FISIOMED FISIOTERAPIA ESPECIALIZADA LTDA 09.204.

566/0003/74
Rua Princesa Isabel, 378 – Vila Bocaina – Mauá, SP tel.: (11) 2375-8774 (11) 2375-8773

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu_______________________________________________________ Portador da cédula de

identidade________________Inscrito no CPF sob nº___________________________________

Residente à Rua____________________________________no bairro___________________ na

cidade ______________estado ____________________________________________________

AUTORIZO a realização das intervenções terapêuticas ocupacionais do menor

___________________________________ sob minha responsabilidade, nas esferas de

autocuidado, Atividades de Vida Diária (escovar os dentes, realizar ações de vestir e despir,

utilização do banheiro, higienização após o uso do banheiro, processo de desfralde etc)

A presente autorização é concedida com o intuito de assegurar o desenvolvimento

das habilidades de autocuidado em contextos e ambientes apropriados,
propiciando maior funcionalidade, autonomia e independência. A Terapia
Ocupacional utiliza de intervenções que consideram as ocupações cotidianas
como pressuposto no processo de cuidado. Por esta ser a expressão da minha
vontade, declaro que autorizo a prática acima descrita sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha pessoa ou a qualquer outro.

___________________________________________
Assinatura
Mauá _____________, de__________ de 2023.