TERMO AMOSTRAGEM SEMENTES ITINERANTE N° * / 2022

n° ano

Identificação do requerente:
Nome/Razão Social: FACHOLI PRO. COM. IND. IMP. E EXP. LTDA
Atividade ** X produtor reembalador certificador de sua própria produção
CNPJ/CPF: 00.580.847/0001-92 Inscrição no RENASEM nº: SP00388/2005
End. p/ corresp: SAIDA P/ PIQUEROBI-SP
Município/UF: SANTO ANASTÁCIO CEP: 19.360.000
Declaro que supervisionei ou executei a amostragem dos lotes de sementes abaixo identificados, para fins de análise de
identificação:
DADOS DA SEMENTE:
Peso da
N de Safr Tratada
Lote Espécie Cultivar Embalagem categoria N°BOLETIM N°TERMO Laboratório de Observação
Embalagens a sim/não
Nº (kg) Origem

Informações sobre tratamento

ou outras***

LASSFA- RENASEM –SP-15345/2015

Ao Laboratório de Análise de Sementes
nome do laboratório

Requeiro a análise da(s) amostra(s) de sementes acima relacionadas, para os parâmetros abaixo indicados e a emissão dos
correspondentes boletins de análise de sementes:

x viabilidade germinação

Atenciosamente
local/data

Recebi as citadas amostras em ___/___/_____

________________________________________
responsável pela amostragem/ _____________________________________
n° do credenciamento no RENASEM e assinatura responsável pelo laboratório de análise de sementes ou preposto/
identificação e assinatura

* numeração sob controle do requerente

Identificação dos Solicitantes:

END:

Municipio /UF: CEP:

1ª via: laboratório 2ª via: requerente