Escola: Domingos Cardoso da Silva

Diretor (a): Antônia Glací Fonseca, Vices: Manoel; Wagner; Fernanda

Coordenadoras: Ananda Duarte Professor: EVERLÂNIO CUNHA
Projeto: IDENTIDADE

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM

Eu,__________________________________________________________________, inscrito no CPF sob nº

_________________________________, residente à Av./Rua ___________________________________, nº. _________,

município de Parauapebas-PA, AUTORIZO o uso de minha imagem e da auto declaração de cor/raça

do aluno(a)_________________________________________________________________matriculado na Escola
Domingos Cardoso na turma _________________ todo e qualquer material entre imagens de vídeo e

fotos, para ser utilizada no Projeto Identidade, A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional, das seguintes formas: (I)

mural de fotos (II) mídia eletrônica.

___________________________________________________

(Assinatura do Responsável)

Parauapebas-PA

2023