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ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020
SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

I NST RUT I V O PARA PRE E NCHI M E NT O
O preenchimento destes formulários tem por finalidade requerer algum tipo de solicitação de ato para
o Serviço de Vigilância Sanitária competente, tais como:
• Licença Sanitária (LS) de estabelecimentos e de equipamentos de interesse da saúde;
• Renovação ou cancelamento da Licença Sanitária (LS);
• Alteração de dados cadastrais, como: número de leitos hospitalares, número e tipo de
equipamentos de saúde, ampliação ou redução de atividade, classe ou categoria de produto;
responsabilidade legal e técnica (assunção e baixa) e, razão social (fusão, incorporação, cisão ou
sucessão).
O responsável pelo estabelecimento e ou equipamento, pode dar entrada a uma ou mais solicitações,
concomitantemente, porém, para cada tipo de peticionamento é necessário preencher um formulário
de “Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária”, podendo, conforme o objeto da solicitação, estar
acompanhado de um ou mais de seus Subanexos.
Em todos os casos, o formulário e seus Subanexos devem ser preenchidos, datados e assinados pelo
responsável legal e pelos responsáveis técnicos pelo estabelecimento de interesse da saúde e pelos
equipamentos de saúde, quando for o caso.
1
TIPOS DE FORMULÁRIOS:
Existem quatro formulários, que devem ser utilizados, conforme os critérios correspondentes:
Anexo V. SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Preenchimento

obrigatório para todos os tipos de estabelecimentos e equipamentos relacionados nos Anexos I e II da
presente Portaria, seguido de um ou mais Subanexos específicos, conforme disposto:
Subanexo V.1. ATIVIDADE RELACIONADA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE -

Preenchimento obrigatório para qualquer estabelecimento que presta serviço de atendimento,
internação e diagnóstico de saúde, entre outros constantes no Grupo II do Anexo I desta portaria.
Subanexo V.2. EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA SAÚDE - Preenchimento obrigatório para

todo equipamento gerador de radiação ionizante, com fonte selada, com radiação ionizante de uso
veterinário e, as fontes seladas, sujeitos à Licença Sanitária (Anexo II). Assim como para os
equipamentos de interesse da saúde desobrigados de licenciamento sanitário relacionados nos Quadros
de 6 a 17 (Instruções de preenchimento do Subanexo V.2).
Subanexo V.3. ATIVIDADE RELACIONADA AOS PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE

- Preenchimento obrigatório para os estabelecimentos industriais, comerciais atacadistas,
distribuidoras, importadoras, depósitos fechados e de prestação de serviços, que exerçam atividades
relacionadas com produtos de interesse à saúde. Estes estabelecimentos compõem o Grupo I do Anexo
I desta portaria.
NOTA: Estão dispensados de preenchimento deste formulário:

• Comércio Varejista de Cosméticos (Agrupamento 26)
• Comércio Varejista de Alimentos (Agrupamento 21), exceto:
o Depósitos Fechados com CNAE: 4711-3/01 e 4711-3/02; e,
o Comércio varejista de alimentos que dispõe de transporte próprio.
• Controle de Pragas Urbanas (CNAE 8122-2/00)
• Transporte de produtos Relacionados à Saúde (Agrupamento 50)
2
CONCEITOS E CRITÉRIOS DE USO:
O preenchimento varia de acordo com as características do objeto da solicitação e segundo alguns

conceitos pré-estabelecidos para uso da vigilância sanitária, entre eles:
Estabelecimento de interesse da saúde – Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS

e, consequentemente, o preenchimento deste formulário de “Solicitação de Atos de Vigilância
Sanitária”. A depender de suas características, seus dados serão complementados no Subanexo
correspondente à atividade nele exercida.
De acordo com as legislações vigentes, alguns estabelecimentos podem abrigar atividades que também
são passíveis de licenciamento sanitário, ou não. Neste caso, a estrutura que as abriga denomina-se
“ALBERGANTE”, e ao tipo de atividades abrigadas, “ALBERGADO”.
Para cada estabelecimento “ALBERGANTE” e para cada tipo de atividade “ALBERGADO” obrigada
à Licença Sanitária (LS), corresponde um N.º CEVS e, consequentemente, para cada um deles é
necessário o preenchimento de um formulário Anexo V e de um Subanexo V.1 e ou V.2, quando
pertinente.
Nota: No caso da solicitação referir-se a:
Estrutura Albergante - o Subanexo V.1 Atividade de Prestação de Serviço de Saúde prevê o registro de todos os
serviços albergados, sejam eles próprios – com ou sem Licença Sanitária (LS) - e terceirizados. Esse fato não dispensa
a entrada de solicitação específica para cada um dos serviços albergados, próprios e terceirizados, sujeitos à LS
própria.
Estabelecimento (albergante ou albergado) que possui um ou mais equipamentos de saúde - o Subanexo V.2
Equipamentos de Saúde também deve ser utilizado, pois prevê o registro de todos os tipos de equipamentos (Anexo
II), sujeitos ou não ao Número CEVS. Esse fato não isenta a entrada de solicitação específica para cada um dos
equipamentos sujeitos ao cadastramento ou à Licença Sanitária (LS).
3
Demais Atividades de Interesse da Saúde – São aquelas desenvolvidas em estabelecimentos

industriais, comerciais ou de prestação de serviços, geralmente destinadas à coletividade, cujo cunho
social é de interesse da saúde. Encontram-se relacionadas no Grupo III do Anexo I desta portaria.
Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS e, consequentemente, o preenchimento de

um formulário (Anexo V) para as solicitações pertinentes. Essas atividades estão dispensadas de
preencherem quaisquer dos Subanexos desse formulário.
Promoção de Programas de Saúde – São atividades sem fins lucrativos, desenvolvidas em

estabelecimentos públicos, cuja finalidade é atender Programas do Sistema Único de Saúde – SUS ou
atender determinadas demandas instituídas pela gestão pública, cujo cunho social é de interesse da
saúde. Encontram-se relacionadas no Grupo IV do Anexo I desta portaria.
Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS e, consequentemente, o preenchimento de

um formulário (Anexo V) para as solicitações pertinentes. O preenchimento de qualquer dos
Subanexos desse formulário está determinado na coluna “Documentos Necessários” do Anexo I desta
portaria, conforme a atividade compreendida.
Equipamentos de saúde – São os equipamentos de interesse à saúde utilizados nos diversos serviços
de saúde e que atualmente são objetos de ação e de licenciamento pela vigilância sanitária, relacionados
no Anexo II desta portaria.
Para cada equipamento sujeito a Licença Sanitária (LS), corresponde um Número CEVS.
Quando a solicitação se referir somente ao equipamento de saúde é preciso preencher um único Anexo
V e quantas folhas forem necessárias para a totalidade das informações solicitadas no Subanexo V.2.
4
S EC R ETAR IA D E ES TA D O D A S AÚ D E
COORDE NADORIA DE CONT ROLE DE DOE NÇAS
C ENTRO DE VIGILÂNC IA S ANITÁR IA

I NST RUT I V O DE PRE E N CHI M E NT O
I- INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se refere à entrada da

solicitação do presente documento.
2. DATA DO PROTOCOLO – Informe o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa) do protocolo do serviço competente ao
qual se refere à entrada da solicitação do presente documento.
3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento, reconhecido

pelo serviço de vigilância sanitária competente.
II- SOLICITAÇÃO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
4. OBJETO DA SOLICITAÇÃO – Assinale a alternativa correspondente à identificação do objeto de solicitação

de atos da vigilância sanitária, considerando:
• ESTABELECIMENTO - Assinale no caso da solicitação referir-se a um estabelecimento de interesse à
saúde sujeito ao Nº CEVS de Licença Sanitária – consulte o Anexo I desta Portaria.
• EQUIPAMENTO - Assinale no caso de a solicitação referir-se a um ou mais equipamento de saúde sujeito
ao Nº CEVS de Licença Sanitária e ou desobrigado de licenciamento sanitário – consulte os Quadros de 6
a 17 na instrução de preenchimento do Subanexo V.2.
• ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO - Assinale no caso de a solicitação referir-se a um
estabelecimento de interesse à saúde com um ou mais equipamento – consulte o Anexo I desta Portaria e
os Quadros de 6 a 17 na instrução de preenchimento do Subanexo V.2.
5. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA – Informe a classificação nacional de atividade

econômica (CNAE) correspondente ao estabelecimento objeto da solicitação, conforme Anexo I da Portaria
CVS 1, de 22 de julho de 2020.
• CÓDIGO DA ATIVIDADE - Registre o código da classificação nacional de atividade econômica
(CNAE).
• DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE - Registre a descrição correspondente ao código CNAE informado.
5

6. ATRIBUTO DA ATIVIDADE ECONÔMICA – Assinale uma das alternativas abaixo e informe o solicitado:
• ALBERGANTE – Assinale esta alternativa quando o estabelecimento objeto de solicitação abrigar

atividades que prestam um ou mais tipos de serviços de saúde ou de interesse da saúde, próprias e ou
terceirizadas, numa mesma estrutura. Exemplos: hospital, clínica especializada, policlínica, indústria,
escola, etc.
o CÓD. - Registre o código correspondente, conforme atributo de sua estrutura (Quadro 1 ):
Q u a d ro 1 - E S T R U T U R A A L B E R G A N T E - C E V S P r ó p r i o
CÓD. TIPO CÓD. TIPO
A M B U L A T Ó R IO M É D IC O DE
1 74 1 12 C E N T R O D E PA R T O N O R M AL
E S PE C IA L ID A D E S - A ME
A N Á L IS ES C L ÍN IC AS E PA T O L O G IA C E N T R O D E PR O C ES S A ME N T O
0 88 1 88
CLÍNICA CELULAR
A N A T O MIA PA T O L Ó G IC A E C E N T R O D E R E PR O D U Ç Ã O H U MA N A
0 05 1 34
CITOLÓGICA AS S IS TIDA
C E N T R O D E S A Ú DE / U N ID AD E
0 06 A S S IS TÊ N C IA A O ID O S O 1 04
BÁS ICA
0 95 A S S IS TÊ N C IA D O M IC IL IA R 2 13 C E N T R O D IA PA R A ID OS O
C L ÍN IC A / SE R V IÇ O DE M E D IC IN A D O
1 51 A T IV ID A D E DE A C U PU N TU R A 1 36
T R A B A L HO
C L ÍN IC A / U N ID A DE A M BU L A T OR IA L
1 76 A T IV ID A D E DE C R IO PR E S ER V A Ç Ã O 1 10
- T IPO I
B A N C O DE CÉ L U L AS E T E C ID OS C L ÍN IC A / U N ID A DE A M BU L A T OR IA L
1 77 1 60
GERMINATIVOS - T IPO II
C L ÍN IC A / U N ID A DE A M BU L A T OR IA L
1 21 B A N C O DE LE IT E H U M AN O 1 61
- T IPO III
1 66 B A N C O DE M U LT IT E C ID O S 0 38 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO I
1 46 B A N C O DE PE L E 0 39 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO II
B A N C O DE SA N G U E D E C O R D Ã O
1 33 0 40 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO III
U M B IL IC A L E PL A CE N T ÁR IO
C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A -
1 79 B A N C O DE SE M E M H U M AN O 0 19
MODULAR
B A N C O DE TE C ID O
1 45 0 20 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - T IPO I
M Ú S C U L O ES Q U EL É T IC O
1 44 B A N C O DE TE C ID O O CU L A R H U M A N O 0 21 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - T IPO II
1 47 B A N C O DE V AL V A S (V Á L VU L A S ) 1 06 C O N S U LT Ó R IO IS O LA D O
C A S A S D E A PO IO A PO R T A D O RE S D E C O N S U LT Ó R IO O D ON T O L Ó G IC O -
1 18 0 28
H IV / A ID S - T IPO II T IPO I
6

C O N S U LT Ó R IO O D ON T O L Ó G IC O -
C E N T R O / N Ú CL E O DE 0 29
1 87 T IPO II
R E A B IL IT A Ç Ã O FÍS IC A
0 46 HEMOCENTRO
C E N T R O D E A T E N ÇÃ O PS IC O SS O C IA L
1 37 1 13 H O S PIT A L D IA
- C A PS
C E N T R O D E A T E N ÇÃ O PS IC O SS O C IA L
1 82 1 17 H O S PIT A L E S PE C IA L IZ A DO
Á L C O O L E D RO G A S - C A PS AD
1 83 CENTRO DE CONVIVÊNCIA 0 90 H O S PIT A L G E R AL
Q u a d ro 1 - E S T R U T U R A A L B E R G A N T E - C E V S P r ó p r i o ( c o n t . )
S E R V IÇ O D E AE R O N A VE D E
1 55 H O S PIT A L PE D IÁ T R IC O 0 30
T R A N S PO R T E MÉ D IC O - T IPO " E "
S E R V IÇ O D E A M BU L Â N C IA D E
1 56 H O S PIT A L PS IQ U IÁ T R IC O 2 01
R E S G A TE - T IPO " C"
IN S T IT U IÇ Ã O PA R A T R A T A ME N T O
S E R V IÇ O D E A M BU L Â N C IA D E
1 91 D E D E PE N D ÊN C IA D E S UB S TÂ N C IA S 1 08
S U PO R T E A VA N Ç A D O - T IPO " D"
PS IC O A T IV A S
IN S T IT U T O D E D OC U M E N TA Ç Ã O S E R V IÇ O D E A M BU L Â N C IA D E
0 32 2 02
ODONTOLÓGICA S U PO R T E BÁ S IC O - T IPO " B "
IN S T IT U T O D E R AD IO L O G IA S E R V IÇ O D E A M BU L Â N C IA D E
0 72 1 07
ODONTOLÓGICA T R A N S PO R T E - T IPO " A"
L A B O R A TÓ R IO D E A N Á L ISE S S E R V IÇ O D E D IA G NÓ S T IC O PO R
0 43 1 99
TOXICOLÓGICAS R E G IS T R O G R Á FIC O
L A B O R A TÓ R IO D E PR O C E SS A M E N T O
1 67 C PH D E M E D UL A ÓS S E A E S A N G UE 0 75 S E R V IÇ O D E D IÁ L ISE
PE R IFÉ R IC O
LAB OR ATÓ R IO DE PR ÓTE SE S E R V IÇ O D E E MB A R C A ÇÃ O DE

1 53 1 09
ODO NT OL ÓG ICA T R A N S PO R T E MÉ D IC O - T IPO " F"
1 54 MA TER N ID ADE 0 33 S E R V IÇ O D E EN D O S CO PIA
N Ú C L E O D E HE M O T E RA PIA E
0 49 0 57 S E R V IÇ O D E L IT OT R IPS IA
H E M A T O L O G IA - H E M O N Ú CL E O
1 38 PO D Ó L O G O 2 03 S E R V IÇ O D E M A M O G RA FIA
1 05 PO L IC L ÍN IC A 1 71 S E R V IÇ O D E ME D IC IN A H IPE R BÁ R IC A
PO L IC L ÍN IC A D E E NS IN O S E R V IÇ O D E M E D IC IN A N U C LE A R
1 97 0 61
ODONTOLÓGICO " IN VIVO"
0 68 PO L IC L ÍN IC A O D O N T O L Ó G IC A 0 71 S E R V IÇ O D E R AD IO L O G IA M É D IC A
PO S T O D E C O L E TA D E L E IT E
1 48 0 73 S E R V IÇ O D E R AD IO T E R A PIA
HUMANO
PO S T O D E C O L E TA D E S AN G U E D E
0 23 0 74 S E R V IÇ O D E R ES S ON Â N C IA M A GN É T IC A
DOADOR
1 39 PO S T O D E C O L E TA L AB O R A T OR IA L 0 70 S E R V IÇ O D E T E RA PIA A NT IN E O PL ÁS IC A
7

S E R V IÇ O D E T O M OG R A FIA
1 03 PO S T O D E S A Ú DE 0 82
C O MPU T A D O R IZ A D A
S E R V IÇ O D E T O M OG R A FIA
1 40 PR O N T O A T E ND IM E N T O 2 04
ODONTOLÓGICA
1 16 PR O N T O S O C OR R O ES PE C IA L IZ A D O 0 91 S E R V IÇ O D E V AC IN A Ç Ã O
S E R V IÇ O D E V AC IN A Ç Ã O
1 15 PR O N T O S O C OR R O GE R A L 2 05
EXTRAMURO
Q u a d ro 1 - E S T R U T U R A A L B E R G A N T E - C E V S P r ó p r i o ( c o n t . )
U N ID A D E DE A PO IO D IA G N OS E E
1 11 2 08 U N ID A D E M Ó VE L
T E R A PIA – S A D T
1 41 U N ID A D E DE C OL E T A E TR A N S FU SÃ O U N ID A D E S O R O L Ó G IC A / C EN T R AL
1 43 D E T R IA G E M L A B OR A T O R IA L D E
1 14 U N ID A D E M IS TA D E S AÚ D E D O A D O R ES
• ALBERGADO TERCEIRIZADO - Assinale esta alternativa quando a atividade objeto da solicitação

situar-se dentro de uma estrutura albergante e estiver vinculada à ela por meio de contrato de prestação de
serviço.
o CNPJ ALBERGANTE – Registre o número do CNPJ do estabelecimento que o alberga.
• ALBERGADO PRÓPRIO COM CEVS PRÓPRIO - Assinale esta alternativa quando a atividade objeto
de solicitação situar-se dentro de uma estrutura albergante e ou estiver vinculada a ela pelo mesmo CNPJ,
cuja Licença Sanitária é própria.
o CÓD. - Registre o código correspondente, conforme atributo de sua estrutura (Quadro 2 ):
Q u a d ro 2 - E S T R U T U R A A L B E R G A D A - C E V S P r ó p r i o
0 01 A G Ê N C IA TR A N S FU S IO N AL 2 13 C E N T R O D IA PA R A ID OS O
0 88 A N Á L IS ES C L ÍN IC AS E PA T O L O G IA CL ÍN IC A 0 39 C L ÍN IC A E ST É T IC A - T IPO II
0 05 A N A T O MIA PA T O L Ó G IC A E C IT O L Ó G IC A 0 19 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - M O D U L A R
B A N C O DE CÉ L U L AS E T E C ID OS
1 77 0 20 C L ÍN IC A O D O N TO L Ó G IC A - T IPO I
GERMINATIVOS
C O N S U LT Ó R IO O D ON T O L Ó G IC O
1 78 B A N C O DE CÉ L UL AS E TE C ID OS HU M A N OS 0 28
- T IPO I
C O N S U L T Ó R IO O D O N T O L Ó G IC O
1 21 B A N C O DE LE IT E H U M AN O 0 29
- T IPO II
8

1 46 B A N C O DE PE L E 0 31 D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S
B A N C O DE SA N G U E D E C O R D Ã O U M B IL IC A L D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S C O M
1 33 2 09
E PL A C E N T ÁR IO LENALIDOMIDA
D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S C O M
1 45 B A N C O DE TE C ID O M ÚS C UL O ES Q UE L ÉT IC O 2 10
L E N A L ID O M ID A E M IS O PR O S T OL
D IS PE N S Á R IO D E M E D IC A M E NT O S C O M
1 44 B A N C O DE TE C ID O O CU L A R H U M A N O 2 11
MIS O PR O S T O L
E S T E R IL IZ AÇ Ã O DE M A TE R IA L PO R
1 47 B A N C O DE V AL V A S (V Á L VU L A S ) 0 35
ÓXIDO DE ETILENO - ETO
1 88 C E N T R O D E PR O C ES S A ME N T O C E L UL A R 0 41 FA R MÁ C IA
FA R M Á C IA PA R A PR O D U Ç Ã O DE
C E N T R O D E R E PR O D U Ç Ã O H U MA N A
1 34 1 90 C O N C E N TR A D O PO L IE L ET R O L ÍT IC O PA R A
AS S IS TIDA
HEMODIÁLIS E
IN S T IT U T O D E D OC U M E N TA Ç Ã O
1 89 C E N T R O D E T R A NS PL A N T E D E C PH 0 32
ODONTOLÓGICA
Q u a d ro 2 - E S T R U T U R A A L B E R G A D A - C E V S P r ó p r i o ( c o n t .)
IN S T IT U T O D E R AD IO L O G IA
0 72 0 71 S E R V IÇ O D E R AD IO L O G IA M É D IC A
ODONTOLÓGICA
IR R A D IA Ç Ã O D E B O LS A D E S A N G UE
1 93 0 73 S E R V IÇ O D E R AD IO T E R A PIA
HUMANO
1 94 L A B O R A TÓ R IO D E FE R T IL IZ A Ç Ã O H U M A N A 0 74 S E R V IÇ O D E RE S S ON Â N C IA M AG N É T IC A
L A B O R A TÓ R IO D E PR O C E SS A M E N T O C PH
1 67 0 70 S E R V IÇ O D E TE R A PIA A N T IN E O PL ÁS IC A
D E M E D UL A ÓS S E A E S A N G UE PE R IFÉ R IC O
L A B O R A TÓ R IO D E PR Ó T E S E S E R V IÇ O D E T O M OG R A FIA
1 53 0 82
ODONTOLÓGICA C O MPU T A D O R IZ A D A
N Ú C L E O D E HE M O T E RA PIA E
0 49 0 91 S E R V IÇ O D E V AC IN A Ç Ã O
H E M A T O L O G IA - H E M O N Ú CL E O
1 38 PO D Ó L O G O 1 52 S E R V IÇ O D E VE R IFIC A Ç Ã O D E Ó B IT O
U N ID A D E DE A PO IO D IA G N OS E E
1 48 PO S T O D E C O L E TA D E L E IT E H U M A N O 1 11
T E R A PIA - S A DT
U N ID A D E DE A TE N D IM E N T O D E
0 23 PO S T O D E C O L E TA D E S AN G U E D E DO A D O R 2 14
E N FE R MA G E M
PO S T O D E C O L E TA PA R A AN Á L IS ES U N ID A D E DE A TE N D IM E N T O D E
1 39 2 15
CLÍNICAS FIS IO T E R A PIA
1 98 S A L A D E ES T AB IL IZ A Ç Ã O 2 16
FO N O A U D IO L O G IA
0 75 S E R V IÇ O D E D IÁ L ISE 2 17
NUTRIÇÃO
9

0 57 S E R V IÇ O D E L IT OT R IPS IA 2 18
PS IC O L O G IA
2 03 S E R V IÇ O D E M A M O G RA FIA
U N ID A D E DE A TE N D IM E N T O D E T E R A PIA
2 19
O C U PA C IO N A L
S E R V IÇ O D E M E D IC IN A N U C LE A R " IN
0 60
V IT R O " (R A D IO IM U N O EN S A IO )
0 61 S E R V IÇ O D E M E D IC IN A N U C LE A R " IN V IV O" 1 41 U N ID A D E DE C OL E T A E TR A N S FU SÃ O
7. Nº CEVS – Informe o Número CEVS somente no caso de solicitação de renovação de Licença Sanitária ou de
alteração de dados cadastrais de estabelecimento já licenciado. No caso de solicitação inicial preencher com
“000” (zeros).
8. TIPO DE SOLICITAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

• LICENÇA SANITÁRIA INICIAL - Assinale no caso de primeira solicitação de Licença Sanitária.
• RENOVAÇÃO DE LICENÇA SANITÁRIA - Assinale no caso da solicitação referir-se a renovação da
Licença Sanitária, desde que prevista em legislação sanitária vigente (federal, estadual ou municipal).
• CANCELAMENTO DE LICENÇA SANITÁRIA - Assinale no caso da solicitação referir-se ao
encerramento definitivo das atividades do estabelecimento ou do uso de equipamento de saúde, conforme
previsto no artigo 23 da presente Portaria.
• ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale obrigatoriamente no item 9, as alterações
correspondentes à esta solicitação.
9. TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale uma das opções abaixo:

a. ENDEREÇO - Assinale no caso de mudança de endereço do estabelecimento ou do equipamento. Esta
opção implica no cancelamento da LS vigente e em nova solicitação de licenciamento sanitário para o
atual endereço, conforme §3º do artigo 21.
b. ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - Utilize um formulário por profissional que
estiver informando a assunção de responsabilidade. Não utilize o mesmo formulário para informar a
assunção de responsabilidade do profissional de um estabelecimento ou equipamento e sua baixa em
outro estabelecimento ou equipamento.
c. BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - Utilize um formulário por profissional que estiver
informando a baixa de responsabilidade. Não utilize o mesmo formulário para informar a baixa de
responsabilidade do profissional de um estabelecimento ou equipamento e sua assunção em outro
estabelecimento ou equipamento.
d. RESPONSABILIDADE LEGAL - Assinale no caso de mudança de responsável legal, desde que essa
alteração conste no contrato social da empresa.
e. RAZÃO SOCIAL - Assinale no caso de alteração do nome comercial da pessoa jurídica e ou da razão
social.
10

f.1. FUSÃO - Operação pela qual se unem duas ou mais pessoas jurídicas para formar uma terceira, que
lhes sucederá em todos os direitos e obrigações, extinguindo-se as originárias. Utilizar um formulário
para a referida situação, fornecendo somente os dados cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a
registrar a nova configuração da empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa originária que está sendo extinta.
f.2. INCORPORAÇÃO - Operação pela qual uma ou mais pessoas jurídicas são absorvidas por outra, que
lhes sucede em todos os direitos e obrigações, extinguindo-se as incorporadas. Utilizar um formulário
para a referida situação, fornecendo somente os dados cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a
registrar a nova configuração da empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que está sendo incorporada pela solicitante.
f.3. CISÃO - Operação pela qual uma pessoa jurídica transfere seu patrimônio para uma ou mais pessoas
jurídicas, constituídas para esse fim ou já existentes, extinguindo-se a companhia cindida. Utilizar um
formulário para a referida situação, fornecendo somente os dados cadastrais da solicitante (sucessora),
de forma a registrar a nova configuração da empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que está sendo absorvida pela solicitante.
f.4. SUCESSÃO - Operação pela qual uma pessoa jurídica é adquirida por outra, assumindo o adquirente
seu ativo e passivo, extinguindo-se a empresa sucedida. Utilizar um formulário para a referida situação,
fornecendo somente os dados cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a registrar a nova
configuração da empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que está sendo adquirida pela solicitante.
g. Nº E OU TIPO DE EQUIPAMENTO - Assinale no caso de aumento ou diminuição de equipamentos
de saúde, dispensados de Licença Sanitária - LS (Ver relação deles nas instruções do Subanexo V.2). Para
os equipamentos sujeitos à LS, solicitar o licenciamento ou seu cancelamento, conforme o caso.
h. Nº DE LEITOS - Assinale no caso de aumento ou diminuição de leitos de internação e de cuidados
intensivos (UTI).
i. AMPLIAÇÃO/REDUÇÃO DE ATIVIDADE, CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO -
Assinale nos casos de: ampliação de atividade ou, ampliação de classe e ou categoria de produto ou,
redução de atividade ou, redução de classe e ou categoria de produto.
NOTA: Trata-se aqui das atividades de Transportar, Importar, Exportar, Armazenar, Distribuir, Manipular, etc.
III- IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

10. NATUREZA JURÍDICA – Assinale uma das opções abaixo:

• PESSOA JURÍDICA - No caso de tratar-se de empresa jurídica (CNPJ).
• PESSOA FÍSICA - No caso de tratar-se de pessoa física (CPF)
11. CNPJ / CPF – Informe o número do CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica ou o número do CPF –
Cadastro de Pessoa Física, do solicitante.
11

12. RAZÃO SOCIAL / NOME – Informe a razão social, no caso de pessoa jurídica, ou o nome do responsável
legal, no caso de pessoa física, correspondente ao número de cadastro informado anteriormente.
13. NOME FANTASIA – Informe o nome fantasia da empresa correspondente à razão social e ao número de
CNPJ informados anteriormente.
14. INSCRIÇÃO MUNICIPAL – Informe o número da inscrição municipal emitida pela Secretaria Municipal da
Fazenda, quando houver.
15. INSCRIÇÃO ESTADUAL – Informe o número da inscrição estadual emitida pela Secretaria de Estado da
Fazenda de São Paulo, quando houver.
Nota: Informação obrigatória nos casos de renovação e alteração de Licença Sanitária, quando o estabelecimento estiver sujeito à
fiscalização fazendária estadual.
16. INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL – Informe o número da inscrição de produtor rural emitida pela
Secretaria de Estado da Fazenda de São Paulo, quando houver.
IV – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
17. CEP – Registre o código de endereçamento postal do local sede do objeto da solicitação.
18. TIPO DE LOGRADOURO – Registre o tipo do logradouro no qual se situa o objeto da solicitação informado
no campo 4. Exemplos: Rua, Avenida, Praça, Estrada, Rodovia, etc.
19. LOGRADOURO – Registre o nome do logradouro no qual se situa o referido objeto da solicitação. Exemplos:
Presidente Wilson, Dona Veridiana, Doutor Arnaldo, etc.
20. Nº – Registre o número do respectivo logradouro no qual se situa o objeto da solicitação.
21. COMPLEMENTO – Registre, se pertinente, o complemento do respectivo logradouro. Exemplos: Sala 121,
Mezanino, Anexo III, Fundos, Sobreloja, Bloco B, etc.
22. BAIRRO – Registre o nome do bairro referente ao logradouro informado. Exemplos: Jardim das Flores, Vila
Celeste, Pacaembu, etc.
23. MUNICÍPIO – Registre o nome do município no qual se situa o referido objeto da solicitação.
24. DISTRITO – Registre, quando couber, o nome do respectivo distrito municipal.
25. COORDENADAS GEOGRÁFICAS – Registre a coordenada geográfica referente ao endereço do objeto da
12

solicitação. Exemplo: 46 0 40’ 8.413” N 23 0 33’ 21.354” S
26. TELEFONE – Registre o número do telefone fixo de contato do solicitante precedido pelo código de discagem
direta do objeto da solicitação. Exemplo: (011) 3210.4567.
27. CELULAR – Registre o número do telefone móvel (celular) de contato do estabelecimento solicitante
precedido pelo código de discagem direta do objeto da solicitação. Exemplo: (011) 98765.4321.
28. ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL) – Registre o endereço eletrônico de contato do solicitante ou do

estabelecimento referido no objeto da solicitação.
29. ENDEREÇO PÁGINA WEB – Registre, quando couber, o endereço do sítio eletrônico do estabelecimento
objeto da solicitação.
V – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
30. TIPO – Assinale uma das opções abaixo:
• MATRIZ / MANTENEDORA – Assinale quando referir-se a um estabelecimento de empresa

juridicamente constituída e inscrita no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) que representa sua
sede e tem primazia de gestão e controle sobre eventuais filiais ou sucursais a ela vinculadas.
• FILIAL / MANTIDO – Assinale quando referir-se a um estabelecimento de empresa juridicamente

constituída e inscrita no Cadastro Nacional de Pessoa Física (CPF) que faz parte do acervo patrimonial de
outra pessoa jurídica a quem está submetido seu controle.
o CNPJ – No caso de “Filial / Mantido” registre o número do CNPJ da sua Matriz ou Mantenedora.
31. ESFERA ADMINISTRATIVA – Assinale uma das opções abaixo:

• PRIVADO - Quando o estabelecimento for da esfera privada.
• FEDERAL - Quando o estabelecimento pertencer à esfera pública e for vinculado à Administração Pública
Federal
• ESTADUAL - Quando o estabelecimento pertencer à esfera pública e for vinculado à Administração
Pública Estadual.
• MUNICIPAL - Quando o estabelecimento pertencer à esfera pública e for vinculado à Administração
Pública Municipal.
32. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO – Assinale uma das seguintes opções, referente ao registrado no campo
10 deste formulário:
PESSOA FÍSICA / EMPRESA PRIVADA / EMPRESA DE ECONOMIA MISTA / COOPERATIVA / SINDICATO / FUNDAÇÃO
13

PRIVADA / ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS / SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO / ADMINISTRAÇÃO
DIRETA - SAÚDE / ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTRO ÓRGÃO / ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - AUTARQUIA /
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – ORGAN. SOCIAL PÚBLICA / ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – EMPRESA PÚBLICA /
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA .
Nota: No caso de pessoa jurídica, consulte o contrato social para informar corretamente.
33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – Assinale uma das opções abaixo:

Notas:
a. Estabelecimento de Ensino é a denominação aplicável ao conjunto dos estabelecimentos universitários ou que se destinam a
ser campos de estágio tipo hospitais escola e assemelhados; e,
b. Estabelecimento Auxiliar de Ensino é a denominação aplicável aos hospitais auxiliares de ensino e assemelhados.
• UNIVERSITÁRIA - Estabelecimento que se caracteriza como hospital universitário e assemelhado, de

propriedade ou gestão de universidade pública ou privada, ou a elas vinculado por regime de comodato ou
cessão de uso, devidamente formalizados
• ESCOLA SUPERIOR ISOLADA - Estabelecimento que se caracteriza como hospital-escola e
assemelhado, de propriedade ou gestão das Escolas Isoladas, públicas ou privadas, ou a elas vinculado por
regime de comodato ou cessão de uso, devidamente formalizados.
• AUXILIAR DE ENSINO - Estabelecimento que se caracteriza como hospital auxiliar de ensino e
assemelhado que, não sendo de propriedade ou gestão de Universidade ou Escola Isolada, nele são
desenvolvidos programas de treinamento em serviço de curso de graduação ou pós-graduação da área de
saúde, ou não, devidamente conveniado com uma instituição de Ensino Superior.
• NÃO SE APLICA - Assinale essa alternativa quando não se tratar de unidade de ensino e pesquisa.
14

34. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS OU PROFISSIONAIS – Registre o número de funcionários, independente

do grau de formação - superior, técnico, médio ou elementar – segundo a condição:
• PRÓPRIOS COM VÍNCULO – Registre aqui o número de profissionais que possuem vínculo trabalhista
com o estabelecimento, que compõem o total informado.
• PRÓPRIOS AUTÔNOMOS - Registre aqui o número de profissionais autônomos que trabalham no

estabelecimento e compõem o total informado.
• TERCEIRIZADOS - Registre aqui o número de profissionais contratados como terceiros que trabalham
no estabelecimento e compõem o total informado.
35. SERVIÇO DE RADIOMETRIA / TESTE DE QUALIDADE – Refere-se somente ao CNAE 8640-2/99.

Assinale uma das opções, conforme prestação de serviço:
• NÃO – Assinale esta alternativa, caso não se realize nem serviço de radiometria e nem teste de qualidade
no estabelecimento objeto da solicitação de atos da vigilância sanitária.
• SIM para Classe 1 – Assinale esta alternativa caso haja a prestação de serviço de Levantamento
Radiométrico e de Teste de Radiação de Fuga; ou,
• SIM para Classe 2 – Assinale esta alternativa caso haja a prestação de serviço de Levantamento
Radiométrico, Teste de Radiação de Fuga e de Testes de Controle de Qualidade.
- Para qualquer uma das respostas “SIM”, assinale uma ou mais alternativas referentes ao tipo de equipamento
de Raios X, objeto da prestação de serviço a ser realizada: odontológico intraoral; e ou, odontológico extraoral;
e ou, médico convencional sem fluoroscopia; e ou, médico convencional com fluoroscopia; e ou, mamógrafo; e ou,
tomógrafo computadorizado .
36. TRANSPORTE DE ÁGUA – Refere-se somente ao CNAE 3600-6/02 do Agrupamento 81, Grupo III. Assinale
uma das alternativas, observando:
a. CONSUMO HUMANO – Assinale esta alternativa quando houver distribuição de água para consumo
humano por caminhão-pipa ou outro veículo similar de transporte.
b. REUSO – Assinale esta alternativa quando houver distribuição de água não potável de reuso de Estação de
Tratamento de Esgoto (ETE) por caminhão-pipa ou outro veículo similar de transporte.
37. TRANSPORTADORA – Refere-se somente aos CNAE 4930-2/01 ou 4930-2/02 do Agrupamento 50,
Subgrupo D, Grupo I – Assinale uma ou mais alternativas referentes ao tipo de produto, objeto de transporte.
• ALIMENTO E ÁGUA PARA TRABALHADORES – TRANSPORTADOS POR MEIO DE VEÍCULOS

ADAPTADOS (ÔNIBUS, CARRETAS, ENTRE OUTROS), DOTADOS DE RESERVATÓRIOS ESPECÍFICOS PARA
ARMAZENAMENTO.
• MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO
• SANGUE E HEMOCOMPONENTES - AMOSTRA DE SANGUE DE DOADORES, BOLSAS DE SANGUE E
15

HEMOCOMPONENTES
• PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE – Assinale um ou mais códigos das Classes de Produtos,

referentes aos tipos de produtos transportados, conforme Quadro 3:
Q u a d ro 3 - C L A S S E D E P R O D U T O S
CÓD. TIPO
10 A D IT IV O PA R A A L IM E N TO E C O A DJ U V A NT E S D E T E C NO L O G IA
09 ALIMENTO
05 COS MÉTICO
12 E M B A L A G EN S PA R A A L IM E N T OS
20 GAS ES MEDICINAIS
15 IN S U M O FA R M A C Ê U T IC O S UJ E IT O A O C ON T R O LE ES PE C IA L
03 IN S U MO FA R MA C Ê U T IC O
01 MEDICAMENTO
02 M E D IC A M E N T O S U JE IT O A O C O N TR O L E E S PE C IA L
07 PE R FU ME
06 PR O D U T O D E H IG IE N E
04 PR O D U T O PA R A SA Ú D E
08 S A N E A NT E DO M IS S A N IT ÁR IO
14 V E R N IZ SA N IT Á R IO
VI – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS

38. RESPONSÁVEL LEGAL – Registre o nome completo do responsável legal pelo estabelecimento ou
equipamento, objeto da solicitação.
• CPF – Registre o respectivo número do Cadastro de Pessoa Física.
• CBO – Registre, quando for o caso, o código e a descrição da categoria profissional do referido
responsável, segundo a Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego.
Notas:
1 – O Quadro 4 corresponde a versão resumida da atual Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego
publicada em 2002 (CBO-2002). Caso sua ocupação não esteja aqui representada, registre-a na forma como é reconhecida no campo
“descrição” dos formulários (Anexos V; V.1; V.2 ou V.3), deixando em branco o campo referente ao “código”.
2 - O Sivisa - Sistema de Informação em Vigilância Sanitária disponibiliza a tabela completa da CBO 2002.
16

Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O
8 4 8 51 0 AÇO UGUEIR O 2 4 1 04 0 CON S UL TO R JURÍ DI C O
D ES EN HI S TA IND US TR IA L GRÁF IC O ( D ES I GN ER
3 2 2 10 5 AC UPUN TUR I S TA 2 6 2 41 0
GRÁ FI CO )
2 5 2 10 5 ADM IN IS TR AD OR 3 1 8 00 5 D ES EN HI S TA TÉC NI CO
2 4 1 00 5 AD VO GA DO 3 4 2 21 0 D ES PA CH AN TE AD UA NEIR O
2 4 1 01 5 AD VO GA DO (D IR EI TO CI VIL ) 2 2 3 70 5 DI ETIS TA
2 4 1 03 5 AD VO GA DO (D IR EI TO DO TRA BAL H O) 4 1 2 11 0 DI GI TAD OR
3 5 2 20 5 AGEN TE D E DEF ESA A MB IEN TAL 8 1 1 81 0 DRA GEA DOR (M EDI CAM EN TO S)
3 5 2 21 0 AGEN TE D E SAN EAM EN TO 2 5 1 20 5 ECON OM IS TA
3 5 2 21 0 AGEN TE D E SA ÚD E PÚB LI CA 2 5 1 61 0 ECON OM IS TA DO M ÉS TI CO
5 1 6 50 5 AGEN TE F UN ER ÁR IO 3 1 3 10 5 EL ETRO TÉCN IC O
2 1 2 40 5 ANAL IS TA D E D ES EN VO L VI MEN TO D E SI S TEMA 3 2 8 10 5 EM BAL SAM AD OR
2 1 2 42 0 ANAL IS TA D E S UPO R TE C OM PUTA CI ONA L 2 2 3 50 5 ENF ERM EI RO
2 5 1 10 5 ANTRO PÓL OGO 2 2 3 52 0 ENF ERM EI RO D E C EN TR O C IR ÚR GI CO
2 5 1 11 0 ARQ UEÓL O GO 2 2 3 52 5 ENF ERM EI RO D E TERAPIA IN TENS I VA
2 1 4 10 5 ARQ UI TETO 2 2 3 53 0 ENF ERM EI RO DO TR ABA LH O
2 5 1 60 5 ASS IS TEN TE SO C IAL 2 2 3 54 5 ENF ERM EI RO OBS TÉTRI CO
5 1 5 11 0 ATEN D EN TE D E ENF ERMA GEM 2 2 3 55 0 ENF ERM EI RO PS I Q UIÁ TRI C O
5 1 5 20 5 AUX I LIA R D E BAN C O D E SA NGUE 2 2 3 55 5 ENF ERM EI RO PUER IC UL TOR E PEDIÁ TRI CO
3 2 2 23 0 AUX I LIA R D E ENF ER MA GEM 2 2 3 56 0 ENF ERM EI RO SAN I TAR IS TA
3 2 2 23 5 AUX I LIA R D E ENF ER MA GEM D O TRAB AL HO 2 2 2 11 0 EN GEN HEIR O A GRÔ NO MO
AUX I LIA R D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES

5 1 5 21 5 2 1 4 20 5 EN GEN HEIR O C I VI L
CL ÍN ICA S
AUX I LIA R D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES

8 1 8 11 0 2 1 4 21 5 EN GEN HEIR O C I VI L ( EDI FI CA ÇÕ ES)
FÍS I CO -Q UÍM I CAS
2 0 3 01 5 BAC TER IO L OGI S TA 2 1 4 26 0 EN GEN HEIR O C I VI L ( SAN EA MEN TO )
5 1 6 10 5 BARB EIRO 2 1 4 91 0 EN GEN HEIR O D E CON TRO L E D E Q UAL I DAD E
2 6 1 20 5 BIB LI O TEC ÁR IO 2 1 4 70 5 EN GEN HEIR O D E M INA S
2 2 1 10 5 BIÓ L OGO 2 2 2 11 5 EN GEN HEIR O D E PES CA
2 2 1 20 5 BIO M ÉD I CO 2 1 4 90 5 EN GEN HEIR O D E PR OD UÇÃ O
2 2 3 41 0 BIO Q UÍM IC O 2 1 4 91 5 EN GEN HEIR O D E SEGURAN ÇA D O TRAB AL HO
2 0 3 02 5 BO TÂN IC O 2 2 2 12 0 EN GEN HEIR O F LOR ES TA L
5 1 6 11 0 CAB ELEIR EIR O 2 1 4 40 5 EN GEN HEIR O M ECÂN IC O
3 2 2 11 0 CAL I S TA 2 1 4 41 5 EN GEN HEIR O M ECÂN IC O ( EN ER GIA N UCL EAR )
2 5 1 11 5 CI EN TIS TA POL Í TI C O 2 1 4 50 5 EN GEN HEIR O Q UÍM I CO
CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - OR TO PED IS TA E
2 2 3 24 0 2 1 1 20 5 ES TA TÍ S TI C O
OR TO D ON TI S TA
2 2 3 24 4 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PA TO LO SI TA B UC AL 5 1 6 11 5 ES TETI CI S TA
2 2 3 20 8 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - C L ÍNI C O GER AL 2 2 3 40 5 FARMA C ÊUTIC O
17

2 2 3 21 2 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - EN DO DON TI S TA 5 2 4 20 5 FEIRAN TE
2 2 3 23 6 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - O D ON TO PEDIA TRA 2 1 3 10 5 FÍS I CO
2 2 3 24 8 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PERI OD ON TIS TA 2 1 3 15 0 FÍS I CO ( M ED I CIN A)
2 2 3 25 6 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PRO TESI S TA 2 1 3 15 5 FÍS I CO ( N UC L EAR E R EA TOR ES)
2 2 3 26 0 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - RA D IO LO GIS TA 2 2 3 60 5 FIS I O TERA PEUTA
CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - TRA UMA TOL OGI S TA

2 2 3 26 8 2 2 3 81 0 FON OA UD I ÓL O GO
BUC OMAX IL OFA C IAL
2 2 3 27 2 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA D E SA ÚD E CO L ETI VA 2 1 3 41 5 GEOF Í SI CO
Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O ( c o n t . )
TECNI C O D E ENF ER MA GEM D E TERA PIA

2 5 1 30 5 GEÓ GRA FO 3 2 2 21 0
IN TENS I VA
2 1 3 40 5 GEÓ LO GO 3 2 2 21 5 TECNI C O D E ENF ER MA GEM D O TRAB AL HO
3 2 2 22 5 INS TR UM EN TA D OR C IR ÚRGI CO 3 2 2 22 0 TÉCNI C O D E ENF ER MA GEM PSI Q UIÁ TR I CA
TÉCNI C O D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES FÍ SI C O-
2 6 1 12 5 JO RNA LI S TA 3 0 1 11 0
Q UÍ MI CA S (M A TERIA I S D E C ON S TR UÇÃ O)
5 1 6 12 0 MANI C UR O 3 0 1 10 5 TÉCNI C O D E LA BO RA TÓ RI O IN D US TR IAL
3 2 2 12 0 MAS SO TER APEUTA 3 1 3 12 0 TÉCNI C O D E MAN UTENÇÃ O EL ÉTR I CA
2 1 1 11 5 MA TEMÁ TIC O 3 1 3 20 5 TÉCNI C O D E MAN UTENÇÃ O EL ETR ÔN IC A
2 2 5 10 5 MÉDI C O AC UPUN TURI S TA 3 1 6 30 5 TÉCNI C O D E M IN ERA ÇÃ O
2 2 5 11 0 MÉDI C O AL ER GIS TA e IM UNO LO GIS TA 3 1 2 10 5 TÉCNI C O D E OB RA S C IVI S
2 2 3 10 3 MÉDI C O ANA TOMO PA TO LO GI S TA 3 2 2 50 5 TECNI C O D E O R TO PED IA
2 2 5 15 1 MÉDI C O AN ES TESI OL O GI S TA 3 1 2 21 0 TECNI C O D E SA NEAM EN TO
2 2 5 11 5 MÉDI C O AN GI OL O GI S TA 3 1 3 21 5 TÉCNI C O EL ETR ÔNI C O
2 2 5 12 0 MÉDI C O CA RD IO L OGIS TA 3 0 0 30 5 TÉCNI C O EM EL ETR OM ECÂNI CA
2 2 5 22 5 MÉDI C O C IR UR GIÃ O GERA L 3 2 5 11 5 TÉCNI C O EM FAR MÁC IA
8 1 8 10 5 OPER AD OR DE LAB ORA TÓR IO 3 1 3 50 5 TÉCNI C O EM FO TÔN ICA
2 6 2 10 5 PR OD UTOR C UL TURA L 3 1 6 11 0 TÉCNI C O EM GEOL OGIA
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA

2 3 9 20 5 3 2 2 31 5 TÉCNI C O EM H ID RO GRA FIA
AUDI TI VA E S URD OS
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA TÉCNI C O EM M ÉTO DO S EL ETR O GRÁ FI CO S EM

2 3 9 21 5 3 2 4 10 5
MEN TAL EN C EFA LO GR AFI A
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA TÉCNI C O EM M ÉTO DO S GRÁF I CO S EM

2 3 9 22 5 3 2 4 11 0
VI S UA L CAR DI O LO GI A
PR OF ES SO R D E TÉC NI CA S E R EC UR S OS
2 3 9 42 0 3 2 2 30 5 TÉCNI C O EM Ó PTI CA E O PTO M ETR IA
AUDI O VI S UA IS
3 1 7 11 0 PR OGRAMA D OR D E SI S TEMA S D E I NFO RMA ÇÃ O 3 2 4 20 5 TÉCNI C O EM PA TOL O GIA C LÍN I CA
2 5 1 51 0 PS I CÓ LO GO C LÍN I CO 3 2 3 10 5 TÉCNI C O EM PEC UÁR IA
2 5 1 54 0 PS I CÓ LO GO D O TRABA L HO 3 2 2 11 5 TÉCNI C O EM Q UIR OPRAX IA
2 5 1 50 5 PS I CÓ LO GO ED UCAC I ONA L 3 2 4 11 5 TÉCNI C O EM RA DI OL O GIA e IMA GEN OL OGIA
2 5 1 53 0 PS I CÓ LO GO SO C IAL 3 2 2 40 5 TÉCNI C O EM SA ÚD E B UCAL
2 1 3 20 5 Q UÍ MI C O 3 5 1 60 5 TÉCNI C O EM S EGURAN ÇA DO TRA BA LH O
18

2 1 3 21 0 Q UÍ MI C O IN D US TRIA L 7234 TECNI C O EM VI GI LÂN CI A SAN I TÁR IA
2 6 1 13 5 REPÓ R TER ( EX C L US I VE RÁD I O E TEL EVIS ÃO ) 3 1 1 10 5 TÉCNI C O Q UÍM IC O
2 6 1 73 0 REPÓ R TER D E R ÁD IO E TEL EVISÃ O 2 1 4 36 5 TECNÓ LO GO EM EL ETR ÔN ICA
2 5 1 12 0 SO CI Ó LO GO 2 2 3 90 5 TERA PEUTA OC UPA CI ONA L
SO CO RR IS TA (EXC ETO M ÉD I CO S E 3 1 2 32 0 TOPÓ GRAF O

5 1 5 13 5
ENF ERM EI RO S) 2 1 4 12 5 UR BAN IS TA
3 1 2 30 5 TÉCNI C O D E A GRI M EN S URA 5 2 4 30 5 VEN DED OR AM B ULA N TE
3 2 5 20 5 TÉCNI C O D E AL IM EN TO S 5 1 5 12 0 VI S I TAD OR SAN I TÁR IO
3 2 2 20 5 TÉCNI C O D E ENF ER MA GEM 2 2 3 31 0 ZO O TEC NI S TA
39. a 42. – Estes campos são padronizados e referem-se aos dados de identificação dos responsáveis técnicos pelas
atividades exercidas ou pelos equipamentos utilizados no estabelecimento objeto da solicitação.
• RESPONSÁVEL TÉCNICO PRINCIPAL / SUBSTITUTO – Registre o nome completo do responsável

técnico principal no campo 39 e dos substitutos nos campos 40 a 42.
• CPF – Registre o respectivo número do Cadastro de Pessoa Física.
• CONSELHO PROFISSIONAL - Registre a sigla do Conselho Profissional onde está inscrito o referido
responsável.
• UF - Registre a sigla da unidade federada do respectivo conselho profissional. Para São Paulo, informe
“SP”.
• Nº INSCRIÇÃO - Registre o número da inscrição do referido responsável no respectivo conselho

profissional.
• CBO - Registre, quando for o caso, o código e a descrição da categoria profissional do referido
responsável, segundo a Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego.
Notas:
1 – O Quadro 4 corresponde a versão resumida da atual Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego
publicada em 2002 (CBO-2002). Caso sua ocupação não esteja aqui representada, registre-a na forma como é reconhecida no campo
“descrição” dos formulários (Anexos V; V.1; V.2 ou V.3), deixando em branco o campo referente ao “código”.
2 - O Sivisa - Sistema de Informação em Vigilância Sanitária disponibiliza a tabela completa da CBO 2002.
VII – ANEXOS
44. TOTAL DE PÁGINAS – Registre o número total de páginas dos Subanexos utilizados para complementação
deste formulário:
• Subanexo V.1. ATIVIDADE RELACIONADA À PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE INTERESSE DA
SAÚDE – Registre o número total de folhas preenchidas que integram o referido Subanexo e que
19

acompanham este formulário.

• Subanexo V.2. FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA
SAÚDE – Registre o número total de folhas preenchidas que integram o referido Subanexo e que
acompanham este formulário.
• Subanexo V.3. ATIVIDADE RELACIONADA À PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE –
Registre o número total de folhas preenchidas que integram o referido Subanexo e que acompanham este
formulário.
•
VIII – DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS
Esta declaração tem preenchimento obrigatório e deve ser assinada pelo solicitante - responsável legal e, quando
for o caso, em conjunto com os responsáveis técnicos.
LOCAL - Registre o nome do município onde o objeto da solicitação está sediado.
DATA - Registre a data (DD/MM/AAAA) em que está sendo efetuada a solicitação.
ASSINATURA RESP. LEGAL - Após ler e concordar com o declarado, o responsável legal que teve seus dados
informados no formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V) deve assinar na respectiva linha.
ASSINATURA RESP. TÉCN. - Após ler e concordar com o declarado, o responsável técnico principal que teve
seus dados informados no item 39 do presente formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V)
deve assinar na respectiva linha.
ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 01 - Após ler e concordar com o declarado, o responsável técnico que
informou seus dados no item 40 do presente formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V)
20

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ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

o Serviço de Vigilância Sanitária competente, tais como:

• Licença Sanitária (LS) de estabelecimentos e de equipamentos de interesse da saúde;

• Renovação ou cancelamento da Licença Sanitária (LS);

• Alteração de dados cadastrais, como: número de leitos hospitalares, número e tipo de

equipamentos de saúde, ampliação ou redução de atividade, classe ou categoria de produto;

concomitantemente, porém, para cada tipo de peticionamento é necessário preencher um formulário

de “Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária”, podendo, conforme o objeto da solicitação, estar

acompanhado de um ou mais de seus Subanexos.

equipamentos de saúde, quando for o caso.

Anexo V. SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Preenchimento

Subanexo V.1. ATIVIDADE RELACIONADA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE -

Subanexo V.2. EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA SAÚDE - Preenchimento obrigatório para

Subanexo V.3. ATIVIDADE RELACIONADA AOS PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE

NOTA: Estão dispensados de preenchimento deste formulário:

CONCEITOS E CRITÉRIOS DE USO:

O preenchimento varia de acordo com as características do objeto da solicitação e segundo alguns

Estabelecimento de interesse da saúde – Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS

Nota: No caso da solicitação referir-se a:

Demais Atividades de Interesse da Saúde – São aquelas desenvolvidas em estabelecimentos

Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS e, consequentemente, o preenchimento de

Promoção de Programas de Saúde – São atividades sem fins lucrativos, desenvolvidas em

Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS e, consequentemente, o preenchimento de

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se refere à entrada da

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento, reconhecido

4. OBJETO DA SOLICITAÇÃO – Assinale a alternativa correspondente à identificação do objeto de solicitação

5. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA – Informe a classificação nacional de atividade

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

• ALBERGANTE – Assinale esta alternativa quando o estabelecimento objeto de solicitação abrigar

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

1 83 CENTRO DE CONVIVÊNCIA 0 90 H O S PIT A L G E R AL

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

LAB OR ATÓ R IO DE PR ÓTE SE S E R V IÇ O D E E MB A R C A ÇÃ O DE

1 54 MA TER N ID ADE 0 33 S E R V IÇ O D E EN D O S CO PIA

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

• ALBERGADO TERCEIRIZADO - Assinale esta alternativa quando a atividade objeto da solicitação

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

8. TIPO DE SOLICITAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

9. TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale uma das opções abaixo:

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

III- IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

10. NATUREZA JURÍDICA – Assinale uma das opções abaixo:

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

20. Nº – Registre o número do respectivo logradouro no qual se situa o objeto da solicitação.

24. DISTRITO – Registre, quando couber, o nome do respectivo distrito municipal.

25. COORDENADAS GEOGRÁFICAS – Registre a coordenada geográfica referente ao endereço do objeto da

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

solicitação. Exemplo: 46 0 40’ 8.413” N 23 0 33’ 21.354” S

28. ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL) – Registre o endereço eletrônico de contato do solicitante ou do

30. TIPO – Assinale uma das opções abaixo:

• MATRIZ / MANTENEDORA – Assinale quando referir-se a um estabelecimento de empresa

• FILIAL / MANTIDO – Assinale quando referir-se a um estabelecimento de empresa juridicamente

31. ESFERA ADMINISTRATIVA – Assinale uma das opções abaixo:

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020

33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – Assinale uma das opções abaixo:

• UNIVERSITÁRIA - Estabelecimento que se caracteriza como hospital universitário e assemelhado, de

ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2020