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  • Notificação Covid-19

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    unidade materno infantil santa laurentino
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    Este documento contém um formulário de notificação de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, solicitando informações pessoais da pessoa notificada como CPF, nome, data de nascimento, raça, endereço, telefone de contato e detalhes sobre sintomas, data de início dos sintomas e condições médicas preexistentes. O formulário também registra a data da notificação e o estado do teste para COVID-19.

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    notificação covid-19

    Título original

    notificação covid-19

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    NOTIFICAÇÃO COVID

    NOTIFICADOR: ACS:

    IDENTIFICAÇÃO

    Tem CPF?
    ( ) Sim ( ) Não
    É profissional de saúde?
    ( ) Sim ( ) Não
    Profissional de Segurança
    ( ) Sim ( ) Não
    CPF______________________________________________________
    Nome Completo

    Data de Nascimento

    Sexo
    Feminino Masculino
    Raça/Cor ( ) Preta( ) Indigena ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Branca
    CEP

    Logradouro

    Número (ou SN para Sem Número)

    Complemento

    Bairro

    Estado de Residência

    Município de Residência

    Telefone Celular
    Telefone de Contato

    NOTIFICAÇÃO

    Data da Notificação

    Sintomas ( ) Febre ( ) Tosse ( ) Outros ( ) Dor de Garganta ( ) Dispneia


    Data do início dos sintomas

    Condições
    ( ) Doenças respiratórias crônicas descompensadas
    ( ) Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 ou 5)
    ( ) Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica
    ( ) Diabetes
    ( ) Imunossupressão
    ( ) Doenças cardíacas crônicas
    ( ) Gestante de alto risco
    Estado do Teste ( ) Solicitado ( ) Coletado ( )Concluído

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