RELATÓRIO DE FISIOTERAPIA

NOME PACIENTE: Maria Aparecida Brandolise Citroni

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA:

OXIGENOTERAPIA

( x )NÃO ( ) SIM – ( )continuo ( )intermitente

DISPOSITIVO UTILIZADO PARA OXIGENOTERAPIA

( ) Cateter nasal (l/min)

( ) Máscara (l/min)

( ) Macro nebulização (l/min)

( ) Máscara venturi (l/min)

( ) Máscara de TQT (l/min)

( ) Durante a VM, por extensão (l/min)

USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

(x )NÃO ( ) SIM – ( )continuo ( )intermitente

MODALIDADE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

( ) VM invasiva– PERÍODO DE USO:

( ) VM não invasiva– PERÍODO DE USO:

MODELO INTERFACE: ( ) Total face ( ) Oronasal ( ) Nasal

TAMANHO: ( ) P ( ) M ( ) G

PARÂMETROS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Fr= /Fluxo vt= /Fio2= /Peep= /Sens. Os=

Pisp= /Tempo insp.= /Ipap= /Epap=

EQUIPAMENTO:

TRAQUEOSTOMIA

( ) Sim (x ) Não

TIPO DE TRAQUEOSTOMIA

( ) Tqt plástica com cuff insuflado

( ) Tqt plástica com cuff desinsuflado

( ) Tqt plástica sem cuff

( ) Tqt metálica ocluída

( ) Tqt metálica não ocluída

ASPIRAÇÃO

( ) Sim (x ) Não

VIA DE ASPIRAÇÃO

( ) Orotraqueal ( ) Nasotraqueal ( ) Traqueal ( ) Oronasal

QUANTIDADE DA SECREÇÃO

( ) Pequena quantidade ( ) Média quantidade ( ) Grande quantidade

ESPESSURA DA SECREÇÃO

( ) Fluída ( ) Semi-espessa ( ) Espessa

COLORAÇÃO DA SECREÇÃO

( ) Clara ( ) Amarelada ( ) Esverdeada ( ) Sanguinolenta

AUSCULTA- MURMÚRIOS VESICULARES

(x ) Presente ( ) Ausente

SONS PULMONARES PATOLÓGICOS

(x ) Ausente ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertores crepitantes

EXPANSIBILIDADE TORÁCICA

( x) Preservada ( ) Diminuída

PADRÃO VENTILATÓRIO

( x) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Bradipneia ( ) Apneia ( ) Cheyne-stokes ( ) Kussmaul

EXAME FÍSICO:

ACAMADO- ( ) Sim (x ) Não

DEFORMIDADE APARENTE- ( ) Sim (x ) Não Qual:

EDEMA- (x ) Sim ( ) Não

PRESENÇA DE LESÃO POR PRESSÃO- ( ) Sim (x ) Não Local da lesão:

MASSA CORPORAL-( ) Normal ( ) Emagrecido (x ) Obeso

TROFISMO- (x ) Eutrófico ( ) Hipotrófico ( ) Hipertrófico

AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

ABDUÇÃO DE OMBRO E

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

ABDUÇÃO DE OMBRO D

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

FLEXÃO DE COTOVELO E

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

FLEXÃO DE COTOVELO D

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

EXTENSÃO DE PUNHO E

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

EXTENSÃO DE PUNHO D

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

FLEXÃO DE QUADRIL E

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

( x) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

FLEXÃO DE QUADRIL D

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

EXTENSÃO DE JOELHO E

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

( x) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

EXTENSÃO DE JOELHO D

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

DORSIFLEXÃO DE TORNOZELO E

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

DORSIFLEXÃO DE TORNOZELO D

( ) Não se percebe nenhuma contração

( ) Traço de contração, sem produção de movimento

( ) Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade

( ) Realiza movimento contra a gravidade, porém sem resistência adicional

( ) Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade

(x ) É capaz de superar maior quantidade de resistência que no nível anterior

INDICE DE BARTHEL

ALIMENTAÇÃO

( ) Dependente. Precisa ser alimentado.

( ) Assistência ativa durante toda tarefa.

( ) Supervisão na refeição e assistência para tarefas associadas (sal, manteiga, fazer o prato).

( ) Independente, exceto para tarefas complexas como cortar a carne e abrir leite.
(x ) Independente. Come sozinho, quando se põe a comida ao seu alcance. Deve ser capaz de
fazer as ajudas técnicas quando necessário.

HIGIENE PESSOAL

( ) Dependente. Incapaz de encarregar-se da higiene pessoal.

( ) Alguma assistência em todos os passos das tarefas.

( ) Alguma assistência em um ou mais passos das tarefas.

( ) Assistência mínima antes e/ou depois das tarefas.

( x) Independente para todas as tarefas como lavar seu rosto e mãos, pentear-se, escovar os
dentes, e fazer a barba. Inclusive usar um barbeador elétrico ou de lâmina, colocar a lâmina ou
ligar o barbeador, assim como alcançá-las do armário. As mulheres devem conseguir se
maquiar e fazer penteados, se usar.

USO DO BANHEIRO

( ) Dependente. Incapaz de realizar esta tarefa. Não participa.

( ) Assistência em todos os aspectos das tarefas.

( ) Assistência em alguns aspectos como nas transferências, manuseio das roupas, limpar-se,
lavar as mãos.

( ) Independente com supervisão. Pode utilizar qualquer barra na parede ou qualquer suporte
se o necessitar. Uso de urinol à noite, mas não é capaz de esvaziá-lo e limpá-lo.

(x ) Independente em todos os passos. Se for necessário o uso de urinol, deve ser capaz de
colocá-lo, esvaziá-lo e limpá-lo.

BANHO

( ) Dependente em todos os passos. Não participa.

( ) Assistência em todos os aspectos.

( ) Assistência em alguns passos como a transferência, para lavar ou enxugar ou para

completar algumas tarefas.

( ) Supervisão para segurança, ajustar temperatura ou na transferência.

(x ) Independente. Deve ser capaz de executar todos os passos necessários sem que nenhuma
outra pessoa esteja presente.

CONTINÊNCIA DO ESFÍNCTER ANAL

( ) Incontinente

( ) Assistência para assumir a posição apropriada e para as técnicas facilitatória de evacuação.

( ) Assistência para uso das técnicas facilitatória e para limpar-se. Freqüentemente tem
evacuações acidentais.

( ) Supervisão ou ajuda para por o supositório ou enema. Tem algum acidente ocasional.
(x ) O paciente é capaz de controlar o esfíncter anal sem acidentes. Pode usar um supositório
ou enemas quando for necessário.

CONTINÊNCIA DO ESFÍNCTER VESICAL

( ) Incontinente. Uso de caráter interno.

( ) Incontinente, mas capaz de ajudar com um dispositivo interno ou externo.

( ) Permanece seco durante o dia, mas não à noite, necessitando de assistência de

dispositivos.

( ) Tem apenas acidentes ocasionais. Necessita de ajuda para manusear o dispositivo interno
ou externo (sonda ou catéter).

(x ) Capaz de controlar seu esfíncter de dia e de noite. Independente no manejo dos

dispositivos internos e externos.

VESTIR-SE

( ) Incapaz de vestir-se sozinho. Não participa da tarefa.

( ) Assistência em todos os aspectos, mas participa de alguma forma.

( ) Assistência é requerida para colocar e/ou remover alguma roupa.

( ) Assistência apenas para fechar botões, zíperes, amarras sapatos, sutiã, etc.

(x ) O paciente pode vestir-se, ajustar-se e abotoar toda a poupa e dar laço (inclui o uso de
adaptações). Esta atividade inclui o colocar de órteses . Podem usar suspensórios, calçadeiras
ou roupas abertas.

TRANSFERÊNCIAS (CAMA E CADEIRA)

( ) Dependente. Não participa da transferência. Necessita de ajuda (duas pessoas).

( ) Participa da transferência, mas necessita de ajuda máxima em todos os aspectos da

transferência.

( ) Assistência em algum dos passos desta atividade.

( ) Precisa ser supervisionado ou recordado de um ou mais passos.

(x ) Independente em todas as fases desta atividade. O paciente pode aproximar da cama

( com sua cadeira de rodas ), bloquear a cadeira, levantar os pedais, passar de forma segura
para a cama, virar-se, sentar-se na cama, mudar de posição a cadeira de rodas, se for
necessário para voltar e sentar-se nela e voltar à cadeira de rodas.

SUBIR E DESCER ESCADAS

(x ) Incapaz de usar degraus.

( ) Assistência em todos os aspectos.

( ) Sobe e desce, mas precisa de assistência durante alguns passos desta tarefa.

Necessita de supervisão para segurança ou em situações de risco.

( ) Capaz de subir e descer escadas de forma segura e sem supervisão. Pode usar corrimão,
bengalas e muletas, se for necessário. Deve ser capaz de levar o auxílio tanto ao subir quanto
ao descer.

DEAMBULAÇÃO

( ) Dependente na deambulação. Não participa.

( ) Assistência por uma ou mais pessoas durante toda a deambulação.

(x ) Assistência necessária para alcançar apoio e deambular.

( ) Assistência mínima ou supervisão nas situações de risco ou período durante o percurso de

50 metros.

( ) Independente. Pode caminhar, ao menos 50 metros, sem ajuda ou supervisão. Pode usar
órtese, bengalas, andadores ou muletas. Deve ser capaz de bloquear e desbloquear as órteses,
levantar-se e sentar-se utilizando as correspondentes ajudas técnicas e colocar os auxílios
necessários na posição de uso.

MANUSEIO DA CADEIRA DE RODAS

(x ) Não se aplica

( ) Dependente na ambulação em cadeira de rodas.

( ) Propulsiona a cadeira por curtas distâncias, superfícies planas. Assistência em todo o

manejo da cadeira.

( ) Assistência para manipular a cadeira para a mesa, cama, banheiro, etc.

( ) Propulsiona em terrenos irregulares. Assistência mínima em subir e descer degraus, guias.

ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH (aplicar somente pacientes neuropatas/sequelas de AVC)

MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO

(x ) Tônus muscular normal

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração e relaxamento ou por

resistência mínima no final do arco de movimento quando o segmento afetado é movido em
flexão ou extensão.

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração associado a uma

resistência mínima durante o restante da adm (menos da metade).

( ) Aumento mais acentuado do tônus muscular durante a maior parte da adm, porém o
segmento é movido facilmente.

( ) Aumento considerável do tônus muscular, o movimento passivo é realizado com

dificuldade.

( ) O segmento afetado está rígido em flexão ou extensão.

( ) Não se aplica
MEMBRO SUPERIOR DIREITO

(x ) Tônus muscular normal

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração e relaxamento ou por

resistência mínima no final do arco de movimento quando o segmento afetado é movido em
flexão ou extensão.

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração associado a uma

resistência mínima durante o restante da adm (menos da metade).

( ) Aumento mais acentuado do tônus muscular durante a maior parte da adm, porém o
segmento é movido facilmente.

( ) Aumento considerável do tônus muscular, o movimento passivo é realizado com

dificuldade.

( ) O segmento afetado está rígido em flexão ou extensão.

( ) Não se aplica

MEMBRO INFERIOR ESQUERDO

(x ) Tônus muscular normal

Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração e relaxamento ou por

resistência mínima no final do arco de movimento quando o segmento afetado é movido em
flexão ou extensão.

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração associado a uma

resistência mínima durante o restante da adm (menos da metade).

( ) Aumento mais acentuado do tônus muscular durante a maior parte da adm, porém o
segmento é movido facilmente.

( ) Aumento considerável do tônus muscular, o movimento passivo é realizado com

dificuldade.

( ) O segmento afetado está rígido em flexão ou extensão.

( ) Não se aplica

MEMBRO INFERIOR DIREITO

(x ) Tônus muscular normal

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração e relaxamento ou por

resistência mínima no final do arco de movimento quando o segmento afetado é movido em
flexão ou extensão.

( ) Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por contração associado a uma

resistência mínima durante o restante da adm (menos da metade).

( ) Aumento mais acentuado do tônus muscular durante a maior parte da adm, porém o
segmento é movido facilmente.
( ) Aumento considerável do tônus muscular, o movimento passivo é realizado com
dificuldade.

( ) O segmento afetado está rígido em flexão ou extensão.

( ) Não se aplica

TESTE DE EQUILIBRIO

EQUILÍBRIO SENTADO

( ) Inclina-se ou desliza na cadeira

(x ) Estável, seguro

( ) Não realiza

LEVANTA-SE DA CADEIRA

( ) Incapaz sem ajuda

(x ) Capaz, usa membros superiores para auxiliar

( ) Capaz sem usar membros superiores

( ) Não realiza

TENTATIVAS PARA SE LEVANTAR

( ) Incapaz sem ajuda

( ) Capaz, requer mais de uma tentativa

(x ) Capaz de se levantar, uma tentativa

( ) Não realiza

EQUILÍBRIO DE PÉ IMEDIATO (PRIMEIROS 5 SEGUNDOS)

( ) Instável (cambaleia, move os pés, oscila o tronco)

(x ) Estável, mas usa dispositivo de auxílio à marcha

( ) Estável sem dispositivo de auxílio

( ) Não realiza

EQUILÍBRIO DE PÉ

( ) Instável

(x ) Instável, mas aumenta a base de suporte (entre os calcanhares > 10 cm de afastamento) e

usa dispositivo de auxílio

( ) Diminuição da base sem dispositivo de auxílio

( ) Não realiza
DESEQUILÍBRIO NO ESTERNO (SUJEITO NA POSIÇÃO DE PÉ COM OS PÉS O MAIS PRÓXIMO
POSSÍVEL, O EXAMINADOR EMPURRA SUAVEMENTE O SUJEITO NA ALTURA DO ESTERNO COM
A PALMA DA MÃO 3 VEZES SEGUIDAS

( ) Começa a cair

(x ) Cambelaia, se agarra e se segura em si mesmo

( ) Estável

( ) Não realiza

OLHOS FECHADOS

( ) Instável

(x ) Estável

( ) Não realiza

GIRAR 360°

(x ) Instabilidade (se agarra, cambaleia)

( ) Passos descontinuados

( ) Continuidade

( ) Não realiza

SENTAR-SE

( ) Inseguro (não avalia bem a distância, cai na cadeira)

(x ) Usa os braços ou não tem movimentos suaves

( ) Seguro, movimentos suave

TESTE DE MARCHA

INICIAÇÃO DA MARCHA

( x) Imediato e após o comando vá (qualquer hesitação ou múltiplas tentativas para iniciar)

( ) Sem hesitação

( ) Não se aplica

COMPRIMENTO E ALTURA DO PASSO (PERNA D EM BALANCEIO)

( ) Não passa o membro e

( xx) Passa o membro e

( ) Pé d não se afasta completamente do solo com o passo

( ) Pé d se afasta completamente do solo

( ) Não se aplica
COMPRIMENTO E ALTURA DO PASSO (PERNA E EM BALANCEIO)

( ) Não passa o membro d

( ) Passa o membro d

( ) Pé e não se afasta completamente do solo com o passo

( ) Pé e se afasta completamente do solo

(x ) Não se aplica

SIMETRIA DO PASSO

( x) Passos d e e desiguais

( ) Passos d e e parecem iguais

( ) Não se aplica

CONTINUIDADE DO PASSO

(xx ) Parada ou descontinuidade entre os passos

( ) Passos parecem contínuos

( ) Não se aplica

DESVIO DA LINHA RETA (DISTÂNCIA APROXIMADA DE 3 M X 30 CM)

( ) Desvio marcado

( x) Desvio leve e moderado ou usa dispositivo de auxílio à marcha

( ) Caminha em linha reta sem dispositivo de auxílio

( ) Não se aplica

TRONCO

(x ) Oscilação marcada ou usa dispositivo de auxílio à marcha

( ) Sem oscilação, mas com flexão de joelhos ou dor lombar ou afasta os braços enquanto
anda

( ) Sem oscilação, sem flexão, sem uso dos braços ou de dispositivo de auxílio à marcha

( ) Não se aplica

BASE DE APOIO

( ) Calcanhares afastados

( x) Calcanhares quase se tocando durante a marcha

REALIZADO ORIENTAÇÕES A FAMÍLIA/CUIDADORES?: Nenhuma orientação no momento.

INTERCORRÊNCIAS:

OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS:

Melhorar força muscular de MMII, melhorar valgo em joelho esquerdo e analgesia.

OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS JÁ ALCANÇADOS:

LIMINAR JUDICIAL

( ) Sim (x ) Não

PRORROGAÇÃO DOS ATENDIMENTOS

(x ) Manter atendimento conforme PAD atual

( ) Desmame da visita de fisioterapia

( ) Alta da visita de fisioterapia

JUSTIFIQUE: Paciente com queixas que competem a continuidade do atendimento conforme

PAD.