Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):51-53

Comorbidade: uso de lcool e outros transtornos psiquitricos Comorbidity: alcohol use and other psychiatric disorders
Hamer Alves,a Felix Kesslerb e Lilian Ribeiro Caldas Rattoc
aUnidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD) do

Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), SP Brasil ,

bDepartamento de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), RS, Brasil cDepartamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa, SP Brasil ,

Resumo
Os transtornos relacionados ao consumo de lcool freqentemente coexistem com outras doenas psiquitricas e sua incidncia parece estar aumentando nas ltimas dcadas. Estudos demonstram que pacientes com comorbidade, principalmente aqueles com transtornos psiquitricos graves, apresentam maiores taxas de suicdio, recadas, gastos com tratamento, falta de moradia e utilizam mais os servios mdicos. A avaliao deve ser minuciosa, pois o diagnstico diferencial torna-se complicado sem um longo perodo de abstinncia do lcool. Esses pacientes costumam ter um prognstico pior, alm de serem de difcil tratamento. A maioria dos estudos nesse campo tem indicado que integrao de tcnicas psicossociais e farmacolgicas mais efetiva. O tratamento de longo prazo deve focar-se na minimizao dos sintomas, melhora do funcionamento social e familiar, treinamento de habilidades e preveno de recada. Descritores: Bebidas alcolicas. Transtornos relacionados ao uso do lcool. Comorbidade.

Abstract
Alcohol related disorders often coexist with other psychiatric disorders and its incidence is increasing in last decades. Studies show that patients with comorbidity, specially those with severe psychiatric disorders, have higher rates of suicide, relapse, money spent in treatment, homeless and they use more medical service. Their evaluation must be meticulous because the differencial diagnosis become complicated without a long period of alcohol withdrawal. These patients have a worse prognostic and their treatment is more difficult. Most of studies in this area have indicated that the integration of psychosocial and pharmacological techniques is more effective. The long term treatment must focus in the reduction of symptoms, improvement of social and familiar funcioning, coping skills and relapse prevention. Keywords: Alcoholic beverages. Substance-related disorders. Comorbidity.

Introduo A ocorrncia de uma patologia qualquer em um indivduo j portador de outra doena, com a possibilidade de potencializao recproca entre estas, conhecida como comorbidade. O surgimento de uma doena adicional capaz de alterar a sintomatologia, interferindo no diagnstico, tratamento e prognstico de ambas. No que se refere aos transtornos mentais, comum que os relacionados ao consumo de lcool coexistam com outras doenas psiquitricas. De um modo geral, o uso, mesmo que em pequenas doses, de bebidas alcolicas pode gerar conseqncias mais srias que as vistas em pacientes sem comorbidade.1,2 A incidncia desses transtornos parece estar aumentando nas ltimas dcadas. Este achado pode estar relacionado priorizao dos cuidados de sade mental na comunidade: o fechamento de hospitais psiquitricos, a priorizao de tratamento ambulatorial e o aumento
SI 51

da disponibilidade do lcool.3,4 No entanto, possvel que essa incidncia se deva somente melhora das condies clnicas para o diagnstico e acompanhamento de pacientes com transtornos mentais. Acredita-se que, em algum perodo de suas vidas, cerca de 50% dos pacientes com transtornos mentais graves desenvolvem problemas relativos ao consumo de lcool/drogas.5 Estudos demonstram que pacientes com comorbidade, principalmente aqueles com transtornos psiquitricos graves, apresentam maiores taxas de agressividade, deteno por atos ilegais, suicdio, recadas, gastos com tratamento, falta de moradia, re-internaes, maiores perodos de hospitalizao e maior utilizao de servios mdicos. A evoluo social destes pacientes tende a ser pior, causando maior impacto financeiro e sobre a sade do cuidador.6,7,8 Existem dificuldades na abordagem teraputica destes pacientes, os

Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):51-53

Comorbidade: lcool e outros transtornos / Alves H et al

quais, geralmente, acabam no encontrando local para tratamento. Profissionais de centros de psiquiatria geral costumam ter pouca experincia no manejo de usurios de lcool, ocorrendo o mesmo nos centros de tratamento de dependncia qumica, que se sentem inseguros frente a pacientes graves.9,10 Em funo de todos esses fatores, primordial, por parte dos profissionais de sade que lidam com esses pacientes, o estudo mais aprofundado da sua avaliao, diagnstico diferencial e tratamento. Avaliao e diagnstico diferencial A avaliao clnica deve ser minuciosa quando h indcios de duplo diagnstico. Se, por um lado, deve-se fazer um diagnstico correndo o risco de rotular o paciente, por outro, no se pode ficar desatento para a possibilidade da ocorrncia de comorbidade, pois este fato de suma importncia para o planejamento teraputico. O psiquiatra deve familiarizar-se com o fato de que, em muitos casos, o diagnstico s ser fidedigno aps o acompanhamento do paciente por um tempo significativo. A histria clnica de suma importncia, avaliando-se meticulosamente o incio do uso do lcool e da doena associada, e detalhandose cronologicamente os sintomas e problemas desencadeados.11 Em perodos de abstinncia completa, vlido analisar se houve melhora clnica. Os critrios diagnsticos das classificaes internacionais para uso nocivo e sndrome de dependncia podem servir como guias para elucidao diagnstica. A CID-10 e o DSM-IV sugerem que outro diagnstico s seja anotado aps um perodo de quatro semanas de abstinncia de lcool. Praticamente todos os sintomas psiquitricos podem ocorrer por conta do uso problemtico de lcool12; logo, todos os pacientes devem ser questionados acerca do seu padro de consumo de lcool e outras drogas. importante questionar tanto a freqncia (por vezes mais fidedigna) quanto a quantidade do consumo de bebidas alcolicas (o clculo em unidades de lcool igual a 10 gramas de lcool facilita a compreenso do padro de consumo). A histria familiar pode ajudar, especialmente quando h um padro familiar significativo de transtornos mentais. Amigos e familiares devem participar, no sentido de melhorar a fidedignidade das respostas.12 O uso do bafmetro e dos exames toxicolgicos de urina pode ser relevante para um melhor prognstico durante as fases iniciais do tratamento, assim como a utilizao de entrevistas estruturadas e escalas.13 O diagnstico diferencial torna-se complicado sem um longo perodo de avaliao e abstinncia do paciente, assim como a definio da influncia do lcool na apresentao dos sintomas pr-existentes e no prprio transtorno mental, por exemplo: alucinaes experimentadas por dependentes de lcool podem no diferir significativamente das alucinaes experimentadas por pacientes esquizofrnicos. O lcool tambm pode produzir sintomas de depresso, ansiedade, agitao e hipomania/mania durante a intoxicao e a abstinncia. Uma abordagem prtica determinar qual dos problemas surgiu primeiro (dicotomia primrio-secundrio), baseando-se no aparecimento dos sintomas14. Por exemplo, seria inadequado rotular algum como tendo Transtorno Afetivo Bipolar se a presso da fala, irritabilidade, hipersexualidade e grandiosidade aparecem apenas durante o uso agudo do lcool (sintomas no so diagnsticos). Nos transtornos induzidos pelo lcool, ocorre melhora dramtica da sintomatologia dentro de poucas semanas de abstinncia. A persistncia de sintomas aps o perodo de desintoxicao leva a pensar que o transtorno mental seja primrio. A dicotomia transitrio-persistente, descrita por Kranzler and Liebowitz15, tambm pode ser til. Estados transitrios duram algumas semanas e no se mantm com o decorrer do tempo. Mesmo intensa, a sintomatologia decrescente, sendo, freqentemente, a abordagem

suportiva e psicoterpica suficiente para a melhora clnica. Quando o quadro persistente, a sintomatologia pouco propensa a resolver sem tratamento especfico. Tratamento Indivduos com transtornos mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas e outra comorbidade psiquitrica tm um prognstico pior do que pacientes com apenas um desses transtornos, alm de serem de difcil tratamento.16 Os profissionais que lidam com esses pacientes devem estar cientes que eles tm um ritmo mais lento de melhora. Inclusive, muitos pacientes no aceitam como meta a abstinncia total. Por isso, devese ter cautela e tolerncia, sendo que o primeiro ponto a ser estabelecido uma aliana teraputica consistente, pois esta constitui um dos fatores preditores do sucesso do tratamento.17 Esses pacientes geralmente no respondem bem a abordagens teraputicas direcionadas apenas a um dos transtornos, tornando-se necessrio combinar medicaes e modificar as terapias psicossociais, incluindo abordagens para ambos. Idealmente, seria requerida uma equipe multidisciplinar formada por psiquiatras com conhecimento sobre drogas, profissionais da rea da dependncia qumica e especialistas clnico-laboratoriais. Sabe-se que, ao contrrio dos modelos de tratamento para dependncia qumica, os grupos de autoajuda e aconselhamento para pacientes com outras comorbidades psiquitricas devem ter menor intensidade e poucas confrontaes, pois eles so mais sensveis e tendem a abandonar o tratamento.16 Os principais modelos de tratamento das comorbidades costumam dividir-se em seqenciais, paralelos ou integrados (Tabela 1). O modelo seqencial define que um transtorno deve ser tratado antes do outro e, geralmente, pode ser mais vantajoso nos casos em que parece claro que uma das patologias secundria a outra. O tratamento paralelo realizado por servios separados e tem a vantagem de contar com especialistas em cada uma das reas. Contudo, certas vezes pode ser benfico que apenas um terapeuta gerencie o tratamento, a fim de ser o ponto de referncia para o paciente, organizando o plano teraputico e definindo os papis de cada membro da equipe.18 A literatura mdica atual no clara sobre qual terapeuta e que tipo, dose e durao de tratamento deve ser oferecido a cada paciente com esse tipo de comorbidade. As pesquisas nessa rea ainda esto nos estgios iniciais e ainda apresentam problemas metodolgicos. A maioria dos estudos nesse campo avaliou pacientes com transtornos psicticos, depressivos e ansiosos e tem indicado que o tratamento integrado de tcnicas psicossociais e farmacolgicas o mais efetivo. Esse tipo de tratamento inclui fatores motivacionais, estratgias para aumentar a aderncia ao tratamento, educao acerca da relao entre as duas patologias, treinamento de habilidades cognitivo-com-

SI 52

Comorbidade: lcool e outros transtornos / Alves H et al

Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):55-57

portamentais necessrias para alcanar e manter a abstinncia , reorganizao das redes sociais, assim como o tratamento especfico e individualizado para cada um dos transtornos.19 A melhora do quadro psiquitrico, em conjunto com o abuso de substncias, est associada a uma evoluo favorvel desta ltima, reduzindo o risco de recada e aumentando a qualidade de vida do paciente. A internao hospitalar pode ser necessria quando o paciente apresentar: -Condies mdicas ou psiquitricas que requeiram observao constante (estados psicticos graves, ideao suicida ou homicida, debilitao ou abstinncia grave); -Inabilidade para cessar o uso de drogas, apesar dos esforos teraputicos; -Ausncia de adequado apoio psicossocial, podendo facilitar o incio da abstinncia. Com relao s abordagens psicofarmacolgicas do transtorno psiquitrico, a maioria sugere que se deve aguardar de duas a quatro semanas de abstinncia do lcool, quando possvel, para iniciar o tratamento. Os estudos nessa rea tambm ainda so incipientes e no definem exatamente qual tipo de medicao indicada para cada comorbidade. Algumas tendncias teraputicas, avaliadas na literatura disponvel at o momento, apesar de no serem consenso, so descritas na Tabela 2. Convm salientar que o lcool interfere diretamente nos nveis sricos dos medicamentos e pode gerar interaes de grande risco para os pacientes. Frmacos como o dissulfiram, a naltrexona e o acamprosato podem ser includos durante o tratamento.16 Sabe-se que de 23 a 70% dos pacientes dependentes de lcool sofrem de transtornos ansiosos ou depressivos, sendo estes as comorbidades mais comumente associadas a esses pacientes. Estudos clnicos apontam que o uso adequado de psicofrmacos, em conjunto com a psicoterapia integrada, melhora significativamente os sintomas do humor e de ansiedade, alm de provocar diminuies no consumo de lcool, nas taxas de recadas e aumento do tempo at o primeiro episdio de beber pesado. O tratamento de longo prazo deve focar-se na minimizao dos sintomas, na melhora do funcionamento social e familiar, no treinamento de habilidades e na preveno de recada.20 Consideraes finais Atravs dessa reviso, os autores concluem que, apesar das dificuldades apresentadas em relao abordagem, ao diagnstico diferencial e ao tratamento dos pacientes com comorbidades psiquitricas e

abuso/dependncia de lcool, grandes avanos j foram alcanados nessa rea. Torna-se imperativo que os profissionais de sade que tratam esse tipo de paciente estejam a par das tcnicas de avaliao, dos novos tratamentos psicossociais desenvolvidos para eles, bem como das indicaes farmacolgicas para cada tipo de comorbidade.
Referncias 1.Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Alcohol use and abuse in schizophrenia. A prospective community study. J Nerv Ment Dis 1989;177(7):408-14. 2.Menezes PR, Johnson S, Thonicroft G, Marshall J, Prosser D, Bebbington P, Kuuipers E. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in south London. Br J Psychiatry 1996;168(5):612-9. 3.Bartels SJ, Teague GB, Drake RE, et al. Substance abuse in schizophrenia: service utilization and costs. J Nerv Ment Dis 1993;181:227-32. 4.Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54 Apr(4):313-21. 5.Cupffel BJ. Prevalence estimates of substance abuse in schizophrenia and their correlates. J Nerv Ment Dis 1992;180(9):589-92. 6.Clark RE, Drake RE. Expenditures of time and money by families of people whit several mental illness and substance use disorders. Community Ment Health J 1994;30:145-63. 7.Duke P, Pantelis C, Barnes TRE. South westminster schizophrenia survey: Alcohol use and its relationship to symtoms, tardive dyskinesia and ilness onset. Br J Psychiatry;164(5):630-6. 8.Yesavage JA, Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behaviour in inpatient schizophrenics. J Clin Psychiatry 1983;44:259-61. 9.Cohen ST, Jacobson NA. Diagnstico duplo: abuso de substncia e doena psiquitrica. In: Jacobson JL, Jacobson AM. Segredos em psiquiatria, Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. 10.Rigdely M, Goldman H, Willenbring M. Barriers to the care of persons with dual diagnoses; organizational and financing issues. Schizophr Bull 1990;16:123-32. 11. Anthenelli RM, Schuckit MA. Affective and Anxiety Disorders. American Society of Addiction Medicine 1994;Chapter 3:1-7. 12.Schuckit MA, Monteiro MG. Alcoholism, anxiety and depression. Br J Addict 1988;83:1371-80. 13.Watkins TR, Lewellen A, Barret M. Issues and problems with dual diagnosis. In: Dual diagnosis: An integrated approach to treatment. Sage publications; 2001. 14. Goodwin DW, Guze SB. Psychiatric Diagnosis, 4th ed. New Yourk, NY. Oxford University Press; 1989. 15. Kranzler HR, Liebowitz NR. Anxiety and depression in substance abuse: Clinical implications. Med Clinics North Amer 1988;72(4):867-85. 16.Cornelius JR, Bukstein O, Salloum I, Clark D. Alcohol and psychiatric comorbidity. Recent Dev Alcohol 2003;16:361-74. 17.Woody G, McLellan A, Bedrick J. Comorbidade um desafio no tratamento de dependncia de drogas. R Psiquiatr RS 1995;17(3):189-200. 18. Jerrel JM, Rigdgely MS. Comparative effectiveness of trhee approaches to serving people whit severe mental illness and substance abuse disorders. J Nerv Ment Dis 1995;183:566-76. 19. Lynskey M. The comorbidity of alcohol dependence and affective disorders: treatment implications. Drug Alcohol Depend 1998;52:201-9. 20. Moggi F, Ouimette P, Moos R, Finney J. Dual diagnosis patients in substance abuse treatment: relationship of general coping and substance-specific coping to 1-year outcomes. Addiction 1999;94(12):1805-16.

Correspondncia Felix Kessler Rua Dona Laura, 354/301. Bairro Moinhos de Vento 90430-090 Porto Alegre, RS, Brasil. Tel.: (51) 3332-8172 E-mail: kessler.ez@terra.com.br

SI 53