SUMÁRIO

1 O FEDERALISMO BRASILEIRO E AS POLÍTICAS DE SAÚDE ................ 2

2 O HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO............................ 4

2.1 Antecedentes do SUS .......................................................................... 4

3 A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS ........................................ 7

3.1 O processo de implantação do SUS .................................................... 8

4 DADOS GERAIS SOBRE O SUS ............................................................. 10

4.1 Financiamento .................................................................................... 12

5 O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS........................................... 16

6 AVANÇOS E DIFICULDADES DO PROCESSO RECENTE DE

DESCENTRALIZAÇÃO ............................................................................................. 18

7 O PROCESSO DE NEGOCIAÇÃO, ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO

DA NOAS-SUS 01/01 ................................................................................................ 24

8 LEITURA COMPLEMENTAR.................................................................... 27

9 LEITURA COMPLEMENTAR.................................................................... 36

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 49

11 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 49

1
1 O FEDERALISMO BRASILEIRO E AS POLÍTICAS DE SAÚDE

http://vivacesaude.com.br/

O Brasil se organiza em um sistema político federativo constituído por três

esferas de governo – União, estados e municípios –, todas consideradas pela
Constituição da República de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem
vinculação hierárquica. São 26 estados e o Distrito Federal e 5.560 municípios.
Estados que vão desde Roraima, com apenas 279 mil habitantes, até São Paulo, com
mais de 36 milhões de habitantes. Municípios com pouco mais de mil habitantes até
o município de São Paulo com mais de 10 milhões de habitantes.
O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para países marcados
pela diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores
democráticos em situações de acentuada diferenciação política, econômica, cultural,
religiosa ou social. Por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexo a
implementação de políticas sociais de abrangência nacional, particularmente nos
casos em que a situação de diversidade diz respeito à existência de marcantes
desigualdades e exclusão social, como no Brasil. Nesses casos, acentua-se a
importância do papel das políticas sociais de redistribuição, redução das
desigualdades e iniquidades no território nacional e inclusão social.
Além disso, a implementação de políticas sociais em um sistema federativo
requer, por um lado, a explicitação das funções das diferentes esferas de governo
para cada área da política e, por outro, a adoção de mecanismos articuladores entre
essas esferas, com ênfase em uma lógica de cooperação e complementação.

2
 No que diz respeito às políticas de saúde, agregue-se a isso a complexidade
inerente a essa área, relacionada aos seguintes fatores: múltiplas determinações
sobre o estado de saúde da população e dos indivíduos; diversidade das
necessidades de saúde em uma população; diferentes tipos de ações e serviços
necessários para dar conta dessas necessidades; capacitação de pessoal e recursos
tecnológicos requeridos para atendê-las; interesses e pressões do mercado na área
da saúde (no âmbito da comercialização de equipamentos, medicamentos, produção
de serviços, entre outros) que frequentemente tencionam a estruturação de um
sistema calcado na concepção de saúde como um direito de cidadania.
O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem
destaque, por suas implicações para a área da saúde. A primeira diz respeito ao
grande peso dos municípios, considerados como entes federativos com muitas
responsabilidades na implementação de políticas públicas. A diversidade dos
municípios brasileiros – em termos de porte, desenvolvimento político, econômico e
social, capacidade de arrecadação tributária e capacidade institucional de Estado –,
por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementação de políticas públicas
de saúde, face à complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados.
Outro aspecto relevante é que o federalismo brasileiro ainda se encontra de
certa forma “em construção”, uma vez que, ao longo de toda a história, foi tensionado
por períodos de centralismo autoritário e a redemocratização do país ainda é
relativamente recente. Esse processo de construção do federalismo é caracterizado
por muitas tensões e conflitos na descentralização das políticas e definição dos papéis
das três esferas de governo em cada área de política pública. No que diz respeito à
saúde, a agenda política da década de 90 foi fortemente marcada pela temática da
descentralização e pelos esforços de definição do papel dos gestores em cada nível
de governo.

3
2 O HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

http://images.slideplayer.com.br/

2.1 Antecedentes do SUS

Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde

(MS), com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusivamente
ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as
campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram
desenvolvidas com caráter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminação com
relação à população beneficiária.
Na área de assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio de alguns
poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação
da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) em algumas regiões
específicas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste. Essa ação, também
chamada de assistência médico-hospitalar, era prestada à parcela da população
definida como indigente, por alguns municípios e estados e, principalmente, por
instituições de caráter filantrópico. Essa população não tinha nenhum direito e a
assistência que recebia era na condição de um favor, uma caridade.

4
 A grande atuação do poder público nessa área se dava através do Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS) que depois passou a ser denominado Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do
Ministério da Previdência e Assistência Social.
O INPS foi o resultado da fusão dos institutos de aposentadorias e pensões (os
denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancários,
comerciários, industriários, dentre outros), que posteriormente foi desdobrado em
Instituto de Administração da Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social (INAMPS). Este último tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde
de seus associados, o que justificava a construção de grandes unidades de
atendimento ambulatorial e hospitalar, como também da contratação de serviços
privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários.
A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os
trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e seus dependentes, ou
seja, não tinha o caráter universal que passa a ser um dos princípios fundamentais do
SUS.
Desta forma, o INAMPS aplicava nos estados, através de suas
Superintendências Regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou
menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários existente.
Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior
presença das relações formais de trabalho, maior o número de beneficiários e,
consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a
essa população. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das
Regiões Sul e Sudeste, mais ricos, e nessas e em outras regiões, em maior proporção
nas cidades de maior porte.
Nessa época, os brasileiros, com relação à assistência à saúde, estavam
divididos em três categorias, a saber:
• Os que podiam pagar pelos serviços
• Os que tinham direito a assistência prestada pelo INAMPS, e
• Os que não tinham nenhum direito.

5
 A tabela a seguir mostra, como resultado dessa conjuntura, a distribuição
percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparação com
a distribuição percentual da população, segundo região.

Pode-se verificar que proporcionalmente a Região Sudeste, mais rica, foi que
recebeu mais recursos e que as Regiões Norte e Nordeste, mais pobres, foram a que
menos receberam.
Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades próprias do
INAMPS (Postos de Assistência Médica e Hospitais) e, principalmente, para a compra
de serviços da iniciativa privada.
Com a crise de financiamento da Previdência, que começa a se manifestar a
partir de meados da década de 70, o INAMPS adota várias providências para
racionalizar suas despesas e começa, na década de 80, a “comprar” serviços do setor
público (redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde),
inicialmente por meio de convênios. A assistência à saúde prestada pela rede pública,
apesar do financiamento do INAMPS apenas para os seus beneficiários, preservou o
seu caráter de universalidade da clientela.
Também, nessa época, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, até
então precariamente assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um
tratamento equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a
crise que já se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria
nas condições de acesso dessa população aos serviços de saúde, particularmente na
área hospitalar.

6
 No final da década de 80, o INAMPS adotou uma série de medidas que o
aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se
destaca o fim da exigência da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento
nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo culminou com a
instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), implementado
por meio da celebração de convênios entre o INAMPS e os governos estaduais.
Assim, podemos verificar que começava a se construir no Brasil um sistema de
saúde com tendência à cobertura universal, mesmo antes da aprovação da Lei 8.080
(também conhecida como Lei Orgânica da Saúde), que instituiu o SUS. Isso foi
motivado, por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de
assistência médica da Previdência Social e, por outro, à grande mobilização política
dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e de setores organizados da
sociedade, que constituíam o então denominado “Movimento da Reforma Sanitária”,
no contexto da democratização do país.

3 A CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL DO SUS

http://www.jornalcomarca.com.br/fotos_materias/08082011180821930_net.jpg

Uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma Sanitária foi, em

1988, a definição na Constituição Federal (CF) relativa ao setor saúde. O Art. 196 da
7
CF conceitua que “a saúde é direito de todos e dever do Estado (...)”. Aqui se define
de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema Único de Saúde.
Já o parágrafo único do Art. 198 determina que: “o sistema único de saúde será
financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social,
da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”.
Esta questão é de extrema importância, pois, em todo debate sobre o financiamento
do SUS, a ênfase é na participação da União, como se esta fosse à única responsável.
Um dos fatores determinantes deste entendimento foi, provavelmente, o papel do
INAMPS no início do SUS, como veremos mais adiante.
Um passo significativo na direção do cumprimento da determinação
constitucional de construção do Sistema Único de Saúde foi à publicação do decreto
n.º 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu o INAMPS do Ministério da
Previdência para o Ministério da Saúde. Esse fato, portanto, foi anterior à promulgação
da Lei 8.080, que só veio a ocorrer em setembro do mesmo ano.
A Lei 8.080 instituiu o Sistema Único de Saúde, com comando único em cada
esfera de governo e definiu o Ministério da Saúde como gestor no âmbito da União. A
Lei, no seu Capítulo II – Dos Princípios e Diretrizes, Art. 7º, estabelece entre os
princípios do SUS a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os
níveis de assistência”. Isso se constituiu numa grande alteração da situação até então
vigente. O Brasil passou a contar com um sistema público de saúde único e universal.

3.1 O processo de implantação do SUS

Antes de tudo, é importante destacar que, como descrito anteriormente, o

Sistema Único de Saúde começou a ser implantado por meio de uma estratégia que
buscou dar caráter universal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada
pelo INAMPS apenas para os seus beneficiários.
No final da década de 80, o setor público de assistência à saúde mantinha uma
estreita relação com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do
Ministério da Saúde e que já vinha, nos anos anteriores, participando de modo
significativo do seu financiamento.
Considerando-se essa relação e a continuidade da participação do Ministério
da Previdência no financiamento do INAMPS, este foi inicialmente preservado e se

8
constituiu no instrumento para assegurar a continuidade, agora em caráter universal,
da assistência médico-hospitalar a ser prestada à população. O INAMPS somente foi
extinto pela Lei n° 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase três anos após a
promulgação da lei que instituiu o SUS.
No parágrafo único do seu artigo primeiro, a lei que extinguiu o INAMPS
estabelecia que: “As funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS
serão absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal gestoras do Sistema
Único de Saúde, de acordo com as respectivas competências, critérios e demais
disposições das Leis n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8. 142, de 28 de
dezembro de 1990”.
Ao se preservar o INAMPS, preservou-se também a sua lógica de
financiamento e de alocação de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia a sua
atuação na área da assistência à saúde com caráter universal, utilizando-se de uma
instituição que tinha sido criada e organizada para prestar assistência a uma parcela
limitada da população.
Uma das consequências desta “preservação” foi o estabelecimento de limites
físicos e financeiros para as unidades federadas na lógica do INAMPS, que garantiria
a manutenção da situação até então vigente. Ou seja, o SUS não adotou uma lógica
própria para financiar a assistência à saúde de toda a população o que significaria um
grande remanejamento da alocação de recursos entre os estados. Essa medida, sem
dúvidas, geraria uma forte reação política dos estados mais desenvolvidos e que
contavam com uma maior proporção de recursos.
A primeira alocação de recursos feita pelo Ministério da Saúde, na condição de
gestor federal do SUS, baseou-se, fundamentalmente, na situação deixada pelo
INAMPS, como resultado da capacidade instalada dos serviços de saúde, construída
ao longo do tempo para atender à população previdenciária, e carregou consigo uma
imensa desigualdade na divisão dos recursos entre os estados pois, agora, a
assistência passava a ter um caráter universal.
Porém, a manutenção do INAMPS e de sua lógica de financiamento não evitou
que, a partir de maio de 1993 e, portanto, pouco antes da sua extinção (em 27 de julho
de 1993), o Ministério da Previdência Social deixasse de repassar para o Ministério
da Saúde recursos da previdência social criando uma enorme defasagem entre a nova
responsabilidade constitucional e a disponibilidade orçamentária.

9
 Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela
falta de uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os
compromissos resultantes das definições da Constituição Federal e da Lei Orgânica
da Saúde.

4 DADOS GERAIS SOBRE O SUS

http://www.polemicaparaiba.com.br/wp-content/uploads/2015/04/m%C3%A9dico.jpg

O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, sendo o único

a garantir assistência integral e completamente gratuita para a totalidade da
população, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, aos
pacientes renais crônicos e aos pacientes com câncer.
A Rede Ambulatorial do SUS é constituída por 56.642 unidades, sendo
realizados, em média, 350 milhões de atendimentos ao ano. Esta assistência estende-
se da atenção básica até os atendimentos ambulatoriais de alta complexidade.
No ano de 2001 foram realizadas aproximadamente 250 milhões de consultas,
sendo 165 milhões em atenção básica (consultas de pré-natal, puericultura, etc.) e 85
milhões de consultas especializadas. Nesse mesmo ano foram realizados 200 milhões
de exames laboratoriais, 6 milhões de exames ultrassonográficos, 79 milhões de
atendimentos de alta complexidade, tais como: tomografias, exames hemodinâmicos,
ressonância magnética, sessões de hemodiálise, de quimioterapia e radioterapia.
São 6.493 hospitais, públicos, filantrópicos e privados, com um total de 487.058
leitos, onde são realizadas em média pouco mais de 1 milhão de internações por mês,

10
perfazendo um total de 12,5 milhões de internações por ano. As internações
realizadas vão da menor complexidade, tais como internações de crianças com
diarreia, até as mais complexas, como a realização de transplantes de órgãos,
cirurgias cardíacas, entre outras que envolvem alta tecnologia e custo. Esta área,
organizada num Sistema implantado em 1990, denominado Sistema de Informações
Hospitalares (SIH/SUS), constitui-se na maior casuística hospitalar existente no
mundo paga por um mesmo financiador. Para exemplificar, foram realizadas no ano
2000 2,4 milhões de partos, 72 mil cirurgias cardíacas, 420 mil internações
psiquiátricas, 90 mil atendimentos de poli traumatizados no sistema de urgência
emergência, 7.234 transplantes de órgãos, sendo que 2.549 de rim, 385 de fígado e
104 de coração.
São despendidos, pelo MS recursos da ordem de R$ 10,5 bilhões por ano para
custeio dos atendimentos ambulatoriais de média e alta complexidade e hospitalares,
além de R$ 3 bilhões para a Atenção Básica. Em 1995, o SUS realizou 13,2 milhões
de internações hospitalares e, em 2001, 12,2 milhões, uma redução de 7,9%. Os
gastos, mesmo com a redução ocorrida no período, passaram de R$ 3,5 bilhões em
1995 para R$ 5,1 bilhões em 2001, um crescimento de 43,1%.

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?

No entanto, vale ressaltar que a redução no número de internações não ocorreu

em todas as Regiões. Enquanto no Sudeste ocorreu uma redução de 14,8% (mais de
800 mil internações por ano), no Centro-Oeste ocorreu um crescimento de 8,2% e no
Norte um crescimento de 7,4%. Este crescimento decorreu, muito provavelmente, de
ampliação do acesso aos serviços hospitalares, como resultado do aumento
significativo de recursos federais alocados nos estados dessas regiões nos últimos
anos.

11
 A redução da frequência de internações hospitalares nas Regiões Nordeste,
Sul e Sudeste têm motivos diversos. De um modo geral, a evolução da medicina tem
levado a que muitos procedimentos que requeriam a internação do paciente
passassem a ser realizados em regime ambulatorial. No Nordeste, especificamente,
a redução se deve, provavelmente, aos avanços obtidos com a Atenção Básica, em
particular com a presença de um grande número de Agentes Comunitários de Saúde,
e dos investimentos realizados em saneamento básico.

4.1 Financiamento

O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de

governo. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29),
que determinou a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema. Os recursos
federais que correspondem, a mais de 70% do total, progressivamente vêm sendo
repassados a estados e municípios, por transferências diretas do Fundo Nacional de
Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo
decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994.
A intensa habilitação de municípios e estados em modalidades avançadas de
gestão gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos do Fundo
Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em
dezembro de 2001 (Tabela 2), a maior parte dos recursos da assistência já fosse
transferida nessa modalidade, em contraposição à predominância de pagamento
federal direto aos prestadores de serviços.

12
 Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos estaduais e
municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. Alguns estados promovem
repasses de recursos próprios para os fundos municipais de saúde, de acordo com
regras definidas no âmbito estadual.
O nível federal ainda é o responsável pela maior parcela do financiamento do
SUS, embora a participação dos municípios venha crescendo ao longo dos últimos
dez anos e haja a perspectiva de que a parcela dos recursos estaduais no
financiamento do sistema aumente significativamente em decorrência da aprovação
da EC-29. O pagamento aos prestadores de serviços de saúde é feito pelo nível de
governo responsável por sua gestão. Independentemente do nível de governo que
execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os
serviços ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e outro para
os serviços hospitalares – o Sistema de Informações Hospitalares (SIH). No caso
específico das internações hospitalares, embora o pagamento pelos serviços
prestados esteja descentralizado para o nível de governo responsável por sua gestão,
o processamento das informações relativas a todas as internações financiadas pelo
sistema público de saúde é realizado de forma centralizada pelo Departamento de
Informática do SUS (DATASUS) órgão do Ministério da Saúde. Do mesmo modo, todo
o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo MS, para o
pagamento aos prestadores de serviços.

13
 A tendência é que os municípios assumam cada vez mais a responsabilidade
pelo relacionamento com os prestadores de serviço, à medida que se habilitem às
condições de gestão descentralizada do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS
01/01) define duas condições de gestão municipal: (a) Gestão Plena da Atenção
Básica Ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante definido em
base per capita para o financiamento das ações de atenção básica, e (b) Gestão Plena
do Sistema Municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais
programados para o custeio da assistência em seu território. Cabe esclarecer que o
financiamento por base per capita não dispensa o gestor de alimentar o sistema de
informações ambulatoriais, cuja produção servirá como insumo para futuras
negociações de alocação de recursos financeiros.
Apesar do incremento das habilitações de estados e municípios, e do
consequente aumento do volume de recursos repassados diretamente aos fundos de
saúde subnacionais, um terço dos recursos federais ainda é empregado em
pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde. Tal situação decorre do
processo de contratação e pagamento centralizado que vigorou durante o período do
INAMPS que antecedeu à implementação do SUS e, em certa medida, ainda não foi
plenamente substituído pelo processo de descentralização, dado o caráter não
compulsório e progressivo deste último.

http://www.hmdoctors.com/wp-content/uploads/2012/11/081112.jpg

14
 Até 1997 não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e
municípios o que passou a ocorrer a partir de março de 1998 com a edição da Portaria
n° 2.121/GM que implantou o Piso da Atenção Básica (PAB) e separou os recursos
para o financiamento da Atenção Básica e para o financiamento da Assistência de
Média e Alta Complexidade Ambulatorial.
O PAB de cada município que é calculado tendo por base um valor per capita
é transferido de forma automática do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos
Municipais de Saúde mudando a forma anterior de financiamento por prestação de
serviços e passando para uma lógica de transferência de recursos em função do
compromisso do município assumir a responsabilidade sanitária por este nível de
atenção.
Vale destacar que enquanto os recursos do PAB fixo são transferidos tendo por
base o valor per capita, o valor do PAB variável depende da adesão do município a
programas prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tais como os Programas de
Agentes Comunitários de Saúde, de Saúde da Família e de Combate às Carências
Nutricionais e a ações estratégicas tais como a Farmácia Básica e as Ações Básicas
de Vigilância Sanitária.
O Manual da Atenção Básica, aprovado pela Portaria GM/MS n° 3.925, de 13
de novembro de 1998, define a Atenção Básica como “o conjunto de ações, de caráter
individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde,
voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a
reabilitação”. E frisa, ainda, que “essas ações não se limitam àqueles procedimentos
incluídos no Grupo de Assistência Básica da tabela do SIA/SUS, quando da
implantação do Piso da Atenção Básica. A ampliação desse conceito se torna
necessária para avançar na direção de um sistema de saúde centrado na qualidade
de vida das pessoas e de seu meio ambiente”.
Com a Portaria GM/MS n° 2.121, o Ministério da Saúde concretizou um primeiro
e significativo passo para a construção de um sistema de saúde que não se reduzia a
apenas a um componente de assistência médica e para a redução das desigualdades
regionais na distribuição dos recursos.
A partir da Portaria GM N° 1.399, de 15 de dezembro de 1999, que
regulamentou a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, estados,
municípios e Distrito Federal, na área de Epidemiologia e Controle de Doenças e

15
definiu a sistemática de financiamento, no ano 2000 o Ministério da Saúde, por meio
da Fundação Nacional de Saúde, começou a implementar o processo de
descentralização dessa área.
Assim, a parir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos pelo
Ministério da Saúde para os estados e municípios para o desenvolvimento de ações
e serviços de saúde passou a ser subdividido em:
• Recursos para a Atenção Básica (PAB Fixo e PAB Variável)
• Recursos para a Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças
• Recursos para a Assistência de Média Complexidade
• Recursos para a Assistência de Alta Complexidade.

5 O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS

http://cdnmaismedicos.elivepress.com.br/templates/protostar/images/home/home-cat2.jpg

O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei
Orgânica da Saúde em 1990, por importantes mudanças, entre as quais pode-se
destacar o significativo avanço obtido na sua universalização, principalmente em
decorrência de um importante processo de descentralização de responsabilidades,
atribuições e recursos da esfera federal para estados e municípios, em oposição ao
modelo anterior do sistema de saúde, caracterizado por marcante centralização
decisória e financeira no nível federal.
Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS,
instituídas por meio de portarias ministeriais. Estas Normas definem as competências

16
de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios
possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS.
As Normas Operacionais definem critérios para que estados e municípios
voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de
Saúde para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às condições de gestão
definidas nas Normas Operacionais é condicionada ao cumprimento de uma série de
requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes
à gestão do sistema de saúde.
Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Saúde, o seu
conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério e os representantes do
Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Para tanto foram criadas
instancias de negociação, sendo uma a nível nacional, a Comissão Inter gestores
Tripartite (CIT – com representação do Ministério da saúde, do CONASS e do
CONASEMS) e, em cada estado, uma Comissão Inter gestores Bipartite (CIB), com
representação da Secretaria Estadual de Saúde e do Conselho Estadual de
Secretários Municipais de Saúde (COSEMS).
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram públicas três Normas
Operacionais Básicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada
a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS), atualmente em vigor. Os
fundamentos jurídicos e normativos da descentralização do SUS são sistematizados
na figura a seguir.

17
 Uma das dimensões relevantes desse processo diz respeito à tentativa de
definição do papel de cada esfera de governo no SUS, que se dá com intensos
debates e conflitos, tendo em vista o caráter ainda recente do processo de
democratização no Brasil, a marcante heterogeneidade política, econômica e social
no país, as características do federalismo brasileiro e as intensas transformações por
que o Estado brasileiro vem passando nas diversas áreas da política, entre outras
questões.

6 AVANÇOS E DIFICULDADES DO PROCESSO RECENTE DE

DESCENTRALIZAÇÃO

http://maispinhais.com.br/wp-content/uploads/2012/02/saude-publica.jpg

O período de implementação da NOB SUS 01/96, compreendido entre os anos

1998 a 2000 (as habilitações na referida norma no ano 2001 foram residuais), foi
marcado por uma série de importantes avanços do processo de descentralização do
Sistema Único de Saúde. Entre esses avanços cabe destacar:
1. No âmbito do financiamento:
a) a implementação do Piso da Atenção Básica para o financiamento das ações
de atenção básica desenvolvidas pelos municípios, representando a introdução de
uma lógica de financiamento per capita pela primeira vez no SUS, o que é um avanço
no sentido da superação dos mecanismos de pós-pagamento;
b) a adoção de incentivos específicos para áreas estratégicas, e o aumento
expressivo de transferências de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os
Fundos Estaduais e Fundos Municipais de Saúde;
2. No âmbito do modelo assistencial e da organização dos serviços:

18
 a) a expansão da estratégia de Equipes de Saúde da Família e de Agentes
Comunitários de Saúde;
b) a implementação de experiências inovadoras de atenção no âmbito local e
avanços, tanto na organização da atenção básica como na organização de redes de
referência em vários municípios e estados;
3. No âmbito da gestão:
a) milhares de municípios foram habilitados de acordo com as condições de
gestão da NOB SUS 01/96, integrando-se de forma voluntária e assumindo
responsabilidades no Sistema Público de Saúde;
b) houve uma intensa transferência negociada de responsabilidades,
atribuições e recursos do nível federal para municípios e estados;
Ao final do período de vigência da NOB SUS 01/96, 99% dos municípios
brasileiros estavam habilitados a uma das condições de gestão da referida norma,
sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica e 10,1% em Gestão Plena do
Sistema Municipal (Quadro II). A maior parte dessas habilitações ocorreu ainda em
1998, no primeiro ano de implantação da NOB/96. Entretanto, o percentual de
municípios habilitados em cada uma dessas condições de gestão é bastante variável
entre os estados, sugerindo a existência de diferentes ritmos e modelos de
descentralização. Cabe lembrar que o processo de habilitação depende da iniciativa
dos gestores subnacionais. Conforme já mencionado, os estados e municípios
voluntariamente se submetem ao processo de habilitação, assumindo
responsabilidades e fazendo jus ao repasse de recursos e responsabilidades a partir
do cumprimento dos requisitos definidos nas Normas Operacionais.

19
 Já o processo de habilitação dos estados foi mais lento e irregular (Tabela 4).
Em dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados na condição de Gestão
20
Avançada do Sistema Estadual e sete estados na condição de Gestão Plena do
Sistema Estadual.

Entretanto, os próprios avanços da descentralização no período levantam

novas questões críticas para a implementação do SUS. No final da década de 90,
acentua-se o debate sobre alguns problemas e desafios até então não equacionados:
a) Divisão de responsabilidades entre estados e municípios:
Parcela significativa dos pactos de gestão sobre os prestadores de serviços de
saúde entre estados e municípios foi estabelecida segundo critérios pouco adequados
a organização funcional do sistema e ao comando efetivamente público do sistema,
tais como partilhas de gestão por natureza jurídica dos prestadores de serviços
(públicos vs. privados).
Em alguns estados, ainda há unidades básicas de saúde sob gestão estadual
e/ou conflitos relacionados à persistência de hospitais estaduais que não estão sob
gestão de municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal.
b) Processo de habilitação:
Em muitos casos a habilitação ocorreu de forma cartorial. O processo de
habilitação dos estados nem sempre apresentou uma relação direta com a capacidade
efetiva da Secretaria de Estado da Saúde de exercer todas as suas funções gestoras.

21
 A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica
representou um avanço do ponto de vista da responsabilização de milhares de
gestores municipais e aumento da equidade na alocação de recursos por meio da
implantação do PAB, mas não assegurou a qualidade e efetividade da atenção básica
em todos esses municípios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos
aos demais níveis de atenção.
A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou
um avanço para centenas de municípios que passaram a dispor de maior autonomia
de gestão; por outro lado, não foi suficiente para assegurar sua inserção no Sistema
Estadual de Saúde e seu papel na garantia do atendimento às populações referidas
de outros municípios com menor capacidade assistencial.
c) Financiamento do sistema:
A alocação dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada à lógica
da oferta, à capacidade instalada existente e às necessidades de receita dos
prestadores de serviços de saúde, o que mantinha a concentração de recursos nas
áreas mais desenvolvidas e em ações nem sempre compatíveis com as necessidades
da população.
No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuição de recursos
entre os municípios eram, em geral, pouco explícitos.
d) Planejamento e organização funcional do sistema:
Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programação
Pactuada e Integrada (PPI) com seus municípios, sua implementação foi efetiva em
poucos casos, dificultando a integração intermunicipal.
As limitações da capacidade de planejamento e coordenação das Secretarias
Estaduais de Saúde aumentavam o risco de atomização dos sistemas
municipais, da incorporação tecnológica irracional e da adoção de barreiras de acesso
entre municípios.
A prática de contratação de serviços privados e da construção de unidades
públicas, sem a prévia análise da adequação do perfil da oferta existente às
necessidades da população, dificultava a estruturação de uma rede regionalizada e
Resolutiva de unidades.
Por outro lado, a expansão de serviços nas décadas precedentes produziu um
conjunto de unidades com oferta desordenada e relações frágeis entre os serviços,

22
dificultando a reorientação do modelo de atenção e a conformação de redes
regionalizadas e resolutivas.
e) Resolutividade e acesso aos serviços:
A configuração do elenco de procedimentos incluídos na atenção básica (Piso
de Atenção Básica fixo – PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de
resolução dos problemas mais frequentes dos usuários. Simultaneamente, ocorriam
dificuldades de acesso à assistência de média e alta complexidade, relacionadas à
concentração desses serviços em poucos municípios ou mesmo à inexistência de
determinados serviços de alta complexidade em diversos estados.
O instrumental utilizado para as referências intermunicipais e interestaduais
tem sido insuficiente para garantir o acesso, carecendo de mecanismos efetivos de
relação entre gestores e entre serviços.
f) Monitoramento e avaliação contínua de desempenho:
Em geral não existia avaliação rotineira e sistemática do desempenho dos
órgãos gestores e de monitoramento da implementação das atividades previstas nos
Planos de Saúde e processos de programação. O controle e a auditoria da prestação
de serviços por terceiros e do consequente faturamento apresentavam fragilidades e
descontinuidades.
Em síntese, tanto o Ministério da Saúde quanto a maior parte dos estados não
dispunham de diagnósticos precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e
municipais para o desenvolvimento adequado de estratégias de cooperação técnica e
decisões de investimento.
g) Processo de habilitação das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e
transferências fundo a fundo:
O processo de habilitação dos municípios atingiu seu ápice, sendo residual o
número de municípios que ainda não se encontra em uma das condições de gestão
previstas na NOB 96. A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo
a fundo, bastante significativa no primeiro ano de vigência da referida Norma,
apresentou uma desaceleração no período de dezembro de 1998 a dezembro de
2000, indicando a necessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para
ampliar a descentralização dos recursos financeiros e buscar a superação progressiva
do financiamento pela compra de serviços para mecanismos de repasse de recursos
entre gestores por produção de serviços.

23
 Face aos avanços e problemas descritos, ainda durante a fase de
implementação da NOB SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de
consolidação do SUS passaram a discutir as estratégias necessárias para enfrentar
os grandes desafios colocados para as políticas de descentralização na saúde. Desse
processo resultou a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS
SUS 01/01)

7 O PROCESSO DE NEGOCIAÇÃO, ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DA

NOAS-SUS 01/01

http://www.medsisten.com.br/images/atendimento-medico.jpg

Ao longo de todo o ano 2000, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de

Assistência à Saúde, em articulação com outras secretarias do Ministério (Secretaria
de Políticas de Saúde, Secretaria Executiva), coordenou um intenso processo de
debate e negociação com as representações nacionais dos secretários estaduais
(CONASS) e municipais (CONASEMS) de saúde no âmbito da Comissão Inter
gestores Tripartite (CIT) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), acerca do
aperfeiçoamento e consolidação do processo de descentralização no Sistema Único
de Saúde.

24
 A publicação da Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS SUS 01/01
em janeiro de 2001 é fruto desse longo processo de negociação. O objetivo geral da
referida norma é: “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da
população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”.
Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalização como macro
estratégia fundamental para o aprimoramento do processo de descentralização, nesse
momento específico da implantação do SUS, e propôs três grupos de estratégias
articuladas, como forma de promover a descentralização com equidade no acesso:
1. Elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes para a organização
regionalizada da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção
funcionais e resolutivos nos diversos níveis.
2. Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto
de estratégias voltadas para consolidar o caráter público da gestão do sistema, por
meio da instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o
desenvolvimento de funções como planejamento, programação, regulação,
controle e avaliação, incluindo instrumentos de consolidação de compromissos
entre gestores.
3. Atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados e municípios às
condições de gestão do SUS, visando torná-lo coerente com o conjunto de
mudanças propostas.
Um dos pontos mais importantes da NOAS SUS 01/01 diz respeito ao processo
de elaboração do Plano Diretor de Regionalização, coordenado pelo gestor estadual,
com a participação do conjunto de municípios. Esse Plano deve conter minimamente:
a) a divisão do território estadual em regiões/microrregiões de saúde, definidas
segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, de oferta de
serviços e de acessibilidade;
b) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das prioridades de
intervenção;
c) a constituição de módulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais
municípios, que garantam o primeiro nível da média complexidade, visando
garantir o suporte às ações de Atenção Básica;
d) os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos
de relacionamento intermunicipal;

25
 e) a organização de redes assistenciais específicas;
f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais
identificadas, de acordo com as prioridades de intervenção.
No que diz respeito à organização da assistência, se enfatiza a importância de
qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica em todos os municípios
brasileiros, a partir da identificação de áreas estratégicas mínimas, relacionadas a
problemas de saúde de abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da criança,
saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação
da hanseníase).
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras
áreas estratégicas, de acordo com as especificidades locais. Além das ações mínimas
de atenção básica a serem asseguradas em todos os municípios brasileiros, a NOAS
SUS 01/01 propõe a formação de módulos assistenciais resolutivos, formados por um
ou mais municípios, que garantam no âmbito microrregional o acesso ágil e oportuno
de todos os cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias
para atender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser oferecidas em
todos os municípios pelo seu pequeno porte populacional. A proposta de qualificação
de regiões/microrregiões na assistência à saúde apresentada na referida Norma se
fundamenta, portanto, na busca de garantia de acesso a ações resolutivas para além
dos limites municipais, considerando critérios de qualidade e economia de escala.
Ainda no que tange à assistência à saúde, a NOAS SUS 01/01 estabelece
diretrizes gerais para a organização das demais ações de média e alta complexidade,
e preconiza que o plano de regionalização compreenda o mapeamento das redes de
referência em áreas estratégias específicas (gestação de alto risco, urgência e
emergência, hemoterapia, entre outras).
Esse tipo de regionalização, incentivado pela NOAS SUS 01/01, requer a
articulação dos gestores municipais para a negociação e pactuação de referências
intermunicipais, sob coordenação e regulação estadual, que deve se dar através da
programação pactuada e integrada (PPI). Além disso, é necessário o fortalecimento
da capacidade gestora de estados e municípios para exercer as funções de regulação,
controle e avaliação do sistema, em uma nova perspectiva.
Do ponto de vista do financiamento, a NOAS SUS 01/01 pressupõe um
aumento do componente de financiamento federal calculado em uma base per capita,

26
ao propor uma ampliação do Piso de Atenção Básica - fixo e que o financiamento das
ações do primeiro nível da média complexidade ambulatorial a também a se dar com
base em um valor per capita nacional. Esse aspecto é importante por assinalar uma
tendência de superação da lógica anterior de financiamento, fortemente orientada pela
oferta pré-existente de serviços, a partir da expansão dos mecanismos de pré-
pagamento, que requerem um papel mais ativo dos gestores no planejamento da
oferta, de acordo com as necessidades da população e prioridades identificadas.
Uma vez publicada a NOAS em janeiro de 2001, ao longo do ano a Secretaria
de Assistência à Saúde acompanhou e apoiou sistematicamente os processos de
regionalização nos estados, considerando as especificidades de cada um, bem como
buscou desenvolver estratégias e instrumentos de gestão e de organização da
assistência de apoio aos estados e municípios no processo de regionalização.
Ao longo do ano 2001, observou-se um grande dinamismo nos estados no que
diz respeito aos processos de articulação entre gestores estaduais e municipais para
a elaboração dos planos diretores de regionalização, de investimentos e da
programação pactuada e integrada. Todos os estados já elaboraram esboços desses
planos e, e a maior parte está adotando medidas significativas de organização da rede
de serviços voltadas à melhoria do acesso.

8 LEITURA COMPLEMENTAR

Estudos Avançados vol.27 no.78 São Paulo 2013

25 anos do Sistema Único de Saúde: resultados e desafios
Eugênio Vilaça Mendes

A pedido de estudos avançados, o médico Samir Salman, fundador do primeiro

centro privado especializado em cuidados paliativos e no atendimento a pacientes
crônicos de alta dependência (o Hospital Premier), entrevistou Eugênio Vilaça
Mendes, conselheiro da Organização Pan-Americana da Saúde na área de
Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde e secretário adjunto da Secretaria
de Estado da Saúde de Minas Gerais no governo Tancredo Neves. Entre os temas
abordados, destacam-se o Sistema Único de Saúde e a Estratégia da Saúde da
Família.

27
 Além de consultor de organismo internacional na área da saúde e gestor
público, Eugênio Vilaça Mendes é especialista em planejamento de saúde, mestre em
Administração e doutor em Odontologia. Foi professor das Faculdades de Odontologia
e Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, da Faculdade de Odontologia
da PUC Minas, das Escolas de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP-MG) e do Ceará,
e da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros (MG), da
qual recebeu o título de "Professor Honoris Causa". É autor de vários livros e capítulos
de livros, e de artigos no Brasil e no exterior. Seu livro mais recente, As redes de
atenção à saúde, foi publicado pela ESP-MG.
Samir Salman – Passados 25 anos de sua instalação, o Sistema Único de
Saúde (SUS) se apresenta a 75% dos brasileiros como a única forma de acesso e
assistência à saúde. Qual a sua avaliação, hoje, dos caminhos do SUS diante dos
desafios que sua implantação almejava responder, décadas atrás?
Eugênio Vilaça Mendes – O SUS foi instituído pela Constituição Federal de
1988. É, portanto, uma política pública recente, com duas décadas e meia de
existência. Não obstante sua curta vida, tem muitos resultados a celebrar e, também,
enormes desafios a superar.
O nosso sistema público de saúde tem uma dimensão verdadeiramente
universal quando cobre indistintamente todos os brasileiros com serviços de vigilância
sanitária de alimentos e de medicamentos, de vigilância epidemiológica, de sangue,
de transplantes de órgãos e outros. No campo restrito da assistência à saúde ele é
responsável exclusivo por 140 milhões de pessoas, já que 48 milhões de brasileiros
recorrem ao sistema de saúde suplementar, muitos deles acessando
concomitantemente o SUS em circunstâncias em que o sistema privado apresenta
limites de cobertura.
O SUS constituiu a maior política de inclusão social da história de nosso país.
Antes do SUS vigia um Tratado das Tordesilhas da saúde que separava quem portava
a carteirinha do Inamps e que tinha acesso a uma assistência curativa razoável das
grandes maiorias que eram atendidas por uma medicina simplificada na atenção
primária à saúde e como indigentes na atenção hospitalar. O SUS rompeu essa
divisão iníqua e fez da saúde um direito de todos e um dever do Estado. A instituição
da cidadania sanitária pelo SUS incorporou, imediatamente, mais de cinquenta

28
milhões de brasileiros como portadores de direitos à saúde e fez desaparecer,
definitivamente, a figura odiosa do indigente sanitário.
O SUS apresenta números impressionantes: quase seis mil hospitais e mais de
sessenta mil ambulatórios contratados, mais de dois bilhões de procedimentos
ambulatoriais por ano, mais de onze milhões de internações hospitalares por ano,
aproximadamente dez milhões de procedimentos de quimioterapia e radioterapia por
ano, mais de duzentas mil cirurgias cardíacas por ano e mais de 150 mil vacinas por
ano. O SUS pratica programas que são referência internacional, mesmo considerando
países desenvolvidos, como o Sistema Nacional de Imunizações, o Programa de
Controle de HIV/Aids e o Sistema Nacional de Transplantes de Órgãos que tem a
maior produção mundial de transplantes realizados em sistemas públicos de saúde
do mundo, 24 mil em 2012. O programa brasileiro de atenção primária à saúde tem
sido considerado, por sua extensão e cobertura, um paradigma a ser seguido por
outros países. Com esses processos o SUS tem contribuído significativamente para a
melhoria dos níveis sanitários dos brasileiros. Entre 2000 e 2010, a taxa de
mortalidade infantil caiu 40%, tendo baixado de 26,6 para 16,2 óbitos em menores de
um ano por mil nascidos vivos.
Não obstante a exuberância dos números, o nosso sistema público de saúde
permanece com muitos problemas a solucionar. No meu entendimento há três
grandes desafios para o SUS: a organização macroeconômica do sistema de saúde
no Brasil, a organização microeconômica expressa no modelo de atenção à saúde
que pratica e o financiamento.
No plano da organização macroeconômica, o SUS foi concebido como um
sistema público de saúde de cobertura universal, de corte beveridgeano que se
caracteriza por financiamento público por meio de impostos gerais, universalidade de
acesso, gestão pública e prestação de serviços por mix público/privado, com
especificação de obrigações e direitos dos cidadãos e dos órgãos prestadores de
serviços. O modelo beveridgeano tem como fundamento a saúde como direito
humano e como direito constitucional, e tem como objetivo a universalização da
atenção à saúde e o aumento da coesão social. Nele, o sistema público provê uma
carteira generosa de serviços sanitariamente necessários, havendo a possibilidade de
os cidadãos adquirirem, no setor privado, serviços suplementares aos que estão
inscritos nessa carteira. Esse modelo originário do Reino Unido implantou-se em

29
diferentes países, como Canadá, Dinamarca, Espanha, Finlândia, Itália, Noruega,
Nova Zelândia, Portugal, Reino Unido e Suécia.
A generosa concepção constitucional de um sistema de saúde de cobertura
universal, ao longo dos anos, vem caminhando num sentido diverso, expresso na
segmentação do sistema de saúde brasileiro. Dessa forma, o sonho da
universalização vem se transformando no pesadelo da segmentação.
Os sistemas de saúde segmentados combinam diferentes modelos
institucionais segundo diferentes clientelas, segregando-as em nichos institucionais
singulares. Disso resulta uma integração vertical em cada segmento e uma
segregação horizontal entre eles, em que cada segmento, público ou privado, exercita
as macrofunções de financiamento, regulação e prestação de serviços para sua
clientela particular. Os Estados Unidos são um exemplo emblemático de sistema
segmentado com sistemas públicos específicos para pobres (Medicaid), idosos
(Medicare) e veteranos de guerra e sistema privados para quem pode pagar por si ou
por meio de empresas.
Em função da segmentação, o SUS, pensado como um sistema de cobertura
universal, vem se consolidando como um subsistema público de saúde que convive,
em nosso país, com um subsistema privado de saúde suplementar e um outro
subsistema privado de desembolso direto.
No plano da organização microeconômica, o desafio é superar a forma
fragmentada como o SUS se estrutura. Em realidade, a fragmentação dos sistemas
de saúde é uma característica que dá tons de universalidade à crise dos modelos de
atenção à saúde em todo o mundo, nos setores públicos e privados. Nesse plano,
pode-se afirmar que a crise está em responder a uma situação de saúde do século
XXI com um modelo de atenção à saúde engendrado na metade do século passado.
Isso não deu certo nos países ricos, isso não está dando certo no Brasil. A razão
desse problema está no descompasso temporal que ocorre entre uma evolução muito
rápida dos fatores contingenciais do sistema de saúde (transição demográfica,
transição nutricional, transição epidemiológica e inovação tecnológica) e a baixa
velocidade desse sistema em adaptar-se a essas mudanças por meio de reformas
internas (cultura organizacional, arranjos organizativos, modelos assistenciais,
modelos de financiamento, sistemas de incentivos e liderança).

30
 O Brasil vive uma transição demográfica acelerada. A população de pessoas
de mais de 65 anos dobrará nos próximos vinte anos e isso significará, no futuro, mais
doenças crônicas, porque 79% de pessoas idosas brasileiras relatam ser portadores
dessas condições de saúde. A transição nutricional é, também, muito rápida. Hoje,
metade de nossa população total e um terço de nossa população de crianças de cinco
a dez anos de idade tem sobrepeso ou obesidade. Por outro lado, o país apresenta
uma transição epidemiológica singular. A carga de doença, medida em anos de vida
perdidos ajustados por incapacidade, se compõe de 14,8% de doenças infecciosas e
desnutrição, 10,2% de causas externas, de 8,8% de causas maternas e perinatais e
de 66,2% de doenças crônicas. Isso significa que o Brasil tem uma situação
epidemiológica de tripla carga de doenças com a convivência, no mesmo tempo, de
uma agenda de doenças infecciosas e causas maternas e perinatais, do crescimento
das causas externas e pela dominância relativa das doenças crônicas e de seus
fatores de riscos.
O problema do SUS, mas presente igualmente nos subsistemas privados
brasileiros, está numa situação de saúde que combina transição epidemiológica e
nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de
condições crônicas, e uma resposta social estruturada num sistema de atenção à
saúde que é fragmentado, que opera de forma episódica e reativa e que se volta,
principalmente, para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições
crônicas. O sistema de saúde fragmentado que praticamos não é capaz de responder
socialmente, com efetividade, eficiência e qualidade, à situação de saúde vigente.
A resposta a esse desafio está em restabelecer a coerência entre a situação
de saúde e a forma de organização do sistema de saúde no plano microeconômico,
acelerando as mudanças necessárias que levem à conformação de um sistema
integrado que opere de forma contínua e proativa e que seja capaz de responder, com
eficiência, efetividade, qualidade e de modo equilibrado às condições agudas e
crônicas. Ou seja, o SUS deverá ser estruturado em redes de atenção à saúde,
coordenadas pela atenção primária à saúde.
Esse é um grande desafio que se coloca para os anos futuros, mas que não
será fácil de ser superado porque a fragmentação presente tem profundas raízes
econômicas, políticas e culturais que a sustenta. Mas alguns passos têm sido dados,
nos últimos anos, no caminho da construção de redes de atenção à saúde no SUS.

31
 O terceiro desafio, o do subfinanciamento do SUS, que está na base da
segmentação do sistema de saúde brasileiro, será considerado na questão seguinte.
Samir Salman – A gestão de um sistema social complexo como o SUS exige
recursos que possibilitem, de fato, a sua manutenção. Mas também exige um
criterioso método de aplicação. Como o senhor avalia esse binômio alocação-método
na atual conjuntura do SUS? Iluminando ainda questões importantes nesta reflexão,
como o princípio da universalidade, qual o volume de recursos que seriam
necessários, ano a ano, para que o SUS seja plenamente implantado no país, ainda
nesta década?
Eugênio Vilaça Mendes – A generosidade do mandamento jurídico da saúde
como direito de todos e dever do Estado não foi sustentada, na Constituição Federal,
por uma base material que garantisse um financiamento público compatível com a
universalidade.
O exame dos dados de 2013 da Organização Mundial da Saúde sobre
financiamento dos sistemas de saúde mostra que o Brasil gasta em saúde 9,0 do PIB.
Esse valor indica que o Brasil tem um gasto total em saúde muito adequado, bem
próximo à média dos gastos em saúde dos países desenvolvidos. Contudo quando se
examina o percentual do gasto público em saúde verifica-se que ele é muito baixo e
incapaz de garantir que a norma constitucional se materialize na prática social de
modo a garantir o princípio da universalidade do SUS.
As evidências internacionais mostram que todos os países que estruturaram
sistemas universais de saúde, beveridgeanos ou bismarckianos, apresentam uma
estrutura de financiamento em que os gastos públicos em saúde são, no mínimo, 70%
dos gastos totais em saúde. Por exemplo: Alemanha, 76,8%; Canadá, 71,1%; Itália,
77,6%; Holanda, 84,8%, Noruega, 85,5%; Reino Unido, 83,2%. No Brasil, o gasto
público como porcentual do gasto total em saúde é de, apenas, 47%, inferior aos 53%
que constituem o porcentual de gastos privados em saúde. Em geral, a segmentação
dos sistemas de saúde se dá quando os gastos públicos são inferiores a 50% dos
gastos totais em saúde. Nos Estados Unidos, país emblemático do sistema
segmentado, esse valor é de 48,2%, bem próximo ao gasto público brasileiro.
Com a estrutura vigente de gastos públicos em saúde não se pode pretender
consolidar o SUS como direito de todos e dever do Estado. Essa é a razão fundante
da segmentação do sistema de saúde brasileiro que poderá fazer de nosso sistema

32
público de saúde, no longo prazo, um sistema de assistência à saúde para as classes
mais baixas e um resseguro para procedimentos de alto custo para as classes médias
e para os ricos.
Os gastos públicos em saúde em nosso país são muito baixos quando
comparados com outros países em dólares americanos com paridade de poder de
compra. O gasto total em saúde é de US$ 1.009,00, mas o gasto público per capita
em saúde é de apenas US$ 474,00. Esse valor é muito inferior aos valores praticados
em países desenvolvidos, mas é inferior a países da América Latina como Argentina,
US$ 851,00; Chile, US$ 562,00; Costa Rica, US$ 825,00; Panamá, US$ 853,00; e
Uruguai, US$ 740,00. A razão para esse baixo gasto público em saúde no Brasil está
no fato de que os gastos em saúde correspondem a 10,7% do gasto do orçamento
total dos governos, um valor muito abaixo do praticado em âmbito internacional, em
países desenvolvidos e em desenvolvimento. Estima-se que o faturamento per capita
do sistema de saúde suplementar brasileiro é três vezes superior aos gastos per capita
do SUS.
Esses dados eloquentes sobre o subfinanciamento do SUS não têm
sensibilizado os segmentos políticos, de diferentes matizes ideológicos, para que
promovam um aumento do financiamento que permita tornar realidade o princípio da
cobertura universal em saúde. Os sistemas segmentados de saúde, não raro, são
justificados por um suposto, aparentemente magnânimo: o de que ao se instituírem
sistemas específicos para quem pode pagar, sobrariam mais recursos públicos para
dar uma melhor atenção aos pobres. As evidências indicam que esse suposto não é
verdadeiro; ao contrário, ao se especializar um sistema singular para os pobres, dada
a desorganização social desses grupos excluídos e sua baixa vocalização política,
esse sistema tende a ser subfinanciado.
O financiamento do SUS é feito pela trina federativa de forma solidária. Ocorre
que os Estados e municípios vêm aumentando seus gastos em saúde e chegaram ao
limite definido pela Emenda Constitucional 29. De outra forma, os gastos federais em
saúde vêm numa tendência fortemente decrescente e as tentativas de aumentar os
gastos federais em saúde são reiteradamente frustradas. Estima-se que seria
necessário quase dobrar o orçamento do Ministério da Saúde para chegar-se a uma
relação que torne viável a universalização da saúde. Por isso, não há que ter muita
esperança para a solução desse problema nesta década e, como consequência, o

33
gasto público deverá permanecer em valores próximos a 50% dos gastos totais em
saúde, o que manterá a segmentação do sistema de saúde.
Em função do volume de recursos necessários para fortalecer o sistema público
da insensibilidade dos diferentes segmentos políticos para o tema da universalização
da saúde, dos movimentos de mobilidade social que ampliaram vertiginosamente as
classes médias do país, dos valores professados por esses segmentos sociais
emergentes, da dimensão alcançada pelo sistema privado de saúde suplementar e
das dificuldades de se fazerem reformas sanitárias no âmbito macroeconômico do
sistema de saúde, o cenário mais provável para os próximos dez anos é de mudanças
incrementais lentas, pontuais e destituídas de visão estratégica que levarão a uma
consolidação da segmentação do sistema de saúde, com as consequências, no longo
prazo, de ineficiência e de iniquidade. Em certo sentido, se pode prever que, em
termos de sistema de saúde, caminharemos para sermos amanhã, à moda brasileira,
o que são, hoje, os Estados Unidos.
Samir Salman – A Estratégia de Saúde da Família tem sido considerada pelo
senhor como a principal forma de implantação do SUS por todo o país. Qual o mérito
dessa estratégia?
Eugênio Vilaça Mendes – O sistema público de saúde brasileiro sempre fez
uma opção por organizar-se com base na Atenção Primária à Saúde (APS).
Historicamente, é possível identificar sete ciclos de desenvolvimento da APS no
sistema público de saúde de nosso país, desde o ciclo inicial do Prof. Paula Souza na
USP, na segunda década do século XX, até o sétimo ciclo inaugurado em 1993, no
governo Itamar Franco, o ciclo da Estratégia da Saúde da Família (ESF), ainda
vigente. O Brasil tem hoje uma ESF extensiva que conta com mais de 32 mil equipes
espalhadas por quase todos os municípios brasileiros e que cobrem aproximadamente
58% de nossa população.
Creio que a expansão da APS e sua tradução na ESF foi a opção estratégica
mais consequente feita no sistema de saúde brasileiro ao longo de toda sua história.
A razão disso está nas evidências que se produziram, nos âmbitos internacional e
nacional, sobre a APS em geral e sobre a ESF em particular.
Recentemente fiz uma revisão bibliográfica sobre a APS visitando centenas de
publicações de muitos países, desenvolvidos e em desenvolvimento. As evidências
são robustas em atestar que os sistemas de saúde com forte orientação para a APS

34
comparados com outros com frágil orientação para a APS apresentam melhores
resultados em termos de diminuição da mortalidade, redução dos custos da atenção,
maior acesso a serviços preventivos, melhoria da equidade em saúde, redução das
internações hospitalares e redução da atenção de urgência.
Da mesma forma, um exame da literatura produzida por acadêmicos, no
exterior e no Brasil, mostrou que a opção feita pelo SUS para fortalecer a APS
produziu os mesmo resultados. Mas, muito importante, vários estudos demonstraram
que a operacionalização da APS por meio da ESF tem sido exitosa e superior aos
modelos tradicionais de estruturação da APS. As evidências indicam que a ESF influiu
positivamente no acesso e na utilização dos serviços e teve impacto na saúde dos
brasileiros: reduziu a mortalidade infantil e a mortalidade de menores de cinco anos;
teve impacto na morbidade; aumentou a satisfação das pessoas com a atenção
recebida; teve uma nítida orientação para os mais pobres; melhorou o desempenho
do SUS; influiu positivamente em outras políticas públicas como educação e trabalho;
e contribuiu para incrementar o interesse internacional pela APS.
Samir Salman – Dos desafios e tendências que se colocam nos caminhos
futuros do SUS, quais seriam, na sua opinião, duas propostas de aperfeiçoamento
que poderiam reescrever a trajetória do sistema de forma a cumprir a proteção social
a que se destina?
Eugênio Vilaça Mendes – Creio que se pode subscrever a afirmativa de que
o SUS não é um problema sem solução, mas uma solução com problemas. Mas a
superação de seus problemas não será fácil, nem rápida, nem barata.
As mudanças na organização macroeconômica do sistema de saúde no Brasil
são improváveis pelas razões mencionadas na primeira questão. Junte-se a elas a
constatação empírica de que mudanças consequentes nesse âmbito, em geral, se dão
em janelas históricas que se abrem em momentos de fortes transformações
institucionais, o que não parece estar no horizonte brasileiro.
Por consequência, as mudanças possíveis devem se limitar ao plano da
organização microeconômica do SUS, especialmente por meio de sua organização
em redes de atenção à saúde e do fortalecimento da APS por meio da ESF.
Nesse âmbito, mesmo contando com menores recursos que o sistema privado
de saúde suplementar, o SUS apresenta melhores condições de efetivamente
estruturar redes de atenção à saúde, coordenadas pela APS. O sistema de saúde

35
suplementar brasileiro sequer colocou, em sua agenda, os temas das redes de
atenção à saúde e da APS.
As redes de atenção à saúde são a resposta adequada à situação de saúde
vigente em nosso país e implicam organizar, de forma integrada, sob coordenação da
APS, os pontos de atenção ambulatoriais e hospitalares secundários e terciários, os
sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnóstico
e terapêutico e sistema de informação), os sistemas logísticos (sistema de regulação
da atenção, registro eletrônico em saúde e sistema de transporte em saúde) e o
sistema de governança.
A proposta de organização em redes de atenção à saúde já foi incorporada na
legislação do SUS pelo Decreto 7.508/2011 que regulamentou a Lei Orgânica da
Saúde e tem constituído uma prioridade de diversos governos nos âmbitos nacional,
estadual e municipal.
As redes de atenção à saúde, para cumprirem com seus objetivos, devem ser
coordenadas por uma APS forte. Para isso, será necessário aprofundar o movimento
de implantação da ESF, inaugurando um oitavo ciclo no SUS, o ciclo da atenção
primária à saúde. Isso implicará uma agenda de radicalização da ESF com alguns
pontos fundamentais: aumento da cobertura como um foco especial em grandes e
médios municípios, até atingir uma cobertura de 75% da população brasileira;
superação dos problemas críticos de sua gestão; expansão do trabalho
interdisciplinar; implantação de modelos de atenção à saúde baseados em evidência;
e incremento dos recursos financeiros.
Esse novo ciclo significará o encontro da ESF brasileira com as novas diretrizes
da APS, enunciadas pela Organização Mundial da Saúde no Relatório Mundial de
Saúde de 2008. "Agora mais do que nunca" é preciso fortalecer a ESF no SUS.

9 LEITURA COMPLEMENTAR

Saúde Pública, Rede Básica e o Sistema de Saúde Brasileiro

Emerson E. Merhy1; Marcos S. Queiroz 2

36
 RESUMO

Este artigo focaliza o desenvolvimento da saúde pública no Brasil com o intuito

de analisar os problemas com os quais se depara o processo atual de municipalização
dos serviços de saúde. Argumenta-se que a postura neoliberal ou conservadora
tornou-se incapaz de articular uma proposta viável para o sistema de saúde. Por outro
lado, a proposta reformista concentra sua atenção no sistema de saúde e sua
administração, tendo como modelo a postura positivista das ciências naturais e
administrativas. Argumenta-se que apenas uma mudança radical no paradigma da
medicina, na qual a dimensão coletiva e social predomina sobre a dimensão biológica
e individual, permitiria conciliá-la com as necessidades de saúde da população.
Palavras-Chave: Saúde Pública; Sistemas de Saúde

INTRODUÇÃO

Este artigo tem como objetivo principal focalizar o desenvolvimento da saúde

pública e do sistema de saúde no Brasil, buscando contribuir para a compreensão dos
principais problemas que marcam o momento atual. Será argumentado que o
processo de municipalização dos serviços de saúde, em grande medida estimulado
por princípios contidos no paradigma (o termo “paradigma” é empregado de acordo
com o conceito de Kuhn (1975), ou seja, como um mapa que governa a percepção do
cientista no sentido de conformar a ele os fatos e as descobertas) social da medicina,
encontra-se, presentemente, num estágio crucial do seu desenvolvimento.
Observa-se, neste sentido, que, sob uma nova fachada de racionalidade
administrativa, o paradigma mecanicista se impõe sobre o paradigma social da
medicina. Este artigo defende o ponto de que é necessário ir além de uma mera
reforma administrativa e, no interior de uma concepção social de medicina, encontrar
tecnologias (o termo “tecnologia” é empregado no sentido usado por Gonçalves
(1986), ou seja, como um instrumental contido principalmente na formação do
especialista, e não somente como um aparelho externo a ele) que, ao organizar o
sistema de saúde, a tornem prática. Embora os fatos históricos apresentados na
primeira parte deste artigo sejam de conhecimento comum e já tenham sido
divulgados (Merhy, 1991), sua apresentação justifica-se por fornecer uma visão

37
resumida do processo e permitir focalizar o momento atual a partir de uma dimensão
histórica.
O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE PÚBLICA

A história da Saúde Pública brasileira inicia-se no começo do século com Emílio

Ribas, em São Paulo, e Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. No interior da escola
pasteuriana, estes cientistas tinham como meta superar a teoria miasmática a partir
da introdução da teoria bacteriológica, considerada mais adequada para organizar a
intervenção no campo da saúde. Nesta perspectiva, tanto a saúde como a doença
passaram a ser vistas como um processo coletivo, resultado da agressão externa que
o corpo biológico (fisiologicamente harmônico) sofria de um meio social/natural
insalubre. A descoberta e o isolamento dos indivíduos doentes contagiantes, o
saneamento do meio, a destruição dos vetores biológicos e a proteção dos sadios
consistiam nos principais objetivos desta perspectiva. Para instrumentalizar as ações
de saúde, adotava-se a bacteriologia e a engenharia sanitária. Secundariamente,
utilizava-se a medicina, entendida como muito limitada e pouco eficaz.
O modelo assistencial público tinha na campanha e na polícia sanitária seus
meios principais de efetivação. Para pôr em prática esta política, foram organizadas
leis, códigos e decretos. Além disso, foram também organizados institutos de
pesquisa, laboratórios e serviços sanitários como braços auxiliares. Os principais
aspectos administrativos e programáticos situavam-se no âmbito estadual, com
alguns resíduos no nível municipal. Via de regra, os pensadores da política de saúde
eram funcionários públicos e, como tal, compartilhavam das perspectivas que os
grupos oligárquicos adotavam para as questões sociais, tendo em vista servir ao
processo agroexportador e legitimar o Estado.
A partir da teoria bacteriológica, novas ideias foram se organizando e
desembocaram, na década de 10, na formação de um movimento em saúde pública
que ficou conhecido como “médico-sanitário”. Esta perspectiva foi influenciada pela
escola norte-americana de saúde pública, que tinha em Baltimore seu núcleo mais
ativo, através da associação entre a Fundação Rockefeller e a John Hopkins
University.
Nesta época, já se buscava no Brasil uma ação social que saneasse a zona
rural, a fim de constituir um povo saudável, racialmente forte, permitindo, ao mesmo

38
tempo, a ocupação do interior do país, considerada vital para a integração nacional.
A chamada Liga do Saneamento caracterizou-se, neste sentido, por criticar os
excessivos urbanismo e regionalismo da política de saúde então vigente. Este
movimento tinha em Belisário Pena e Artur Neiva os seus mais significativos
representantes.
No decorrer da década de 20, a corrente médico-sanitária tornou-se
hegemônica, organizando-se principalmente nos grandes centros urbanos, como Rio
de Janeiro, São Paulo, Belo Horizonte, Recife, entre outros. Dois núcleos foram
especialmente ativos: o paulista, influenciado por Paula Souza e Borges Vieira
(médicos sanitaristas formados pela John Hopkins University, com bolsas da
Fundação Rockfeller), e o dos “jovens turcos”, sanitaristas vinculados ao
Departamento Nacional de Saúde Pública, no Rio de Janeiro, que defendiam a
especialidade na carreira médica na área de saúde pública e o trabalho integral nas
instituições estatais. Estes núcleos chegaram a organizar cinco congressos durante a
década de 20 (os Congressos Brasileiros de Higiene) e tiveram tal influência no
desenvolvimento da política de saúde no Brasil que sua presença se fez marcante até
a reforma administrativa da década de 60/70, no interior da Secretaria de Saúde do
Estado de São Paulo.
A base deste modelo pressupunha o processo saúde-doença como um
fenômeno coletivo, porém determinado, em última instância, pelo nível individual. O
conceito de “consciência sanitária” permitia compreender como o meio insalubre
atingia os indivíduos. Medicina e saúde pública eram entendidas como campos
distintos; a primeira para curar através da clínica, patologia e terapêutica, e a segunda
para prevenir doenças, prolongar e promover a saúde através da higiene e da
educação sanitária. O setor privado, entendido sob o ângulo “caritativo”, deveria ser
controlado pelo serviço público. Não havia qualquer conflito com a organização liberal,
predominante no período. O modelo tecnoassistencial desta proposta centrou-se na
construção de serviços regionais permanentes de saúde pública (os centros e postos
de saúde) comandados por especialistas — os sanitaristas — em tempo integral.
Durante a fase de transição 30/37, a saúde pública praticamente reduziu-se à
atuação campanhista pelo conjunto do país. Sob a influência da Liga de Saneamento,
foram favorecidas as ações verticais permanentes. Este foi um período que viabilizou

39
a construção dos serviços médicos previdenciários, abrindo um outro setor
socialmente significativo no conjunto das ações de saúde.
Os “jovens turcos” foram marcando passagem pelas instituições na luta por
uma reforma que levasse à criação de um ministério da saúde e de secretarias
estaduais de saúde, experiência, aliás, já vivida pelo estado da Bahia em 1925. Assim
ocorreu com a Reforma Federal de 1937, que permitiu a criação dos departamentos
nacionais de combate a problemas específicos, como a malária, a febre amarela e a
saúde das crianças. Quando, na década de 40, tiveram a oportunidade (diante dos
problemas colocados pela situação da Segunda Guerra Mundial e as relações do
governo brasileiro com o norte americano) de organizar um serviço que permitisse a
ocupação de regiões importantes para a produção de borracha e minérios,
implementaram a Fundação Serviço de Saúde Pública (Sesp).
O ideário original desta corrente foi mantido mesmo com a incorporação de
novos recursos médicos, como, por exemplo, o antibiótico, que foi “retraduzido” sob a
mesma ótica “tecnológica”. A esta experiência seguiu-se a criação, em 1953, do
Ministério da Saúde e, em 1956, do Departamento de Endemias Rurais, que herdou
um conjunto de projetos realizados nos departamentos verticalizados específicos,
como o da malária, existente desde 1939.
No estado de São Paulo, a exemplo do que ocorria em outros estados, a
Fundação Sesp tentou influenciar a constituição da Secretaria Estadual de Saúde, em
1948. Neste processo, os vários grupos articulados a esta proposta saíram frustrados,
pois consideraram que seus objetivos foram desvirtuados pela presença de interesses
políticos menores que se sobrepuseram aos técnicos. No entanto, com a reforma da
organização dos serviços de saúde no estado, em 1968, consideraram atingidos seus
objetivos.
No pós-guerra, sem alterar as estratégias básicas da corrente “médico-
sanitária”, novos elementos foram sendo incorporados, como, por exemplo, o uso da
medicina clínica pela saúde pública, que encontrava suporte teórico na concepção de
Leavell & Clarck (1967), que preconizavam a união do conjunto das ações de saúde
num esforço comum de prevenção e cura. Com isso, o modelo passou a introduzir a
clínica nos programas de saúde, dentro de uma perspectiva multicausal do processo
saúde doença. Esta concepção permitiu que as ações de saúde se tornassem parte
de uma atividade globalmente planejada.

40
 Desde o final dos anos 40 já era evidente uma inversão dos gastos públicos,
favorecendo a assistência médica em relação à saúde pública. Nos anos 60, a
dicotomia assistência médica-saúde pública radicaliza-se no interior de um modelo
institucional que mostrava ações pontuais e desordenadas, incapazes de conter a
miséria e as péssimas condições de saúde da população brasileira.
Tomando como ponto de reflexão a falência das perspectivas “campanhistas”
e “norte-americanas”, Mario Magalhães introduziu, numa perspectiva
desenvolvimentista, a integração e o planejamento das ações de saúde. Como
presidente da Sociedade Brasileira de Higiene, em 1962, e como secretário-geral da
III Conferência Nacional de Saúde (cujo tema era a municipalização dos serviços de
saúde), em 1963, ele capitaneou um esforço no sentido de reinterpretar a organização
dos serviços de saúde no interior do conjunto dos problemas brasileiros.
A ideia mais intensamente propagada neste período é que a doença e a miséria
só seriam controladas com o desenvolvimento econômico. No campo da saúde
propriamente dito, propunha-se um padrão tecnológico mais racional, de menor custo,
integrado em seus vários campos de atuação e sem a influência das leis de mercado.
Esta perspectiva rompia com a dicotomia entre assistência médica e saúde pública,
subordinando aquela à lógica desta. Previa-se, para isso, a implantação de serviços
permanentes (contendo ações médicas e sanitárias), municipalizados e controlados
pelo Estado segundo uma hierarquia de complexidade tecnológica. A ação federal
deveria ocorrer no sentido de normatizar as ações, racionalizar as atividades e ajudar
os municípios que ainda não tivessem condições de organizar seus próprios serviços.
Pela primeira vez discutiu-se, no país, um modelo tecnoassistencial baseado
na integração das ações coletivas e individuais de saúde, cujo ponto de apoio seria
constituído a partir de serviços básicos de saúde permanentes, elaborados de acordo
com um planejamento governamental. Pela primeira vez, também, levantou- -se a
questão da organização dos serviços médicos privados.
A derrota destas propostas, em 1964, abriu um outro capítulo que vingou na
estruturação de um modelo centrado na assistência médica comercializada, que
passava pelo setor previdenciário, sendo a saúde pública reduzida a um braço auxiliar.
Na realidade, promoveu-se uma completa separação entre o campo da assistência
médica e o da saúde pública, com maciços investimentos no primeiro e o
sucateamento do segundo. Neste novo contexto, foi implementado um projeto

41
privatizante e medicalizante. Somente em algumas regiões renasceram experiências
no campo da saúde pública que merecem alguma atenção, como o “campanhismo”,
a nível federal, e as ações médico-sanitárias, em alguns estados, principalmente o de
São Paulo, com o Secretário Walter Leser, em 1968 e 1974.
Este modelo pós-64, sobejamente analisado no que se refere às questões da
assistência médica previdenciária, foi exposto a um conjunto severo de críticas que
permitiram um repensar de todo o sistema. O movimento sanitário, constituindo um
campo de saber, criando espaços para uma política alternativa e um trabalho de
difusão ideológica, teve um importante papel neste sentido. A criação dos
departamentos de medicina preventiva e do Centro de Estudos Brasileiros de Saúde
foi o principal agente de difusão desta nova consciência. Pretendia-se uma reforma
sanitária que, adequada aos limites financeiros impostos pela crise econômica,
efetivamente pudesse oferecer melhores condições de saúde à maioria da população.
Em 1974, a reorganização da estrutura institucional do Ministério da
Previdência e Assistência Social não se fez acompanhar de medidas que alterassem
o modelo privado prestador de serviços e que tocassem no chamado complexo
médico-industrial. Pelo contrário, a busca de extensão com baixo custo, através do
projeto da Pronta Ação, ampliou a base financeira disponível para o setor privado. No
entanto, a instituição do Sistema Nacional de Saúde, em 1975, abriu efetivamente um
novo espaço de atuação a partir da assistência médica individual e de medidas de
alcance coletivo voltadas às populações de baixa renda.
A partir de 1977, quando se estendeu o atendimento de urgência a qualquer
indivíduo, previdenciário ou não, os chamados “estouros” orçamentários no sistema
previdenciário passaram a ocorrer com maior frequência, acentuando a urgência de
se imprimir uma maior racionalidade ao sistema de saúde. Os planos de governo
Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde) e Conselho
Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp) vieram como
tentativas de imprimir uma maior racionalidade ao sistema de saúde. Este último, em
particular, propunha a descentralização do sistema de assistência médica através da
criação de uma única “porta de entrada”, integrando, numa rede básica de serviços
públicos de saúde, a capacidade instalada já existente no Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), nos estados e nos municípios,
entrando a rede privada apenas onde não existissem unidades estatais.

42
 A municipalização dos serviços de saúde passou a ser entendida como o único
meio que permitiria, ao mesmo tempo, maior racionalização administrativa, controle
financeiro e participação democrática da comunidade no gerenciamento do sistema,
em oposição à excessiva centralização do modelo anterior. Esperava-se, também,
que este novo sistema estimulasse o desenvolvimento de uma medicina mais
holística, gravitasse em torno dos verdadeiros problemas de saúde da comunidade e
provesse uma melhor organização do sistema, tornando menos oneroso o serviço de
saúde. Este processo permitiu experimentar modelos tecnológicos e assistenciais
alternativos, baseados na medicina comunitária, que, embora marcados pelo baixo
custo, mostraram algum sucesso no interior das instituições públicas (Somarriba,
1978).
O aprofundamento da crise econômico-financeira da Previdência Social
acelerou a reforma no setor saúde, principalmente a partir das Ações Integradas de
Saúde (AIS), em 1982. As AIS efetivamente produziram um deslocamento relativo de
recursos financeiros da Previdência para o setor público prestador de serviços de
saúde e promoveram uma integração das ações setoriais. Este processo acentuou-se
com a estruturação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS) e com a
formação do Sistema Único de Saúde (Sus). Com a implementação do primeiro,
ocorreu um deslocamento das responsabilidades de gestão dos serviços de saúde
para o nível estadual, permitindo uma efetiva descentralização administrativa. Com a
implementação do segundo, através da nova Constituição Federal, ocorreu a
descentralização, a nível municipal, da gestão dos serviços públicos de saúde.

AS POSIÇÕES POLÍTICO-IDEOLÓGICAS E A REDE BÁSICA

A partir dos anos 70, duas posições político ideológicas organizaram-se em

torno da disputa por um novo modelo de política social de saúde: a conservadora e a
reformadora.
A posição conservadora pouco tinha a dizer sobre a organização assistencial
ou tecnológica da rede básica, uma vez que defendia uma lógica de mercado para a
organização dos serviços de saúde cujo eixo tecnológico principal era a assistência
médica baseada no produtor privado. Neste modelo, a intervenção estatal só se
justificaria para cuidar ou dos que ficavam fora do sistema, por não terem “capacidade

43
social” de se integrarem ao mercado, ou das questões que não interessavam nem ao
produtor privado nem ao seu modelo tecnoassistencial. Assim, o Estado atuaria de
modo “caritativo”, dando assistência social aos mais necessitados e/ou excluídos, ou
interviria em questões coletivas com os tradicionais instrumentos da saúde pública,
como a campanha e a educação sanitária em massa.
Nesta vertente, o campo tecnológico fundamental manifesta-se na área médica
através da incorporação dos mesmos padrões que se adaptam às medicinas dos
países “mais centrais”, nos quais vingaram os modelos baseados na especialização
médica e na intensa absorção de insumos e equipamentos para a realização do “ato
médico” ordenado pela lógica comercial capitalista (Donnangelo, 1976). Para as ações
coletivas, sobram as tecnologias tradicionais, retiradas fragmentariamente da
bacteriologia, como a campanha, e da perspectiva médico-social que preconiza a
necessidade de educação sanitária em alguns postos de serviços de saúde.
Pode-se apontar como interessados neste modelo tanto os grupos médicos que
defendem a organização empresarial e/ou liberal quanto alguns funcionários das
instituições públicas de serviços de saúde. Dentre estes últimos, são ressaltados os
ministros e suas equipes técnicas dos três primeiros governos militares, dentre os
quais destaca-se Leonel Miranda, que, em 1968, elaborou um plano nacional de
saúde centrado na privatização total da assistência à saúde (Melo, 1977).
Já a posição reformadora preconiza a constituição de uma rede básica de
serviços públicos de saúde descentralizada e universalizada, ou seja, que atenda à
população coberta ou não pela previdência social. Internacionalmente legitimada pela
Conferência de Alma-Ata, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS),
postula-se o combate à dicotomia das ações de saúde, técnica e institucionalmente,
através formação de serviços de saúde regionalizados e hierarquizados de acordo
com sua complexidade tecnológica e da unificação das ações a nível ministerial.
Torna-se estratégica, nesta concepção, uma rede básica de saúde que
funcione como porta de entrada de um sistema mais amplo e que obedeça à hierarquia
tecnológica da assistência à saúde, classificada em primária, secundária e terciária.
Neste esquema, os insumos e equipamentos correspondem a padrões quantificáveis
de abrangência e resolutividade dos problemas de saúde. As instituições que
detivessem maior grau de complexidade tecnológica passariam, então, a constituir as
retaguardas que completam a resolução dos problemas de saúde. Esta estratégia visa

44
a organização de uma rede de atenção primária pelos estados e municípios como um
primeiro passo para o controle do sistema de saúde como um todo.
Nesta perspectiva, os problemas de saúde seriam passíveis de um
enquadramento segundo o paradigma biologicista e naturalista, no qual a doença
começaria gradativamente e iria se tornando complexa, até constituir um quadro
biológico dramático, em termos de vida e morte orgânica. Ações médicas, específicas
e inespecíficas, interviriam antes do quadro patológico se desenvolver ou,
gradualmente, a partir de seu desenvolvimento. Isto é, a intervenção ocorreria do
momento mais simples, em termos clínico terapêuticos, para o mais complexo,
quando, então, haveria a incorporação de uma grande quantidade de insumos e
equipamentos. Ainda que haja uma perspectiva epidemiológica e um sentido coletivo
a partir de ações educativas e de higiene nesta postura, ela encontra-se mais próxima
de um enfoque clínico do que de um enfoque populacional. Centrada na ótica médica
e na teoria dos sistemas que se tomam como ciências exatas, esta perspectiva
pressupõe que o planejamento das ações baseado na relação custo/eficácia seria não
só possível, mas fundamental.
Desde a Reforma de 1968, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo já
tinha adotado uma postura que trouxe avanços significativos às questões de
planejamento das ações e dos serviços de saúde, além da incorporação da
assistência médica como instrumental de saúde pública. Ela trouxe para o interior dos
programas a serem executados pelos centros e postos de saúde os parâmetros da
epidemiologia (da multi causalidade das doenças) e do planejamento das ações,
tornando estratégico o equacionamento da relação entre eficiência e eficácia das
ações técnicas programadas, tendo em vista os recursos disponíveis e as
necessidades “epidemiologicamente” detectadas.
A implantação deste modelo, no entanto, chocou-se com a contradição entre a
extensão de cobertura que ele implicava e o padrão de gasto maior do que
historicamente vinha ocorrendo (Braga & Paula, 1981). Isto fez com que a proposta
não se reproduzisse igualmente pelo território nacional e só vingasse, ainda que em
termos relativos, em estados e regiões mais ricos, que puderam equacionar melhor
este obstáculo.

45
 DISCUSSÃO

O desenrolar dos acontecimentos na área da saúde, a partir da década de 70,

mostra profundas reformas que, mais do que nunca, merecem ser dimensionalizadas
e criticadas em função de um melhor controle democrático de seu processo. O
desenvolvimento da Reforma Sanitária significou uma derrota definitiva da proposta
conservadora baseada no predomínio da medicina privada. Mesmo os países ricos e
desenvolvidos tiveram que rever em profundidade esta perspectiva, a partir da
constatação de que ela é extremamente onerosa para o Estado e produz poucos
resultados em termos de saúde. Assumindo, portanto, que não há possibilidade de
retorno nesta questão, pretende-se concentrar a atenção na posição reformadora
discutida acima e levantar algumas questões sobre o seu modelo tecnológico.
Ao se observar concretamente a rede básica de serviços de saúde presente no
contexto atual da maioria dos municípios mais desenvolvidos, em termos
socioeconômicos, do país, os principais pontos que se destacam referem-se, de um
lado, ao sucesso significativo no que diz respeito à implantação de uma rede de
serviços municipalizada e universalizada e, de outro, à extrema dificuldade de se
libertar do predomínio da clínica individual, baseada no paradigma biológico, em favor
da lógica da saúde pública. Embora o discurso da Reforma Sanitária incorporasse
uma perspectiva mais holística da saúde e da medicina, na qual a dimensão clínica
deveria se submeter ao controle de critérios coletivos e sociais no âmbito da saúde,
os fatos acabaram por confirmar a dificuldade de se implementar tal proposta.
O que se observa, neste sentido, é uma redução do problema saúde-doença a
uma questão de organização racional (custo/eficácia) das ações médicas, auxiliadas
pelas ações coletivas, na qual a rede básica de serviços de saúde se transforma numa
verdadeira triagem dos problemas de saúde, a partir do eixo “queixa/procedimento”,
descaracterizando a dimensão coletiva do processo saúde-doença e realizando, em
nome da unificação das ações de saúde, uma “deslavada” medicalização (Gonçalves,
1986).
A Reforma Sanitária posta em prática pode até gerar, em alguns casos, uma
rede que não caia na medicina aviltada própria do pronto atendimento e que realize
uma assistência médica primária com um razoável grau de resolutividade. Mesmo

46
assim, porém, o eixo central desta rede/porta de entrada é baseado não na unificação
efetiva das ações, mas na redução medicalizante do conjunto destas ações.
Diante deste quadro, o grande desafio da medicina passou a ser a superação
da forma degradante do pronto atendimento, através da reconciliação entre uma
clínica que dimensione o caráter individual e subjetivo da doença e o saber contido na
epidemiologia e na medicina social e coletiva. Neste novo modelo, as ações de saúde,
embora incorporem a assistência médica, não podem mais estar centradas na
medicina. Todo um leque de questões envolvendo o meio ambiente, a vigilância
sanitária e epidemiológica e uma perspectiva holística do ser humano e da saúde deve
estar acoplado organicamente na concepção de sistema de saúde.
O esforço para a integração entre clínica e saúde pública num mesmo
programa de saúde envolvendo ações individuais e coletivas de prevenção e de cura
concorre para melhorar a prática clínica e legitimar o programa de saúde pública.
Neste esquema, o ensinamento ao doente sobre sua doença é considerado um ato
terapêutico tão importante quanto administrar medicamentos. A integração da
medicina coletiva com a clínica produz, inevitavelmente, a necessidade de interação
de uma equipe multidisciplinar de trabalho envolvendo vários profissionais. O trabalho
em equipe contribuiria para uma melhor percepção da demanda e sua relação com os
programas de saúde, adaptando o sistema médico a novos problemas decorrentes do
modo de vida.
Um outro ponto importante, amplamente expresso na VIII Conferência Nacional
de Saúde, diz respeito à dimensão que deverá assumir a rede básica de serviços de
saúde a partir do nível de complexidade tecnológica que poderá absorver. É
questionável, neste sentido, a noção de que ela seria apenas a “porta de entrada” de
um sistema de saúde, caso haja a pretensão de transformá-la em um lugar essencial
para que se realize a integralidade das ações individuais e coletivas, numa
abrangência que pressupõe o conjunto das práticas sociais que determinam a
qualidade de vida.
É evidente que a tecnologia adequada para a implementação de tal proposta
teria, em vários aspectos, que ser “inventada”, não bastando incorporar o que já se
acumulou em outras experiências, em particular as que agregaram simplesmente a
assistência médica à saúde pública no mesmo lugar institucional.

47
 Um fator, no entanto, é fundamental para se começar a pensar nas novas
tecnologias necessárias para uma rede básica que supere as inconsistências
encontradas no presente modelo: o predomínio dos aspectos coletivos e sociais da
medicina em relação à clínica individual e seu paradigma centrado na biologia e no
hospital, numa nova concepção de saúde e doença. É evidente que uma rede básica
com este perfil teria que incorporar alta tecnologia, enquanto saber que engendra
instrumentos e formas organizacionais, para que atingisse uma capacidade efetiva de
descoberta e solução dos casos individuais/coletivos. Além disso, esta rede teria que
ser planejada e organizada levando-se em conta um eficiente e eficaz sistema de
retaguarda, sem o qual a base/origem não funcionaria a contento.
Uma nova base tecnológica para a implementação desta proposta exigiria uma
mudança radical no paradigma dominante da medicina e da saúde, baseado nos
princípios positivistas, envolvendo os aspectos clínicos e epidemiológicos que
tradicionalmente são vistos como neutros e capazes de realizar um equacionamento
dos problemas de saúde a níveis individual e coletivo. Neste novo modelo de medicina
e saúde, um pressuposto fundamental se destaca, qual seja, a consideração de que
a dimensão social configura e dá sentido à dimensão biológica. Trata-se de um
paradigma científico cujos contornos exigem uma dimensão tecnológica que seja
desenvolvida a partir de um novo enfoque nas causas (sociais) das doenças e nas
condições (socioambientais) que promovem a saúde (Queiroz, 1987).
Se assumirmos que dimensões culturais e ideológicas encontram-se
inevitavelmente presentes no ato médico, mesmo quando ele se pretende positivo e
neutro, uma questão importante é considerá-lo como uma forma política de realizar
certos objetivos sociais, numa postura epistemológica radicalmente diferente da que
caracteriza o positivismo.
No interior deste modelo, o grande problema é a radicalidade democrática e a
grande politização dos grupos sociais, uma vez que ele exige predominância dos
interesses coletivos sobre os privados. Esta perspectiva pressupõe um processo
social bem mais extensivo, de transformação, ampliação e composição da arena
política, do que os limites dados apenas pelo setor saúde. Além disso, como muito
bem demonstra Sader (1988), os agentes sociais que podem viabilizar este modelo
extrapolam o nível exclusivo dos profissionais e técnicos de saúde.

48
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRAGA, J. C. S. & PAULA, S. G., 1981. Saúde e Previdência Social. São Paulo:
Cebes-Hucitec. DONNANGELO, M. C. F., 1976. Saúde e Sociedade. São Paulo: Duas
Cidades.

GONÇALVES, R. B. M., 1986. Tecnologia e Organização Social das Práticas de

Saúde. Tese de Doutorado, São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo.

KUHN, T. S., 1975. A Estrutura das Revoluções Científicas. São Paulo: Perspectiva.

LEAVELL, H. R. & CLARCK, E. G., 1970. Medicina Preventiva. Rio de Janeiro:

McGraw Hill.

MELO, G., 1977. Saúde e Assistência Médica no Brasil. São Paulo: Cebes-Hucitec.

MERHY, E. E., 1991. A Saúde Pública como Política. Um Estudo de Formuladores de

Políticas. São Paulo: Hucitec.

OLIVEIRA, J. & TEIXEIRA, S. M. F., 1988. (IM)Previdência Social. Rio de Janeiro:

Vozes.

QUEIROZ, M. S., 1986. O paradigma mecanicista da medicina ocidental moderna:

uma perspectiva antropológica. Revista de Saúde Pública, 20: 309-317.

SADER, E., 1988. Quando Novos Personagens Entraram em Cena. São Paulo: Paz
e Terra. SOMARRIBA, M. M. G., 1978. Community Health and Class Society: The
Health Programme of Norte de Minas, Brazil. Tese de Doutorado, Sussex, Inglaterra:
Universidade de Sussex.

11 BIBLIOGRAFIA

BARROS, M. E. D.; PIOLA, S. F. & VIANNA, S. M. Política de Saúde no Brasil:

diagnóstico e perspectivas. Brasília: Instituto de Pesquisa econômica Aplicada (Ipea),
1996. (Texto para Discussão nº 401.)

49
BRASIL. Ministério do Planejamento e Coordenação econômica/Escritório de
Pesquisa econômica Aplicada (Epea). Plano Decenal de Desenvolvimento econômico
e Social. Previdência Social Diagnóstico Preliminar, abr., 1966.

BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de Coordenação das Atividades de Proteção e

Recuperação da Saúde. Rio de Janeiro, 1968.

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde. Brasília, 1973.

BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Saúde. Anais da V Conferência

Nacional de Saúde. Brasília, 1975.

BRASIL. Ministério da Saúde/Programa de Interiorização de Ações de Saúde e

Saneamento no Nordeste (Piass). Exposição de Motivos Interministerial nº 229, de
18/08/1976. Brasília, 1976.

BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos

em Saúde (Siops). Brasília: Impresso Publicação da Diretoria de Projetos da
Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, jul., 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vamos Promover nossa Saúde? Brasília, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Análise de Alguns Aspectos do Processo de

Descentralização no Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde (Secretaria de
Assistência à Saúde/Secretaria de Políticas de Saúde), s.d.

CAMPOS, O. Planejamento Setorial de Saúde. Rio de Janeiro: Fundação de Recursos

Humanos para a Saúde, s.d. (Departamento de Administração e Planejamento.)

DONNANGELO, M. C. F. Medicina e Sociedade: o médico e seu mercado de trabalho.

São Paulo: Pioneira, 1975.

GENTILE DE MELLO, C. Saúde e Assistência Médica no Brasil. São Paulo:

Cebes/Hucitec, 1977.

LUZ, M. T. As Instituições Médicas no Brasil: instituição e estratégia de hegemonia.

Rio de Janeiro: Edições Graal, 1979.

MACHADO, M. H. (Coord.) Os Médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz, 1997.

50
NUNES, A. et al. (Coords.) Medindo as Desigualdades em Saúde no Brasil. Brasília:
Opas/ OMS/Ipea., 2001.

PIOLA, S.; VIANNA, S. M. & OSÓRIO, R. G. Saúde no Brasil na Década de 1990.

Brasília: Instituto de Pesquisa econômica Aplicada (Ipea), jun., 2002.

PORTO, S. M. et al. Metodologia de Alocação Equitativa de Recursos (Relatório Final)

Rio de Janeiro: Fiocruz (Fundação Ensptec), jan., 2002.

RODRIGUES, B. de A. Fundamentos de Administração Sanitária. Rio de Janeiro:

Freitas Bastos, 1967.

51