TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO: UMA REVISO BIBLIOGRFICA

TRAUMATIC BRAIN INJURY: A BIBLIOGRAPHICAL REVISION

RESUMO O Traumatismo Cranioenceflico constitui a principal causa de bitos e seqelas em pacientes multitraumatizados. Entre as principais causas esto: acidentes automobilsticos (50%), quedas (21%), assaltos e agresses (12%), esportes e recreao (10%). No Brasil, anualmente meio milho de pessoas requerem hospitalizao devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversvel de alguma funo neurolgica. Em funo de sua alta ocorrncia e malignidade, este artigo de reviso bibliogrfica abordar tpicos referentes ao traumatismo cranioenceflico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importncia do tratamento fisioteraputico no tocante melhora dos dficits funcionais nestes pacientes. Conclui-se que a preveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma atravs de programas e campanhas de preveno de acidentes direcionados principalmente s suas principais vtimas: crianas e adultos jovens. Palavras chaves: traumatismo cranioenceflico (TCE), fisioterapia e preveno.

ABSTRACT Traumatic brain injury constitutes principal cause of deaths and sequels in multitrauma patients. The main causes are: automobile accidents (50%), falls (21%), assaults and aggressions (12%), sports and recreation (10%). In Brazil, annually half millions of people request hospitalization due traumatic brain injury, of these, 75 to 100 thousand people die in elapsing of hours while other 70 to 90 thousand develop irreversible loss of some neurological function. In function of your high occurrence and malignity, this article of bibliographical revision will approach referring topics to the traumatic brain injury, supplying a larger knowledge on the theme; to detach the importance of the physiotherapy treatment concerning the improvement of the functional deficits in these patient ones. It is ended that the prevention is the principal artifice used for reduction of the high mortality and malignity rate left by such a trauma through programs and campaigns of prevention of accidents addressed your principal victims: children and young adults. Key-words: traumatic brain injury (TBI), physiotherapy e prevention.

INTRODUO O traumatismo cranioenceflico (TCE) uma agresso ao crebro, no de natureza degenerativa ou congnita, mas causada por uma fora fsica externa, que pode produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. Pode tambm resultar no distrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporrio ou permanente e 9 provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicolgico . O TCE pode ser provocado por acidente de trnsito (60 a 70%), quedas (20%) e 5 outras causas mais raras como agresses e projtil de arma de fogo . Os pacientes vtimas de TCE so a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos ltimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar. A mortalidade dos pacientes vtimas de TCE est em torno de 40% e no est limitada somente aos pases desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorre no local do trauma, sem 5 tempo hbil para reanimao . O presente estudo de reviso bibliogrfica tem como objetivo um maior

conhecimento sobre o tema. Para isso, sero abordados os seguintes tpicos: conceito, incidncia fisiopatologia, tipos, quadro clnico, classificao, complicaes, seqelas, diagnstico e tratamentos. Quanto aos tipos de tratamentos, ser destacado a importncia da fisioterapia em proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes com TCE descrevendo as tcnicas mais utilizadas para tal propsito. CONCEITO O TCE constitui qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo. a causa de 4 morte mais freqente entre os 2 e 42 anos de idade . INCIDNCIA A incidncia de TCE maior para homens que para mulheres em mais de 2:1. Mais 9 de 50% dos pacientes com TCE est entre as idades de 15 e 24 anos . FISIOPATOLOGIA importante que sejam compreendidos os mecanismos da leso cerebral, visto que h conseqncias sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente 5 seqenciais injria . As leses primrias ocorrem segundo a biomecnica que determina o trauma. As leses secundrias ocorrem segundo alteraes estruturais enceflicas decorrentes da leso primria bem como de alteraes sistmicas decorrentes do traumatismo. O objetivo 4 principal do tratamento evitar ou minimizar as leses cerebrais secundrias . Leso Primria Decorrente da ao da fora agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. 4 Nos TCE dois tipos de fenmenos biomecnicos podem ocorrer : a) Impacto: certa quantidade de energia aplicada sobre uma rea relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do impacto; Inerciais: o crebro sofre em condies de mudana abrupta de movimento: acelerao ou desacelerao por absorver esta energia cintica.

b)

Principais leses primrias: a) b) Fraturas ; Contuses e laceraes da substncia cinzenta: leses corticais atingindo cristas das circunvolues. Pode-se observar extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados so a acelerao e desacelerao rotatrias (base do lobo frontal e plo temporal anterior), compresso direta, leses por contragolpe localizadas no plo oposto ao impacto. Achados mais especficos so a hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime clulas prximas causando isquemia focal). Resultado leso anxica das clulas neuronais e gliais, tumefao e 4 fragmentao dos axnios com desmielinizao das fibras ; Leso axonal difusa: secundria ao cisalhamento das fibras mielnicas com degenerao walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta leso ocorre quando uma fora de impacto com um componente de acelerao rotatria atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra uma cizalhamento. Pequenas leses petequiais so freqentes no corpo caloso e nos pednculos cerebelares
3

c)

superiores e, mais tarde, surge dilatao ventricular por retrao da substncia branca, 3 em virtude do processo de degenerao . caracterstico de leso de parnquima 7 cerebral sendo que o coma dura mais de 6 horas .

Leso Secundria As causas destas leses podem surgir no momento do traumatismo ou aps um certo perodo de tempo. Do ponto de vista clnico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista teraputico, sobre as leses primrias no podemos agir, todavia nas secundrias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo fisiopatolgico de seu 4 desenvolvimento, evitando o agravamento da leso . Principais leses secundrias: a) Hematomas intracranianos classificam-se em:

Extradurais: coleo sangnea entre o crnio e a dura-mter por lacerao de um vaso menngeo, de um seio venoso ou de sangramento diplico. Localiza-se freqentemente na regio temporal. Quadro clnico: incio assintomtico e posteriormente hemiparesia 4 contralateral, sinais de HIC . O paciente passa por um intervalo lcido, ou seja, fica 5 inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa conscincia. Tratamento cirrgico . Subdurais: caracteriza por uma coleo sangnea entre a dura-mter e o 5 crebro . A causa mais comum a ruptura traumtica de veias cortico-menngeas que vo do crtex aos seios durais. Freqentemente em regies temporais e frontais. Tratamento 4 cirrgico e prognstico menos animador que o anterior . Intraparenquimatosos: coleo compacta de sangue alojada dentro do parnquima 4 cerebral. A localizao preferencial no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal . uma leso mais sria e tem um volume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente 5 vai evoluir para o coma . b) Hipertenso intracraniana: uma das complicaes mais freqentes do TCE e a principal causa de bito no momentos iniciais da evoluo. A presso intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Mecanismos mais freqentes no desenvolvimento 4 da HIC :

Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatrios: considerase edema o aumento do volume do parnquima cerebral devido a aumento de seu contedo em gua. Aumento do volume e da presso do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnideos traumticos. Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congesto da microcirculao ou hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia a congesto da microcirculao por vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acmulo de sangue no leito vascular vasoplgico. Conseqncias mecnicas da HIC: desvio enceflico supratentorial podendo ser identificado por suas etapas finais que so a hrnia do cngulo, hrnia transtentorial e hrnia do uncus do hipocampo. Os deslocamentos ou herniaes supratentoriais podem causar complicaes vasculares, obstrutivas. As que se localizam debaixo da foice comprimem a artria cerebral anterior. Tanto a hrnia transtentorial como a hrnia uncal comprimem a artria cerebral posterior, produzindo infarto e edema na rea occipital. A mais importante

a herniao que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo liqurico . c) Leso cerebral isqumica: em regies pericontusionais, na ocluso as artria posterior 4 por herniao transtentorial, em pacientes com hipotenso sistmica .

TIPOS DE TCE a)

Traumatismos cranianos fechados: quando no h ferimentos no crnio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser subdivididos em: concusso (aquele sem qualquer leso estrutural macroscpica do crebro), e aquele com destruio do parnquima cerebral onde h edema, contuso, lacerao ou hemorragia. Concusso uma breve perda de conscincia depois do traumatismo sendo atribuda por uma desconexo funcional entre o tronco cerebral e os hemisfrios e geralmente recobre a conscincia antes de 6 horas; Fratura com afundamento do crnio: o pericrnio est ntegro, porm um fragmento do osso fraturado est afundado e comprime ou lesiona o crebro; Fratura exposta do crnio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicao direta entre o couro cabeludo lesionado e o parnquima cerebral atravs dos fragmentos sseos afundados ou estilhaados e da dura lacerada.

b)

c)

QUADRO CLNICO a) Alterao da conscincia. O coma pode ser mais prolongado, durando vrias horas, dias ou semanas quando h tumefao, hemorragia, LAD ou contuso ou lacerao do crtex. Quando os pacientes saem do coma podem apresentar cefalia por mais de 12 horas, confuso mental (presena de contuso ou lacerao do crtex). A Escala de Glasgow mostra-se eficaz na avaliao de pacientes com TCE. No entanto, esta escala no vlida em crianas, em pacientes em choque ou naqueles intoxicados, hipxicos 7 ou que sofreram derrame, traumatismo orbitrio e da coluna vertebral ; b) Choque cirrgico ; c) Transtorno da funo neuromuscular: aumento do tnus (centros superiores do encfalo), tremor (gnglios da base ou o cerebelo), hipotonia (transeco da medula cervical), 6 ataxia, perturbaes das reaes de endireitamento e equilbrio (leso do tlamo) ; d) Transtorno sensorial: leso da rea sensitiva do crtex ; e) Transtorno da linguagem, comunicao e audio: afasia ; f) Alteraes da personalidade, controle das emoes e intelecto ; g) Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da viso ; h) Epilepsia
6; 6 6 6 6 7

i) Incontinncia ; j) Complicaes por imobilizao prolongada: lceras de decbito, deformidades das 6 articulaes, miosite ossificante, atrofias por desuso ;

k) Paralisias de nervos cranianos ; l) Alterao na funo autonmica (pulso, FR, geralmente esto diminudos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras caractersticas. Geralmente, o paciente apresenta 5 aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada ; m) Posturas anormais: pode ocorrer decorticao quando o paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e inferiores ou desacelerao quando ocorrer 5 respostas extensoras em membros superiores e inferiores .

CLASSIFICAO

QUADRO 1: classificao dos TCE GRUPO DE RISCO CARACTERSTICAS Baixo Assintomtico, cefalia, tonteira, hematoma ou lacerao do couro cabeludo, ausncia de critrios de risco moderado ou alto. Moderado Alterao da conscincia no momento do traumatismo ou depois; cefalia progressiva; intoxicao com lcool ou drogas; histria inconfivel ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo seja banal); convulso ps-traumtica, vmito, amnsia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possvel penetrao no crnio ou fratura com afundamento; suspeita de violncia contra a criana. Alto Depresso da conscincia (no claramente devida a lcool, drogas, encefalopatia metablica, ps-crise); sinais neurolgicos focais, nvel decrescente da conscincia; ferida penetrante do crnio ou fratura com afundamento palpvel.

COMPLICAES a) b) c) d) e) f) g) h) i) Leses vasculares: hemorragia, trombose, aneurismas ; Infeces: osteomielite, meningite, abcesso ; Rinorria liqurica ; Otoliquorria ; Pneumocele ; Cistos leptomenngeos ; Leso de nervos cranianos ; Leses focais do crebro ; Diabetes inspido: raro e ocorre em virtude de danos na neuro-hipfise
10 7 7 7 7 7 7 7 7

SEQELAS

a) b) c)

Crises convulsivas ; Psicose ; Sndrome ps-traumtica (no apresenta base patolgica definida): com alterao da memria e da concentrao, alteraes da personalidade, cefalia, desordens neurolgicas focais ou convulses. A demncia caracterizada por afeto alegre ou lbil, lentido mental, dficit de memria e irritabilidade. As anormalidades neurolgicas associadas incluem tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar, sinais piramidais e convulses. As investigaes neurolgicas podem mostrar uma atrofia 3 cortical e cavum de septo pelcido , Epilepsia ps-traumtica: ocorre em casos em que h convulses iniciais na primeira semana depois da leso, fratura de crnio com depresso, hematoma intracraniano, 10 amnsia ps-traumtica por >24 horas ; Espasticidade: desenvolve-se aps alguns dias ou nas primeiras semanas. Os objetivos do tratamento so melhorar a funo, preveno de contraturas, e preveno 10 da dor ; Ossificao heterotpica: neoformao ssea periarticular. Sinais clnicos: dor, 10 edema, aquecimento e ADM reduzida .
7

d)

e)

f)

EXAME DO PACIENTE COM TCE As informaes sobre o evento traumtico devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos, convulses, diminuio de fora, alterao da 8 linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato de perda de conscincia . Pesquisar: a) b) c) Tipo de traumatismo ; Tempo decorrido entre o acidente e o exame ; Informaes sobre conseqncias imediatas como perda da conscincia, vmitos, crises convulsivas e sobre antecedentes que possam estar relacionados ao acidente, 4 como desmaios, passado comicial, vertigens .
4 4

Importante investigar o estado de conscincia, reao pupilar, movimentos dos 5 olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padres respiratrios .

EXAMES SUBSIDIRIOS a) Raio X de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 8 10% dos caso ; Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distrbio de conscincia, sinal focal ao exame, convulso ps-traumtica, fraturas, insuficincia respiratria e/ou 4 circulatria . A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e 8 sinais de herniao cerebral ;

b)

c)

Angiogrfico enceflico: permite diagnstico de processos expansivos traumticos . 8 indicado para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio ; EEG ; Potenciais evocados (auditivo, smato-sensitivo e visual) ; RM: A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta 8 a sua realizao de rotina em pacientes com TCE ; Monitorizao da presso intracraniana: a partir da anlise da presso liqurica subaracnidea ou intraventricular, atravs da utilizao de parafusos ou catteres 4 conectados a transdutores pressricos e a instrumentos de medida e de registro .
4 4

d) e) f)

g)

TRATAMENTO A abordagem do paciente com TCE realizada em 3 fases : a) b) Atendimento correto no local do acidente e remoo adequada ao hospital; Atendimento inicial na sala de emergncia para avaliao diagnstica e teraputica com a finalidade de reanimao e estabilizao da funo ventilatria e de estabilizao hemodinmica do paciente; Tratamento clnico e/ou cirrgico com medidas de suporte bsico (suporte respiratrio, hemodinmico, hidroeletroltico, nutricional) e especfico. O suporte respiratrio importante pois estes pacientes perdem os reflexos farngeo, larngeo e traqueal levando a obstruo mecnica da vias areas diminuindo o volume corrente, hipxia e hipercapnia. Principais alteraes respiratrias so alterao do ritmo respiratrio, edema pulmonar neurognico, pneumonia aspirativa. Finalidade do suporte respiratrio evitar hipoxemia mantendo pO2 entre 60 a 100 mmHg e evitar a reteno de CO2 que leva a vasodilatao e conseqente aumento do volume sangneo intracerebral e elevao da presso intracraniana.
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c)

Dentro de suporte especfico esto: a) Controle de presso intracraniana: decbito elevado de 30 e cabea em posio neutra (facilita a drenagem venosa e com isso diminui a PIC; a cabea na posio neutra no comprime as jugulares), hiperventilao e presso intracraniana (a hiperventilao causa reduo aguda da pCO2. A hipocapnia causa diminuio do fluxo sangneo cerebral no tecido normal e a alcalose ajuda a reverter a acidose tecidual nas regies perilesionais), drogas (diurticos, corticoesterides). Manuteno da presso de perfuso cerebral a todos os tecidos. PPC=PAM-PIC. Em todo paciente com TCE que apresenta HIC deve-se manter a presso arterial mdia moderadamente elevada, pois se a presso de perfuso cerebral for menor que 60mmHg ocorre perda do mecanismo da auto-regulao cerebral e o leito vascular fica totalmente passivo em relao s variaes pressricas. Tratamento das fstulas liquricas e Infeces do SNC: osteomielites do crnio, abscessos intracerebrais, meningites e tromboflebites dos seios durais so as Infeces mais comuns.

b)

c)

CONDUTA FISIOTERAPUTICA

10

Grande parte dos TCE (95%) descrita como de pouca gravidade, coma < 6 horas e APT < 24 horas. Os restante 5% de TCE podem ser descritos como graves e, como tal, apresentam algumas reas especficas de problemas, a saber: a) b) c) d) e) f) Incapacidade fsica; Dependncia nas AVDS; Deficincia cognitiva; Distrbio comportamental; Problemas emocionais; Problemas psiquitricos.

Conduta fisioteraputica inicial a) Enfatiza a promoo de boa funo respiratria e a preveno de contraturas, e tratar as conseqncias da espasticidade e as anormalidades de movimento e de tnus muscular. A fisioterapia respiratria visa evitar a produo de secrees, possvel infeco e insuficincia respiratria, e ampliar a oxigenao do crebro. Nesta fase, o paciente deve ser manipulado adequadamente, evitando-se a superestimulao, e o posicionamento na cama. Os exerccios de ADM devem ser realizados diariamente e devem-se aplicar gesso em srie, talvez combinados com bloqueios de nervos perifricos ou com injees de toxina botulnica.

b)

Conduta fisioteraputica a longo prazo depois de leso ceflica grave Os objetivos desse programa so limitar as complicaes secundrias, enquanto se maximiza toda e qualquer habilidade remanescente. Complicaes a) b) c) Contraturas que produzem deformidade postural fixa; lcera de decbito; Habilidade mascarada, isto , a habilidade que no pode ser utilizada devido dominncia de sinais neurolgicos positivos, como espasticidade; Cansao, desconforto; Potencial para confinamento ao leito.

d) e)

Avaliao fisioterpica Identificar os problemas, estabelecer metas e implementar o atendimento apropriado. A

seguir, uma sugesto de formulrio, dividido em trs partes: QUADRO 2: Formulrio para avaliao fisioterpica INFORMAES GERAIS Viso FATORES NEGATIVOS AVALIAO ESTTICA Postura preferida FATORES POSITIVOS AVALIAO DINMICA Capacidade postural avaliao em decbito, sentado e em posio ortosttica Habilidade motora tambm avaliada em decbito, sentado e em posio ortosttica Modo de transferncia, por exemplo, erguer-se/levantarse, transferncia em posio ortosttica

Audio

Padro de deformidade

Compreenso

Contratura articular

Fala/comunicao

Fenmenos de liberao neurolgica Comportamento Reaes neurolgicas Complicaes ortopdicas Estado respiratrio Sensao lceras de decbito Perfil dos frmacos utilizados Posicionamento na cadeira de rodas Apoio dos familiares Posicionamento no leito

A partir dos fatores positivos e negativos possvel identificar problemas que exigem interveno especfica, estabelecer objetivos a curto e longo prazo para o paciente, para determinar as necessidade de conduta fisioteraputica e para implementar um plano de atendimento.

Plano de atendimento Controle de postura em decbito, sentado e posio ortosttica: a) Em decbito: muitos pacientes apresentam posturas assimtricas e descerebradas e so incapazes de aceitar a sustentao da superfcie do leito. Isso ocasiona carga desigual no leito. A postura pode ser modificada com apoio adicional (travesseiros, rolos de espuma, calos em forma de cunha), que proporcionam estabilidade aos segmentos do corpo. Sentado: os pacientes normalmente no ficam sentados adequadamente e com segurana nas cadeiras de roda. A base de sustentao deve ser aumentada, dando-se apoio apropriado para o tronco, de modo a mant-lo alinhado sobre a base. A cadeira de rodas imprpria pode exacerbar os problemas fsicos do paciente. Existem trs padres posturais tpicos ao sentar: postura em C (afundamento, ciftico), postura arqueada (corpo fica arqueado para trs, a partir do cccix, com lordose lombar exagerada. MMII tendem a flexo e os MMSS a extenso), postura assimtrica (MMII podem ficar desviados, a pelve fica inclinada e sofre rotao e o tronco e a parte lateral da cabea, flexionados e rotados). Postura ortosttica: atingida pela sustentao mecnica de uma prancha inclinada, na qual a ADM articular dos MMII torna esse procedimento seguro e estvel.

b)

c)

Manuteno da amplitude de movimento nas articulaes. A ADM reduzida contribui a contraturas, as posturas assimtricas e para posio instvel. Consegue-se atravs de alongamento passivo-lento, alongamento manual utilizando o efeito da gravidade e do peso corporal ou mecanicamente em aparelhos ou talas e o engessamento em srie. Se no for efetivo, interveno cirrgica, isto , tenotomia. Cuidados respiratrios, pois o paciente apresenta excurso pulmonar limitada em virtude da perda de funo dos msculos respiratrios e ao controle postural deficitrio, e isso predispe infeco torcica. Tcnicas: drenagem postural, reeducao postural para melhor entrada de ar, ensinar tosse produtiva, exerccios respiratrios. Reforo das habilidades remanescentes, estimulando o interesse em uma tarefa, introduzindo um elemento de competio e a repetio freqente, pode ampliar o desempenho mesmo nas tarefas mais simples. As atividades de lazer, como nadar, devem ser incentivadas, assim como as atividades na cadeira de rodas, como arco flecha e tnis de mesa. As atividades sociais tambm so importantes, por exemplo, freqentar eventos esportivos ou teatros. O objetivo global do programa de tratamento assegurar que o paciente desfrute de uma melhor qualidade de vida possvel, em termos de bem-estar geral e controle das complicaes secundrias, ao mesmo tempo em que explora a independncia total que lhe permitida. Abordagens fisioterpicas Pode-se empregar aspectos da abordagem de Bobath, reaprendizado motor, de Hare e outras. As tcnicas fisioterpicas especficas usadas so aplicao de frio, calor e as tcnicas relacionadas com o tratamento da espasticidade. As tcnicas de Bobath: visam a normalizao do tnus nos membros afetados, por meio de tcnicas e posturas inibitrias e pela facilitao do movimento correto, por 2 manipulao do fisioterapeuta . A facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) uma filosofia de tratamento, onde todo o ser humano, incluindo aqueles portadores de deficincias, tem um potencial ainda no explorado, utilizando para isso procedimentos bsicos de facilitao para ajudar o 1 paciente a atingir uma funo motora mais eficiente .

ESTGIOS DE RECUPERAO DO TCE

A recuperao do TCE freqentemente tem forma varivel e complexa. E para facilitar a comunicao entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas escalas de recuperao. As diferentes escalas de pontuao descrevem basicamente os estgios de recuperao observados imediatamente ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperao. Escala de coma de Glasgow Avalia o nvel de conscincia do paciente, permitindo que os clnicos pontuem a gravidade da leso, e monitorem a recuperao do paciente desde o estado inconsciente, at o estado consciente. Esta escala pontua trs tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta fala, dor, ou se no abre o olho absolutamente.

Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receber a maior pontuao (6). Para os pacientes que no podem responder a instrues, um estmulo doloroso aplicado aos leitos das unhas, ou regio supraorbitria. Se a mo movimenta no sentido do estmulo doloroso, a resposta pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estmulo receber uma pontuao de 4. Respostas em qualquer destas trs categorias principais so indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal uma resposta de decorticao caracterizada por uma flexo dos braos e das pernas. Recebe uma pontuao de 2, e indica um nvel funcional de leso entre o crtex e o ncleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebrao, recebendo pontuao 1. O nvel funcional da leso situa-se entre o ncleo rubro e ncleos vestibulares. Ausncia de leso abaixo dos ncleos vestibulares. A fala do paciente classificada da seguinte maneira: normal com conversao orientada, palavras confusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalizao. Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma pontuao de 8 ou menos esto em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecvel, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuao de 9 ou mais esto fora de coma.

QUADRO 3: Escala de coma de Glasgow Resposta verbal Nenhuma ------------------------------------1 Sons incompreensveis --------------------2 Palavras inadequadas ----------------------3 Confuso --------------------------------------4 Orientado ------------------------------------5 Abertura ocular Nenhuma ------------------------------------1 dor ----------------------------------------2 fala ----------------------------------------- 3 Espontaneamente ---------------------------4 Resposta motora Nenhuma ------------------------------------1 Extenso anormal ---------------------------2 Flexo anormal ------------------------------3 Retirada --------------------------------------4

Localiza --------------------------------------5 Obedece --------------------------------------6 Total: soma dos trs componentes Escala de medio da locomoo independente funcional (FIM) A FIM mesura a evoluo da locomoo em relao marcha ao subir e descer escadas, sendo um valioso instrumento para avaliar a recuperao da locomoo, em pacientes com leses cerebrais traumticas ou no.

QUADRO 4: FIM LOCOMOO MARCHA SEM AJUDANTE 7 Independncia completa: paciente caminha com segurana uma distncia mnima de 50 metros sem qualquer auxlio. 6 Independncia modificada: paciente caminha uma distncia mnima de 50 metros, mas usa rteses ou prteses, muletas ou um andador, demora mais tempo que o necessrio ou h consideraes de segurana. 5 Paciente caminha independentemente distncias breves ( mnimo de 17 metros), com ou sem dispositivos. Paciente requer superviso, indicaes ou estmulos para percorrer pelo menos 50 metros.

AJUDANTE 4 Auxlio com contato mnimo: paciente executa 75% ou mais dos esforos da locomoo para percorrer ao menos 50 metros. 3 Auxlio moderado: paciente executa de 50 a 74% dos esforos da locomoo necessrios para percorrer ao menos 50 metros. 2 Auxlio mximo: paciente executa 25 a 49% dos esforos da locomoo necessrios para percorrer ao menos 17 metros. Necessita auxlio de somente uma pessoa. 1 Auxlio total: paciente executa menos de 24% dos esforos, ou requer auxlio de duas pessoas ou no caminha. COM AJUDANTE 4 Auxlio com contato mnimo: paciente executa 75% ou mais dos esforos necessrios para subir e descer um nvel de escada. 3 Auxlio moderado: paciente executa de 50 a 74% dos esforos necessrios para subir e descer um nvel de escada.

ESCADAS SEM AJUDANTE 7 Independncia completa: paciente sobe e desce com segurana ao menos um nvel de escadas (12 a 14 degraus), sem depender de corrimo ou qualquer tipo de apoio. 6 Independncia modificada: paciente sobe e desce ao menos um nvel de escada, mas necessita de apoio lateral, corrimo ou muletas, demora mais tempo que o necessrio ou h consideraes de segurana. 5 Paciente sobe e desce 4 a 6 degraus independentemente com ou sem dispositivos. Demora mais tempo que o necessrio ou h consideraes de segurana. Paciente requer superviso ou que lhe fornea indicaes para subir ou descer um nvel de escada.

2 Auxlio mximo: paciente executa 25 a 49% dos esforos necessrios para subir e descer 4 a 6 degraus. Necessita de auxlio de somente uma pessoa.

1 Auxlio total: paciente executa menos de 25% dos esforos, ou requer auxlio de duas pessoas, ou no sobe e desce 4 a 6

degraus ou carregado. Adaptao: a locomoo em cadeiras de rodas no foi considerada.

CONCLUSO Com base nos achados bibliogrficos, o TCE pode ser classificado em trs categorias: leve, moderado e grave. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento, porm desperta-se aps estmulos apropriados. Nos casos graves a vtima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular. Os casos intermedirios so classificados como moderados. Apesar da alta incidncia de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidncias americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) so considerados leves, no apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de leso neurolgica, de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem ento alta hospitalar orientaes de como proceder se sinais de complicaes tardias ao traumatismo aparecerem. Os pacientes vtimas de TCE com Escala de Glasgow menor ou igual a 8, so classificados como TCE grave e so os que apresentam piores prognsticos em relao sobrevida e recuperao. Muitos apresentaro HIC o que inibe os mdicos a indicarem a fisioterapia motora, realizando apenas a respiratria. No entanto, o decbito dorsal prolongado predispem atividade reflexa anormal, devido influncia dos reflexos tnicos cervicais e labirnticos; enquanto a imobilidade no leito predispem rigidez articular, aderncias capsulares, trombose venosa, pneumonias, ossificao heterotpica e miosite ossificante. A fisioterapia deve ser realizada sem maiores complicaes, desde que se evite manobras que aumentem a presso intratorcica, que dificultem o retorno venoso cerebral. Portanto, no h motivos para permitir que qualquer paciente permanea esttico no leito ou que no seja colocado em decbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compresses sobre a jugular, que a drenagem venosa cerebral se dar normalmente, sem repercusses sobre a PIC. O posicionamento em decbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade. essencial que qualquer vtima de leso cerebral seja colocado em postura ortosttica o mais precoce possvel, mesmo que ainda esteja inconsciente. O ortostatismo apresenta os seguintes benefcios: reduo da ocorrncia de contraturas, reduo da espasticidade em membros inferiores, reduo dos perodos de inconscincia, menor temor ao deambular, melhora da circulao, diminui escaras, melhora 5 da funo da bexiga e do desempenho motor em tarefas do dia-a-dia . A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vtimas de TCE, mesmo nos que se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para no elevar a PIC de forma significativa. A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensvel desde a terapia intensiva at a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperao e retorno s atividades. Conclui-se que a preveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma atravs de programas e campanhas de preveno de acidentes direcionados principalmente s suas principais vtimas: crianas e adultos jovens.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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