Radically Open Dialectical Behavior Therapy:

diferenças e características compartilhadas com a

ACT, DBT e CFT
Jason B. Luoma, Portland Psychotherapy Clinic, Research, &
Training Center
R. Trent Codd, III, Cognitive-Behavioral Therapy Center of Western North
Carolina, P.A.
Thomas R. Lynch, University of Southampton

Embora a terapia cognitivo-comportamental (TCC) seja comumente discutida como se fosse um tratamento em
si e unificado, ela seria melhor pensada como uma ampla família de psicoterapias (Herbert & Forman, 2013) que
tendem a compartilhar elementos comuns, como uma relação terapêutica ativa e colaborativa, com ênfase em
aprendizagem como central para o desenvolvimento e manutenção de problemas, o uso de estratégias
comportamentais tradicionais, ênfase no empirismo científico e a importância da cognição na manutenção de
problemas. No entanto, as terapias cognitivas e comportamentais também variam. Suas conceituações da
etiologia dos problemas diferem, assim como as estratégias que enfatizam, os resultados que desejam, os
mecanismos hipotéticos de ação e a orientação teórica que especifica quando e como os métodos de tratamento
são implementados. Por exemplo, tanto a Terapia Cognitiva (Beck, 1979) e Terapia da Aceitação e Compromisso
(Hayes, Strosahl & Wilson, 2012) são consideradas formas de TCC, mesmo que suas estratégias sobre cognições
problemáticas sejam amplamente distintas, uma enfatizando mudança cognitiva e outra a aceitação (Wilson,
Bordieri, Flynn, Lucas, & Slater, 2010).

À medida que novas formas de TCC emergem, é importante para cientistas e clínicos discriminar com
precisão as principais características de cara abordagem, especialmente quando tais distinções podem, às vezes,
ser refinadas. Tais discriminações proporcionam maior precisão na aplicação clínica desses tratamentos e no
teste de previsões específicas que podem ser contrastadas em estudos de mecanismos de ação subjacentes, em
vez de focar apenas em comparações envolvendo resultados de tratamento. Consequentemente, o objetivo
principal deste artigo é facilitar este processo discriminativo, comparando e contrastando as principais
características encontradas na Radically Open Dialectical Behavior Therapy (Terapia Comportamental Dialética
Radicalmente Aberta) (RO DBT) com aqueles encontrado em várias outras formas mais recentes de TCC. Mais
especificamente, os principais recursos do RO DBT são comparados à Terapia Comportamental Dialética (DBT;
Linehan, 1993), Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT; Hayes et al., 2012) e Terapia Focada na Compaixão
(TFC; Gilbert, 2010). Essas terapias foram selecionadas para comparação porque compartilham elementos
importantes com RO DBT e, portanto, fornecem um veículo útil para descrever elementos distintos. Primeiro,
descrevemos brevemente o RO DBT e algumas de suas características exclusivas que o diferenciam de outros
tratamentos. segundo, fornecemos uma breve visão geral de cada um dos tratamentos de comparação
selecionados - isto é, DBT, ACT e CFT. Terceiro, oferecemos uma análise das semelhanças e diferenças entre os
tratamentos, concluindo com uma discussão integrativa.
Visão geral dos tratamentos
RO DBT
A RO DBT visa tratar transtornos caracterizados por supercontrole (SC; ou seja, autocontrole excessivo)
e é fortemente informado por pesquisas translacionais sobre as funções facilitadoras e comunicativas das
emoções na facilitação de laços sociais íntimos (Lynch, Hempel, & Dunkley, 2015). De acordo com a teoria RO
DBT, as diferenças biotemperamentais transacionam com o contexto social para levar os indivíduos SC a exibir
aversão ao risco, uma forte necessidade de estrutura, perfeccionismo, rigidez cognitiva, orientação de detalhes
elevados e uma tendência a ocultar sentimentos. Essas vulnerabilidades interferem na formação de laços
sociais estreitos, resultando em isolamento social, solidão e sofrimento psicológico associado (Lynch, 2018). A
RO DBT foca em mudanças nos déficits de sinalização social em indivíduos SC, resultando em uma expressão
emocional mais apropriada ao contexto. Isto, por sua vez, leva a mudanças na resposta de outras pessoas aos
indivíduos SC, incluindo aumento dos níveis de confiança e desejo de filiação com a pessoa, o que aumenta a
conexão social para o indivíduo SC. Assim, a RO DBT visa aumentar a capacidade de uma pessoa para "abertura
radical", que envolve a confluência de três capacidades: abertura, flexibilidade e conexão social (Lynch et al.,
2015). Envolve a disposição de renunciar a concepções anteriores sobre si mesmo e como o mundo “deveria”
ser, e acredita-se que fortaleça os relacionamentos ao modelar a humildade e a disposição de aprender com os
outros e com o mundo. O tratamento é normalmente realizado em 30 sessões simultâneas de terapia individual
e aulas de treinamento de habilidades. Os resultados mais estabelecidos são para depressão crônica resistente
e anorexia (Lynch, 2018; ver também Codd & Craighead, 2018, nesta edição).
Em contraste com outros tratamentos, RO DBT visa exclusivamente déficits de sinalização social e baixa
abertura como fatores centrais subjacentes à solidão emocional SC. Na verdade, a grande maioria das
intervenções em RO DBT são projetadas para melhorar a sinalização pró-social e abertura - com abertura radical
representando a habilidade central. Como espécie, reconhecemos instintivamente o valor que a abertura traz
aos relacionamentos. Por exemplo, tendemos a confiar em pessoas de mente aberta porque é mais provável que
elas revelem do que ocultem seus sentimentos internos durante o conflito. Desejamos nos afiliar a pessoas de
mente aberta porque são humildes - são mais propensas a dar aos outros o benefício da dúvida durante as
interações e não presumem automaticamente que seu caminho é o melhor, o certo ou o único. Assim, uma vida
radicalmente aberta não só influencia a forma como vemos o mundo (por exemplo, somos mais receptivos a
feedback crítico), mas também influencia a forma como os outros nos veem (pessoas gostam de pessoas de
mente aberta).
Essencialmente, a abertura é um poderoso sinal de segurança social. Ajuda a garantir que as intenções
cooperativas sejam percebidas como pretendidas, especialmente durante tempos de conflito potencial.
Consequentemente, RO DBT considera a abertura um tipo de cola tribal. Ela evoluiu em nossa espécie como um
meio central para estabelecer fortes relacionamentos colaborativos com indivíduos geneticamente distintos e
representa a pedra angular de todo novo aprendizado. Em RO DBT, sentir-se seguro, satisfeito ou relaxado não
é em si um precursor necessário da saúde psicológica - mas pertencer a uma tribo pode ser. assim, Viver
radicalmente aberto é aprender como criar uma vida que vale a pena compartilhar (com outras pessoas), com
base na premissa de que nossa felicidade pessoal é altamente dependente de outras pessoas e na medida em
que nos sentimos parte de uma tribo. De acordo com RO DBT, quando nos sentimos conectados, naturalmente
nos sentimos menos agitados, menos ansiosos, menos deprimidos e menos hostis. O mais importante é que a
abertura radical não significa aprovação, acreditar ingenuamente ou concordar sem pensar. Às vezes, estar
fechado é o que é necessário no momento, e às vezes a mudança é desnecessária.

Pressupostos do tratamento básico. Muitas das principais premissas no RO DBT diferem de outras abordagens.
Por exemplo, em contraste com muitas terapias, RO DBT considera essencial que os terapeutas individuais
 introduzam certas estratégias em momentos precisos durante o tratamento. Essas estratégias de
sequenciamento em RO DBT são projetadas para abordar vieses biotemperamentais SC, que podem interferir
com o aprendizado e tornar mais provável o abandono prematuro do tratamento. Sequenciamento também
fornece uma estrutura para prever quando certas questões-chave são mais prováveis de ocorrer ao trabalhar
com indivíduos SC - por exemplo, uma forte aliança de trabalho não é esperada até a 14ª sessão. Dito isso, as
suposições do tratamento não são verdades. Elas ajudam a orientar o comportamento, mas se forem mantidas
com muita força, podem interferir no novo aprendizado. Outras premissas básicas de RO DBT incluem o
seguinte:

1. Os déficits na sinalização pró-social são o problema central nos transtornos de supercontrole e são
considerados a fonte de solidão dos clientes SC.
2. A abertura radical pressupõe que não vemos as coisas como elas são, mas como somos.
3. o segredo de uma vida saudável é o cultivo da dúvida saudável sobre si mesmo. Viver radicalmente aberto
significa poder questionar-se para aprender, sem desmoronar.
4. Terapeutas RO DBT praticam abertura radical e autoinvestigação 1, uma vez que RO DBT não é algo que
pode ser apreendido apenas por meios intelectuais.
5. Os terapeutas RO DBT reconhecem que as vidas de seus clientes SC são frequentemente sofridas, embora o
sofrimento de seus clientes nem sempre seja evidente.
6. Os terapeutas RO DBT reconhecem que os clientes SC levam a vida muito a sério e que precisam aprender
a relaxar, rir de suas próprias fraquezas e brincar.

DBT
DBT (Linehan, 1993) foi inicialmente concebida como um tratamento para pacientes com comportamentos
suicidas crônicos, muitos dos quais foram diagnosticados com transtorno de personalidade borderline (TPB).
Desde então, a DBT foi reformulada e conceituada como um tratamento para populações resistentes ao
tratamento transdiagnóstico. DBT extrai seus princípios da ciência comportamental, filosofia dialética e prática
Zen. A terapia equilibra dialeticamente aceitação e mudança, com o objetivo geral de ajudar os pacientes não
apenas a sobreviver, mas também a construir uma vida que valha a pena. A DBT consiste em sessões semanais
de terapia individual, sessões semanais de treinamento de habilidades em grupo e orientação por telefone para
o cliente, bem como reuniões da equipe de consultoria. Os grupos de treinamento de habilidades ensinam aos
clientes habilidades de tolerância ao mal-estar, habilidades de regulação emocional, habilidades de mindfulness
e habilidades de eficácia interpessoal - com mindfulness considerada a habilidade central. A condução da DBT
é organizada por uma estrutura dialética geral - da qual a dialética entre aceitação e mudança é um elemento
central e norteador - e por um conjunto claro de metas de tratamento, que são organizadas hierarquicamente
(comportamentos de risco de vida, comportamentos de interferência, comportamentos promoção da qualidade
de vida e aquisição de habilidades). Por exemplo, uma suposição de organização considera dialeticamente os
clientes como fazendo radicalmente o melhor que podem, ao mesmo tempo que reconhecem que precisam fazer
o melhor e a se comportar de maneira mais eficaz.
Entre os estudos, a DBT resultou em reduções em vários problemas associados ao TPB, incluindo
comportamento autolesivo, tentativas de suicídio, ideação suicida e comportamento bulímico (Dimidjian et al.,
2016; Lynch, Trost, Salsman, & Linehan, 2007). Por exemplo, uma meta-análise recente examinando os
resultados de ensaios clínicos randomizados (ECR) para adultos com diagnóstico de TPB concluiu que DBT foi
significativamente melhor do que TAU (treatment as usual, tratamento usual) na redução de tentativas de
suicídio e algumas evidências de melhora significativa no comportamento parassuicida em comparação com

1
Nota de tradução "autoinquirição/autoinvestigação": a tradução inicial adotada nos slides do webinar para "self-enquiry" foi
definida na forma de "autoinquirição". Porém foi notado que o termo sinônimo "autoinvestigação" seria de uso comum,
conservando o significado original que o autor propôs para o termo "self-enquiry". O termo também foi empregado em sua
respectiva forma para o espanhol, sendo uma das formas de padronizar a terminologia por "autoinvestigação".
condições (grupos) de controle (Panos, Jackson, Hasan, Panos, 2013).

ACT
ACT (Hayes et al., 2012) é uma psicoterapia baseada em princípios comportamentais e evolutivos modernos,
incluindo a Teoria das Molduras Relacionais, uma nova teoria da linguagem e cognição (Luoma, Hayes, &
Walser, 2017). De acordo com a ACT, os processos de linguagem nos levam a tentar escapar ou evitar nossos
sentimentos, ficar enredados em nossos pensamentos, perder o contato flexível com o presente e nos envolver
em defender e acreditar em nossas histórias sobre nós mesmos, o mundo e os outros. Como resultado, as
pessoas se desconectam do que realmente importa para elas (ou seja, seus valores) e a ação eficaz é impedida.
Em resposta, a ACT tenta promover a flexibilidade psicológica, que é definida como a capacidade de entrar em
contato com o momento presente mais plenamente como um ser humano consciente e, com base no que a
situação oferece, para mudar ou persistir no comportamento a fim de servir a fins de valor (Hayes et al.). ACT
visa seis processos para desenvolver a flexibilidade psicológica: (1) vontade ou aceitação da experiência; (2)
desfusão cognitiva, na qual o pensamento pode ser visto como um processo ativo, contínuo, relacional, de
natureza histórica e presente no momento atual; (3) atenção flexível ao momento presente; (4) contato com
um senso de self transcendente ou de perspectiva (self-como-contexto); (5) perspectiva e articulação de
valores; e (6) ação eficaz voltada para a construção de padrões mais amplos de vida baseada em valores. ACT
tem suporte empírico de mais de 200 ensaios clínicos randomizados em uma ampla variedade de problemas
psicológicos e em contextos não clínicos, como estresse no local de trabalho, prevenção e manutenção da saúde
(Hayes, 2018). Além do mais, ACT tem suporte empírico para os processos de mudança a partir de análises de
mediação, análise de componentes, e estudos com processos de mudança (e.g., Levin et al., 2012).
CFT
CFT(Gilbert, 2010) é uma abordagem integrativa e multimodal que se baseia na psicologia evolutiva,
neurociência e psicologia social, particularmente em pesquisas sobre psicologia e neurofisiologia do cuidar
(Gilbert, 2010). CFT surgiu originalmente de tentativas de abordar as dificuldades de pessoas que vivenciam
altos níveis de vergonha e autocrítica e aquelas com prejuízos complexos em saúde mental (Gilbert, 2010, 2012),
mas desde então parece ter se estendido além deste foco para abordar uma ampla gama de problemas do cliente
(Leaviss & Uttley, 2015). A compaixão no CFT é operacionalizada como envolvendo vários atributos, como
cuidado com o bem-estar, sensibilidade e ser movido pelo sofrimento, simpatia, empatia, tolerância ao
sofrimento e não julgamento (Gilbert, 2009). Um foco principal do CFT envolve o treinamento da mente
compassiva para ajudar os clientes a cultivar mentalidades sociais compassivas que os ajudem a se relacionar
compassivamente consigo mesmos, com os outros e com situações e emoções desafiadoras (Gilbert, 2014).
Mentalidades sociais são definidas por Gilbert (2000) como sistemas internos que organizam a fisiologia,
emoções, pensamento e comportamento do indivíduo em torno de motivos sociais específicos (e.g. motivos
competitivos ou de cuidado) que moldam a maneira como o indivíduo se relaciona com os outros e consigo
mesmo. CFT enfatiza o cultivo de um “eu compassivo” que é usado para ajudar o indivíduo a trabalhar com
bloqueios internos para estender compaixão e calor para si mesmo e para os outros, além de bloqueios para
receber compaixão dos outros. Além disso, um self compassivo é capaz de ser sensível ao sofrimento em si
mesmo e nos outros, motivado a se envolver nos comportamentos necessários para aliviar e prevenir o
sofrimento, bem como adquirir a sabedoria para saber como fazer isso com eficácia. O CFT tem evidências
preliminares de ensaios abertos, incluindo pessoas que sofrem de autocrítica, transtornos de personalidade,
esquizofrenia, transtorno bipolar e transtornos alimentares, entre outras dificuldades.

Comparações entre RO DBT,

DBT, ACT e CFT
Nesta seção, descrevemos como RO DBT difere de outros tratamentos - especificamente DBT, ACT e CFT.
esses quatro tratamentos são complexos e existem muitas distinções específicas. Para esse fim, examinamos
suas diferenças com relação ao problema central visado, as populações primárias, seu modelo de saúde ou bem-
estar emocional, seus mecanismos de mudança teorizados, suas abordagens diferentes para a midnfulness, a
relação terapêutica e como eles conceitualizam diferencialmente bondade e compaixão. Ao escolher essas áreas
particulares para comparação, não sugerimos que sejam as únicas ou mesmo necessariamente as mais
relevantes.
Problema Central
RO DBT. O problema central que RO DBT visa abordar é a solidão emocional resultante principalmente de
baixa abertura e déficits de sinalização social. De acordo com essa teoria, indivíduos supercontrolados tendem
a perceber situações novas ou desconhecidas como perigosas, ao invés de gratificantes, devido a diferenças
biotemperamentais e experiências de aprendizagem social/histórica. Sua tendência a mascarar sentimentos
internos torna menos provável que possam formar laços sociais íntimos com outras pessoas e, como resultado,
sofrem de isolamento social, solidão e sofrimento psicológico associados (Lynch, 2018). Muitos dos problemas
resultantes vistos em indivíduos supercontrolados (e.g. restrição alimentar na anorexia, perfeccionismo e
rigidez cognitiva no Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva, TPOC; desengajamento social, na
depressão crônica) são vistos como tentativas de lidar com este problema fundamental de desconexão social.
DBT, ACT e CFT. A DBT vê o problema central como sendo emocionalmente desregulado, impulsivo e
resposta dependente do humor secundária ao baixo controle inibitório, baixa tolerância ao sofrimento e
elevada reatividade emocional. O problema central da ACT é a inflexibilidade psicológica. Isso pode ser
subdividido em seis processos de inflexibilidade, a saber: predominância do passado conceituado e futuro
temido; baixo autoconhecimento/ fusão cognitiva/evitação experencial/ apego ao self conceitualizado/falta de
clareza de valores/ persistência na esquiva e ação ineficaz (Hayes et al., 2012). A CFT afirma que a evolução fez
com que os humanos tivessem cérebros que aumentam o potencial para problemas emocionais por meio de
uma série de mecanismos. Os problemas do cliente são conceitualizados como resultantes de experiências de
vida que moldaram o impulso/realização, a ameaça e os sistemas de relaxamento/segurança, que resultam em
estratégias de segurança para gerenciar ameaças que são integradas ao senso de identidade de uma pessoa.
Essas estratégias de segurança têm consequências não intencionais que mantêm e agravam os problemas da
pessoa (Gilbert, 2012).
Populações Alvo
RO DBT. RO DBT é projetada para clientes que são caracterizados por problemas relacionados ao
supercontrole emocional, como depressão crônica, anorexia nervosa, transtorno de personalidade obsessivo-
compulsivo, transtorno de personalidade esquiva e transtornos do espectro autista (Lynch, 2018). RO DBT
postula que “um tamanho não serve para todos”, mas sim que existem diferenças genotípicas/fenotípicas
centrais entre os indivíduos que podem necessitar de abordagens de tratamento muito diferentes.
DBT, ACT e CFT. Semelhante ao RO DBT, a DBT foi desenvolvida para atingir uma população específica de
indivíduos, aqueles que exibem descontrole comportamental excessivo, tipicamente Cluster B,
"dramático/errático", estilos de personalidade, principalmente transtornos de personalidade limítrofes e
antissociais e outros transtornos semelhantes caracterizados por baixo autocontrole (por exemplo, bulimia,
transtorno bipolar). ACT visa o processo transdiagnóstico de inflexibilidade psicológica. Como tal, sua aplicação
é muito ampla (Hayes et al., 2012). Semelhante ao ACT, as populações-alvo para CFT são conceitualizadas como
amplas. O CFT foi aplicado a muitos transtornos diferentes e sugere que a vergonha, a autocrítica e a falta de
sentimentos e respostas afiliativas são alvos importantes de intervenção em muitos transtornos diferentes
(Gilbert, 2014).
Modelo de funcionamento saudável
RO DBT. RO DBT postula saúde psicológica ou bem-estar envolvendo três elementos de ação transdiagnóstica:
(a) receptividade e abertura a novas experiências e feedback desfavorável a fim de aprender, (b) controle
flexível, a fim de se adaptar ao ambiente com contingências em mudança e (c) intimidade e conexão com pelo
menos uma outra pessoa (Lynch, 2018).
DBT, ACT e CFT. DBT não define explicitamente o funcionamento saudável por si mesma, mas implica em
quatro níveis de desordem (grave descontrole comportamental, desespero silencioso, problemas na vida e
incompletude). O quarto nível, incompletude, é postulado como envolvendo preocupações “existenciais”, vazio
e solidão/desapego retificado pela capacidade de alegria sustentada, consciência expandida, experiências de
pico e realização espiritual (Linehan, 1993). A ACT considera a flexibilidade psicológica como seu modelo de
funcionamento saudável, que se define como a capacidade de entrar em contato com o momento presente mais
plenamente como ser humano consciente e, a partir do que a situação permitir, mudar ou persistir no
comportamento para servir a objetivos valorizados (Hayes et al., 2012). Enquanto ACT e RO DBT se concentram
na flexibilidade e capacidade de aprender com as experiências em curso como um aspecto central da saúde
mental, RO DBT difere de ACT porque também inclui a conexão social como um aspecto-chave adicional. O
modelo de funcionamento saudável da CFT concentra-se no desenvolvimento de um self compassivo,
caracterizado pela motivação gentil/cuidadosa, coragem e sabedoria e o desenvolvimento dos atributos e
habilidades compassivos descritos acima.
Mecanismos primários de ação / processos de mudança
RO DBT. Em contraste com outras abordagens, RO DBT prioriza exclusivamente os déficits de sinalização
social como o problema central subjacente à solidão emocional do SC - e as habilidades de sinalização social
como o meio principal de direcionar a sinalização social mal-adaptativa - com base na premissa de que a
sobrevivência e o bem individual de nossa espécie é altamente dependente de ser capaz de formar laços sociais
estreitos, compartilhar recursos e trabalhar junto com indivíduos geneticamente não relacionados. Para
conseguir isso, nossa espécie supostamente desenvolveu um sistema de sinalização social altamente sofisticado
que nos permitiu comunicar intenções e sentimentos (por exemplo, um olhar furioso ligado a um desejo de
atacar) sem ter que expressar totalmente a propensão real em si (por exemplo, bater em alguém). Além disso,
revelar intenções e emoções a outros membros de nossa espécie foi essencial para criar o tipo de laço social
forte que é a base das tribos humanas.
RO DBT propõe uma teoria neurobiológica única para explicar essas vantagens específicas da espécie
envolvendo transações entre sinalização social, micromimética, feedback proprioceptivo e o sistema de
neurônios espelho (Lynch, 2018; Schneider, Hempel, & Lynch, 2013). Uma pesquisa robusta mostra que os
humanos imitam reciprocamente as expressões faciais exibidas por um parceiro em interação, e as funções de
micromimética facial para desencadear experiências emocionais semelhantes no receptor (Hess & Blairy, 2001;
Moody, Mcintosh, Mann, & Weisser, 2007; Vrana & Gross, 2004). Estudos de neuroimagem que examinaram o
sistema de neurônios-espelho mostraram que a visualização de expressões faciais ativa automaticamente as
regiões do cérebro que estão envolvidas na produção de expressões semelhantes (Montgomery & Haxby, 2008;
Van Der Gaag, Minderaa, & Keysers, 2007). Consequentemente, de acordo com a RO DBT, emoções evoluíram
em humanos não apenas com o objetivo de motivar ações (por exemplo, respostas de luta-e-fuga) e comunicar
intenções (através de expressões faciais), mas também para facilitar laços sociais estreitos e comportamento
altruísta entre indivíduos geneticamente distintos através do micro-mimetismo, neurônios-espelho e feedback
proprioceptivo. Postula-se que esse processo forneceu à nossa espécie uma enorme vantagem evolutiva e foi
um elemento central no desenvolvimento da empatia e do altruísmo. Micromimetismo e neurônios-espelho nos
permitiram ser capazes de experimentar outra pessoa visceralmente, tornando-nos mais propensos a tratar
outras pessoas como gostaríamos de ser tratados (por exemplo, podemos estar dispostos a arriscar ferimentos
graves ou até a morte para salvar alguém que dificilmente conhecer).
Assim, o mecanismo central no RO DBT pode ser destilado no seguinte processo: a expressão emocional
aberta e apropriada ao contexto resulta em aumento da confiança de outras pessoas e no desejo de se afiliar ao
cliente, levando assim a uma melhor conexão social. Isso é visto como particularmente importante quando se
fala em tratar problemas caracterizados por solidão emocional - como supercontrole (Lynch, 2018).
DBT, ACT e CFT. Dentro da estrutura teórica da DBT, as pessoas com TPB são autodestrutivas porque
carecem de autorregulação (incluindo regulação emocional), Eficácia interpessoal e habilidades de tolerância
ao mal-estar (Dimeff & Linehan, 2001). Com base na teoria biossocial de Linehan para TPB, muitos desses
mecanismos podem ser posteriormente destilados no seguinte processo: a redução de tendências de ação
ineficazes ligadas a emoções desreguladas (Chapman & Linehan, 2005; Lynch et al., 2006). O núcleo do
processo de mudança na ACT é o desenvolvimento da flexibilidade psicológica, que pode ser subdividida nos
seis processos de flexibilidade já analisados acima. O CFT tenta cultivar a compaixão como um processo
corporificado específico. O cultivo da compaixão envolve centralmente os conceitos de diferenciação,
integração, flexibilidade e transformação. A diferenciação refere-se à capacidade de ter uma compreensão clara
e um conhecimento prático sobre processos específicos, sejam eles pensamentos, emoções ou motivos.
Integração refere-se à capacidade de manter vários processos em mente e abordá-los de forma coordenada. A
flexibilidade psicológica, de acordo com o CFT, é definida como nossa capacidade de entrar em contato com o
momento presente em completude, configurando de forma otimizada nossos recursos mentais, mudando de
forma flexível nossa perspectiva e equilibrando desejos e necessidades concorrentes em vários domínios da
vida. Transformação refere-se à mudança da organização fundamental ou padrão de nossas mentes e
comportamentos, incluindo auto-organização (Tirch, Silberstein, & Gilbert, 2017).
Mindfulness
RO DBT. Embora RO DBT inclua uma série de princípios básicos encontrados em tratamentos baseados em
mindfulness, pode ser diferenciada de outras abordagens por meio de sua ênfase na abertura radical e nas
práticas de autoinvestigação que são informadas por uma tradição espiritual conhecida como sufismo de
Malâmati. O nome Malâmati vem da palavra árabe malamah, que significa “culpa” e refere-se à prática malâmati
de auto-observação sustentada e autocrítica saudável para compreender as verdadeiras motivações (Toussulis,
2011). Os Malâmatis não se interessam tanto pela aceitação da realidade ou por ver “o que é” sem ilusão; em
vez disso, procuram encontrar defeitos dentro de si mesmos e questionam seus desejos egocêntricos de poder,
reconhecimento ou auto engrandecimento. Assim, as práticas de atenção plena em RO DBT enfatizam a
abertura radical e a auto investigação.
A abertura radical é mais do que consciência ou simplesmente engajamento em um novo comportamento;
em sua forma mais extrema, envolve buscar ativamente as coisas que se deseja evitar ou que podemos achar
desconfortáveis para aprender. Em vez de priorizar práticas de atenção plena projetadas para cultivar
equanimidade, não-reatividade ou controle de atenção - RO DBT considera essencial ao trabalhar com clientes
de SC priorizar práticas de midnfulness que envolvam participação sem planejamento, autoinvestigação e
exposição. A autoinvestigação é um tipo de prática de mindfulness em que o praticante volta sua atenção para
dentro de maneira proposital e consciente, fazendo perguntas com o objetivo de promover o aprendizado. Uma
prática de autoinvestigação em RO DBT envolve redirecionar repetidamente a atenção de volta para um objeto
não neutro (i.e. pensamentos, sentimentos, imagens, sensações associadas a algo que você deseja evitar, tem
vergonha e/ou não quer pensar) para aprender (conhecido como “encontrar o próprio limite”). a
autoinvestigação é particularmente útil sempre que nos encontramos fortemente rejeitando, nos defendendo
ou concordando com feedback que consideramos desafiador ou inesperado. Começa perguntando: "há algo aqui
para eu aprender?" Participando sem planejamento, as práticas de atenção plena em RO DBT são projetadas
para ajudar a afrouxar o controle evolutivamente integrado de verificação autoconsciente e preocupações sobre
o status tribal. As práticas de autoexposição em RO DBT envolvem alguma forma de auto-revelação pessoal a
um colega praticante, com base no princípio Malâmati, enfatizando o diálogo espiritual e o companheirismo (em
árabe, sohbet; Toussulis, 2011) e crenças de que não se pode alcançar autoconsciência elevada isoladamente.
Expor suas peculiaridades ou fraquezas de personalidade para outra pessoa é o oposto das tendências SC de
mascarar sentimentos internos.
DBT, ACT e CFT. O componente de atenção plena no DBT padrão foi derivado de práticas contemplativas
cristãs e prática Zen, com o objetivo de estar desperto para a realidade presente. DBT incentiva o cultivo de
respostas sábias da mente que se concentram na redução da dependência da resposta impulsiva baseada no
humor e ganho de habilidades para adiar a gratificação imediata, a fim de perseguir objetivos distais. A ACT
considera a atenção plena um componente central do tratamento e um aspecto dos quatro processos de
mindfulness e aceitação - aceitação, desfusão, contato flexível com o presente e contato com um sentido
transcendente e flexível do eu. Na ACT, nenhuma prática particular de mindfulness é necessária e as práticas
não são derivadas de nenhuma tradição espiritual particular. Mindfulness em CFT está enraizado no
pensamento budista e é um componente central de uma gama de técnicas formais de cultivo de compaixão
envolvendo respiração, postura, expressões faciais, tons de voz, atuação, imagens compassivas, lembrança de
experiências anteriores envolvendo compaixão e ações para estimular emoções afiliativas, motivos e
competências conectadas à experiência de ter um self compassivo com um foco central em ser capaz de sentir,
expressar e receber emoções afiliativas (Gilbert, 2010, 2012, 2014).
Relação Terapêutica
RO DBT. RO DBT considera o desenvolvimento de uma forte aliança de trabalho durante a terapia individual,
um componente essencial do tratamento. O que diferencia RO DBT de outras abordagens psicoterapêuticas são
os fatores específicos que supostamente levam ao desenvolvimento de empatia e as estratégias não-verbais de
sinalização social que os terapeutas usam na sessão para aumentá-la. Essas estratégias não-verbais
frequentemente diferem muito de como os terapeutas foram treinados em outras terapias.
O objetivo principal do RO DBT é ajudar os clientes SC a aprender como se juntar novamente à sua tribo e
estabelecer laços sociais fortes com outras pessoas. Consequentemente, isso se reflete no papel do terapeuta,
que é comparado a um embaixador tribal, que metaforicamente encoraja clientes SC socialmente isolados a se
juntarem à sua tribo comunicando: “Bem-vindo ao lar. Agradecemos seu desejo de atender ou superar as
expectativas e os sacrifícios que você fez. Você trabalhou muito e merece descanso” (Lynch, 2018, p. 161). Como
embaixador, um terapeuta RO DBT adota uma postura que modela a gentileza, a cooperação e a diversão, em
vez de consertar, corrigir, restringir ou melhorar. No entanto, os embaixadores também reconhecem que, às
vezes, bondade significa contar aos bons amigos verdades dolorosas para ajudá-los a alcançar seus valiosos
objetivos, e eles contam essas verdades dolorosas de forma que reconhecem sua própria disposição para a falha.
Além disso, os embaixadores falam com pessoas de outro país como se fossem bons amigos. Quando entre
amigos nos sentimos naturalmente menos autoconscientes, relaxamos e baixamos a guarda. No contexto da
terapia, baixar a guarda significa abandonar papel profissional (pelo menos até certo ponto). Quando estamos
com nossos amigos, é provável que nos espreguicemos, recostemos e relaxemos; nossos gestos corporais e
expressões faciais são mais expansivos e nosso uso da linguagem é menos formal. Ao adotar uma maneira
geralmente reservada para amigos íntimos ou familiares, os terapeutas RO DBT sinalizam aos clientes SC que
os consideramos parte de nossa tribo (lembre-se de que SC é um distúrbio caracterizado pela solidão).
Este estilo de aliança terapêutica em RO DBT também se reflete em como RO DBT desafia o comportamento
mal adaptativo. Os terapeutas são ensinados a enfatizar "perguntar, não dizer" ao confrontar um cliente, o que
é semelhante ao tipo de curiosidade aberta, brincadeira, provocação e humildade frequentemente observada
durante interações entre bons amigos - manifestada pela dialética central em RO DBT conhecida como
"irreverência divertida versus gravidade compassiva." A gravidade compassiva representa o oposto dialético
da postura da irreverência divertida. Em vez de ter como objetivo desafiar, a gravidade compassiva procura
compreender e sinalizar sobriedade (ou seja, sinaliza que o terapeuta está levando a sério as preocupações do
cliente ou a experiência relatada). A parte "divertida irreverente" dessa dialética é a assinatura terapêutica de
uma boa provocação entre amigos.
Pesquisas mostram que provocações e piadas são como amigos apontam informalmente as falhas uns dos
outros, sem serem muito duros (Keltner, Capps, Kring,Young, & Heerey, 2001; Keltner, Young e Buswell, 1997).
Aprender como provocar e ser provocado é uma parte importante de relacionamentos sociais saudáveis, e
provocação bondosa é como tribos, famílias e amigos dão feedback uns aos outros. Além disso, uma boa
provocação é gentil. Na maioria das vezes, começa com um comentário provocativo inesperado que é feito com
um tom de voz antipático (sem expressão ou arrogante) e/ou uma expressão facial intimidante (como um olhar
vazio), gesto (como abanar o dedo) ou postura corporal (como mãos nos quadris) que é imediatamente seguida
por riso, aversão ao olhar e/ou encolhimento postural. Assim, uma provocação bondosa momentaneamente
introduz conflito e distância social, mas rapidamente restabelece a conexão social ao sinalizar amizade não
dominante.
 A provocação terapêutica em RO DBT é considerada uma habilidade essencial para os terapeutas
aprenderem ao trabalhar com clientes SC. Não apenas os clientes SC se levam muito a sério, eles também
reforçam sutilmente todos ao seu redor a se comportarem com seriedade também. Essencialmente, um
terapeuta que adota um estilo divertido e irreverente desafia o cliente com humildade, de uma forma que é
reservada para nossos relacionamentos mais íntimos. Assim, a provocação terapêutica funciona para fornecer
feedback corretivo de maneira divertida, ao mesmo tempo em que envia uma mensagem forte e poderosa de
segurança social.
RO DBT também difere de outras abordagens ao postular que as predisposições biotemperamentais do SC
combinadas com um estilo de apego evitativo/desdenhoso e tendências super aprendidas para mascarar
sentimentos internos e evitar conflito tornam o desenvolvimento de uma relação terapêutica genuinamente
íntima extremamente difícil ao trabalhar com clientes SC. Essa dificuldade é esperada, independentemente de
quão competente um terapeuta possa ser para administrar o tratamento, ou validar clientes ou se comportar de
maneira genuína. RO DBT não considera conformidade ao tratamento, as declarações de compromisso ou a falta
de conflito como indicadores de um relacionamento terapêutico forte. Na verdade, as rupturas de aliança
(aquelas que são reparadas) são consideradas prova de uma relação terapêutica sólida em RO DBT. As rupturas
de alianças fornecem a base prática para aprender que o conflito pode aumentar a intimidade e que expressar
sentimentos internos, incluindo aqueles que envolvem conflito ou desacordo, é parte de um relacionamento
normal e saudável. Portanto, RO DBT é cética sobre a facilidade com que uma relação terapêutica sólida pode
ser desenvolvida ao trabalhar com clientes SC e considera uma relação terapêutica relativamente superficial se
até a 14ª sessão uma díade terapeuta-cliente não teve várias rupturas de aliança e reparos bem-sucedidos.
Estratégias específicas são delineadas na estrutura de tratamento RO DBT para reparar rupturas de aliança
(Lynch, 2018).
DBT, ACT e CFT.A DBT padrão também valoriza o desenvolvimento de um relacionamento terapêutico forte.
Uma forte aliança terapêutica na DBT padrão é postulada para envolver validação, envolvimento caloroso,
autorrevelação e autenticidade equilibrada pela resolução de problemas e estratégias de mudança. Da mesma
forma, a ACT afirma que uma forte aliança terapêutica é importante para o sucesso do tratamento. No entanto,
geralmente é dada menos ênfase à aliança e as rupturas de alianças não são consideradas um mecanismo
primário de mudança. Em vez disso, o comportamento interpessoal do cliente é entendido em termos de se ele
exibe flexibilidade psicológica ou inflexibilidade, assim como o relacionamento seria uma oportunidade de
desenvolver maior flexibilidade psicológica nas esferas interpessoais e em relação aos valores interpessoais. A
CFT também vê o desenvolvimento de uma forte aliança como importante e incentiva os terapeutas a modelar
a compaixão e trabalhar para facilitar a segurança relacional. Na CFT, um dos principais focos da relação
terapêutica é desenvergonhar e despatologizar (Gilbert, 2014). Na CFT, as rupturas de aliança são pensadas
para informar o terapeuta de padrões relacionais do cliente potencialmente importantes (i.e. medos, estratégias
de segurança e formas de relacionamento self-com-self/self-com-outro). As reparações são consideradas uma
oportunidade para ajudar o cliente a aprender a trabalhar com compaixão no contexto relacional (Kolts, 2016).

Bondade Versus Compaixão

RO DBT difere de outras abordagens pela ênfase na gentileza. Lynch (2018) argumenta que a gentileza pode
ser a arma de sobrevivência definitiva de nossa espécie, porque nos permitiu priorizar a sobrevivência da tribo
sobre as tendências "egoístas" mais antigas ligadas à sobrevivência do indivíduo (por exemplo, o estranho que
mergulha sem pensar em um rio gelado para salvar uma criança que se afoga, o soldado que se atira sobre uma
granada para proteger sua unidade, o denunciante que arrisca tudo para expor uma injustiça). RO DBT define
bondade como “a disposição de fazer autossacrifício por outra pessoa sem sempre esperar algo em troca”
(Lynch, 2018, p. 231). Além disso, RO DBT diferencia a bondade da compaixão. Em termos gerais, a compaixão
é uma resposta ao sofrimento: "ela tem apenas uma direção, que é curar o sofrimento" (Feldman & Kuyken,
2011, p. 152). A compaixão envolve um estado de sentimento de compreensão simpática que pode ser
direcionado para fora (por exemplo, empatia em relação ao sofrimento de outra pessoa) ou para dentro
(autocompaixão). Curiosamente, a gentileza envolve afeto ou amor, enquanto a compaixão envolve empatia,
 misericórdia e simpatia; por exemplo, os juízes reduzem as punições porque se sentem misericordiosos com o
acusado, não afetuosos. Assim, a compaixão surge como uma resposta à dor, enquanto a gentileza pode ocorrer
independentemente da dor. A bondade não exige que a outra pessoa sofra para que surja; isto é, podemos ser
gentis com as pessoas felizes, não apenas com as que estão sofrendo. Além disso, embora a gentileza seja sempre
atenciosa, nem sempre é agradável (às vezes a coisa mais gentil que uma pessoa pode fazer é dizer não a
alguém), portanto, a gentileza é enfatizada na RO DBT porque é considerada uma forma de sinalização pró social
mais ampla do que a compaixão e mais aproximada ao desenvolvimento de conexões íntimas com outros.
DBT, ACT e CFT. DBT padrão não aborda explicitamente questões de bondade ou compaixão - focando em
construções relacionadas, como o pensamento sem julgamentos. ACT encoraja os terapeutas a serem gentis e
compassivos com os clientes e a ensiná-los a serem gentis e compassivos consigo mesmos. No entanto, bondade
e compaixão não são conceitos teóricos especificamente definidos ou centrais. Em vez disso, a ACT concentra-
se nos seis processos de flexibilidade, com bondade e compaixão consideradas implicitamente uma parte
desses seis processos. Em contraste, a CFT destaca explicitamente a importância da compaixão e da vida
compassiva, que é definida como “uma sensibilidade ao sofrimento em si mesmo e nos outros, com o
compromisso de tentar aliviá-lo e preveni-lo” (Gilbert, 2014; p. 19). A CFT também promove a bondade, às
vezes incluindo métodos como meditação da bondade amorosa, mas a bondade tem um papel menos central
em CFT, do que na RO DBT.

Conclusão
Em 2011, Hayes e colegas ofereceram uma atualização sobre a definição do que constitui as terapias de
"terceira onda", propondo que elas podem ser diferenciadas por seu valor compartilhado sobre a importância
de ser "aberto, ativo e consciente" (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2011; ver também, Dimidjian et al.,
2016). RO DBT expande essa definição por meio de sua ênfase na sinalização social e conexão social na saúde
emocional - postulando que o bem-estar individual é inseparável dos sentimentos e respostas do grupo maior
ou da comunidade (Lynch, 2018). O que é importante de uma perspectiva de RO DBT não é apenas baseado em
como nos relacionamos com nossos próprios pensamentos e sentimentos, mas como nos relacionamos com os
outros, isto é, comunicar ou sinalizar socialmente nossas necessidades, desejos, e desejos para os outros - com
base na premissa de que nossa espécie é fundamentalmente tribal por natureza. Assim, quando se trata de
saúde mental e bem-estar a longo prazo, o que uma pessoa sente por dentro ou pensa em particular é
considerado menos importante no RO DBT, ao passo que o que mais importa é como uma pessoa se comunica
ou sinaliza experiências internas ou privadas para outros membros da tribo e o impacto que a sinalização social
tem na conexão social.
Nosso objetivo principal neste artigo foi comparar três tratamentos de “terceira onda” com RO DBT, a
fim de encorajar uma maior precisão na aplicação clínica desses tratamentos e novas pesquisas relativas aos
mecanismos de ação. Todos os três tratamentos compartilham muitos recursos sobrepostos - muitos dos quais,
devido a limitações de espaço, não foram totalmente explicados ou levados em consideração no artigo atual.
Ainda, apesar de suas semelhanças, suas diferenças podem ser mais importantes de explicar se assumirmos
que as técnicas terapêuticas e/ou fatores de relacionamento realmente importam quando se trata de um
tratamento bem-sucedido.

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