EXEMPLO DE CAPA

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

CBS - CURSO DE FARMÁCIA
CAMPUS (preencher com o nome do campus)

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR

ESTÁGIO SUPERVISIONADO IV EM: exemplo: Dispensação de medicamentos

JOAQUIM JOSÉ DA SILVA XAVIER

SÃO PAULO - SP
MÊS/ANO
 EXEMPLO DA FOLHA DE ROSTO

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

CBS - CURSO DE FARMÁCIA
CAMPUS exemplo: ANÁLIA FRANCO

NOME: Joaquim José da Silva Xavier

ESTÁGIO SUPERVISIONADO V

ÁREA DO ESTÁGIO: Dispensação de Medicamentos

LOCAL: Drogaria XYZ Ltda – São Paulo – SP

PERÍODO: 19/02/2023 à 11/06/2023

CARGA HORÁRIA: 240 horas/aulas

FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL: Galenus Einsten CRF-SP 01.999

PROFESSOR SUPERVISOR DE ESTÁGIO:

Profas. Ms. Luciane Gomes Faria

Dra. Maysa Braga Barros Silva

SÃO PAULO - SP
MÊS/ANO
 EXEMPLO DE AGRADECIMENTO (Facultativo)

Agradeço a minha família pelo apoio e dedicação.

Agradeço ao Professor Orientador....

Agradeço a Deus por .....

 EXEMPLO DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

NOME:
Joaquim José da Silva Xavier

REGISTRO ACADÊMICO:
89123-0

ENDEREÇO COMPLETO:
Rua Regente Feijó, 1295 – Anália Franco – São Paulo – SP
CEP: 13112-000

TELEFONE:
(11) 3423.8471 E (11) 9999.0091

PERÍODO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO (V):

21/04/2023 à 15/11/2023

CARGA HORÁRIA TOTAL:

240 horas/aulas
 EXEMPLO DE ÍNDICE

ÍNDICE (completar com o número das páginas)

Página
1. INTRODUÇÃO .................................................................................... 1

2. ATIVIDADES DE ATENDIMENTO – OBRIGATÓRIO

Este preenchimento é obrigatório: Para futura elaboração do relatório semestral
de ESG (sigla em inglês para ambiental – environmental, social e governança –
governance) define como as organizações devem atuar para garantir a
preservação do meio ambiente e promover transformações sociais que gerem
impactos positivos para a sociedade, de acordo com as melhores práticas de
governança, de forma ética, íntegra e transparente

Relacionar o total de atendimentos realizados no período de 240H de estágio.

Considerar atendimentos em Farmácias Ambulatoriais de UBS, AMA e UPA,
Farmácias Hospitalares e Farmácias Comunitárias - Drogarias e Farmácias
com Manipulação (ex: receitas conferidas, assistência farmacêutica,
acompanhamento em aplicação de injetáveis bem como vacinas, atendimentos
de analises clínicas (exames), produtos manipulados (medicamentos alopáticos
ou homeopáticos), etc.
Para os casos que este item não seja contemplado, explicar o por que não se
aplica.

3. DESCRIÇÃO DO LOCAL .......................................................................

3.1 Localização ........................................................................
3.2 Instalações ..(Obrigatório colocar planta e fotos do local)....
3.3 sala de aplicação de injetáveis...................................
3.4 fluxograma .................
3.5 organograma
4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .............................................................
4.1dispensação/ assistência ao usuário do medicamento ...........
4.2 estoque/ reposição
4.3 disposição dos medicamentos sob prescrição médica
4.4 dispensação de medicamentos de venda livre
 4.5 escrituração de psicotrópicos
4.6 escrituração de injetáveis
4.7 acompanhamento do POP
(Atenção aqui deve ser relacionado os títulos dos pop´s e uma breve descrição
das orientações contidas no mesmo e no que o auxiliou na fase do estágio. Não
é mais necessário anexar cópias de POP usados na empresa onde estagiou)
5. CONCLUSÕES E/OU SUGESTÕES ..........................................................

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................

7. ANEXOS ............................................................................................

Declaração (exemplo em anexo)

Ficha de avaliação (exemplo dem anexo)
Comprovante de regularidade técnica;
Formulário de realização, validação ou
Termos de convênio e compromisso (fotocópia do documento assinado)
Declaração de atividades de estágio
 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
CBS - CURSO DE FARMÁCIA
CAMPUS ANÁLIA FRANCO

DECLARAÇÃO

‘
Declaro, para os devidos fins, que o acadêmico
____________________________________________________________________, RG:
______________________, realizou estágio nessa empresa, no período de
______________ à _______________, perfazendo 240 horas.

São Paulo,_____ de _________________de 2023.

____________________________________
Responsável técnico do local

Nome: ______________________________

C.R.F:_______________________________

(obs: Deverá ser assinada e carimbada pelo farmacêutico)

 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
CBS - CURSO DE FARMÁCIA
CAMPUS ANÁLIA FRANCO

FICHA DE AVALIAÇÃO

Aluno : ________________________________________________________

Estágio Supervisionado V em: __________________________________

Parecer da Supervisão de Estágio Externo:

Durante todo o período de estágio o(a) Aluno(a), pode ser avaliado como:

Habilidades:
[ ] Ótimo [ ] Bom [ ] Regular [ ] Ruim

Conhecimento Teórico/Prático:
[ ] Ótimo [ ] Bom [ ] Regular [ ] Ruim

Frequência/Pontualidade:
[ ] Ótimo [ ] Bom [ ] Regular [ ] Ruim

Considerações a respeito período de estágio:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________

Assim o(a) Aluno(a) pode ser considerado(a): ( ) Aprovado ( ) Reprovado

Assinatura e carimbo do Supervisor de Estágio (Farmacêutico do local)

São Paulo, de de 2023.

Esta declaração deverá ser preenchida, carimbada e assinada pelo farmacêutico
responsável - supervisor do campo de estágio