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DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

A SAMP ES ASSISTENCIA MEDICA LTDA


Pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob Nº 02.403.281/0001-59, registrada na ANS sob o nº
34203-3, estabelecido na Padre Antonio Ribeiro Pinto, 3/4 Andares, 195 - Praia Do Sua, Vitoria/ES, CEP: 29052-2
DECLARA para os devidos fins, que o(s) beneficiário(s) abaixo relacionado(s) possui(em) registro junto a esta
operadora, vinculado(s) ao produto com as especificações abaixo:

Contratante: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA Inclusão: 15/07/2021


Titular: RAFAEL PACHECO MONTEIRO
Carteirinha: 100.3378082
CPF: 194.874.837-13 Situação: Ativo

ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO

Nº Registro / Código na Operadora 483483196

Segmentação Assistencial AMBULATORIAL MAIS HOSPITALAR COM OBSTETRICIA

Contratação COLETIVO POR ADESÃO

Abrangência Geográfica GRUPO DE MUNICÍPIOS

Tipo do Plano REGULAMENTADO

Acomodação ENFERMARIA

Por ser verdade, firmamos a presente em apenas uma via.

Vitoria, 05 de Janeiro de 2024

SAMP ES ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Setor de Cadastro

(27)3061-8700 ANS 34203-3

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