FORMULÁRIO PARA COLETA DE SECREÇÃO NASOFARÍNGEA PARA PESQUISA

DE CORONAVÍRUS (COVID-19)

Dados do Notificador

É profissional de saúde: Sim ( ) Não ( ) Ocupação:

Dados do caso suspeito COVID-19

Nome do Paciente:

Data de nascimento: ____/____/______

Nome completo da mãe:

Número do cartaz do SUS:

Data do atendimento:______/_____/_______ Sexo: F ( ) M( )

CPF: Telefone: ( )

Endereço:

Bairro: CEP:

Data da notificação: _____/______/_______ Data de início dos sintomas: _____/_____/_______

Sintomas: Dor de garganta ( ) Dispneia ( ) Febre ( ) Tosse ( )

Comorbidades:

• Doença respiratória crônica descompensada ( )

• Doença cardíaca crônica ( )

• Diabetes ( )

• Doença renal crônica em estágio avançado ( )

• Imunossupressão ( )

• Gestante de alto risco ( )

• Portador de doença macrossômica ( )

Estado do teste: Solicitado ( ) Coletado ( ) Concluído ( )

Data da amostra coletada: _____/______/_______

Assinatura e carimbo do notificador: