou sem fins lucrativos.
Interesses concorrentes Nenhum declarado.
Não é necessário o consentimento do paciente.
Proveniência e revisão por pares Não encomendada; revisão externa por pares.
Declaração de partilha de dados Os dados contextuais estão disponíveis no website
do Ministério da Saúde brasileiro (www.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm);
Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (http://www.ibge.gov.br) e o Atlas do Desenvolvimento
Humano no Brasil (http://atlasbrasil.org.br/2013/). Os dados sobre casos de
tuberculose podem ser disponibilizados pelo Ministério da Saúde brasileiro
(http://portalsaude. saude.gov.br). Informação mais detalhada sobre como aceder
aos dados é descrita no material suplementar-2.
Acesso Aberto Este é um artigo de Acesso Aberto distribuído de acordo com
a licença Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que
permite a outros distribuir, remixar, adaptar, construir sobre esta obra não
comercialmente, e licenciar as suas obras derivadas em termos diferentes,
desde que a obra original seja devidamente citada e a sua utilização não seja
comercial. Ver: http://creativecommons.org/ licenças/by-nc/4.0/
© Autor(es) do artigo (ou o(s) seu(s) empregador(es), salvo indicação em
contrário no texto do artigo) 2018. Todos os direitos reservados. Não é permitida
qualquer utilização comercial, a menos que seja expressamente concedido o
contrário.

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