TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, _____________________________________________________, aluno(a) do ____ semestre

do curso de Psicologia da Universidade Nove de Julho, RA _______________________, CPF
____________________________, por meio deste instrumento, declaro que recebi os Equipamentos de
Proteção Individual (EPI’s) descritos abaixo para uso em campo de estágio na quantidade adequada para o
semestre e:
a) Comprometo-me a efetivamente utilizar os EPIs de acordo com as orientações no Manual de
Rotinas de Aulas Práticas e Estágio da Universidade Nove de Julho, sendo de meu
conhecimento que o seu uso é obrigatório;
b) Responsabilizo-me por sua guarda e conservação até o final do estágio, bem como pelas
consequências do uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam;
c) Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservação dos EPI’s.

Quantidade recebida
10 máscaras modelo PFF2 (utilizar uma a cada 10 dias)

Me comprometo a zelar pelos EPIs e armazenar de forma adequada até o final dos estágios.

__________________________________
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

_____________________________________
(assinatura)

Campus Vila Prudente
Av. Professor Luiz Ignácio de
Anhaia Mello, 1.363 (entrada
pela Rua Itamumbuca, 229)
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