Nome da Empresa Código Documento: FAV FOR

Data Emissão: / /
FORMULÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO DE FORNECEDOR CONTROLE
Revisão nº:
DE ALERGÊNICOS Data: / /

Cópia Confidencial: Cópia Controlada: Folha: 1 de 2

Instruções:
Para cada produto, matérias-primas, ingredientes e/ou materiais para embalagem, deve-se
preencher um questionário especifico.

INFORMAÇÕES GERAIS DA EMPRESA

Setor/ramo/tipo de atividade:
Nome:
CNPJ:
Endereço:
Município/UF:
Fone/Fax:
Site: e-mail:

Produto: __________________________________________________________________

O produto contém O produto é produzido em equipamento

algum dos seguintes que entre em contato com algum destes
Alergênicos
alergênicos ou seus alergênicos, ou a fábrica processa algum
derivados? destes alergênicos?
Trigo, centeio, cevada,
aveia e suas estirpes
hibridizadas.
Crustáceos.
Ovos.
Peixes.
Amendoim.
Soja.
Leites de todas as
espécies de animais
mamíferos.
Amêndoa (Prunus dulcis,
sin.: Prunus amygdalus,
Amygdalus communis L.).
Avelãs (Corylus spp.).
Castanha-de-caju
(Anacardium occidentale).
Castanha-do-brasil ou
castanha-do-pará
(Bertholletia excelsa).
Macadâmias (Macadamia
spp.).

Aprovado: Preenchido: _____________ Supervisão:

_______________ ______________

Data: ___ / ___ / ______ Data: ___ / ___ / ______ Data: ___ / ___ / ______
 Nome da Empresa Código Documento: FAV FOR

Data Emissão: / /
FORMULÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO DE FORNECEDOR CONTROLE
Revisão nº:
DE ALERGÊNICOS Data: / /

Cópia Confidencial: Cópia Controlada: Folha: 2 de 2

Nozes (Juglans spp.).

Pecãs (Carya spp.).
Pistaches (Pistacia spp.).
Pinoli (Pinus spp.).
Castanhas (Castanea
spp.).
Látex natural

Questionário

1 - Se o produto contém algum dos alergênicos ou seus derivados, como é rotulado este
alergênico?

2 - Se pode ou existe a possibilidade de contaminação cruzada de alergênicos, como é rotulado

este alergênico?

3 – Existe um plano de controle de alergênicos implantado na empresa?

4 - A empresa utiliza materiais de látex ou derivados do mesmo (luvas, toucas, protetores de

barbas)?

Aprovado: Preenchido: _____________ Supervisão:

_______________ ______________

Data: ___ / ___ / ______ Data: ___ / ___ / ______ Data: ___ / ___ / ______