AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Eu,____________________________________________________________________________,
RG nº_______________, CPF nº __________________, nascido em _____/_____/_____, residente
à_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
,abaixo assinado, autorizo o Instituto Federal do Norte de Minas Gerais (IFNMG) a utilizar minha
imagem pessoal em peças institucionais do IFNMG, com sede na Rodovia MG 202, km
392:Arinos/Uruana, n°. s/n, Caixa Postal 05, Bairro Zona Rural, Arinos/MG, quer sejam destinados
ao público externo ou interno, desde que não haja desvirtuamento de sua finalidade e que não seja
utilizada com finalidade comercial. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo
o uso das imagens acima mencionadas em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e sem limite de tempo ou número de utilizações. Por esta ser a expressão da minha
vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

___________________, _____ de ________________ de _______.

Assinaturas (Observação: se o(a) estudante for menor de 16 anos, deve assinar apenas o(a)
responsável legal; se o estudante tiver entre 16 e 18 anos, deve assinar o(a) estudante e o(a)
responsável legal; se o(a) estudante tiver mais de 18 anos, só o(a) próprio(a) assina)

_________________________________________________
Estudante (para estudantes acima de 16 anos)

______________________________________________________
Responsável legal (para estudantes abaixo de 18 anos)