Conforme descrito por Koerner, Dimeff e Rizvi (Capitulo 1 deste livro), muito mudou no mundo da pesquisa e da pratica da terapia comportamental dialética (DBT) desde a pri- meira publicagao desta obra. Como o restante do livro atestard, a DBT tem sido estudada e praticada em uma multiplicidade de contextos e para muitas populagées diferentes do que originalmente era pretendido. Assim sendo, quando vocé considerar 0 uso da DBT e com certeza quando comecar a implementé-la, provavelmente terd duividas sobre se vai ado- tar o modelo da DBT padrao definido em Li- nehan (1993a, 2015) ou, em vez disso, adap- tar ou modificar a DBT para se adequar as necessidades ¢ limitagdes do seu contexto ou populacio. Por exemplo, é natural perguntar: “Devo considerar 0 uso da DBT se meu contex- to ou pacientes diferirem daqueles descritos nos estudos?”. Ou: “E se nao parecer possivel incluir todos os modos da DBT em nosso con- texto?". Talvez vocé nao tenha terapeutas su- ficientes para oferecer psicoterapia individual semanal, ou as demandas de produtividade encarecam muito a realizago de reunides da equipe de consultoria ndo reembolsadas, ou talvez seus terapeutas individuais néo quei- ram fornecer coaching telefénico depois do expediente, Quando o modelo abrangente da 2 Adotar ou adaptar? Fidelidade é importante Kelly Koerner, Linda A. Dimef, Charles R. Swenson e Shireen L. Riz DBT nfo for uma adequagio perfeita pare es necessidades ¢ limitagdes de um contextoo- cal, 6 quase inevitavel pensar: “Nao podemos usar 0 modelo da DBT padrao”. As diferengas entre um modelo definido ¢ sua situagéo particular podem exigir inovegia ou adaptagio do modelo definido. De fato, a guns argumentaram que “a adaptagio local, 0 que muitas vezes envolve simplificagio, éumt propriedade quase universal da disseminapio | bem-sucedida” (Berwick, 2003, p. 1971). Hipo- teticamente, essa adaptagio poderia resulta em uma versio criativamente simplifcada 2 DBT que melhor se adapte a um contexto de servigo ou melhor sirva as necessidades dos Pacientes. No entanto, ha quatro implicages que devem ser consideradas antes de adaptst em vez de adotar o modelo da DBT padtio. 1, Uma modificagao particular pode ou no fa cionar tao bem quanto o modelo-padrdo. A ptt meira implicagao de modifica 0 modelo-p* drio da DBT é que as modificagées podem ‘ou no conservar os ingredientes ativos ne” cessarios para obter bons resultados elinicos Embora haja um crescente corpo de pesquis* acerca deste tépico no momento, ainda se ab? relativamente pouco sobre os ingredientesati ‘vos especificos da DBT (ou, nesse sentido, 8” Digitalizado com CamScannerbre intervengdes psicossociais). Como conse- ‘quéncia, nao podemos pressupor que os resul- tados clinicos de uma versio adaptada da DBT sero equivalentes ou melhores que 0 mode- lo-padrao. Por exemplo, mesmo uma linha de raciocinio simples — como um pouco de DBT é melhor do que nenhuma DBT — nao é inequi- vocamente verdadeira. Embora seja razoavel pensar que incorporar algumas habilidades da DBT & terapia individual nao DBT ou aplicar DBT sem coaching telefonico ainda deve ofe- recer algum beneficio, nao podemos pressupor que uma implementacao parcial ou adaptacio sera efetiva (ou inefetiva): 6 necessétio avaliar 0s resultados clinicos. Modificar sem avaliar os resultados é uma estratégia arriscada, Na medida em que os beneficios de uma intervengao so causados por seus ingredien- tes ativos, omitir isso (ou 0 suficiente dos in- gredientes ativos) resultaria em um tratamen- toque nao produz os beneficios pretendidos. A primeira consideracao, portanto, antes de fa- zer a adaptacio da DBT é que bons resultados linicos podem exigir a adocao e implementa~ go do modelo-padrao, a forma e as fungdes da DBT, de modo que “o suficiente” dos ele~ mentos efetivos esteja ativo no seu contexto. 2. Oferecer una modificagdo nao testada da DBT complica o processo do consentimento informado. Uma segunda implicagio da adaptacao é que a modificagao exige consentimento informa- do apropriado para o tratamento. Existe uma obrigago ética de estar certo de que o que oferecido nao causa danos ¢ é benéfico. Nao podemos ter certeza sobre os beneficios de uma modificagao nao testada da DBT. Levan- do em conta a atual incerteza referente a quais so as caracteristicas essenciais da DBT, nio podemos dizer com confianga aos consumido- res e financiadores que uma adaptacao parti- cular que est sendo descrita como “DBT” tem 0s ingredientes ou os principios essenciais que justificam a eficdcia da DBT. O que exa- tamente eles esto consentindo em receber ou pagar? Sem dados sobre a eficécia de uma ‘Terapia comportamental dialética na prética clinica _21 modificagao, é dificil informar os pacientes de forma acurada sobre os riscos e os beneficios do tratamento. Questdes como essas leva- ram Linehan e colaboradores a desenvolver um processo para certificagao do terapeuta e do programa em DBT (dbt-lbc.org) que serve como uma medida de controle de qualidade para que as partes interessadas possam dizer acuradamente quais servigos sao oferecidos. 3. Implementar uma modificagaio néo testada pode apresentar problemas com o reembolso. Uma ter- ceira implicagéio de adaptar em vez de adotar ‘0 modelo-padrao é que pode haver problemas praticos para receber reembolso por versdes da DBT que se desviam do modelo validado empiricamente. A medida que o reembolso por servigos se torna cada vez mais associ do & aderéncia documentada e & fidelidade ao programa ou a certificago, modelos parciais ‘ou mistos que nao esto testados ou nao séo acreditados podem se tornar inelegiveis para reembolso. O fato de muitas fontes de finan- ciamento estarem dispostas a reembolsar pela. DBT criou pressio para que os programas di- gam que esto aplicando DBT, independente- mente do quao proximos esto na realidade do modelo definido. Se a modificagao ou imple- mentago parcial for chamada de “DBT” e essa modificagio no produzir beneficio ou, na verdade, causar danos, ela pode “contaminar as aguas do local’, privando os consumidores € 0s financiadores de um tratamento que po- deria ter sido de grande beneficio se fornecido com alta fidelidade. 4, Adaptar (em vez de adotar) a DBT pode aumen- taro riscoearesponsabilidade legal. O fato de que aDBT €usada com populagées suicidas de alto risco expde aqueles que a utilizam a um risco legal. Especialistas no tratamento de compor- tamento suicida e manejo da responsabilidade depois do suicidio de um paciente enfatizam que a melhor protegdo para o clinico ou agén- cia é ter fornecido boa assisténcia clinica que siga os padres aceitaveis da pratica (Silver- man et al., 1977). Documentar que se tentou Digitalizado com CamScanner22__Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.) aplicar a DBT abrangente e assim foram cum- pridos padrées de pratica aceitéveis provavel- mente seré mais crivel do que tentar justificar uma modificagéo da DBT nao testada. Consideragdes sobre eficécia clinica, con- sentimento informado, reembolso ¢ respon- sabilidade legal pesam fortemente pendendo para o lado da adogao do modelo abrangente comprovado da DBT padrio em vez da sua adaptacio. Questies éticas e praticas tam- bém defendem que seja mantido um mode- lo validado. Por outro lado, as necessidades reais ¢ as limitagdes no seu contexto podem ser incompativeis com o modelo exatamente como ele foi definido, De fato, os esforcos de implementagéo da ciéncia se concentram ago- a no estudo sistematico de como interven- gbes baseadas em evidéncias sao adaptadas e modificadas (Wiltsey-Stirman, Baumann, & Miller, 2019). A adogao do modelo-padrao da DBT pode ser exatamente a decisio erra- 4a, Por exemplo, em um hospital psiquidtrico ara tratamento de casos agudos com dura- do média das internagdes de duas semanas, nio € viével ensinar todas as habilidades da DBT; a equipe paraprofissional* em um abri- 0 residencial para pacientes que estio em processo de ressocializagao néo tem as habi- lidades clinicas e as credenciais exigidas para oferecer 0 modo de terapia individual da DBT. Da mesma forma, se vocé quer ver se a DBT pode ajudar uma populacao de pacientes que ainda deve ser pesquisada (p. ex., individuos afetados pela sindrome do alcoolismo fetal), a tnica opgdo é adaptar. Esta tenséo — “necessidade de adotar” versus “necessidade de adaptar” — é o dilema inerente que muitas equipes enfrentam quan- * N. de R. T. Paraprofissional: individuo treinado para desempenhar determinada(s) tarefa(s) de cer- ta profisséo, mas que no possui as qualificagoes necessarias para sua pritica auténoma e integral, ‘estando, por isso, sob orientagdo de um ou mais rofissionais credenciados. do comegam a implementar a DBT. Isso tam. bém motivou a primeira edigao deste io, Acreditamos que, de fato, ambas as afime. ‘GGes sto simultaneamente verdadeiras; ess verdades aparentemente opostas estio lado a lado, Se nao aderimos & DBT manualitats, ento existe 0 risco de que o tratamento sa menos efetivo, ¢ talver. até mesmo tenka ef tos nocivos — vocé nao saberd até testo. £, a0 mesmo tempo, pode ser verdadeito queas necessidades ou limitagdes do contexto seam tais que nao se possa aplicar a DBT exatamex- te como foi delimitada na pesquisa. Vis i- cas podem ajudar ao trabalhar com esse dil ma, ou “dialética’. DICA 1: ACEITE RADICALMENTE A TENSAO DIALETICAE BUSQUE UMA SINTESE 0 primeiro conselho que pode ser dado, inde pendentemente do seu contexto ou popula¢éo, éter a expectativa de que esta tensto dialétice bisica entre adogo versus adaptagio surgi epetidas vezes enquanto vocé explorat ¢ co" megar a implementar a DBT. solucio depo" blemas durante a implementagéo deve est baseada no fato de que ambas as posigdes si verdadeiras: é verdade quea melhor chanced obtencio de bons resultados clinicos é adotet e implementar 0 modelo padrao, e é simult™ neamente verdade que o modelo deve atendet ais necessidades e ser adequado as limitacoes do seu contexto e & populagdo que voce ate” de. Em vez de abandonar a fidelidade & DBT padrao para atender as condigées locais €& vez de forcar as necessidades e limitagdes seu contexto ou populagao para se encaixarm? modelo padraio da DBT, insista para que qu quer solugao na verdade incorpore essas 448 Posigdes validas. Em outras palavras, apliqu® © pensamento dialético a propria impleme™ taco do processo. 0 didlogo constante ent® 08 dois polos de adocao e adaptagio, ene Digitalizado com CamScanneraderéncia ao modelo-padrao e criatividade, produziré a sintese de uma implementagio praticavel e de alta fidelidade. E claro, o perigo esta nos detalhes! No res- tante deste capitulo e nos capitulos seguin- tes, serdo oferecidas orientagdes sobre como se manter fiel a0 modelo padrao da DBT, multaneamente adaptando-o para atender as necessidades locais. Neste capitulo, serio apresentados prineipios que podem guiar a solugao de problemas entre os diversos con- textos e populagdes. Em capitulos posterio- res, os autores que adotaram e adaptaram a DBT a uma variedade de contextos (Capitulos 4a 9) ecom novas populagdes (Capitulos 10 2 17) descrevem em detalhes como negocia~ ram criativamente os conflitos entre aderén- cia e necessidades e limitagdes locais. 0 que é comum as adaptagdes neste livro é que cada equipe simultaneamente enfatizou a aderén- cia a0 modelo padrao, porém de formas signi- ficativas reinventaram 0 modelo para resolver 0s problemas locais. Eles fizeram isso de for- mas estruturadas, porém criativas, mostran- do-se abertos A revisio por pares e especia- listas durante o processo, bem como por meio da coleta de dados de avaliagao do programa, o arbitro final que definia se as adaptagdes particulares eram efetivas. ‘Terapia comportamental dialética na prética clinica 23, DICA 2: IDENTIFIQUE CLARAMENTE SE VOCE PLANEJA ADOTAR OU ADAPTAR Outro aspecto das recomendagées gerais que vocé seja 0 mais claro possivel, consigo mesmo e com as partes interessadas, sobre se voce pretende adotar 0 modelo abrangente padrio da DBT ou adaptar a DBT. A resposta “certa’ para seu programa DBT pode nao ser simples ou direta. Um ponto de partida til € reconhecer a sua predisposicio & adogio versus adaptagio e decidir conscientemente © curso que vocé tomar. A Figura 2.1 mos- tra varias possibilidades de como podemos oferecer DBT ou variagdes da DBT, além de ‘como denominar esses servigos para repre- senté-los de forma acurada para os pacientes e outros interessados. O que vocé oferece pode ser descrito tanto categoricamente (i.e., 0 tratamento ofereci- do é DBT ou nao é DBT, indicado pela coluna “adaptar” e “adotar” na Figura 2.1) quanto 20 longo de um continuum de abrangéncia (DBT mais ou menos abrangente e aderente). Se voeé decidir nao aplicar DBT absolutamente ou decidir oferecer DBT abrangente de acordo a Tratamento informado pela DBT pet No DBT (menos abrangente/aderente) ‘Sem elementos A | Elementos da | Alguns modos da DBT, DBT abrangente da DBT ou d | oBT mas nao o modelo ecleticismo ° inteiro técnico t a r A a de desenvolvimento rmentos da | inovacaosistematica | Equipe tratamento DBT: inovagio sistemstica : e avaliagado da DBT a abrangente para novas ' populagies ou contextos a r FIGURA 24 Usando a fidelidade para nomear 0 que oferecemos. Digitalizado com CamScanner24 _Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.) como modelo padrao, entao estar claro como. descrever seus servigos. Em um extremo, nio ha DBT: nao ha nenhuma intengdo de usar elementos da DBT nem téenicas que sao ecle- ticamente adotadas de forma independente da adocio dos prine(pios, pressupostos ou teoria eo tratamento nao é chamado de DBT. No outro lado do espectro, a DBT é abrangen- tee todos os modos aderem integralmente aos Principios, pressupostos e teoria da DBT. Este liltimo sistema inclui equipes oferecendo a DBT padrao, assim como equipes que esto sistematicamente modificando e desenvol- vendo o modelo de tratamento. Fundamen- tados na aderéncia, eles estdo criativamente melhorando a adequacéo da DBT a novas po- pulagdes e contextos. Entretanto, esté menos claro como denominar os servicos na zona intermediéria entre esses dois pontos de an- coragem. Quando um programa deve (ou nao deve) ser chamado de “DBT”? Qual é 0 nime- ro minimo de elementos da DBT necessrios para esperar bons resultados clinicos? Definindo DBT na zona intermediaria de implementacio parcial Nazona intermediéria de implementagio par- cial, encontram-se aqueles cujo objetivo final 6a adogio da DBT abrangente e aqueles cujo objetivo final é uma adaptagio. No caso dos primeios, eles podem se encontrar na zona intermediéria simplesmente devido a falta de recursos no momento. Esse programa pode implementar alguns dos modos da DBT da forma mais fiel possivel a0 modelo-padrio, mas omitir outros modos por enquanto (p. ex., um programa pode inieiar com um grupo de treinamento de habilidades e uma equipe de consultoria, mas nao com terapia individual ou coaching). Nao é incomum que as equipes sigam um caminho gradual até uma verso abrangente da DBT. Ou entao, além da zona intermedidria de implementacao parcial, en- contram-se os individuos e as equipes onde a implementacao parcial é 0 ponto de chegada, Aqui, diferenciariamos “tratamento infor- mado pela DBT” de ecleticismo técnico (nio DBT). Reservamos o termo “informado pela DBT” para designar a intengdo de ancorar de forma significativa a adogio ou adaptagio dos principios, estratégias e modos de tratamento da DBT. No “ecleticismo técnico” (nao DBT), elementos da DBT sao seletivamente adicio- nados ao seu kit de ferramentas terapéuticas como se tirassemos 0 motor ou as rodas deum vefculo para customizar outro veiculo. Além disso, na zona intermediéria estd a postura mais reativa ou aleatéria em rela go & adogdo ou a adaptacao a qual poders set empurrados para a implementagao par cial para acomodar as presses do ambiente do tratamento ou as preferéncias pessoais (p-ex., "Devido as presses por produtividade, no temos tempo para uma equipe de consul- toria em DBT, portanto vamos pular isso" ou “Bu gosto da ideia do grupo de habilidades, mas prefiro continuar com o enquadramento psicanalitico que uso na terapia individual’). Este posicionamento pode ser contrastado com a implementagio parcial informada pela DBT em que as limitagdes ou necessidades do contexto levam a oferecer apenas um ou dois modos plenamente aderentes. Por exemplo, consideragSes praticas podem levar uma clini- caa oferecer apenas um grupo de habilidades em DBT, mas nenhum outro modo, incluindo coaching telef6nico ou equipe de consultoria para o terapeuta. (Os pacientes, no entanto, podem receber DBT abrangente mesmo neste caso se simultaneamente tiverem um terapet” ta individual em DBT em outro local na comu- nidade que ofereca treinamento de habilida- dese participe de uma equipe de consultoria.) Embora haja um corpo de pesquisa crescente sugerindo que “apenas habilidades” da DBT 6 efetivo para alguns problemas/transtornos, € importante ler esta literatura de pesquisa cuidadosamente. Muitos dos protocolos de Digitalizado com CamScannertratamento “apenas habilidades” inclufram coaching telef6nico e/ou equipe de consultoria como parte do estudo ou foram empregados para populacées com problemas menos seve- 10s (ver Valentine, Bankoff, Poulin, Reidler, & Pantalone, 2015, para uma revisio). Indepen- dentemente da intengao de adotar ou adaptar e independentemente de estar no caminho da DBT abrangente ou nao, ainda nao se sabe ao certo se algumas dessas implementagées par- ciais mantém suficientes ingredientes ativos da DBT para resultar em bons desfechos clini- cos comparados com 0 modelo completo, Para descrever acuradamente seu pro- grama as partes interessadas, sugerimos que vocé o descreva como um programa de DBT somente quando ele for abrangente. Se for ofe- recida uma implementagdo parcial da DBT, deve ser dada particular atencao a descricao dos servigos e a coleta e ao fornecimento dos dados da avaliago dos resultados clinicos aos interessados para possibilitar 0 consen- timento informado apropriado. Sugerimos também que se a sua adogao ou adaptacéo estiver bem ancorada nos principios e nas teorias que guiam a DBT, vocé se refira ao seu programa como “tratamento informado pela DBT”. Além disso, é necessario é ser claro so- bre como o tratamento difere da DBT abran- gente e fornecer dados de avaliagao do pro- grama. Conforme mencionado antes, quando implementagdes parciais s4o mal rotuladas como DBT e nao produzem beneficios ou, na verdade, causam danos, 0s resultados po- dem efetivamente privar os consumidores e financiadores por anos de um tratamento que poderia ter sido de grande beneficio se tivesse sido fornecido com alta fidelidade. Se os elementos ou estratégias forem adotados ou adaptados relativamente de forma inde- pendente dos principios da DBT, o programa resultante nio deve ser chamado de DBT. Ver também Stirman, Baumann e Miller (2019) para orientagdes sobre a descrigao de adap- tages. ‘Terapia comportamental dialética na pritica clinica 25 DICA 3: COMECE COM UM PROGRAMA-PILOTO PEQUENO E RIGIDAMENTE FOCADO Visto que a maioria das pessoas nao esta em uma posi¢io de desenvolver e avaliar cui- dadosamente a infinita variedade de imple- mentagdes parciais possiveis, sugerimos com veeméncia que 0 curso mais ético e pratico é primeiro aprender e executar 0 modelo-pa- drdo definido da DBT dentro de um progra- ma-piloto pequeno e rigidamente focado e avaliar os resultados clinicos em seu contexto ‘ecom sua populacdo. Orientagées sobre a ava- liagdo do programa sZo oferecidas por Rizvi, Monroe-DeVita e Dimeff (Capitulo 3 deste li- vro). Esse monitoramento continuo da fideli- dade ao programa e resultados valorizados foi recomendado como essencial pelo Implemen- ting Evidence-Based Practices Project (Torrey et al., 2001). Para seguir este conselho, por exemplo, vocé pode comegar formando uma equipe de consultoria de trés ou mais colegas para se encontrarem como um grupo de estu- dos para aprender DBT usando os manuais de tratamento, Para facilitar a aprendizagem do tratamento e estabelecer a estrutura do pro- cesso de desenvolvimento do programa, vocé pode considerar participar de uma sesséo de treinamento intensiva em DBT." Na préxima segdo, nés 0 ajudaremos a refletir sobre per- guntas e problemas tipicos encontrados na implementagao da DBT. + N.deR.T, 0 Treinamento Intensivo em DBT éuma marca registrada do Behavioral Tech (instituigio fundada por Marsha M. Linehan) e que no Brasil 6 desenvolvido em conjunto pela DBT Brasil eo Beha- vioral Tech. Digitalizado com CamScanner26. Dimeff, Riavi& Koerner (OFS) Durante exploracio inital i i ple : REFLITA SOB} costumam surgir duas pe Ment Oe aSTIONAMENTOS E ies oferecer a DBTZ"¢ Sy ga PROBLEMAS TIPICOS oferecer DBT abrangenter”, "2" USANDO FUNCOES, Quem é sua populacg f CIA 680-alyy PRINCIPIOS E ADEREN' TPB ecomporent the No proceso de implementagao da DBT, per- guntas e problemas comuns se revelam. Esses problemas tipicos esta listados na Figura 2.2. Diversos principios podem guiaras Quem é sua populacao-alvo? Seré feita uma adequacdo a uma populacao validada em pesquisa. Sera oferecido a um grupo de pacientes ou sero utilizados critérios de selecao di que foram pesquisados, mais amg ferentes do, Especiique 0s alvos ¢ a teoria da psicopatology Vocé vai oferecer DBT abrangente? ‘Sim, Serd oferecido todos os modos e funcées da DBT. Nao. Sera oferecido tratamento nao DBT ou nao informado pela DBT. Seu contexto é atualmente favoravel aos modos de tratamento da DBT padréo? Determine sistematicamente as modificacbes e avalie os resultados. Represente de forma acurada como os senvcos diferem da DBT abrangente. ae ck que se referea quem voc id ofernes to aDEng | sim Nao \Ver Rizvi e colaboradores (Cap. 3 deste veo), ‘Adote 05 modos de tratamento a DBT padrao. Determine quais, Use fungées, princi para guiar a tomada de decisao. Voce /sua equipe tem o conjunto de habilidades profissionais necessarias para a DBT? Sim, Nao. Desenvolva e comece a implementar um plano para adquirir as habilidades necessarias, Continue a desenvolver um peq DBT abrangente. lueno projeto-piloto implementando Ayalie os resultados, ‘Aadosao do modelo da DBT p ; adrao se ajusta as necessidades e limitages do contexto? Sim, a adocao do modelo funciona, Nao, uma adaptacao parece ser necessaria Continue a monitorar os FIGURA22 Perguntas e problemas tipicos. Faca modificacées sistematicamente e avalie os resultados, Digitalizado com CamScannerprimeiro é embasar esta decisio de acordo com co que se tém de evidéncias cientificas, Confor- me discutido em Koerner, Dimeff e Rizvi (Capi- tulo 1 deste livro), as evidéncias da eficécia da DBT sao mais fortes para aqueles que sio croni- camente suicidas e satisfazem os critérios para transtorno da personalidade borderline (TPB), Se vocé quer ou precisa atender uma popula- a0 mais ampla ou completamente diferente, entdo deve considerar de maneira cuidadosa as teorias a respeito da psicopatologia e dos processos de mudanga que guiam a DBT. Por exemplo, as pesquisas e a teoria tornam légico considerar DBT para populagées cujos proble- mas se originam de desregulacio emocional global (ow invasiva). As adaptacdes para indi- viduos com transtornos por uso de substancia, transtornos alimentares, transtorno da perso- nalidade antissocial e depressao e transtorno da personalidade comérbidos com transtorno depressivo maior em idosos resultam do papel principal que se considera que a desregulagao emocional desempenha nesses transtornos. Al- guns contextos oferecem DBT a individuos que usam servicos psiquidtricos de forma despro- porcional e que apresentaram repetidas falhas no tratamento independentemente do diagnés- tico. Entretanto, a DBT nao é uma panaceia € no deve ser usada como um tratamento de pri- meira linha se jé houver outra pratica baseada em evidéncias para o problema ou populacao. Por exemplo, seria um erro oferecer DBT a pa- cientes com transtornos de ansiedade ou com transtorno bipolar cujo tratamento convencio- nal aparentemente falhou antes de ter certeza de que, de fato, os tratamentos baseados em evi- déncias para esses transtornos foram forneci- dos com boa fidelidade a esses protocolos. Se vocé planeja oferecer DBT a um grupo para o qual ainda existem poueas evidéncias, ha dois passos essenciais a seguir. Primeiro, use as pesquisas disponiveis e a teoria sobre 0 transtorno ou populacao de interesse para deli- near os alvos especificos do transtorno a serem tratados e designe claramente esses alvos para 0(s) modo(s) da DBT que serdo responsaveis ‘Terapia comportamental dialética na pritica clinica _27 por traté-los, Um erro comum é assumir que todos os tipos de adaptagées serio necessé- rios para uma nova populagio antes de tentar ¢ avaliar 0 modelo padrao da DBT. Outro erro 6 reordenar a hierarquia dos alvos para colo- car alvos especificos do transtorno acima de ‘comportamentos de ameaca iminente a vida ¢ comportamentos que interferem na terapia. Em ver disso, mantenha a prioridade de alvos propostos pela DBT, focando, primariamen- te, os comportamentos de ameaga iminente & vida, apés os comportamentos que interferem no tratamento e faga dos alvos especificos do ‘transtomo a mais alta prioridade entre os alvos. dos comportamentos que interferem na quali- dade de vida. Segundo, mais uma vez, & essen- cial avaliar cuidadosamente seus resultados quando usar a DBT com uma nova populacao. Modos de tratamento da DBT abrangente e DBT padrao? Surge outro dilema inicial e comum sobre ofe- recer ou ndo DBT abrangente em seu contexto e como responder aos obstéculos encontrados na implementagio dos modos de tratamento padrdo da DBT. A DBT tal qual foi manualizada pesquisada para pacientes no Estagio 1 é um tratamento ambulatorial abrangente — ou seja, tem como objetivo fornecer todo o tratamento «que os pacientes precisam para abordar todos os. alvos e as metas que levam ao controle compor- tamental ¢ a uma qualidade de vida aceitavel, Conforme discutido no Capitulo 1, uma ideia bisica aqui é que o nivel de disordem determi- naa abrangéncia do tratamento necessaria para atingir as metas do tratamento, Para ser abran- gente, um tratamento deve (1) melhorar as ca- pacidades dos pacientes, (2) motivar os pacien- tes a usarem essas capacidades e (3) assegurar que os pacientes possam generalizar essas capa- cidades para todas as situagées relevantes. Um. tratamento abrangente também deve (4) me- Ihoraras habilidades emotivagao dos terapeutas ¢ (5) estruturar 0 ambiente dos pacientes e dos terapeutas de uma maneira que facilite 0 pro- Digitalizado com CamScannerap_pimef Rew & Koerner (rs) TABELA24 Pgs melhorar os copocidades do paciente: ajudar os pacientes @ para o desempento efetivo. 1 motivagao: fortalecer 0 progresso ‘dinico ajudar a reduzi fatores que inibem fou interferem no progresso (Pex, emogoes, oanigdes,comportamento manifesto, ambiente). Aumenta assegurar a generalizagdo: ransferir 0 repertério de respostas habilidosas da terapia para o “mbiente natural do paciente e ajudar a integrar fespostas habilidosas dentro das mudangas que ocorrem no ambiente. ‘Melhorar a habilidade e motivacGo do terapeuta: adquitr,integrar e generalizar 0s repertorios Comportamentais e verbais cognitivos, emocionais fe manifestos necessérios para a aplicacio efetiva do tratamento. Além disso, esta fungao inclui 0 fortalecimento de respostas terapéuticas ea redugio de respostas que inibem e/ou interferem na aplicacdo efetiva do tratamento, adquirirem os repertérios necessarios uncBes e mados do tratamento abrangente Treinamento de habilidades (individuas gy ‘em grupo), farmacoterapia, Psicoeducacio, Psicoterapia individual no contexto de tratamentos de moradia parcial, comunidade terapéutica, hospital dia (ou outros programy hospitalares parciais) e em programas de atendimento ambulatoriais intensivos Treinamento de habilidades, tratamento no contexto de moradia parcial, hospital gia (ou outros programas hospitalares parcais}e ‘em programas de atendimento ambulatoriis intensivos, comunidades terapéuticas, intervencées in vivo, reviso das gravagées da sesso, envolvimento da familia/amigos, Supervisio, reuniao de consultoria com 0 terapeuta, educagao continuada, manuais de tratamento, monitoramento da aderéncia e competéncia e incentivos & equipe. Estruturar 0 ambiente por meio do manejo de contingéncias dentro do programa de tratamento como um todo e por meio do manejo de contingéncias dentro da comunidade do paciente. Diretor da clinica ou via interagdes administrativas, gerenciamento de caso e intervengSes familiares e conjugais gresso clinico, Na DBT, essas tarefas primérias, denominadas fungées do tratamento abrangente (ver Tabela 2.1), so alocadas entre os modos de tratamento da DBT padrio (i.e., psicoterapia individual semanal, treinamento de habilida- des semanal, coaching telef6nico de habilidades quando necessério e uma equipe de consultoria. para tratamento do terapeuta). Linehan (Li- nehan, 1995, 1997; Linehan, Kanter, & Comtois, 1999) articulou essa distingao entre as fungdes ¢ ‘modos para ajudar os desenvolvedores do trata- ‘mento aconsiderarem as necessidades especiais dos pacientes no Estagio 1 e ajudarem os profis- sionais que estdo iniciando a adogao do modelo a implementarem a DBT em novos contextos e com novas populagdes quando as necessidades ou limites no contexto local interferirem naado- 20 de tratamento da DBT padrao. Por exemplo, tanto um terapeuta que trabalha em sua clinica particular quanto um terapeuta em um contes: to forense podem achar dificil colocar em pri- tica um grupo de habilidades da DBT pairio (p. ex., por indisponibilidade de sala adequada, dificuldade em ter 6 a 8 pacientes na sala a0 mesmo tempo durante uma sessio de duss horas). No entanto, como cada modo de trata mento da DBT tem alvos e fungdes especficss pelos quais ele ¢ responsével, simplesmente abandonar um destes modos porque foi dif de implementar significaria que suas fungies € alvos nao foram atingidos, potencialmente minando a eficacia do tratamento. Digitalizado com CamScannerEmbora as particularidades do modo de treinamento de habilidades possam ser di- ficeis no exemplo de uma pratica privada ou de um contexto forense, a fungdo a ser cum- prida — melhorar as capacidades do pacien- te — ainda pode ser cumprida. Melhorar as capacidades dos pacientes significa que o tra- tamento os ajuda a adquirirem repertérios de respostas cognitivas, emocionais, fisiologicas € comportamentais manifestas ¢ a integra- rem esses repertérios de respostas de tal for- ma que se traduza na melhora da efetividade do paciente. Na DBT ambulatorial padrio, um grupo de treinamento de habilidades de uas horas, uma vez por semana, ¢ 0 principal modo de tratamento que cumpre esta funcao. Mas ao pensar criativamente sobre outras ma- neiras de cumprir as fungdes do tratamento do modo bloqueado, nao precisamos abandonar 0 que é essencial. Outros modos de prestagio de servico, como psicoeducagéo, leituras de fichas de instrugdo, assim como a farmacote- rapia também podem cumprir essa fungao de melhorar a capacidade. O treinamento de ha- bilidades pode ser conduzido individualmente ou via grupos entre os pares. Videos de treina- mento de habilidades podem ser disponibi lizados para os pacientes, ou uma colegdo de videos da internet pode ser organizada. Em al- guns contextos, se a duracéo do grupo for uma barreira, talvez dividir o tempo do treinamen- to de habilidades em uma aula expositiva de ‘uma hora sobre o novo material e entdo exa- ‘minar a tarefa de casa individual pode ser uma forma mais viével de cumprir essa funcio. Igualmente, na DBT ambulatorial padrao, a Psicoterapia individual é 0 modo de tratamento ‘que tem responsabilidade priméria por aumen- taramotivagdo, a segunda fungao do tratamento abrangente. Isso significa que o terapeuta indivi- dual éa principal pessoa que fortalece o progres- soclinico e que ajuda o paciente a reduzir fatores Que inibem e/ou interferem no seu progress (D. ex,, reduzindo fatores que interferem, como emogoes/respostas fisiolégicas, cognigées/estilo cognitivo, padres comportamentais explicitos Terapia comportamental dialética na pritica clinica _29 c eventos ambientais). Mas, caso vocé esteja em. ‘um contexto que nao tenha psicoterapia indivi- dual, mais uma vez, pensar nas fungdes como modos independentes ajuda a descobrir outras formas pelas quais uma fungio pode ser cum prida, Por exemplo, em Swenson, Witterholt e Nelson (Capitulo 5 deste livro) e McCann e Ball (Capitulo 9 deste livro), os autores sugerem for- mas criativas para que a fungio seja cumprida nos contextos parciais ou residenciais* onde 0 tempo de intemnagao ou os padrées da equipe tomam a psicoterapia individual invivel. A terceira fungio do tratamento em DBT, a de assegurar a generalizagao das capacidades para todos os ambientes relevantes, demanda assegurar a transferéneia de um repertério de respostas habilidosas da terapia para 0 ambien- te natural do paciente e aunilid-lo na integragao das respostas habilidosas para que ele consiga ser efetivo na forma de lidar com as suas ques- tes, adaptando as respostas habilidosas para as constantes modificagdes que ocorrem no am- biente, Na DBT padrio com pacientes altamente suicidas e emocionalmente desregulados,telefo~ nemas de crise e treinamento de habilidades sio considerados essenciais. Além de empregar trei- namento depois do expediente e coaching telef®- nico para as crises, a generalizacao também pode ser obtida mediante treinamento de habilidades eintervengdes invivo (incluindo manejo de caso), andlise das gravacies das sessbes e intervengdes nos sistemas dentro dos contextos parciais ou re- sidenciais, Esta fungdo de generalizagao assume importincia particular com adolescentes; como consequéncia, uma modificagéo importante na forma de envolvimento adicional dos familiares foi criada para ajudar a assegurar que esta fun- fo seja cumprida (Fruzzetti, Payne, & Hoffman, Capitulo 17, Miller, Rathus, Dexter-Mazza, Bri- ce, & Graling, Capitulo 16 deste livro). © Node R.T, Refere-se aos contextos de moradia par~ cial, hospital-dia (ou outros programas hospitala- res parciais), programas de atendimentos ambula~ jdades terapéuticas de toriais intensivos ou com intensidade intermedisria Digitalizado com CamScannerKoerner (Orgs.) a DBT foi transportada para Ame agora de rotina, alguns dos contetos ambulation primeiros terapeutas ue impediam traram limitagGes no contexto 4 “m terapeutas individuais recebessem te que os terapeut jente para fornecer lefonemas depois do expediente pat ae cochng as seus pacientes. Esse € um afeste- mento significativo e controverso da DBT pa dro, Se 0s telefonemas de crise forem recebi- dos por qualquer pessoa que estiver de plantio, essa pessoa poderd ou nio estar treinada para oferecer a ajuda necessia, enquanto evita re- forcar 0 comportamento da crise suicida, Em outras palavras, otreinamento do terapeutaem DBT eo conhecimento intimo sobre 0 pacien- te sao considerados aspectos necessérios para conseguir andar na ‘corda bamba’ do estimulo um novo comportamento durante uma crise, em particular com individuos que sio croni- camente suicidas e altamente letais. Na DBT, 6 considerado ideal que a pessoa que melhor conhece o paciente maneje a crise suicida. Mas, © se as limitagGes do sistema impedem que os terapeutas individuais manejem as crises em hordrio fora do expediente? Algumas equipes que se depararam com barreiras absolutas para 6 terapeuta individual atender uma chamada telefénica usaram as fungSes e os principios re- evantes para guié-las. Elas priorizam que, em primeiro lugar, o paciente tenha assisténcia na generalizagio de habilidades para situagaes de crise ¢, em segundo, que os reforgadores este- jam alinhados para apoiar comportamentos habilidosos preferiveis em oposigao aos anti £05 comportamentos de crise suicidas, Entao eles consideram todas as formas pelas quis o paciente pode receber assisténcia em uma cri. se suicida sem que seja reforgado inadvertida. mente. Por exemplo, tlver 0 préprio paciente aprenda a compartithar uma andlise atualizada das variaveis de controle para suas crises sui- das e comunique habilidades que sejam mais titeis ou relevantes para ele. A equipe de con. ching em crises pode ser treinada e orientale Para treinar habilidades da DBT e usar 0 pro. ‘oeolo para crises suicidas da DBT. As equipes Poder continuar a comunicar¢ dy Para os administradores a sua erage nfo fornecer a0s pacientes esta agin te bilidosa em crises suicidas viola 9 "Ske DBT, pode ser uma fonte de responsabite assim pordiante, Mais uma vez, um pry que surge aqui é que néo ha evidénia oe forma ou outra sobre 0s efeitos empj fornecer ou niofornecr este padtda dea, mento, Contudo, neste ponto considera” drio de atendimento em DBT que os terapate, individusis estejam disponiveis edspnn oferecer coaching telefono, Esta ideia de usar as fungées do tatamen to abrangente para ajudar a negocarebstine Jos a implementagéo da DBT ¢ iti no ayers, durante o comego ou na adocio inci! doug modo, mas também durante o processo dein. plementagéo. Assim, por exemplo, a quans fungéo é aprimorar as capacidades e a moi. vaco do terapeuta, A ideia é que o tratamentp abrangente exige que os terapeutas adquram, integrem e generalize seus préptios reper. trios cognitivo, emocional, comportamentl manifesto e verbal necessérios para a aplcacio efetiva do tratamento, Além disso, essa fungio inclui o fortalecimento de respostas terapé ticas e a redugdo de daquelas que inibem efou interferem na aplicagio efetiva do tratamenta. Isso em geral se consegue por meio de super visGo, reuniées de consultoria com o terapeut, estudo de manuais de tratamento, monitor ‘mento da aderéncia e competéncia e incentives Aequipe. Uma equipe com bom funcionamento ria condigées que facilitam olhar para asp Drias reagdes ¢ o comportamento problemitico na terapia. A funcdo da equipe de consultoria como “terapia para o terapeuta” pode ser des" fiada quando as equipes crescem para adicio- Nar novos membros. Um grupo muito grand® um desequilibrio entre membros inexperiem” tes € experientes, diferencas significativas ™ compromisso com a filosofia do tratament0 0! @ participagdo irregular podem interferit nes fungio. Entretanto, ao ter em mente a funti0? Ser cumprida, o clinico sera capaz. de recon Digitalizado com CamScannercer um desvio e encontrar uma diregdo para a solugao dos problemas. Aquinta fungao é a estruturagio do ambien- te por meio do manejo de contingéncias dentro do programa de tratamento como um todo, ¢ também pelo manejo de contingéncias dentro da comunidade do paciente. Esta fungao costu- ma ser cumprida pelo diretor da clinica ou via interages administrativas, manejo de caso ein- tervengées familiares e conjugais (ver Fruzzetti etal., Capitulo 17 deste livro). Assim, por exem- plo, nos capitulos sobre contexto hospitalar e fo- rense, vocé encontraré uma descricio detalhada do que significa estruturagao do ambiente nesse contexto que também serve como um modelo mais geral para outros contextos. Os autores ilustram como os prineipios da DBT informam tudo, desde as regras da unidade, os horarios dos programas e 0 uso do espaco fisico até como 0s pressupostos basicos e as combinacées sto adaptados a0 contexto. Com adolescentes, a estruturacdo do ambiente é uma fungio parti- cularmente importante. E necesséria pondera- io para facilitar a confidencialidade enquanto © jovem, o terapeuta ¢ a familia manejam em conjunto comportamentos de alto risco. Essas cinco fungées do tratamento abran- gente so um primeiro conjunto de principios para examinar os obstaculos que surgem ao implementar um modo particular da DBT. Quando surgirem tensdes, vocé pode se per- guntar: “Qual é a fungdo que estamos tentan- do cumprir? Considerando que queremos ofe- recer tratamento genuinamente abrangente, existe uma maneira de contornar a limitagao do contexto sem comprometer esta fungio? Existe outra forma de cumprir essa fungio se no conseguirmos fazer’segundo o manual’?”, Aadocao do modelo-padrao se adapta as necessidades do contexto? ‘Um conjunto subsequente de questdes surge quando se adentra nos pormenores da im- Plementagdo da DBT. Os detalhes do modelo ‘Terapia comportamental dialética na prética clinica 31 padrdo (estratégias, protocolos, pressupostos, combinagées, filosofia do tratamento, pro- cedimentos de mudanga, etc.) se adaptam as necessidades e as limitagées do seu contexto? A DBT ¢ definida nao apenas em termos das suas fungoes abrangentes. Ela também é de- finida pela sua forma particular, as classes amplas dos elementos, além das estratégias e protocolos especificos que diferenciam a DBT de outras abordagens de tratamento, Nao sera DBT, a menos que tanto a forma quanto as fun- goes estejam presentes. Mas qual é a consequéncia da aderéncia parcial dentro de um modo de tratamento? Por exemplo, e se apenas alguns membros da equipe entenderem a respeito da dialética ou mindfulness? E se os diretores do programa ou as autoridades em satide mental nao estiverem dispostos a manter as regras arbitrarias (p. ex., a regra da falta a quatro sessGes, a regra das 24 horas)? E se os terapeutas individuais nao usa- rem cartes dirios ou ignorarem a hierarquia dos alvos para organizar as sessbes? E se 0 es- pitito do comprometimento voluntério ea con- sultoria ao paciente estiverem ausentes? E se 0 grupo de habilidades nao conseguir abranger todas as habilidades? Até o momento, nenhum dado identificou os processos da DBT que sao. responséveis pelos resultados. Portanto, pode ser complicado ponderar a quais processos aderir especialmente. Uma forma de ajudar a organizar seu pensamento é considerar as cate~ gorias amplas de processos que podem ser res- ponsdveis pela eficécia da DBT. Por exemplo, se aDBT fosse uma érvore, entio suas raizes imu- taveis seriam a dialética, 0 mindfulness e 0 com- portamentalismo, e seu tronco seria uma teoria biossocial apropriada ao transtorno particular que esté sendo tratado. Também constantes se- riam os grandes galhos dos niveis dedesordem/ estagios do tratamento, fungdes do tratamento abrangente e estratégias centrais de validagao, solugéo de problemas. Os galhos menores, como 0s modos, acordos ou protocolos parti- culares que combinam as estratégias dialéticas ¢ as centrais da DBT, podem diferir de acordo Digitalizado com CamScanner32__Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.) ‘com as condigdes locais para se adequar a um programa ou populagio, ao mesmo tempo per- manecendo conceitualmente bem integrados aos principios e estratégias centrais da DBT, 0 uso de categorias amplas de processos para descrever o que pode ser responsiivel pela eficdcia da DBT, por exemplo, dé origem a di- ferentes hipéteses que podem ajudé-lo a ter clareza sobre a fidelidade, 1. Estruturay claramente tratamento. Uma hip6- tese 6 que a DBT ¢ efetiva porque ela estrutura claramente o tratamento, As equipes podem monitorar ativamente quanto conhecem ¢ usam a teoria e ciéncia comportamental, dialé- tica, mindfulness e teoria biossocial para or- ganizar a formulagao de caso; e elas também podem monitorar se 0 nivel de desordem, os estigios de tratamento e a hierarquia dos alvos so usados para organizar suas interagdes com os pacientes. Elas também podem autoavaliar a clareza dos acordos, pressupostos e papéis do terapeuta. As equipes podem fazer um exame cuidadoso de modo a garantir que as estraté- gias de consultoria ao paciente e a organizacao das contingéncias no programa de tratamento apoiem 0 comportamento habilidoso por par- te de terapeutas e pacientes (p. ex., a regra das quatro sessées perdidas que ativa os terapeutas; a cultura é como uma comunidade de terapeu- tas ajudando uma comunidade de pacientes, que estdo todos juntos nisto; mais coisas boas fluem para aqueles que melhoram). 2. Aplicar a terapia comportamental. Outra hi- potese € que a DBT tem seus efeitos porque aplica a terapia comportamental ao compor- tamento suicida eas condutas autolesivas sem intencionalidade suicida (CASIS). Evidéncias de pesquisas sugeririam queesta postura ativa de solugao de problemas é efetiva (Linehan, 2000). Portanto, vocé pode se autoavaliar ¢ se esforgar ao maximo para desenvolver a sua competéncia com protocolos e estratégias cognitivo-comportamentais, 3. Acrescentar validagio, Uma terceira hipétese € que a DBT tem seus efeitos porque acrescen- ta validacdo, o que por si s6 ofetece um meca nismo de mudanga poderoso (Linehan etal, 2002). Mais uma vez, vocé pode se autoavaliar e fortalecer o uso da validagao entre os modos de tratamento. 4. Acrescentar dialética. Igualmente, uma quar ta hipétese & que a postura e estratégias dials ticas so essenciais — que 0 equilibrio cons- tante entre mudanga e aceitagao e as formas de sair do impasse terapéutico contribuem para os efeitos da DBT. 5. Integrar a prética de mindfulness entre o modos. Uma quinta hipétese 6 que a énfase da DBT no uso de mindfulness pelo terapeute como uma pratica que é integrada em todosos modos de tratamento contribui para a eficécz da DBT. Cada um desses é um aspecto definidor d2 DBT. Sem a sua presenga, nao podemos che- mar a terapia de DBT. Pensar desse modo for nece orientagdes para voce avaliar e fortalecet esses elementos do seu programa e em cad modo para otimizar os mecanismos poter” ciais de mudanga. Mais uma vez, encorajamos a adogao de estratégias e protocolos que estejam 0 mais Préximos possivel do modelo da DBT p- drdo. Em termos da medida objetiva da su aderéncia em cada modo de tratamento, até © momento nio ha uma escala de aderéncit Que tenha sido validada pela pesquisa disp nivel para esse propésito, Embora ainda né0 haja pesquisas sobre suas propriedades psico™ meétricas, Fruzzetti (2012) desenvolveu um? forma de classificago do terapeuta em DBT que pode ser livremente usada para monito- rar a fidelidade as estratégias da DBT. Elaest® baseada em checklists apresentadas no liv: Cognitive-Behavioral Treatment ‘for Borderline Personality Disorder, de Linehan (1993a)." Voce Pode considerar se 0 seu programa est pI” —__. * N.deT. Publicado no Brasil, pela Artmed, s0b ot {lo Terapia cognitivo-comportamental paatrast”™ 4a personalidade borderline. Digitalizado com CamScanner.gredindo com o tempo ao se comparar consigo ‘mesmo (p. ex., “Comparado com onde eu me encontrava seis meses atras, estamos chegan- do mais perto do modelo da DBT padrio”) e/ ou vocé pode se comparar com um ideal espe- cifico (p. ex., “Nosso objetivo é ter em funcio- namento 90% de todos os elementos listados no manual em cada modo de tratamento” Embora a adogao da maioria das estraté- gias e protocolos da DBT nao seja controver- sa, existem éreas particulares que demandam adaptagio ou desvio do modelo padréo que abordamos em detalhes agora. Examinamos primeiro o nivel do programa e ento as preo- cupagdes comuns com modos particulares. Protocolos para comportamento suicida e hospitalizagito Os protocolos da DBT para comportamen- to suicida e hospitalizagdo podem diferir das préticas da rede mais ampla de atengéo & saiide. Por exemplo, pacientes cronicamente suicidas cujo uso do hospital interfere na sua qualidade de vida muitas vezes foram inad- vertidamente reforcados pelo comportamento de crise e de fragilidade — eles aprendem que ajuda esta mais préxima quando seu com- portamento extremo escala. Na DBT, as metas 0s acordos do tratamento minimizam a liga- ao entre o comportamento de crise e 0 conta- to adicional ao fornecer ajuda néo contingente regular e treinamento depois do expediente com forte encorajamento para obter ajuda an- tes de uma crise. Nesse contexto, a DBT tem uma regra das 24 horas: nas 24 horas seguin- tes a uma autolesdo intencional do paciente, © terapeuta primério mantém os contatos jé programados, mas nao aumenta Oo contato ‘com o paciente. Esse sistema pode estar em desacordo com as expectativas dos familiares ¢ de outros profissionais na rede do pacien- te, Como resultado, os terapeutas em DBT Provém consultoria aos seus pacientes sobre como melhor orientar a sua rede quanto aos fundamentos do tratamento e como instruir a ‘Terapia comportamental dialética na pratica clinica 33 rede sobre o que mais provavelmente sera ttl. Isso pode ser conseguido por meio da redacao, por parte do paciente, de uma carta diigi- da a todos os prestadores de tratamento para orienti-los, da realizagao de reuniées conjun- tas em que o paciente e o terapeuta orientam 0s familiares, etc. A posigio de insistir que 0 paciente assuma uma postura ativa e compe- tente no plano do préprio tratamento também pode entrar em conflito com experiéneias pas- sadas e precisar ser explicada para aqueles que fazem parte da rede do paciente. Da mesma forma, os protocolos para cri- ses e comportamentos suicidas podem entrar em conflito com as préticas habituais porque a DBT atribui o papel central do manejo destas ao terapeuta primério. Em alguns sistemas, aa pessoa designada para o papel de terapeuta individual pode nao ter o treinamento ou aau- toridade necessaria para tomar decisées refe- rentes ao manejo de comportamento suicida e hospitalizacao. Em alguns casos, esta respon- sabilidade é sempre assumida pelo psiquiatra, ‘mesmo que ele nao seja 0 terapeuta primério ou sequer esteja na equipe de DBT. Algumas vezes, a autoridade é distribuida de tal forma que 0s administradores que manejam o risco também exercem influéncia e podem inadver- tidamente reforcar o paciente quando as cri- ses escalam. Mais uma vez, nessas situagdes, orientar a rede e consultar 0 paciente séo as principais estratégias a usar. Regras arbitrérias veferentes aparticipagao Outra fonte de conflito pode surgir relaciona- da As regras arbitrarias sobre a participagao na DBT. A DBT padrio tem a regra de que, se um paciente falta a quatro sessées consecuti- vas do treinamento de habilidades individuais ou grupais, ele é retirado do programa pelo restante do periodo de tratamento contrata- do (apés 0 qual o paciente pode negociar sua reentrada no programa). No entanto, alguns sistemas s40 definidos de tal forma que sio Digitalizado com CamScanner‘34 _Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.) legalmente obrigados a continuar a prestar © servigo ao paciente independentemente da sua participagio ou melhora, Desafios especificos aos modos de tratamento: treinamento de habilidades Varios obstéculos comuns podem surgir a0 adotar 0 formato do treinamento de habili dades em DBT originalmente definido em Li nehan (1993b) eadaptadoem Linehan (2015). Em primeiro lugar, o formato-padrao original era de um grupo semanal de duas horas meia, com a duragio de um ano, Em muitos contextos, isso pode nao funcionar. O impor- tante é adquirir,fortalecer e generalizar novas habilidades — é por isso que tradicionalmente as habilidades sdo ensinadas duas vezes, que a tarefa de casa é revisada e novas habilidades sio ensinadas, e que a hierarquia dos alvos no treinamento de habilidades é usada como um guia para se manter focado no ensino das ha- bilidades. Consequentemente, se 0 tempo de permanéncia do seu paciente for mais breve, vocé ter que considerar as melhores praticas para manter a énfase na aquisigao e no for- talecimento das habilidades ensinando cada habilidade com muita pritica e oportunida- des de revisio em vez de abranger mais ma- teriais em menos profundidade. Em segundo lugar, o formato tradicional em geral tem dois treinadores de habilidades. O propésito aqui, também, é auxiliar os pacientes na aquisigo e no fortalecimento de suas habilidades: um treinador funciona como guia e assegura que ‘o material seja abordado; o outro acompanha o processo e oferece apoio para auxiliar os pa- cientes e 0 ¢o lider do treinamento de habili- dades nas habilidades de regulacio emocional se estas estdo sendo aprendidas no momento. ‘Ter dois lideres significa que o treinamento de habilidades continua mesmo nas circunstan- cias mais dificeis. Caso ocorra uma emergén- cia clinica como uma crise suicida com amea- aA vida com um dos membros do grupo, um treinador de habilidades pode lidar com ela, enquanto o outro continua a ensinar. Se, por alguma razio, voc’ s6 puder ter um terapeu- ta, é preciso estar atento a como realizar essas tarefas de outra forma, Uma terceira questio frequentemente enfrentada tem a ver com a oferta de treinamento de habilidades a indi- viduos que nao tém um terapeuta em DBT ou até mesmo nenhum terapeuta. Aqui, voltamos a0 principio dos pacientes no Estégio 1 que requerem tratamento abrangente. Pesquisas iniciais sugerem que um componente somen- te de habilidades pode nao oferecer beneficios. No entanto, para individuos menos perturba- dos, pode ser que um formato de grupo de ha- Dilidades seja suficiente (p. ex., ver Wisniews- i, Safer, Adler, & Martin-Wagar, Capitulo 13 deste livro). Equipe de consultoria Muitos desafios surgem no contexto da equi- pe de consultoria. Primeiramente, em algum onto, as equipes em geral precisam adicionar novos membros. Os novos membros podem nao ter tanto treinamento formal em DBT, nio ter compartilhado as experiéncias format vas dos membros fundadores da equipe e nto compartilhar pressupostos basicos sobre 0s pacientes ou a terapia (p. ex., nao encarando isso como importante para aprender inter vengdes cognitivo-comportamentais). 0 que fazer? Muitas equipes so bem-sucedidas no recrutamento dos membros da equipe assim como o so coma incluso de novos pacientes. 0 processo de incluso inclui um nitido com- prometimento do novo membro, com clareza em tomo das expectativas e combinagées € como estas se adaptam ou nao aos seus obje- tivos profissionais. Em segundo lugar, parte da fungio da equipe ¢ ajudar os membros 2 observarem seus limites pessoais e profssio- nais. Isso também pode ser expandido pro veitosamente quando necessério para incluit @ atengao para com os limites do programe. Digitalizado com CamScannerPor exemplo, os membros da equipe podem ter papéis concorrentes (i.e., a DBT é trabalho em tempo parcial) ou os lideres do programa podem se dispersar tanto que falham em atri- buigdes importantes ou as contingéncias aver- sivas superam as reforgadoras, Desenvolver 0 programa muito rapidamente em resposta a necessidade e a pressio, resultando em mais encaminhamentos do que a equipe consegue lidar, também pode ser uma dificuldade. As- sim como 0 comportamento que interfere na terapia é priorizado, também ocomportamen- to que interfere na equipe deve ser priorizado. Além de adotar uma abordagem dialética para solugao de problemas e aplicar estratégias da DBT entre os terapeutas, também aconselha- ‘mos um esforco atento e ativo para maximizar 0 aspectos reforcadores da equipe. Em outras palavras, deve ser dada atencao cuidadosa a ‘como a equipe cumpre sua fungzo de melho- rar as habilidades e motivacao dos terapeutas ¢ resolve os problemas que interferem nesses objetivos. Isso ira variar entre as equipes os membros da equipe, mas inclui assegurar que tempo adequado seja gasto nos casos ¢ no desviado pela discusséo das questdes ad ministrativas sempre presentes ou de t6picos secundarios; que o tamanho da equipe nao aumente tanto que seus membros tenham pouco tempo para obter ajuda em casos difi- ceis; que os novos membros sejam integrados de uma forma que equilibre suas necessidades de aprender os aspectos basicos sem compro- meter as necessidades, por parte dos membros mais antigos, de discusses mais sofisticadas; e assim por diante. RESUMO E CONCLUSOES A principal recomendacao desse texto € as- sumir uma postura dialética em relagio tensio inevitavel entre adotar versus adaptar a DBT em seu contexto. A melhor chance de obter bons resultados clinicos é adotar e im- plementar 0 modelo da DBT padrao e simul- taneamente procurar maneiras de adequar 0 ‘Terapia comportamental dialética na prética clinica 35 modelo para satisfazer as necessidades e as limitagoes do seu contexto e populagéo. In- sista para que uma solugao fornega uma sin- tese dessas duas posigdes de modo que vocé tenha uma implementagao exequivel e com alta fidelidade. Mais uma ver, as evidéncias até 0 momento apoiam a adocao do modelo tradicional (a nao ser que estejamos adotan- do uma adaptagio que se tornou baseada em evidéncias). Sugerimos que 0 objetivo deve ser implementar o modelo tradicional da DBT (até que se aprenda mais claramente quais processos so responsiveis pelos resultados positives para que a pesquisa possa guiar a modificagao). Sugerimos que, em primeiro lugar, vocé desenvolva um pequeno progra~ ma-piloto rigorosamente focado que esteja “de acordo com o manual". Quando encontrar conflitos na implementacao da DBT tradicio- nal, use as fungdes do tratamento para ana~ lisar criativamente as solugdes potenciais. Se voc’ tiver conflitos sobre estratégias ou proto- colos particulares, foque na aderéncia e apli- que os principios do tratamento para resolver estes problemas. Monitore seus resultados comparando-os aos critérios publicados dos resultados com o tratamento em seu contexto. Durante a implementacao, lembre-se de focar a atengao em conquistar o apoio das partes in- teressadas de modo que o ambiente se estrutu- re gradualmente para sustentar seus esforgos. COMO USAR ESTE LIVRO Depois de ler os dois primeiros capitulos, a melhor maneira de usar esse livro é ler na se- quéncia 0 Capitulo 3, sobre como avaliar seu programa em DBT, seguido por capitulos parti- culares que abordem populagées especificas ou contextos que sejam do seu interesse. Dimeff e colaboradores (Capitulo 4 deste livro) desta- cam estratégias pragmaticas para implemen- tagio da DBT ambulatorial, tanto na prética privada quanto em comunidades no setor pir blico. Esse capitulo tece solucdes para barreiras ¢ mal-entendidos comuns entre os contextos € Digitalizado com CamScanner36 _Dimeff, Rizvi & Koerner (orgs.) populagées. Igualmente, Swenson e colabora- dores (Capitulo 5 deste livro) detalham a mais, antiga adapta¢do da DBT ea primeira aplicagao da DBT em contextos parciais ou residenciais, fornecendo um exemplo excelente de como preservar os principios da DBT 0 tempo todo apesar dos obsticulos do modelo tradicional da DBT. A grande sugestdo aqui é que a avaliagéo do programa sea feita paralelamente ao desen- volvimento do programa, em vez de ser tratada como um complemento depois que o programa jd estiver em andamento. Esses cinco capitulos fornecerdo os fundamentos que vocé precisaré ter para refletir sobre a maioria das dificulda- des que encontrar na implementagao, Espera- ‘mos poder poupar sua energia de reinventar a toda, e que alguns dos materiais que apresenta- ‘mos aqui lhe sejam tteis, REFERENCIAS Berwick, D. M. (2003). Disseminating innovation in healthcare. Journal of the American Medical Association, 289, 1969-1975, Fruzzetti, A. E, (2012). DBT Therapist Rating and Feedback Form. Retrieved from https:// app.box. com/sfgplsdvwe2v7iswdgiobttusr-hrscizm. Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment Jorborderlne personality disorder. New York: Guilford Press Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1995). Combining pharma-cotherapy with psychotherapy for substance abusers with borderline personality disorder: Strategies for enhancing compliance. 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