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ANEXO I

DECLARAÇÃO NÚMERO DE PESSOAS QUE RESIDEM NO MESMO DOMICÍLIO

Eu, (NOME DO ESTUDANTE OU RESPONSÁVEL - CASO FOR MENOR DE 18 ANOS),


___________________________________________________________________________________,
inscrito(a) no CPF sob o nº_____. ____. ____-____, RG nº _____________, residente e
domiciliado(a) à Rua ___________________________________________________________
________________________________, Bairro _____________________________________,
CEP _________________ declaro, abaixo, os membros da minha família que residem no mesmo
endereço com os respectivos documentos:

NOME DE TODOS OS RESIDENTES


POSSUI VÍNCULO
DO MESMO DOMICÍLIO CPF
EMPREGATÍCIO?
(Incluindo menores de 14 anos)

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, assumindo inteira


responsabilidade pelas mesmas.

_____________________/ES, _______de ____________________ de 20____.


(Município) (Dia) (Mês)
(Ano)

______________________________________________
Assinatura do Estudante ou Responsável (caso for menor de 18 anos)

EQUIPE JOVENS VALORES/AGENTE DE INTEGRAÇÃO

Recebido por:

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