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Hospital Universitário 3 1 5 7 2 4 5: Requisição de Exame
Hospital Universitário 3 1 5 7 2 4 5: Requisição de Exame
FLORIANÓPOLIS S C
7 Cartão Nacional de Saúde (CNS) do Profissional de Saúde:º 8 Nome do Profissional de Saúde:*º 9 Número do Conselho/Matrícula:* 10 Rubrica:
20 Raça/Cor:º
25 21 Etnia:º
25 22 Nome da Mãe:º
1 - Branca 2 - Preta 3 - Parda
4 - Amarela 5 - Indígena 99 - Sem Informação
PACIENTE
23 Documento 1:
25 24 Documento 2:
25
1 - RG 2 - CPF 3 - CNH Número: 1 - RG 2 - CPF 3 - CNH Número:
1 5 - CNASC 6 - PRONT 7 - INFOPEN 2 5 - CNASC 6 - PRONT 7 - INFOPEN
S C
33 CEP: 34 DDD / Telefone: 35 Zona: 3 - Rural 36 País (Se reside fora do Brasil):*º
1 - Urbana 4 - Silvestre
2 - Periurbana 9 - Ignorada
1 - Sim
no Sistema Nacional de Agravos de
1 Notificação do Ministério da Saúde. B 1 8 2
50 Unidade de Saúde Notificante:
SINAN
51 CNES*
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 3 1 5 7 2 4 5
52 Município de Notificação: 53 Código IBGE* 54 UF:
FLORIANOPOLIS S C
64 55 56 57 58 Mat. Clínico: 59 60
Pesquisa (s) / Exame(s) Amostra:* Usou medicamento
Material 1 - IN 2 - IB 3 - LM
Localização: (1ª, 2ª, 3ª, 4 - MTB 5 - MTV Data da coleta:* Hora da coleta: antes da data da coleta?
Solicitado (s) :* Biológico:* 6 - FF 7 - FA 8 - FO
Única) 9 - BF 10 - PF 62 63
61
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Data início
GENOTIPAGEM
SANGUE Especifique: do uso:
HCV
AMOSTRA / EXAME
Amostra/Exame
65 Observações Gerais :
*Campo de preenchimento obrigatório ºPreenchimento automático com informações do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
SISTEMA GERENCIADOR DE AMBIENTE LABORATORIAL (GAL)
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA REQUISIÇÃO DE EXAME Revisada em Agosto/2014. CGLAB/SVS/MS.