[SEU NOME]

Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]

[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

EXMO. SR. DR. JUÍZ DE DIREITO / DO TRABALHO DA [NÚMERO DA VARA] VARA DO

CÍVEL OU DO TRABALHO DA COMARCA DE [CIDADE E ESTADO] – [REGIÃO DO
TRIBUNAL (se aplicável)

Processo nº: [NÚMERO DO PROCESSO]

Reclamante: [NOME DO RECLAMANTE]
Reclamada: [NOME DA RECLAMADA]

Faça abaixo sua identificação e apresentação do laudo, como no exemplo.

[SEU NOME], especialidade [SUA ESPECIALIDADE], inscrito no

Conselho profissional-[número do seu registro profissional], tendo sido nomeado
neste processo em epígrafe como perito, pelo EXMO. SR. DR. Juiz do trabalho
[NOME DO JUIZ], em processo proposto por. [NOME DO AUTOR] (aqui você também
pode colocar a qualificação completa das partes (número de documentos, endereço
etc, mas isso não é obrigatório pois elas já estão qualificadas em outras partes do
processo) em face de [NOME DO RÉU]. Para avaliar [DESCREVA AQUI O OBJETO DA
PERÍCIA]
Vem respeitosamente apresentar laudo pericial e respostas aos
quesitos do juízo e das partes, sendo o laudo composto de [NÚMERO DE PÁGINAS]
laudas, assinadas eletronicamente. Requer ainda a expedição de ALVARÁ de
Levantamento do valor depositado referente aos honorários periciais.

Termos em que, respeitosamente pede deferimento.

[CIDADE E DATA]

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

I – OBJETIVO
____________________________________________________________________
Realizar perícia na pessoa do Sr. [NOME DO RECLAMANTE] e nas atividades
exercidas na reclamada, com o intuito de investigação de nexo de causalidade ou
concausalidade entre as queixas em [COLCOCAR OS SEGMENTOS FOCOS DE
AVALIAÇÃO DA PERÍCIA] alegadas na inicial e as atividades desenvolvidas pelo
reclamante na reclamada, assim como, proceder a investigação de redução ou
perda da capacidade laborativa.

II RESUMO DOS FATOS NARRADOS

Pelo autor
Resumir os fatos narrados pelo autor

Pelo réu
Resumir os fatos narrados pelo réu

III – METODOLOGIA EMPREGADA

Para a análise e avaliação do objeto da perícia foram empregados (descrever os
métodos específicos da sua análise pericial, sem falar em resultados ou citar a
situação específica... Descreve o objetivo, quando costuma ser aplicado, pode
comentar sobre a história de utilização dos métodos e técnicas empregados, sua
aceitabilidade e uso... etc. Pode dividir em parágrafos se precisar, mas não é
necessário escrever mais que uma folha, a não ser se trate de uma perícia
complexa.
Você não precisa descrever aqui todos os métodos e técnicas empregados, mas faça
um apanhado geral.

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

IV – DO ATO PERICIAL / DA DILIGÊNCIA (Caso tenha ocorrido para a sua

especialidade)
____________________________________________________________________
No dia [DATA DA PERÍCIA], às [HORA DE INÍCIO DA PERÍCIA] horas, compareceu
na empresa reclamada para a realização de perícia, o reclamante, acompanhado de
seu advogado Dr. [NOME DO ADVOGADO], a médica do trabalho da empresa
[NOME DA MÉDICA DA EMPRESA SE ESTIVER PRESENTE], o Fisioterapeuta do
Trabalho da empresa [NOME DO FISIOTERAPEUTA DO TRABALHO DA EMPRESA SE
ESTIVER PRSENTE], o patrono da reclamada [NOME DO ADVOGADO DA EMPRESA SE
ESTIVER PRESENTE] e os assistente técnicos [NOME DE AMBOS OS ASSISTENTE
TÉCNICOS SE HOUVER, ESPECIFICANDO CADA PARTE].

V – DOS EXAMES, VISTORIA, AVALIAÇÃO E OUTROS

____________________________________________________________________
Descreva aqui como ocorreu a vistoria, exame avaliação, outros.
Faça uma espécie de relatório suscinto do desenvolvimento dessa etapa

- Você pode incluir aqui a fundamentação teórica dos métodos de avaliação que
utilizou

- Você pode dividir em tópicos de acordo com o tipo de perícia e de acordo com o
objeto da perícia

- Você pode incluir aqui a fundamentação teórica dos métodos que utilizou, com a
descrição dos métodos acima o abaixo de cada etapa de avaliação caso tenha
dividido em etapas.

Ex.1: Análise do traço etc..

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

Ex.2: Testes plicados (pode dividir em quantos tópicos forem necessários);

Ex.3: descrição dos métodos empregados

Obs.: ilustrar com imagens, gráficos, fotos, mapas, croquis... tudo o que for
necessário para a compreensão do resultado.

VI – DISCUSSÃO
____________________________________________________________________

(Faça a discussão das etapas desenvolvidas, dos eventos observados, dos

resultados encontrados, descrevendo os resultados encontrados na etapa anterior)
Não precisa concluir aqui nesse tópico, mas construa um raciocínio lógico para que
o leitor entenda os resultados encontrados.
Nessa parte do seu laudo, mesmo pessoas sem qualquer formação na área de
objeto da perícias precisam entender o que você fez e como chegou aos resultados
que encontrou.
Obs.: A discussão ainda não é a sua conclusão, mas nela pode conter, dentro
do seu texto, algumas conclusões sobre os resultados que encontrou.

Ex.: O autor exercia a atividade de [CITAR A ATIVIDADE] desde [DATA].

Em [DATA DE INÍCIO DAS QUEIXAS] suas queixas de dor em [SEGMENTO DE
QUEIXA] tiveram início quando então procurou por auxílio médico, o qual
[DESCREVER A CONDUTA DO MÉDICO, RESULTADO DE EXAMES ETC...]. Fora
diagnosticado com [RESULTADO DO EXAME QUE COMPROVA A ALTERAÇÃO FOCO

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

DO PERÍCIA] não tendo sido afastado pelo INSS [OU TENDO SIDO AFASTADO] ...
(colocar datas).
Procurou a equipe médica da empresa que solicitou [DESCREVER A CONDUTA
DO MÉDICO DA EMPRESA]. [FAZER UMA DISCUSSÃO AQUI SOBRE A EFETIVIDADE
DA CONDUTA TOMADA] (ex.: após solicitação de mudança de posto, mudou do
posto “A” para o posto “B” e seus sintomas se mantiveram iguais...)
(O impacto dos aspectos extra laborais foram relevantes?)
[FAZER SUAS CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ASPECTOS EXTRA LABORAIS] ...
(ESCREVA O QUANTO PRECISAR PARA ELUCIDAR O LEITOR, VOCÊ PODE INCLUSIVE
ILUSTRAR COM IMAGENS SE ACHAR COERENTE).
[FAZER SUAS CONSIDERAÇÕES SOBRE A DOENÇA APRESENTADA E FAZRE UMA
COMPARAÇAÕ COM A ATIVIDADE, FUNDAMENTANDO SUA INTERPRETAÇÃO] ...
(ESCREVA O QUANTO PRECISAR PARA ELUCIDAR O LEITOR, VOCÊ PODE INCLUSIVE
ILUSTRAR COM IMAGENS SE ACHAR COERENTE).
[FAZER SUAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS EVIDÊNCIAS COMO A ANÁLISE
ERGONÔMICA SE HOUVER, FUNDAMENTANDO SUA INTERPRETAÇÃO] ... (ESCREVA
O QUANTO PRECISAR PARA ELUCIDAR O LEITOR, VOCÊ PODE INCLUSIVE ILUSTRAR
COM IMAGENS SE ACHAR COERENTE).
[FAZER SUAS CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO,
FUNDAMENTANDO SUA INTERPRETAÇÃO] ... (ESCREVA O QUANTO PRECISAR PARA
ELUCIDAR O LEITOR, VOCÊ PODE INCLUSIVE ILUSTRAR COM IMAGENS SE ACHAR
COERENTE).

VII –QUESITOS

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

____________________________________________________________________
QUESITOS DO JUÍZO
1 – [TRANSCREVA O QUESITO]?
[RESPOSTA DO QUESITO]
2 – [TRANSCREVA O QUESITO]?
[RESPOSTA DO QUESITO]

QUESITOS DO RECLAMANTE
1 – [TRANSCREVA O QUESITO]?
[RESPOSTA DO QUESITO]
2 – [TRANSCREVA O QUESITO]?
[RESPOSTA DO QUESITO]

QUESITOS DA RECLAMADA
1 – [TRANSCREVA O QUESITO]?
[RESPOSTA DO QUESITO]
2 – [TRANSCREVA O QUESITO]?
[RESPOSTA DO QUESITO]

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

VIII – CONCLUSÃO
____________________________________________________________________
(NA CONCLUSÃO VOCÊ RESPONDERÁ O QUE O JUIZ DEU COMO OBJETIVO
PARA A REALIZAÇÃO DA PERÍCIA).

EXEMPLO:

Portanto, considerando as características organizacionais, biomecânicas e

ergonômicas da atividade de [nome do cargo/função], também correlacionando na
investigação, a faixa etária, estilo de vida do autor e características etiológicas das
alterações em [LOCAL DA QUEIXA] apresentadas, o laudo pericial conclui pela
[INEXISTÊNCIA DE NEXO... NEXO CAUSAL... NEXO CONCAUSAL], assim como pela
[CONCLUA SOBRE A CAPACIDADE LABORAL] [ALGUMA RECOMENDAÇÃO EXTRA
PODE SER PASSADA AQUI], assim como [CONCLUA SOBE A EXISTÊNCIA OU NÃO DE
IMPEDIMENTOS PARA REALIZAR AS SUAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIAS], este é o
laudo.

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

IX – ENCERRAMENTO
____________________________________________________________________
Após concluído o encargo pericial e as etapas pertinentes para o
desenvolvimento do laudo, estando este devidamente fundamentado e em
consonância ao que determina o artigo 473 do código de processo civil, sendo o
laudo composto de [número de folhas], estando todas assinadas eletronicamente,
coloco-me à disposição deste juízo para o que for necessário.

[CIDADE, ESTADO, DIA, MÊS E ANO]

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
____________________________________________________________________

1 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];

2 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
3 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
4 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
5 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
6 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
7 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
8 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO];
9 - [SOBRENOME], [NOME]; [NOME DO LIVRO], [EDITORA], [ANO].

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]

 [SEU NOME]
Sua especialidade – [NÚMERO DO SEU REGISTRO]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SUAS FORMAÇÕES]
[SEU EMAIL]

ANEXOS
____________________________________________________________________
Anexar documentos que possa ter usado no seu laudo, mas que não estão
acostados ao processo até o momento da elaboração do laudo

Anexo 1

Anexo 2

[SEU ENDEREÇO, TELEFONE E EMAIL]