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Exmo. Sr.

Prefeito Municipal
Lajeado - RS

Nome do Requerente:

Endereço: (rua, n°, apto)

RG/CPF/CNPJ: Fone:

E-mail:

Bairro: Cidade/UF: CEP:

O requerente acima vem requerer o que segue:

Nestes termos,
Pede deferimento.

Lajeado, ___de_____________de 20__.

__________________________________
Requerente

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