EXTRATO DA UTILIZAÇÃO ANS - nº 41.

730-1

USUÁRIO PRESTADOR DATA SERVIÇO QTDE VALOR TOTAL

EXTRATO SEQUENCIA 001 DE 001

RECIBO DO PAGADOR
Local de Pagamento Vencimento

PAGÁVEL EM TODA A REDE BANCÁRIA, PREFERENCIALMENTE NA REDE SICOOB 10/09/2023

Beneficiário CPF / CNPJ Agência/Código Beneficiário

VALEM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA 11.340.037/0001-85 4027-0/000445452

Endereço do Beneficiário Nosso Número

AV. DO CONTORNO, 4265, 5º ANDAR FUNCIONÁRIOS 30.110-021 - BELO HORIZONTE - MG 3095216-0

Data do documento Nº Documento Espécie Aceite Data de Processamento Valor Cobrado

16/08/2023 3095216 01 0 16/08/2023 290,85

Uso do Banco CIP Carteira Espécie Moeda Quantidade Valor da Moeda Matrícula
X
1
Pagador

LORHAYNNE AMANDHA AGUIAR RABELLO SOARES - CPF: 094.532.806-07

ROD MG-424, 0 SN CX POSTAL 151 ESMERALDAS 1
35702-098 SETE LAGOAS MG
Autenticação Mecânica

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

756-0 DÉBITO AUTOMÁTICO

IMPRESSÃO A LASER - ENGESOFT (31) 3465-0099 - CREDICOM_VALEM - (26/05/2023 08:55)

Local de Pagamento Vencimento

PAGÁVEL EM TODA A REDE BANCÁRIA, PREFERENCIALMENTE NA REDE SICOOB 10/09/2023

Beneficiário CPF / CNPJ Agência/Código Beneficiário

VALEM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA 11.340.037/0001-85 4027-0/000445452

Data do documento Nº Documento Espécie Aceite Data de Processamento Nosso Número

16/08/2023 3095216 01 0 16/08/2023 3095216-0

Uso do Banco CIP Carteira Espécie Moeda Quantidade Valor da Moeda ( = ) Valor do Documento
X
1 290,85
Instruções: ( - ) Desconto/Abatimento

Caso o débito não ocorra favor emitir ( - ) Outras Deduções

2ª via do boleto no Site:
www.valem.com.br - Após o vencimento:
Multa de 2% e Juros de 0,033% ao dia. ( + ) Mora/Multa
*** ATENÇÃO *** DÉBITO AUTOMÁTICO
( + ) Outros Acréscimo

COMPETÊNCIA 09/2023
Para pagamento por Débito Automático, é necessário ter saldo suficiente ( = ) Valor Cobrado
em conta, pelo menos um dia antes do vencimento do boleto.
Pagador
LORHAYNNE AMANDHA AGUIAR RABELLO SOARES - CPF: 094.532.806-07
ROD MG-424, 0 SN CX POSTAL 151
ESMERALDAS 1
35702-098 SETE LAGOAS MG
Sacador/Avalista Código de Baixa
Autenticação Mecânica / FICHA DE COMPENSAÇÃO

DÉBITO AUTOMÁTICO
 DADOS DO(S) CLIENTE(S) / BENEFICIÁRIO(S)

BENEFICIARIO.........: LORHAYNNE AMANDHA AGUIAR RABELLO SOAR

DATA DA INCLUSÃO.....: 15/08/2023
PRODUTO..............: USL EMP IDEAL APT
Nº REGISTRO PRODUTO..: 417600996
OPERADORA............: VALEM ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS
REGISTRO NA ANS......: 41730-1
MENSALIDADE..........: 290.85
VALOR ODONTOLOGIA....: 0.00
VALOR AEROMÉDICO....: 0.00

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
 VALEM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELÉGRAFOS - ECT AV. DO CONTORNO, 4265, 5º ANDAR
FUNCIONÁRIOS
DEVOLUÇÃO ELETRÔNICA - CEDO. 30110-021 – BELO HORIZONTE – MG ANS - nº 41.730-1
20 13109715 08331 00000018693 20 290823
82023 / 18804
35702-098 SETE LAGOAS MG
ESMERALDAS 1
ROD MG-424, 0 SN CX POSTAL 151
LORHAYNNE AMANDHA AGUIAR RABELLO SOARES
CTCE BELO HORIZONTE MG PL10
Data de Vencimento: 10/09/2023
Data de Postagem: 29/08/2023
Eletrônica
Devolução ENGESOFT
e 9912320713/2013-SE/MG
FAC
PARA USO DOS CORREIOS
01 - MUDOU-SE 07 - AUSENTE Reintegrado ao Serviço Postal em:
02 - ENDEREÇO INSUFICIENTE 08 - NÃO PROCURADO
03 - NÃO EXISTE Nº INDICADO 10 - OBJETO DANIFICADO
Rubrica do Responsável:
04 - FALECIDO 11 - END. DESCONHECIDO NA LOCALIDADE
05 - DESCONHECIDO 12 - FALTA COMPLEMENTO (COLETIV / GU)
06 - RECUSADO 13 - CAIXA POSTAL CANCELADA Matrícula: