Diagnóstico Diferencial

Outros episódios paroxísticos (p. ex., “ataques de raiva”). Os ataques de

pânico não devem ser diagnosticados se os episódios não envolvem a
característica essencial de um surto abrupto de intenso medo ou desconforto, e
sim outros estados emocionais (p. ex., raiva, tristeza).
Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. As condições
médicas que podem causar ou ser mal diagnosticadas como ataques de pânico
incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções
vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex.,
arritmias, taquicardia supraventricular, asma, DPOC). Testes laboratoriais
apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor
Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem
ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento.
Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína,
anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema
nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de
pânico. Deve ser coletada uma história detalhada para determinar se o
indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo de substância.
Características como o início após os 45 anos ou a presença de sintomas
atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência,
perda de controle esfincteriano, fala confusa ou amnésia) sugerem a
possibilidade de que uma condição médica ou substância possa estar causando
os sintomas de ataque de pânico.
Transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados repetidos são
necessários, mas não suficientes, para o diagnóstico de transtorno de pânico (i.
e., todos os critérios diagnósticos para transtorno de pânico devem ser
satisfeitos).

Comorbidade
Os ataques de pânico estão associados à probabilidade aumentada de vários
transtornos mentais comórbidos, incluindo transtornos de ansiedade,
transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos do controle dos
impulsos e transtornos por uso de substâncias. Também estão associados à
probabilidade aumentada de desenvolvimento posterior de transtornos de
ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtorno por uso
de álcool e possivelmente ainda outros transtornos.

Agorafobia

Critérios Diagnósticos F40.00

A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco
situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios,
aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos,
mercados, pontes).
 3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de
que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível
no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas
incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos;
medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença
de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado
pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais
de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex., doença inflamatória intestinal, doença
de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente
excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas
de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão
restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas
situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão
relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-
compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como
no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no
transtorno de ansiedade de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de
transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os
critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos
devem ser dados.

Características Diagnósticas
A característica essencial da agorafobia é o medo ou ansiedade acentuado ou
intenso desencadeado pela exposição real ou prevista a diversas situações
(Critério A). O diagnóstico requer presença dos sintomas ocorrendo em pelo
menos duas das cinco situações seguintes: 1) uso de transporte público, como
automóveis, ônibus, trens, navios ou aviões; 2) permanecer em espaços
abertos, como áreas de estacionamento, mercados ou pontes; 3) permanecer
em locais fechados, como lojas, teatros ou cinemas; 4) permanecer em uma fila
ou ficar em meio a uma multidão; ou 5) sair de casa sozinho. Os exemplos de
cada situação não são exaustivos; outras situações podem ser temidas. Quando
experimentam medo e ansiedade acionada por essas situações, os indivíduos
geralmente experimentam pensamentos de que algo terrível possa acontecer
(Critério B). Acreditam com frequência que escapar dessas situações poderia
ser difícil (p. ex., “não consigo sair daqui”) ou que o auxílio pode não estar
disponível (p. ex., “não há ninguém para me ajudar”) quando ocorrem
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores.
“Sintomas do tipo pânico” se referem a algum dos 13 sintomas inclusos nos
critérios para ataque de pânico, como tontura, desmaio e medo de morrer.
“Outros sintomas incapacitantes ou constrangedores” incluem sintomas como
vomitar e sintomas inflamatórios intestinais, bem como, em pessoas idosas,
medo de cair ou, em crianças, uma sensação de desorientação e de estar
perdido.
A quantidade de medo experimentada pode variar com a proximidade da
situação temida e pode ocorrer em antecipação ou na presença real da situação
agorafóbica. Além disso, o medo ou ansiedade pode assumir a forma de um
ataque de pânico com sintomas completos ou sintomas limitados (i. e., um
ataque de pânico esperado). O medo ou ansiedade é evocado quase todas as
vezes em que o indivíduo entra em contato com a situação temida (Critério C).
Assim, alguém que fica ansioso apenas ocasionalmente em uma situação
agorafóbica (p. ex., fica ansioso quando permanece em uma fila ou em apenas
uma a cada cinco ocasiões) não seria diagnosticado com agorafobia. O
indivíduo evita ativamente a situação, ou, se não consegue ou decide não evitá-
la, a situação evoca medo ou ansiedade intensos (Critério D). Esquiva ativa
significa que o indivíduo está, no momento, comportando-se de formas
intencionalmente concebidas para prevenir ou minimizar o contato com
situações agorafóbicas. A esquiva pode ser comportamental (p. ex., mudar as
rotinas diárias, escolher um emprego próximo para evitar o uso de transporte
público, organizar a entrega de alimentos para evitar ter de entrar em lojas e
supermercados), bem como cognitiva por natureza (p. ex., usando a distração
para passar por situações agorafóbicas). O evitamento pode tornar-se grave a
ponto de a pessoa ficar completamente confinada à sua casa. Com frequência,
um indivíduo é mais capaz de enfrentar uma situação temida quando
acompanhado por alguém como um parceiro, amigo ou profissional da saúde.
Além disso, o indivíduo pode empregar comportamentos de segurança (p. ex.,
sentar-se perto de saídas de emergência quando está em transportes públicos
ou no cinema) para melhor aturar as situações.
O medo, ansiedade ou esquiva deve ser desproporcional ao perigo real
apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural (Critério
E). A diferenciação de medos agorafóbicos clinicamente significativos de medos
razoáveis (p. ex., sair de casa durante uma forte tempestade) ou de situações
que são consideradas perigosas (p. ex., caminhar em uma área de
estacionamento ou usar o transporte público em uma área de alta
criminalidade) é importante por inúmeras razões. Primeiramente, o que
constitui esquiva pode ser difícil de julgar entre as culturas e nos contextos
socioculturais (p. ex., é culturalmente apropriado que as mulheres
muçulmanas ortodoxas em certas partes do mundo evitem sair de casa
sozinhas, e assim essa esquiva não seria considerada indicativa de agorafobia).
Segundo, pessoas idosas provavelmente superestimam a relação entre seus
medos e as restrições relacionadas à idade e, de modo semelhante, podem não
julgar seus medos como desproporcionais ao risco real. Terceiro, os indivíduos
com agorafobia têm probabilidade de superestimar o perigo em relação aos
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas corporais. A agorafobia deve ser
diagnosticada somente se persiste o medo, ansiedade ou esquiva (Critério F) e
se eles causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo (Critério G). A duração de “mais de seis meses” significa excluir os
indivíduos com problemas transitórios de curta duração.
Características Associadas
Em suas formas mais graves, a agorafobia pode fazer com que indivíduos
fiquem completamente confinados em casa, incapazes de deixarem suas
residências e dependentes dos outros para serviços ou assistência mesmo de
necessidades mais básicas. A desmoralização e os sintomas depressivos, bem
como o abuso de álcool e medicamentos sedativos como estratégias
inadequadas de automedicação, são comuns.

Prevalência
Todos os anos, aproximadamente 1 a 1,7% dos adolescentes e adultos ao redor
do mundo demonstram sintomas que preenchem os critérios diagnósticos para
agorafobia. Mulheres têm uma probabilidade duas vezes maior do que homens
de apresentar o transtorno. A agorafobia pode ocorrer na infância, mas a
incidência atinge o pico no fim da adolescência e no início da idade adulta.
Estudos mostraram que a prevalência de 12 meses em indivíduos que moram
nos Estados Unidos com mais de 65 anos é de 0,4%, e de 0,5% entre indivíduos
com mais de 55 anos que moram na Europa e na América do Norte. Entre 0,2 e
0,8% da população adulta de vários países tem um diagnóstico de agorafobia
sem transtorno de pânico nos últimos 12 meses.

Desenvolvimento e Curso
A porcentagem de indivíduos com agorafobia que relatam ataques de pânico
ou transtorno de pânico antes do início de agorafobia varia de 30% nas
amostras da comunidade a mais de 50% nas amostras clínicas.
Em dois terços de todos os casos de agorafobia, o início ocorre antes dos 35
anos de idade, com 21 anos sendo a idade média, embora a média de idade de
início da agorafobia sem ataques de pânico ou transtorno de pânico anteriores
seja de entre 25 e 29 anos. O início na infância é raro. Existe um risco
substancial de incidência no fim da adolescência e início da idade adulta, com
indicações para um segundo pico de incidência depois dos 40 anos.
Aproximadamente 10% das pessoas idosas com agorafobia reportaram seus
primeiros episódios como ocorrendo depois dos 65 anos.
O curso da agorafobia é tipicamente persistente e crônico. A remissão
completa é rara (10%), a menos que a doença seja tratada. Indivíduos com
transtorno de pânico e agorafobia comórbidos são mais propensos a
experimentar recorrência de sintomas depois de um período de remissão se
eles tiveram o início do transtorno cedo na vida (menos de 20 anos). Com
agorafobia mais grave, as taxas de remissão completa decrescem, enquanto as
taxas de recaída e cronicidade aumentam. Aproximadamente 36% dos
indivíduos com agorafobia que alcançam a remissão eventualmente
experimentam uma recaída. Uma variedade de outros transtornos, em
particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos,
transtornos por uso de substâncias e transtornos da personalidade, pode
complicar o curso da agorafobia. Seu curso de longo prazo e sua evolução estão
associados a um risco substancialmente elevado de transtorno depressivo
maior secundário, transtorno depressivo persistente (distimia) e transtornos
por uso de substâncias.
As características clínicas da agorafobia são relativamente consistentes ao
longo da vida, embora o tipo de situações agorafóbicas que desencadeiam
medo, ansiedade ou esquiva, assim como o tipo de cognições, possa variar. Por
exemplo, em crianças, estar fora de casa sozinho é a situação temida mais
frequente, enquanto, em pessoas idosas, estar em lojas, ficar em uma fila e
estar em espaços abertos são as situações que costumam ser mais temidas.
Além disso, as cognições com frequência são relativas a se perder (em
crianças), experimentar sintomas do tipo pânico (em adultos), cair (em pessoas
idosas).
A baixa prevalência de agorafobia em crianças pode refletir as dificuldades
em relatar os sintomas, e assim avaliações em crianças pequenas podem
requerer a solicitação de informações de múltiplas fontes, incluindo os pais e
os professores. Os adolescentes, particularmente os meninos, podem estar
menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os medos
agorafóbicos e a esquiva; no entanto, a agorafobia pode ocorrer antes da idade
adulta e deve ser avaliada em crianças e adolescentes. Em pessoas idosas,
transtorno de sintomas somáticos comórbido, ter complicações médicas e ter
perturbações motoras (p. ex., sensação de cair) são frequentemente
mencionados pelos indivíduos como a razão do seu medo e esquiva. Nesses
casos, deve-se ter cuidado na avaliação do quanto o medo e a esquiva são
desproporcionais ao perigo real envolvido.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Inibição comportamental, afetividade negativa
(neuroticismo), sensibilidade à ansiedade e traço de ansiedade estão
fortemente associados a agorafobia, mas são relevantes para maioria dos
transtornos de ansiedade (fobia específica, transtorno de ansiedade social,
transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada). A sensibilidade
à ansiedade (disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são
prejudiciais) também é característica de indivíduos com agorafobia.
Ambientais. Eventos negativos na infância (p. ex., separação, morte de um dos
pais) e outros eventos estressantes, como ser atacado ou assaltado, estão
associados ao início de agorafobia. Além disso, indivíduos com agorafobia
descrevem o clima familiar e a criação dos seus filhos como caracterizados por
afeto reduzido e superproteção.
Genéticos e fisiológicos. A herdabilidade para agorafobia é de 61%. Das várias
fobias, a agorafobia é a que tem associação mais forte e mais específica com o
fator genético que representa a predisposição a fobias. História familiar de
transtornos de ansiedade está associada a início mais precoce de agorafobia na
vida (com menos de 27 anos), e história familiar de transtorno de pânico, em
particular, também está associada a agorafobia.

Questões Diagnósticas Relativas ao Sexo e ao Gênero

Mulheres apresentam padrões diferentes de transtornos comórbidos com
relação aos homens. Consistentemente com as diferenças de gênero na
prevalência dos transtornos mentais, homens têm taxas mais elevadas de
transtorno por uso de substância comórbido.

Associação com Pensamentos ou Comportamentos

Suicidas
Aproximadamente 15% dos indivíduos com agorafobia relatam pensamentos e
comportamentos suicidas. Para indivíduos com transtorno de pânico, os
sintomas de agorafobia podem ser um fator de risco para pensamentos
suicidas.

Consequências Funcionais da Agorafobia

Como a maioria dos outros transtornos de ansiedade, a agorafobia está
associada a considerável prejuízo e incapacidade em termos de desempenho de
papéis, produtividade no trabalho e dias com incapacidade. Sua gravidade é
um forte determinante do grau de incapacidade, independentemente da
presença de transtorno de pânico, ataques de pânico comórbidos ou outras
condições comórbidas. Indivíduos com agorafobia podem ficar completamente
presos a suas casas ou serem incapazes de trabalhar. Indivíduos com
transtorno de pânico com agorafobia que tiveram um início de curso precoce
(menos de 20 anos) têm menor probabilidade de se casarem.

Diagnóstico Diferencial
Fobia específica, tipo situacional. A diferenciação entre agorafobia e fobia
específica situacional pode ser desafiadora em alguns casos porque essas
condições compartilham várias características de sintomas e critérios. A fobia
específica tipo situacional deve ser diagnosticada vs. agorafobia se o medo,
ansiedade ou esquiva estiver limitado a uma das situações agorafóbicas. A
exigência de medo de duas ou mais situações agorafóbicas é uma forma
eficiente de diferenciar agorafobia de fobias específicas, particularmente o
subtipo situacional. As características diferenciadoras adicionais incluem a
cognição associada. Assim, se a situação é temida por outras razões além dos
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores
(p. ex., medos de ser diretamente prejudicado pela situação em si, como o medo
de queda do avião em indivíduos que temem voar), então o diagnóstico de
fobia específica pode ser o mais apropriado.
Transtorno de ansiedade de separação. O transtorno de ansiedade de
separação pode ser mais bem diferenciado da agorafobia examinando as
cognições do indivíduo. No transtorno de ansiedade de separação, os
pensamentos são acerca da separação de pessoas significativas e do ambiente
doméstico (i. e., pais ou outras figuras de apego), enquanto na agorafobia o foco
está nos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou
constrangedores nas situações temidas.
Transtorno de ansiedade social. A agorafobia deve ser diferenciada do
transtorno de ansiedade social principalmente quanto aos tipos de situações
que desencadeiam medo, ansiedade ou esquiva e à cognição associada. No
transtorno de ansiedade social, o foco está no medo de ser avaliado
negativamente.
Transtorno de pânico. Quando são satisfeitos os critérios para transtorno de
pânico, a agorafobia não deve ser diagnosticada se os comportamentos de
esquiva associados aos ataques de pânico não se estendem para o
comportamento de esquiva de duas ou mais situações agorafóbicas.
Transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático. O
transtorno de estresse agudo e o TEPT podem ser diferenciados da agorafobia
examinando se o medo, ansiedade ou esquiva está relacionado somente com
situações que lembram o indivíduo de um evento traumático. Se o medo,
ansiedade ou esquiva está restrito aos evocadores do trauma e se o
comportamento de esquiva não se estende para duas ou mais situações
agorafóbicas, então um diagnóstico de agorafobia não é indicado.
Transtorno depressivo maior. No transtorno depressivo maior, o indivíduo
pode evitar sair de casa devido a apatia, perda da energia, baixa autoestima e
anedonia. Se a esquiva não está relacionada a medos do tipo pânico ou outros
sintomas incapacitantes ou constrangedores, então agorafobia não deve ser
diagnosticada.
Esquiva relacionada a outras condições médicas. Indivíduos com certas
condições médicas podem evitar situações por causa de preocupações realistas
sobre serem incapazes (p. ex., os desmaios de uma pessoa com ataques
isquêmicos transitórios) ou por se sentirem envergonhadas (p. ex., diarreia em
uma pessoa com doença de Crohn). O diagnóstico de agorafobia deve ser dado
apenas quando o medo ou esquiva é claramente excessivo em relação ao medo
habitualmente associado a essas condições médicas.

Comorbidade
Cerca de 90% dos indivíduos com agorafobia também têm outros transtornos
mentais. Os diagnósticos adicionais mais frequentes são outros transtornos de
ansiedade (p. ex., fobias específicas, transtorno de pânico, transtorno de
ansiedade social), depressivos (transtorno depressivo maior), TEPT e
transtorno por uso de álcool. Enquanto outros transtornos de ansiedade (p. ex.,
de ansiedade de separação, fobias específicas e de pânico) com frequência
precedem o início da agorafobia, os transtornos depressivos e aqueles por uso
de substâncias geralmente ocorrem secundários à agorafobia. Em alguns
indivíduos, um transtorno por uso de substâncias precede a agorafobia.
Indivíduos com agorafobia e transtorno depressivo maior comórbidos tendem
a ter cursos de doença mais resistentes ao tratamento do que indivíduos
apenas com agorafobia.

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Critérios Diagnósticos F41.1

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo

na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na
maioria dos dias nos últimos seis meses).
Nota: Apenas um dos itens é necessário para crianças.
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.